3. LA RICERCA
3.3 Studio 1: L’interazione comunicativa tra medico e paziente: dinamiche e processi
3.3.1 Analisi delle registrazioni mediante il RIAS (Roter Interaction Analysis System)
3.3.1.3 Risultati
interpersonale (Social Behavior), l’altra ad aspetti più “tecnici”, inerenti la chiarificazione e la comprensione reciproca circa i contenuti della conversazione più che degli aspetti relazionali (Procedural Exchanges). Le 7 categorie vanno così a formare le due “macro” categorie che abbiamo utilizzato nello studio, “scambi socio emotivi” e “scambi orientati al compito”, nel modo illustrato in Tabella 5.
Tabella 5. Descrizione delle due “macro-categorie”utilizzate per la codifica delle interazioni comunicative tra medico e paziente videoregistrate
Scambi socioemotivi Scambi orientati al compito
Social Behaviour Procedural Exchanges
Rapport Building Counselling (Biomedical Exchange)
Counselling (Psychosocial Exchange) Ask Questions Biomedical (Open, Closed)
Ask Questions Psychosocial (Open, Closed)
Tukey Test p.<.001) così come la prima visita e la visita di follow-up (post-hoc Tukey Test p.<.001). Le visite diminuiscono gradualmente di durata mano a mano che si procede dalla prima alla seconda (durata media 13 minuti), alla visita di follow-up (durata media 9 minuti) (Grafico 1).
Grafico 1. Durata media delle visite mediche analizzate
0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00
Prima visit a Seconda visit a Follow up
Cardiologia Oncologia Chirurgia
Questo andamento di progressivo decremento nella durata delle visite sembra ripetersi per tutte e tre le specialità considerate. Confrontando le tre specialità si riscontra tuttavia una differenza statisticamente significativa [F(2,24)=5.09, p.<.05]: in particolare differisce significativamente la durata delle visite cardiologiche da quella delle visite chirurgiche (post-hoc Tukey test p.<.05), mentre la durata delle visite oncologiche non differisce statisticamente né dalla cardiologia né dalla chirurgia.
Le utterance del medico e del paziente
Un dato che emerge molto chiaramente dall’analisi delle visite videoregistrate è che gli interventi – le utterance – del medico (per inferenza il tempo della visita “occupato” dal medico) risultano decisamente prevalenti rispetto a quelli del paziente (si veda la Tabella 6).
La differenza tra le utterance complessive del medico e del paziente risulta statisticamente significativa [F(52) = 6,13, p.<.05].
Tabella 6. Le utterance di medico e paziente nelle tre specialità e nelle tre visite (medie percentuali)
Medie percentuali
di utterance Medie percentuali
di utterance
Specialità Medico Paziente Visita Medico Paziente
Cardiologia 60,44 39,56 Prima visita 65,78 34,22
Oncologia 70,00 30,00 Seconda visita 67,56 32,44
Chirurgia 63,78 36,22 Follow-up 60,89 39,11
Media generale 64,74 35,26 Media generale 64,74 35,26
Dal Grafico 2 si può notare, infatti, come la media delle percentuali di utterance del medico sia sempre maggiore di quelle del paziente sia rispetto alle specialità che rispetto alle tre visite prese in considerazione.
Grafico 2. Le utterance di medico e paziente nelle tre specialità e nelle tre visite (medie percentuali)
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Car diologia Oncologia Chir ur gia
Medico Pazient e
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Pr ima visit a Seconda visit a Follow up
Medico Pazient e
Questo dato indica una generale marcata “doctor-centredness” delle visite e sembra confermare la natura asimmetrica della relazione tra medico e paziente già ampiamente discussa nel capitolo 2.
La comunicazione durante le visite mediche: “scambi orientati al compito” e “scambi socioemotivi”
Dall’analisi del contenuto delle utterance codificate secondo il metodo RIAS emerge una sostanziale prevalenza di scambi comunicativi “orientati al compito” (M=68.26), ovvero incentrati su aspetti di carattere biomedico, rispetto a quelli di carattere più “socioemotivo”
(M=31.73) (legati, cioè, alle emozioni e alla “storia” dei pazienti). Il primo genere di scambi risulta, infatti, più che doppio rispetto al secondo genere (Grafico 3).
Grafico 3. Categorie “scambi socioemotivi” e “scambi orientati al compito” (medie percentuali delle utterance)
31,73
68,26
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Scambi socioemotivi Scambi orient ati al compito
Al t-test per campioni appaiati emerge una differenza statisticamente significativa [t (53)=-8.04, p.<.001] tra questi due diversi tipi di scambi comunicativi. In particolare sono gli interventi che rientrano nella categoria “Counselling (Biomedical)” (dare informazioni mediche, terapeutiche) (M=37.92) e “Procedural Exchanges” (interventi volti a guidare il comportamento del paziente durante la visita) (M=19.01) ad essere maggiormente rappresentati (Grafico 4).
Grafico 4. Gli scambi comunicativi M-P distinti per le categorie di contenuto del RIAS (medie percentuali delle utterance)
2,15 19,01
6,89 37,92
11,32
15,31
7,36
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Counselling (Biomedical Exchange)
Asks Questions Biomedical (Open,
Closed)
Procedural Exchanges Social Behaviour Rapport Building Counselling (Psychosocial
Exchange)
Asks Questions Psychosocial (Open,
Closed)
Si tratta in effetti delle due categorie in qualche modo più peculiari e più rappresentative della specifica situazione della visita medica per motivi riconducibili agli scopi della visita stessa oltre che agli obiettivi del medico. Esse rappresentano inoltre tutti quegli interventi che
indicano al paziente cosa sta per accadere nel corso della visita e cosa può aspettarsi durante il colloquio.
Il confronto tra le tre specialità
Anche quando gli scambi comunicativi vengono analizzati distintamente per specialità, quelli classificati come “orientati al compito” risultano prevalenti rispetto a quelli “socioemotivi”.
Questo dato riguarda tutte e tre le specialità prese in considerazione (Tabella 7) anche se in misura differente.
Tabella 7. Scambi “socioemotivi” e “orientati al compito” nelle tre specialità (medie percentuali di utterance)
Cardiologia Oncologia Chirurgia Tot.
Scambi socioemotivi 23.26 a 30.44 a,b 41.47 b 31.73 **
Scambi orientati al compito 76.73 a 69.55 a,b 58.52 b 68.26 **
**p.<.01
In particolare la specialità con la più alta percentuale di scambi “orientati al compito” è la cardiologia (M=76.73) seguita dall’oncologia (M=69.55) e quindi dalla chirurgia (M=58.52) (cfr. Grafico 5). Opposto è ovviamente l’andamento degli “scambi socioemotivi” in ciascuna delle tre specialità.
Grafico 5. Scambi “socioemotivi” e “orientati al compito” nelle tre specialità (medie percentuali di utterance)
23,26
30,44
41,47 76,73
69,55
58,52
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Cardiologia Oncologia Chirurgia
Scambi socioemotivi Scambi orientati al compito
La differenza riscontrata tra le tre specialità risulta statisticamente significativa [F(2,51)=6.59, p.<.01]. In particolare differiscono significativamente tra loro la cardiologia e la chirurgia
(post-hoc Tukey test p.<.01), mentre l’oncologia non differisce statisticamente né dall’una né dall’altra specialità. Nel corso delle visite cardiologiche, di quelle oncologiche e di quelle chirurgiche sembra dunque che vengano utilizzati in modo differente gli scambi “orientati al compito” e quelli “socioemotivi”: questi ultimi, in particolare, risultano utilizzati più frequentemente dal chirurgo (M=41.47) che dal cardiologo (M=23.26); la frequenza del loro utilizzo risulta di valore intermedio nel caso dell’oncologia (M=30.44).
Sembra che i temi di carattere biomedico (costitutivi della categoria “scambi orientati al compito”) siano più frequenti quando lo scopo della visita è ottenere la piena collaborazione del paziente e la sua aderenza (ad esempio in cardiologia dove, peraltro, un ruolo centrale è rivestito dall’esame obiettivo e strumentale: l’elettrocardiogramma e l’ecocardiogramma) e diminuiscano mano a mano che diminuisce il bisogno di tale collaborazione come nel caso della chirurgia dove il paziente può arrivare ad affidarsi totalmente alle mani del medico.
Le differenze principali riguardano in particolare le categorie “Counselling (Biomedical)” e
“Social Behaviour” (cfr. Tabella 8): è in queste categorie che si rilevano differenze statisticamente significative tra le specialità [rispettivamente F(2,51)=5.42, p.<.01 e F(2,51)=13.84, p.<.001].
Tabella 8. Articolazione tematica degli scambi comunicativi: confronto tra le tre specialità (medie percentuali delle utterance)
Cardiologia Oncologia Chirurgia Tot.
Counselling (Biomedical Exchange) 47.77 a 35.33 a,b 30.66 b 37.92 **
Asks Questions Biomedical (Open, Closed) 12.86 12.78 8.32 11.32
Procedural Exchanges 16.09 21.42 19.53 19.01
Social Behaviour 9.76 a 11.70 a 24.46 b 15.31 ***
Rapport Building 4.87 8.57 7.24 6.89
Counselling (Psychosocial Exchange) 6.71 8.03 7.36 7.36
Asks Questions Psychosocial (Open, Closed) 1.92 2.13 2.40 2.15
**p.<.01
***p.<.001
In particolare, è nelle visite della cardiologia che risultano utilizzate in misura significativamente maggiore (post-hoc Tukey test p.<.01) indicazioni e informazioni di tipo biomedico relative alla malattia e alle terapie (“Counselling (Biomedical)”) di quanto non avvenga nelle visite della chirurgia. Inoltre, è la categoria “Social Behaviour” a risultare utilizzata nelle visite chirurgiche (M=24.46) in misura significativamente maggiore (post-hoc Tukey test p.<.001) rispetto a quanto avviene sia in cardiologia (M=9.76) che in oncologia (M=11.70).
Il genere di scambio comunicativo riscontrato nelle tre specialità varia anche al variare della variabile “tempo”, emergono cioè differenti pattern comunicativi relativi alle tre specialità a seconda che la visita considerata sia la prima, la seconda o la visita di follow-up (Grafico 6).
Grafico 6. Confronto tra le tre specialità nelle tre visite: categorie di contenuto “scambi socioemotivi” e
“scambi orientati al compito” (medie percentuali delle utterance)
Cardiologia
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
1a visita 2a visita Follow up Scambi socioemotivi Scambi orientati al compito
Oncologia
0 10 2 0 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 8 0
1a visit a 2a visit a Follow up
Scambi socioemot ivi Scambi or ient at i al compit o
Chirurgia
0 10 20 30 40 50 60 70 80
1a visita 2a visita Follow up
Scambi socioemotivi Scambi orientati al compito
Con il trascorrere del tempo, ovvero con il passaggio dalla prima visita alle successive, in cardiologia tendono a diminuire gradualmente gli scambi di tipo biomedico e ad accrescersi quelli a contenuto socioemotivo; in oncologia gli scambi socioemotivi risultano da subito piuttosto consistenti anche se a fronte di una contemporanea maggior consistenza di scambi centrati sul compito (interventi inerenti la malattia e soprattutto la chemioterapia) e i suoi effetti (interventi biomedici); in chirurgia, infine, il primo incontro sembra dedicato alla condivisione del maggior numero di informazioni biomediche necessarie per poi lasciar ad esse, successivamente, il minimo spazio, a beneficio, invece, degli aspetti emotivi della relazione, soprattutto quelli della rassicurazione circa l’imminente intervento o circa il buon esito dell’intervento stesso.
La messa a fuoco dei contributi comunicativi di medico e paziente durante la visita
Alla decisa prevalenza di scambi “orientati al compito” rispetto agli scambi “socioemotivi”
risultano contribuire entrambi gli “attori” della visita medica: sia tra i medici che tra i pazienti prevale infatti la tendenza ad alimentare maggiormente gli scambi comunicativi orientati al compito (Grafico 7).
Grafico 7. Il contributo di Medico e Paziente agli scambi “socioemotivi” e “orientati al compito”(medie percentuali delle utterance)
27,09
72,9
63,62
36,37
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Scambi socioemotivi Scambi orientati al compito
Medico Paziente
Emergono, tuttavia, differenze significative tra pazienti e medici (Tabella 9): i pazienti si soffermano di più di quanto non facciano i loro medici sui temi di tipo socioemotivo (media delle utterance del paziente 36.37, quella del medico 27.09).
Tabella 9. Contenuti “socioemotivi” e “orientati al compito”negli scambi comunicativi di Medico e Paziente (medie percentuali di utterance)
Medico Paziente Tot.
Scambi socioemotivi 27.09 36.37 31.73 *
Scambi orientati al compito 72.90 63.62 68.26 *
*p.<.05
Questa differenza risulta significativa anche statisticamente [F(1,52)=4.45, p.<.05] e conferma in pieno i dati di letteratura secondo i quali la tendenza generale dei medici è quella di adottare, in prevalenza, tecniche direttive di carattere prettamente biomedico (domande mediche, spesso chiuse, indicazioni e consigli) ed in misura minore interventi centrati sul paziente a contenuto psicologico o psicosociale (Siminoff et al., 2006; Bensing et al., 2003;
Del Piccolo 1998).
D’altra parte se si considera più in dettaglio l’andamento delle utterance che medico e paziente hanno fatto registrare nelle varie categorie di contenuto del RIAS, emerge la costante prevalenza del paziente a chiamare in causa le categorie di contenuto che vanno a comporre la classe “scambi socioemotivi” (Social Behaviour, Rapport Building, Counselling Psychosocial, Asks Questions Psychosocial); l’inverso avviene per le categorie che vanno a
comporre la classe “scambi orientati al compito”: qui è il medico a contribuire sistematicamente in modo più rilevante tranne che nel caso della voce “Counselling Biomedical”. Quest’ultimo dato potrebbe indicare che anche il paziente contribuisce ampiamente alla componente biomedica della conversazione fornendo, evidentemente, descrizioni dei sintomi, informazioni circa la propria storia medica ecc. (Tabella 10).
Tabella 10. Le utterance di Medico e Paziente distinte per le categorie di contenuto del RIAS (medie percentuali)
Medico Paziente Tot.
Counselling (Biomedical Exchange) 35.45 40.39 37.92
Asks Questions Biomedical (Open, Closed) 13.67 8.98 11.32
Procedural Exchanges 23.78 14.25 19.01 **
Social Behaviour 13.76 16.85 15.31
Rapport Building 5.26 8.53 6.89
Counselling (Psychosocial Exchange) 6.17 8.55 7.36
Asks Questions Psychosocial (Open, Closed) 1.88 2.42 2.15
**p.<.01
Le differenze descritte non sono risultate tuttavia statisticamente significative. L’unico dato significativo da un punto di vista statistico è la decisa prevalenza di utterance riguardanti gli scambi “procedurali” del medico (interventi che esprimono all’altra persona cosa sta per accadere, cosa aspettarsi durante il colloquio o l’esame o che servono ad orientare l’altro rispetto ad argomenti o discussioni di maggior interesse) rispetto a quelli del paziente [F(1,52)=11.78, p.<.01]. Questo dato segnala, a nostro avviso, la costante assunzione della responsabilità da parte del medico della guida della visita e della conversazione con il paziente.
Per entrambi gli attori della visita (medico e paziente) l’andamento nel tempo degli scambi comunicativi vede il progressivo decremento degli interventi biomedici ed il corrispondente incremento di quelli socioemotivi mano a mano che si passa dalla prima visita alla seconda e a quella di follow-up. Tale andamento è analogo sia per il medico che per il paziente i quali, dunque, sembrano non mostrare in questo caso pattern comunicativi sostanzialmente differenti (nemmeno in senso statistico, da quanto emerge dal confronto con il test non parametrico di Mann-Whitney).
Grafico 8. Le utterance di Medico e Paziente relative a scambi “socioemotivi” e “orientati al compito”in ciascuna delle tre visite videoregistrate (medie percentuali)
Medico
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
1a visita 2a visita Follow up
Scambi socioemotivi Scambi orientati al compito
Paziente
0 10 20 30 40 50 60 70 80
1a visita 2a visita Follow up
Scambi socioemotivi Scambi orientati al compito
Per quanto riguarda infine i confronti tra gli interventi dei tre medici (quindi i confronti tra cardiologo, oncologo e chirurgo) e quelli tra gli interventi dei pazienti che affrontano la visita cardiologica, oncologica o chirurgica non si evidenziano differenze statisticamente significative.
Tabella 11. Le utterance di Medico e Paziente relative a scambi “socioemotivi” e “orientati al compito”in ciascuna delle tre specialità (medie percentuali)
Medico Paziente
Ca On Ch Ca On Ch
Scambi socioemotivi 18.64 a 26.48 a,b 36.14 b 27.88 a 34.41 a,b 46.81 b Scambi orientati al compito 81.35 a 73.51 a,b 63.85 b 72.11 a 65.58 a,b 53.18 b
Le medie delle utterance hanno, comunque, lo stesso andamento per medico e paziente: gli scambi “orientati al compito” hanno in entrambi i casi la frequenza più alta nelle visite cardiologiche per poi decrescere nel caso dell’oncologia e ancor di più nel caso della chirurgia.
Confronti tra prima visita, seconda visita e visita di follow-up
Anche dal confronto tra la prima visita, la seconda visita e la visita di follow-up, emerge il sostanziale e costante prevalere degli scambi “orientati al compito”.
Tuttavia, mano a mano che la relazione tra medico e paziente procede, passando cioè dalla prima visita a quella di follow-up, si nota una progressiva diminuzione di scambi “orientati al compito” ed un corrispondente aumento degli scambi “socioemotivi” (Grafico 9).
Grafico 9. Confronto tra le tre visite delle tre specialità: gli scambi “socioemotivi” e “orientati al compito”
(medie percentuali)
24,7
34,38 36,1
75,29
65,61
63,89
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Prima visita Seconda visita Follow up
Scambi socioemotivi Scambi orientati al compito
Anche se le differenze non risultano statisticamente significative, nella prima visita appaiono decisamente prevalenti gli scambi “orientati al compito” (biomedici) relativi alla malattia e ai trattamenti; questi interventi diminuiscono progressivamente con il passare del tempo poiché divengono, probabilmente, meno necessari per il paziente. Soprattutto essi sembrano lasciare spazio al rapporto più “personale” di medico e paziente, agli scambi di carattere socioemotivo, ad una consuetudine di conversazione che può far pensare allo sviluppo di una certa “familiarità” tra i due.
Grafico 10. Confronto tra le tre visite: andamento delle utterance relative alle varie categorie di contenuto del RIAS (medie percentuali)
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Counselling (Biomedical Exchange)
Asks Questions Biomedical (Open,
Closed)
Procedural Exchanges
Social Behaviour Rapport Building Counselling (Psychosocial
Exchange)
Asks Questions Psychosocial (Open, Closed)
Prima visita Seconda visita Follow up
Ancora una volta sono le categorie “Counselling (Biomedical)” e “Social Behaviour” a mostrare i cambiamenti più evidenti (Grafico 10).
Gli scambi di tipo biomedico della prima categoria sono molto più rappresentati nella prima visita (M=44.95) e diminuiscono nelle altre due (M=34.05 nella seconda e M=34.75 nella visita di follow-up); gli scambi socioemotivi sono rappresentati soprattutto nella visita di follow-up (M=22.34).
Solo nel caso della categoria “Social Behaviour” la differenza tra le visite è statisticamente significativa [F(2,51) = 6.60, p.<.01].
Tabella 12. Confronto tra le tre visite: medie delle macrocategorie del RIAS (medie delle percentuali di utterance)
Prima visita
Seconda visita
Follow-up Tot.
Counselling (Biomedical Exchange) 44.95 34.05 34.75 37.92
Asks Questions Biomedical (Open, Closed) 11.72 10.40 11.85 11.32
Procedural Exchanges 18.61 21.15 17.28 19.01
Social Behaviour 11.43 a 12.15 a,b 22.34 b 15.31 **
Rapport Building 4.88 9.48 6.31 6.89
Counselling (Psychosocial Exchange) 6.51 9.65 5.93 7.36
Asks Questions Psychosocial (Open, Closed) 1.87 3.09 1.50 2.15
**p.<.01
In particolare, questa categoria è utilizzata nella prima visita in misura statisticamente minore (M=11.43) rispetto a quanto non avvenga nella visita di follow-up (M=22.34) (post-hoc Tukey test p.<.01).