Resistenza acquisita agli inibitori tirosinochinasici di EGFR

Il trattamento in I linea con gefitinib o erlotinib è efficace nei pazienti con mutazioni attivanti di EGFR, con un tasso di risposta ORR compreso tra 58 e 83%. 123 Nonostante l’impiego di questi farmaci abbia completamente rivoluzionato lo standard di trattamento negli ultimi anni, si è osservato che in media entro 6-12 mesi dall’inizio della terapia, la maggior parte dei pazienti sviluppa resistenza. Questo rappresenta un limite notevole all’efficacia di questi farmaci, dal momento che lo sviluppo di resistenza è correlato alla progressione di malattia. 47,54

I meccanismi di resistenza acquisita ai farmaci inibitori tirosinochinasici sono stati largamente studiati in vitro. Attraverso l’analisi effettuata su re- biopsie le seguenti alterazioni sono state osservate come possibile causa di resistenza acquisita al trattamento con erlotinib e gefitinib: circa il 50% dei pazienti presentava la seconda mutazione di EGFR T790M, circa il 20% l’amplificazione di MET, circa il 12% l’amplificazione di HER-2, il 5% la mutazione di PIK3CA e l’1% la mutazione di BRAF. In una percentuale variabile dal 3 al 14% è stata, invece, osservata la trasformazione istologica in microcitoma 10,78,124-126 (Figura 2.1). Inoltre, in una minoranza di pazienti variabile dall’1 al 5%, sono state descritte mutazioni in un secondo sito di EGFR: D761Y nell’esone 19 127_{, L747S nell’esone 19} 128 _{e T854A nell’esone}

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Figura 2.1. Mutazioni responsabili di resistenza acquisita agli inibitori tirosinochinasici di EGFR.

La mutazione T790M è una mutazione puntiforme con sostituzione della treonina con la metionina in posizione 790 dell’esone 20 del gene EGFR e si sviluppa sullo stesso allele di EGFR che presenta la mutazione attivante. 52,130

La mutazione T790M è una mutazione di resistenza acquisita verso il trattamento TKI. Prima dell’inizio del trattamento con TKI il recettore con mutazioni attivanti (L858R o Ex19del) non presenta la seconda mutazione T790M. 131 Questa seconda mutazione del recettore viene sviluppata dalle cellule tumorali durante il trattamento con erlotinib o gefitinib e diviene evidente nelle biopsie eseguite al momento della progressione di malattia (re-biopsie). 132 Tuttavia, la mutazione T790M è stata descritta con tecnologie standard di sequenziamento in sporadici casi (circa il 0.5% delle mutazioni di EGFR) anche prima del trattamento con TKI per il quale in questa circostanza rappresenterebbe un meccanismo di resistenza innata al

Resistenza acquisita a TKIs

Amplificazione MET Amplificazione HER-2 Mutazione PIK3CA Trasformazione in SCLC altre mutazioni EGFR Mutazione BRAF altro

57 trattamento 133 (Figura 2.2). Recentemente, utilizzando metodi di determinazione delle mutazioni di EGFR con alta sensibilità (ma anche più bassa specificità) basati su PCR, le mutazioni di EGFR T790M sono state osservate anche in un numero consistente di casi, 10 dei 26 esaminati, anche prima dell’inizio del trattamento. In questi casi l’analisi semiquantitativa possibile con il metodo di PCR utilizzato suggerisce la presenza della doppia mutazione solamente in una piccola percentuale dei cloni neoplastici molto al di sotto del livello di sensibilità del sequenziamento tradizionale. 134,135 La presenza della mutazione T790M in un ristretto numero di cellule tumorali non precludeva la risposta al trattamento con erlotinib o gefitinib. Tuttavia, questi pazienti presentavano una ridotta PFS al trattamento con TKI: mediana 7.7 contro 16.5 dei pazienti senza nessuna evidenza di T790M. 134 Sulla base di queste osservazioni il trattamento con erlotinib e gefitinib sembra selezionare cloni di cellule con la doppia mutazione, già presenti alla diagnosi ma rappresentati solo da occasionali elementi cellulari.

In passato si riteneva che la mutazione T790M conferisse resistenza acquisita impedendo l’accesso alla tasca di legame del ATP ai farmaci ai TKI per un mero ingombro sterico. 51,52,86 Recentemente, è stato dimostrato invece che la mutazione T790M aumenta l’affinità per l’ATP del dominio TK di EGFR. Perciò, il recettore con doppia mutazione sarà meno sensibile all’inibizione di gefitinib o erlotinib. 62,130

Inoltre, la maggior affinità del recettore per l’ATP riduce la sua capacità di fosforilare i suoi bersagli molecolari. Infatti, una minor velocità di crescita è stata osservata per le cellule con seconda mutazione T790M rispetto alle cellule parentali sia con mutazione L858R che Ex19del. 136,137

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Figura 2.2. Velocità di crescita di cellule con mutazione Ex19del e Ex19del+T790M (A). modello schematico di come si possano modificare i sub-cloni con mutazione T790M (B) 138

In pazienti in progressione durante trattamento con erlotinib o gefitinib, Riely e collaboratori hanno eseguito esami PET e CT prima dell’interruzione del TKI, dopo 3 settimane dal termine del trattamento e dopo 3 settimane dalla reintroduzione del trattamento durante il quale il paziente era andato in progressione. 139 Le dimensioni del tumore e l’uptake del FDG aumentavano significativamente subito dopo l’interruzione del TKI (fenomeno noto come tumor flare) e si stabilizzavano dopo la reintroduzione del TKI. Sono stati descritti casi in cui dopo l’interruzione del TKI i pazienti hanno avuto una così rapida progressione di malattia da richiedere l’ospedalizzazione con una

59 mediana di 8 giorni dal termine del trattamento. 140 È convinzione comune che sia utile proseguire il trattamento in caso di progressioni contenute di malattia e ridurre al minimo il tempo tra l’interruzione del TKI e l’inizio della chemioterapia. Nei pazienti con mutazioni attivanti di EGFR progrediti durante il trattamento con gefitinib lo studio IMPRESS ha confrontato la combinazione di chemioterapia più gefitinib rispetto a chemioterapia più placebo. Ciò corrisponde a confrontare la strategia di sospendere o proseguire gefitinib durante la chemioterapia di seconda linea nei pazienti in progressione. Lo studio IMPRESS non ha dimostrato nessuna differenza statisticamente significativa tra i due bracci di trattamento (mPFS 5.4 mesi per entrambi). 141

Dopo pochi mesi (circa 6) dalla sospensione del trattamento con TKI la mutazione T790M può non essere più documentabile nelle re-biopsie o nel DNA circolante. Questi pazienti tornano ad essere sensibili al trattamento con erlotinib e gefitinib. 125

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