Diagnostica per immagini
5.2 RADIOGRAFIA CON MEZZO DI CONTRASTO POSITIVO
Dopo aver eseguito delle radiografie ventro-dorsali e latero-laterali in bianco, si può ricorrere alla cistouretrografia retrograda (Han 2000). Essa permette di valutare l’uretra prostatica e la sua posizione all’interno della ghiandola tramite l’utilizzo di un mezzo di contrasto positivo (Lattimer e Essman 2007).
Questa metodica raramente permette di evidenziare la presenza di patologie prostatiche e le viene perciò preferita l’ecografia (Burk e Ackerman 1996), tramite cui si ottengono in modo più semplice un maggior numero d’informazioni sulla struttura intima del parenchima della ghiandola (Lattimer e Essman 2007). La cistouretrografia, tuttavia, è indispensabile per identificare patologie a carico dell’uretra, che l’indagine ultrasonografica permette solo di sospettare (Hanson e Tidwell
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1996, Lattimer e Essman 2007), per questo Feeney et al. (1987) consigliano l’utilizzo congiunto di ecografia e radiografia con contrasto.
Il mezzo di contrasto è costituito da iodio organico idrosolubile, diluito con soluzione salina o acqua sterile.
La tecnica prevede (Johnston, et al. 1991):
Svuotamento della vescica tramite cateterismo
Iniezione del mezzo di contrasto all’interno della vescica tramite catetere fino a quando l’organo diventa turgido alla palpazione
Rimozione del catetere
Inserimento di un catetere con palloncino ad un estremità in modo che tale palloncino
sia localizzato a livello dell’orifizio uretrale esterno
Iniezione di mezzo di contrasto sufficiente a riempire completamente l’uretra
Le radiografie devono essere scattate mentre si procede all’iniezione degli ultimi millilitri di mezzo di contrasto, con il cane in decubito laterale. Possono essere utili anche le proiezioni ventro-dorsali oblique destra e sinistra. Dell’uretra vanno valutati posizione, diametro e superficie mucosale (Lattimer e Essman 2007).
L’uretra prostatica fisiologicamente si trova al centro della ghiandola (Lattimer e Essman 2007) e il suo diametro può essere fino a 2,7 volte superiore a quello dell’uretra pelvica (Dorfman e Barsanti 1998). La sua superficie mucosale normalmente è liscia. Il diametro aumenta leggermente al centro della prostata, per diminuire alle estremità craniale e caudale (Lattimer e Essman 2007); variazioni fisiologiche del diametro uretrale avvengono in relazione allo stato di replezione della vescica (Kutzler e Yeager 2005). Il lieve difetto di riempimento dovuto al collicolo seminale non va interpretato come un’alterazione patologica (Lattimer e Essman 2007).
Nei cani si riscontra normalmente il reflusso di parte del mezzo di contrasto all’interno dei dotti ghiandolari (Figura 5. 4), per un’estensione che non supera il diametro dell’uretra prostatica (Barsanti e Finco 1995). Un aumento di tale reflusso, con il delineamento di cavità irregolari, è spesso associato ad una neoplasia (Figura 5. 5) (Lattimer e Essman 2007), ma può verificarsi anche in corso di prostatite (Johnston, et al. 1991). È importante notare che in questo modo possono essere evidenziate solo le cavità che comunicano con l’uretra (Lattimer e Essman 2007).
Ulcere a livello del punto di passaggio tra uretra e trigono vescicale possono rappresentare i primi segni di un carcinoma a cellule di transizione (Lattimer e Essman 2007).
Le principali anomalie riscontrabili durante l’esecuzione di una cistouretrografia sono elencate nella Tabella 5. 1.
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Reperto radiografico Patologie prostatiche associate
Diminuzione del diametro uretrale
Ascesso IPB
Cisti paraprostatiche Neoplasia
Uretra posizionata centralmente al parenchima prostatico
IPB
Prostatite diffusa Uretra decentrata all’interno del parenchima
prostatico
Cisti paraprostatiche Neoplasia
Ascesso
Cisti intraparenchimali Aspetto ondulato della mucosa uretrale Prostatite
Neoplasia Delineazione di cavità intraparenchimali da parte
del mezzo di contrasto
Ascesso Prostatite Neoplasia
Tabella 5. 1 Reperti osservabili durante cistouretrografia e patologie a cui possono essere
associati (Johnston, et al. 1991).
Complicazioni conseguenti all’esecuzione della metodica sono l’instaurarsi d’infezioni e i traumi a livello uretrale. La loro incidenza può essere ridotta sedando l’animale. L’entrata in circolo di mezzo di contrasto tramite soluzioni di continuo della mucosa uretrale non dà problemi all’animale (Burk e Ackerman 1996). Nel caso la parete vescicale sia gravemente lesionata da processi patologici, bisogna procedere con cautela per evitarne la rottura (Barsanti e Finco 1995).
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Figura 5. 4 Cistouretrografia retrograda di un cane sano. È presente
reflusso uretroprostatico di entità fisiologica (freccia)
(http://www.vetmedtext.com, Elsevier Inc. 2009).
Figura 5. 5 Cistouretrografia retrograda di cane affetto da
adenocarcinoma prostatico. Notare l’aumentato reflusso uretroprostatico (freccia) (http://www.vetmedtext.com, Elsevier Inc. 2009).
Oltre all’uretra, questa metodica permette di valutare anche la vescica, differenziandola da masse addominali che, nelle radiografie in bianco, hanno aspetto simile a essa, come le cisti paraprostatiche o la prostata stessa. La distinzione è necessaria, se s’intende procedere a una biopsia alla cieca per via transaddominale (Lattimer e Essman 2007).
Una prostata notevolmente ingrossata può determinare ostruzione degli ureteri e conseguente danno renale. Per questo, il riscontro di una marcata prostatomegalia può essere l’indicazione per eseguire un’urografia escretoria e verificare la pervietà ureterale (Smith 2008).
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5.3 ECOGRAFIA
L’ecografia prostatica può essere impiegata per eseguire esami di screening per la diagnosi di patologia prostatica nel cane maschio. Altri utilizzi di questa tecnica sono la diagnosi in cani con sintomatologia prostatica manifesta e il follow up di pazienti sottoposti a terapia per patologia confermata.
Questa metodica ha l’indiscusso vantaggio di essere poco invasiva e permettere di visualizzare la struttura intima del parenchima, oltre che misurare le dimensioni della ghiandola (Mattoon e Nyland 2002). Uno studio del 1989 attribuisce all’ecografia una sensibilità diagnostica superiore rispetto alla radiografia e pari a quella della cistouretrografia retrograda (Feeney, et al. 1987). Altri vantaggi sono la facilità e rapidità di esecuzione, il costo limitato e l’assenza di effetti indesiderati per paziente e operatore (Lattimer e Essman 2007).
Le immagini ottenute non permettono una diagnosi precisa della patologia in atto. Questo implica che l’ecografia prostatica vada necessariamente inserita all’interno di un iter che preveda altri accertamenti diagnostici. Essa, inoltre, può essere impiegata durante l’esecuzione dell’agoaspirato o della biopsia, diminuendo il rischio di lesionare le strutture periprostatiche e aumentando la probabilità di ottenere dei campioni significativi per la diagnosi.
5.3.1 TECNICA ECOGRAFICA
Per effettuare l’ecografia alla prostata di un cane, ci si deve attenere alle norme generali che guidano l’esecuzione di qualunque ecografia. Andrà perciò scelta una sonda che permetta di utilizzare la massima frequenza che ancora consenta di visualizzare adeguatamente l’organo (7,5 MHz o superiori). Minore è la frequenza utilizzata, infatti, minori saranno i dettagli visibili (Cartee e Rowles 1983; Mattoon e Nyland 2002). È consigliato utilizzare una sonda convex, che, grazie alla sua forma, si adatta meglio al profilo del corpo dell’animale e risulta, quindi, più maneggevole di una sonda lineare (Kutzler e Yeager 2005).
Il fuoco andrà calibrato in modo che le strutture che si vogliono visualizzare ricadano al suo interno, migliorando ulteriormente la risoluzione (Mattoon e Nyland 2002).
Qui di seguito verranno descritte l’approccio transrettale e transaddominale per l’esame ecografico prostatico nel cane. Un’altra tecnica utilizzabile è quella transperineale, che permette a volte una migliore visualizzazione dell’uretra rispetto all’ecografia transaddominale (Quenda 1997).
Nell’uomo viene impiegata anche l’ecografia transuretrale, non applicabile nel cane a causa della diversa anatomia dell’uretra nelle due specie (Atalan et al. 1999c).