E’ ragionevole trattare l’ematoma intramurale allo stesso modo di una dissezione nel segmento di aorta interessato.

ANEURISMI AORTICI

Introduzione : Per aneurisma si intende una dilatazione permanente , progressiva e focale di un’arteria. Per poter essere definito tale, le sue dimensioni devono superare di almeno una volta e mezzo il normale diametro del vaso; in caso contrario si parla di ectasia.

Classificazione: Distinguiamo:

Una classificazione morfogenetica, che separa gli aneurismi veri dagli

aneurismi falsi o pseudo aneurismi. I primi hanno una parete formata

da tutte e tre le tonache vascolari, i secondi invece altro non sono che ematomi periarteriosi comunicanti con il lume e avvolti da solo connettivo fibroso extravascolare (fig.19 ).

Una classificazione anatomica che discrimina tra aneurisma sacciforme, nel caso in cui venga interessata solo parte della circonferenza del vaso, o fusiforme, quando invece è interessata tutta la circonferenza ( fig.19 ). Questa classificazione riveste importanza in quanto la tensione che viene ad esercitarsi sulla parete, e quindi di

conseguenza il rischio di rottura, è maggiore per i sacciformi piuttosto che per i fusiformi .

Una classificazione eziologica che distingue aneurismi aterosclerotici,

arteritici, da aortopatia degenerativa, traumatici, infettivi.

Una classificazione topografica che suddivide gli aneurismi in:

1. Aneurismi dell’aorta ascendente: rappresentano il 45% dei casi,

possono interessare qualunque tratto compreso fra anulus valvolare aortico e origine del tronco anonimo e sono generalmente di tipo degenerativo.

2. Aneurismi dell’ arco aortico: 10% dei casi, interessano il tratto di

aorta compreso fra l’emergenza del tronco anonimo e la succlavia sinistra. Prevalentemente associati alla patologia aterosclerotica, sono spesso sacciformi e tendono ad estendersi sia all’aorta ascendente che discendente.

3. Aneurismi dell’aorta discendente: 35% dei casi, si estendono

dall’emergenza della succlavia sinistra allo iato diaframmatico. Possono essere conseguenza di patologia aterosclerotica o di dissezione. Questi sono ulteriormente divisi secondo la classificazione di Safi in tre tipi:

I. Esteso dall’arteria succlavia sinistra fino al VI spazio intercostale

II. Esteso dal VI spazio intercostale fino al XII (sovra diaframmatico)

III. Interessante tutta l’aorta discendente toracica, dall’arteria succlavia sinistra fino al XII spazio intercostale

4. Aneurismi dell’aorta toracoaddominale

parte conseguenza di processi degenerativi aterosclerotici. Questi sono stati ulteriormente divisi da Crawford in quattro tipi [30] che si estendono :

I. da sotto la succlavia sinistra al tratto immediatamente superiore al tripode celiaco o di fronte all’emergenza della mesenterica superiore e sopra l’origine delle renali

II. da sotto la succlavia sinistra alla biforcazione aortica

III. dal VI spazio intercostale alla biforcazione aortica

IV. dal XII spazio intercostale alla biforcazione aortica

Fig.19 Rappresentazione schematica che illustra le differenze tra un aneurisma

vero ( sacculare o fusiforme ) e uno pseudoaneurisma. Aneurisma vero di tipo sacculare

falso.

Aneurismi dell’aorta toracoaddominale: 10% dei casi, sono in gran

parte conseguenza di processi degenerativi aterosclerotici. Questi ti ulteriormente divisi da Crawford in quattro tipi [30] che si estendono :

da sotto la succlavia sinistra al tratto immediatamente superiore al tripode celiaco o di fronte all’emergenza della mesenterica superiore e sopra l’origine delle renali

la succlavia sinistra alla biforcazione aortica dal VI spazio intercostale alla biforcazione aortica dal XII spazio intercostale alla biforcazione aortica

Rappresentazione schematica che illustra le differenze tra un aneurisma vero ( sacculare o fusiforme ) e uno pseudoaneurisma. A: Vaso normale Aneurisma vero di tipo sacculare C: Aneurisma vero di tipo fusiforme

: 10% dei casi, sono in gran parte conseguenza di processi degenerativi aterosclerotici. Questi ti ulteriormente divisi da Crawford in quattro tipi [30] che

da sotto la succlavia sinistra al tratto immediatamente superiore al tripode celiaco o di fronte all’emergenza della mesenterica superiore e sopra l’origine delle renali

la succlavia sinistra alla biforcazione aortica dal VI spazio intercostale alla biforcazione aortica dal XII spazio intercostale alla biforcazione aortica

Rappresentazione schematica che illustra le differenze tra un aneurisma : Vaso normale B: : Aneurisma vero di tipo fusiforme D: Aneurisma

ANEURISMI DELL’AORTA TORACICA

Incidenza e fattori di rischio : Con un’ incidenza di 5,9 casi su 100.000 pazienti all’anno, gli aneurismi dell’aorta toracica rappresentano la 13esima causa di morte negli USA [31]. L’età media alla diagnosi è tra i 59 ed i 69 anni, con un rapporto M:F che va da 2:1 a 4:1. I fattori di rischio sono rappresentati dal fumo, l’ipertensione, l’aterosclerosi, disordini genetici come la Sindrome di Marfan e quella di Ehlers-Danlos. In passato, la sifilide rappresentava un’importante causa di aneurismi. Disordini come la bicuspidia aortica o la valvola aortica unicuspide, sono spesso associati ad aneurismi dell’aorta ascendente [32].

Eziopatogenesi Generalmente gli aneurismi sono dovuti all’azione combinata dell’indebolimento della parete arteriosa e dell’aumento della pressione laterale del sangue. Esistono nonostante ciò situazioni in cui uno solo dei due fattori risulta responsabile, come nel caso della distruzione della media aortica nella aortopatia degenerativa, o nel caso di aneurismi metastenotici, dove la forte pressione ematica a valle di un tratto stenotico può, da sola, portare ad una dilatazione del vaso. L’aortopatia degenerativa e la patologia aterosclerotica sono senza dubbio le cause più importanti di questo tipo di aneurisma. A queste si aggiungono, come già in parte visto, le cause traumatiche e quelle arteritiche, sia autoimmuni che infettive ( fig.20 ).

Analizziamole nel dettaglio:

Aortopatia degenerativa: Il termine di aortopatia degenerativa, o aortopatia non infiammatoria, si è sostituito a una serie di termini più generici o troppo restrittivi, quali medio necrosi cistica, anuloesctasia

aortica, malattia di Erdheim. È una situazione caratterizzata dalla

distruzione, di variabile entità, delle componenti elastica e muscolare della media, con accumulo di gliocosaminoglicani della matrice. La ridotta resistenza della parete che ne segue favorisce la formazione di aneurismi veri, in genere cilindrici, dell’aorta ascendente, con possibile associazione di insufficienza aortica. Predispone anche allo sviluppo dell’ematoma

1. Degenerativi