Lo strumento di analisi adottato

Per analizzare le dinamiche comunicative, intese soprattutto come tecniche comunicative utilizzate, si è impiegato il metodo di analisi dell’interazione più utilizzato in quest’ambito: il

Roter Interaction Analysis System (RIAS) (Roter, 1991). Come è stato precedentemente accennato, questo sistema è derivato dai lavori pionieristici di Robert Bales (1950) e si caratterizza per quattro aspetti peculiari: 1) è centrato espressamente sugli scambi diadici dell’incontro medico (tutto il dialogo tra medico e paziente viene codificato in categorie che possono essere applicate ad entrambi gli interlocutori); 2) le categorie sono costruite in modo da riflettere direttamente il contenuto ed il contesto dei dialoghi che avvengono tra medici e pazienti durante le visite mediche; 3) l’identificazione e la codifica degli eventi verbali avviene direttamente sulle videoregistrazioni e non sulle trascrizioni e ciò rende possibile valutare e tenere conto anche dell’intonazione e delle qualità non verbali dell’interazione; 4) sulla base delle impressioni emotive generali derivanti dall’esame di tali qualità i coder possono valutare sia il medico che il paziente secondo dimensioni emotive globali come la rabbia, l’ansia, la dominanza, l’interesse e l’affabilità.

Le unità di analisi utilizzate nel sistema sono le utterance, definite come i più piccoli segmenti di discorso discriminabili tra loro in base al senso o alla durata (le frasi separate da silenzi e pause) assegnabili ad una determinata categoria (Roter, 1991). Quanto detto dagli interlocutori durante l’incontro è pertanto suddiviso in varie utterance ognuna delle quali viene assegnata ad una categoria (l’elenco delle categorie è riportato in Tabella 2).

Tabella 2. Categorie di codifica del RIAS

Categorie di codifica 1. Chiacchierare, saluti 2. Ridere, scherzare 3. Mostrare approvazione 4. Fare complimenti 5. Essere d’accordo, capire 6. Facilitatori paraverbali 7. Espressioni empatiche

8. Mostrare interesse, preoccupazione 9. Rassicurazioni, incoraggiamenti 10. Legittimare

11. Manifestare/ favorire l’alleanza terapeutica

12. Parlare di sé da parte del medico (self disclosure)

13. Disapprovazione 14. Disapprovazione verso terzi

15. Richiedere rassicurazioni 16. Interventi di transizione 17. Categorizzazioni, istruzioni 18. Parafrasare

19. Chiedere di ripetere 20. Controllo comprensione 21. Indagare l’opinione 22. Domande chiuse mediche 23. Domande chiuse terapia 24. Domande chiuse stile di vita 25. Domande chiuse contesto 26. Domande chiuse altro

27. Domande aperte mediche 28. Domande aperte terapia 29. Domande aperte stile di vita 30. Domande aperte contesto, sentimenti 31. Domande aperte altro

32. Dare informazioni mediche 33. Dare informazioni terapia 34. Dare informazioni stile di vita 35. Dare informazioni contesto, sentimenti 36. Dare informazioni altro

37. Indicazioni mediche/terapeutiche 38. Indicazioni stile di vita/contesto 39. Richiesta prescrizioni/servizi

Fonte: Roter, D.L. (1991). The Roter Interaction Analysis System (RIAS). Coding Manual. Baltimore: School on Hygiene and Public Health.

Queste categorie sono indicate da Roter come strumento base per la codifica delle videoregistrazioni. Come è stato comunque spesso sottolineato (Ong et al., 2000a) esse

risultano troppo numerose e ridondanti per essere utilizzate così come sono, per questi motivi altrettanto spesso si è proceduto ad aggregarle in categorie più ampie costruite dai ricercatori sulla base degli scopi dello studio e delle loro ipotesi. Una breve rassegna dei sistemi di

“sovra-categorie” utilizzati in letteratura è esposta in Tabella 3).

Tabella 3. Rassegna delle categorie di codifica usate negli studi con il RIAS

Autore Anno Categorie di codifica utilizzate nello studio

Ford et al. 1996 Socioemotional/Affective exchange Positive Talk

Negative Talk Emotional Responsiveness

Task- focused/instrumental exchange Partnership Building

Open Questions Closed Questions Biomedical Information Psychosocial Information Biomedical Counselling Psychosocial Counselling Van Dulmen

et al. 1997 Affective exchange Social behaviour Agreements Paraphrases Reflections Concerns Reassurances Disagreements

Instrumental exchange Orientations

Requests for Clarification Medical Questions Psychosocial Questions Medical Information Psychosocial Information Medical Counselling Psychosocial Counselling Administrative Ong et al. 2000 Socio-emotional exchange

Social Behaviour Verbal Attentiveness Showing Concern Negative Talk

Instrumental exchange Directions

Questions Information Counselling Detmar et al. 2001 Affective

Social Talk Showing Involvement

Process Verbal Attention Orientation Sandvik et al. Review

2002 Socioemotional exchange

Personal Remarks, Social Conversation Laughs, Tells Jokes

Shows Approval-General Gives Compliment-General Shows Agreement or Understanding Back-Channel Responses Empathy

Shows Concern or Worry

Reassures, Encourages or Shows Optimism Legitimises

Partnership Self-Disclosure Shows Disapproval-Direct Show Criticism-General Asks for Reassurances

Task-focused exchange Transition Words Gives Orientation, Instruction Paraphrases, Check for Understanding Bid for Repetition

Asks for Understanding Asks Opinion

Asks Closed-Ended Questions Asks Open-Ended Questions Gives Information

Counsels or Directs Behaviour, Medical Condition/Therapeutic Regimen Counsels or Directs Behaviour, Lifestyle Requests for Services or Medication

Deveugele et

al. 2002 Affective behaviour

Social Behaviour Agreement Paraphrase Verbal Attention Showing Concern Reassurance Disagreement

Instrumental behaviour Giving Directions Asking Clarification

Asks Questions about the Medical Condition Asks Questions on Lifestyle; Psychosocial Context Gives Information about the Medical Condition Gives Information on Lifestyle; Psychosocial Context Counsels or Directs Behaviour about the Medical Condition Counsels or Directs Behaviour on Lifestyle; Psychosocial Context

Other Instrumental or Unintelligible Utterances Paasche-

Orlow et al.

2003 Data-gathering skills (Question Open end Medical Condition, Therapeutic Regimen, Lifestyle, Psychosocial Topics)

Patient education and Counselling skills (Biomedical Information, Lifestyle and Psychosocial Exchange)

Relationship skills (Positive Talk, Negative Talk, Social Talk)

Partnering skills (Facilitation: Asking for patient opinion, Asking for understanding, Paraphrase, Back-Channel) Bensing et al. 2003 Affective behaviour

Rapport Building

Showing Concern and Optimism Social Behaviour

Disagreements

Instrumental behaviour Biomedical Exchange Questions Information Psychosocial Exchange Information Directions Partnership Building Other

Ciò che emerge dall’analisi dei sistemi di categorizzazione utilizzati è che a fronte di tanta variabilità la tendenza comune a quasi tutti gli studi è quella di identificare due tipologie principali di scambi comunicativi: una prima tipologia basata su scambi di tipo socioemotivo (socioemotional exchange) una seconda basata su scambi “orientati al compito” (task-focused exchange). Nel primo gruppo sono incluse le forme di comune conversazione, le espressioni che veicolano vicinanza, rassicurazione, disapprovazione, preoccupazione e così via, e questo sia che esse provengano dal medico che dal paziente. Il secondo tipo di scambi fa riferimento agli aspetti strumentali legati alla cura, quali dare informazioni, consigliare e dare indicazioni, esso include le domande, sia chiuse che aperte, e le risposte relative al compito, alla visita medica, alla malattia intesa in senso strettamente biomedico.

Orientati da queste indicazioni fornite dalla letteratura di settore abbiamo scelto di utilizzare due categorie per l’analisi delle nostre videoregistrazioni: la categoria “scambi socioemotivi”

e la categoria “scambi orientati al compito”. Nella prima categoria sono incluse le categorie del RIAS che si riferiscono ad esempio al mostrare approvazione, chiacchierare, ridere o favorire l’alleanza terapeutica, ecc.; nella seconda categoria sono incluse le categorie che fanno riferimento al dare e richiedere informazioni riguardo alla condizione medica del malato, al regime terapeutico, allo stile di vita (si veda la Tabella 3).

Si è scelto, infine, di prevedere un livello di raggruppamento delle categorie intermedio tra le 39 categorie del RIAS, mai utilizzate singolarmente, e le due “macro” categorie (“scambi socioemotivi” e “scambi orientati al compito”). Questo livello intermedio aveva evidentemente lo scopo di consentire una descrizione sintetica di quanto rilevato nelle videoregistrazioni senza tuttavia perdere un numero eccessivo di informazioni. Le categorie che abbiamo costruito a questo scopo sono 7 e sono risultate alquanto utili per descrivere le dinamiche comunicative nel contesto del nostro studio. Si è scelto di mantenere la denominazione inglese originale delle categorie per una maggiore facilità di confronto con la letteratura in questo settore, il significato delle categorie è riportato qui di seguito:

1. la categoria “Social Behavior” fa riferimento ai comportamenti sociali convenzionali più tipici delle fasi iniziali e finali della conversazione, alle frasi di convenienza, ai saluti o al fare battute amichevoli. Essa si riferisce anche alle affermazioni di approvazione verso il paziente o verso altri o a qualsiasi indicazione di disapprovazione o critica diretta.

2. La categoria “Rapport Building” fa riferimento a tutti quei comportamenti che hanno a che vedere con la costruzione della relazione tra le due persone, include le affermazioni

finalizzate a creare “vicinanza”, a creare un legame empatico con il paziente come, ad esempio, le frasi che riassumono od interpretano lo stato emotivo dell’altro. La categoria include altresì le espressioni che indicano ottimismo, incoraggiamento o rassicurazione nonché quelle che favoriscono l’alleanza del medico con il paziente attraverso l’offerta di aiuto e di supporto.

3. La categoria “Counselling” (Biomedical Exchange) fa riferimento agli scambi relativi a fatti o ad opinioni correlati a condizioni mediche, a sintomi, alla diagnosi, alla prognosi, alla terapia presente o futura nonché allo stile di vita del paziente.

4. La categoria “Counselling” (Psychosocial Exchange) fa riferimento invece alle espressioni del medico o del paziente correlate a specifiche preoccupazioni o a problemi psicosociali (come ad esempio, lo stress, i sentimenti e le emozioni connessi alla visita e alla malattia) o ad espressioni che riguardino argomenti non direttamente connessi alla visita medica (quali, ad esempio, informazioni relative al contesto di vita del paziente, alle sue esperienze ecc.).

5. La categoria “Asks Questions Biomedical” include tutte le domande che mirano ad ottenere specifiche informazioni mediche, quali quelle relative alla malattia e ai sintomi, ai trattamenti già effettuati, alle terapie in corso e a quelle in previsione, allo stile di vita (ad esempio il fumo, la dieta, il sonno, l’alcool). Sono incluse nella categoria sia le domande chiuse che le domande aperte

6. La categoria “Asks Questions Psychosocial” fa riferimento a quelle domande che indagano lo stato psicologico o emozionale del paziente o relative ad argomenti non strettamente connessi alla visita medica. Sono incluse nella categoria sia le domande chiuse che le domande aperte.

7. La categoria “Procedural Exchanges”, infine, fa riferimento agli aspetti procedurali della conversazione, alle espressioni che aiutano gli attori a calibrare la conversazione, a regolarla, a guidarla. Vi sono incluse, ad esempio, le espressioni che esprimono all’altro cosa sta per accadere, cosa aspettarsi durante il colloquio, i segnali d’intesa e gli enunciati che indicano lo spostamento verso un altro argomento o area di discussione ecc.

Tabella 4. Categorie di codifica del RIAS utilizzate per l’analisi dei dati

Categorie di codifica Descrizione Sottocategorie

Social Behavior Questa categoria fa riferimento ai comportamenti sociali convenzionali più tipici delle fasi iniziali e finali della conversazione, alle frasi di convenienza, ai saluti o al fare battute amichevoli. Si riferisce anche alle affermazioni di approvazione verso il paziente o verso altri o a qualsiasi indicazione di disapprovazione o critica diretta

- Chiacchiere, saluti - Ridere, scherzare - Mostrare approvazione - Fare complimenti - Disapprovare - Disapprovare verso terzi

Rapport Building Questa categoria fa riferimento a tutti quei comportamenti che hanno a che vedere con la costruzione della relazione tra i due attori, include le affermazioni finalizzate a creare “vicinanza”, a creare un legame empatico con il paziente come, ad esempio, le frasi che riassumono od interpretano lo stato emotivo dell’altro. La categoria include altresì le espressioni che indicano ottimismo, incoraggiamento o rassicurazione nonché quelle che favoriscono l’alleanza del medico con il paziente attraverso l’offerta di aiuto e di supporto

- Espressioni empatiche - Interesse, preoccupazioni - Rassicurazioni, incoraggiamenti - Favorire l’alleanza terapeutica - Parlare di sé

- Richiedere rassicurazione

Counselling (Biomedical Exchange)

Questa categoria fa riferimento agli scambi relativi a fatti o ad opinioni correlati a condizioni mediche, a sintomi, alla diagnosi, alla prognosi, alla terapia presente o futura nonché allo stile di vita del paziente

- Dare informazioni mediche - Dare informazioni terapia - Dare informazioni stile di vita - Indicazioni mediche terapeutiche

Counselling (Psychosocial Exchange)

Questa categoria fa riferimento alle espressioni del medico o del paziente correlate a specifiche preoccupazioni o a problemi psicosociali (come ad esempio, lo stress, i sentimenti e le emozioni connessi alla visita e alla malattia) o ad espressioni che riguardino argomenti non direttamente connessi alla visita medica (quali, ad esempio, informazioni relative al contesto di vita del paziente, alle sue esperienze ecc.).

- Dare informazioni contesto, sentimenti - Dare informazioni altro

- Indicazioni stile di vita, contesto

Asks Questions Biomedical (Open, Closed)

Questa categoria include tutte le domande che mirano ad ottenere specifiche informazioni mediche, quali quelle relative alla malattia e ai sintomi, ai trattamenti già effettuati, alle terapie in corso e a quelle in previsione, allo stile di vita (ad esempio il fumo, la dieta, il sonno, l’alcool). Sono incluse nella categoria sia le domande chiuse che le domande aperte

- Domande chiuse mediche - Domande chiuse terapia - Domande chiuse stile di vita - Domande aperte mediche - Domande aperte terapia - Domande aperte stile di vita - Richiesta prescrizione, servizi - Indagare l’opinione

Asks Questions Psychosocial (Open, Closed)

Questa categoria fa riferimento a quelle domande che indagano lo stato psicologico o emotivo del paziente o relative ad argomenti non strettamente connessi alla visita medica. Sono incluse nella categoria sia le domande chiuse che le domande aperte

- Domande chiuse contesto, sentimenti - Domande chiuse altro

- Domande aperte contesto, sentimenti - Domande aperte altro

Procedural Exchanges Questa categoria fa riferimento agli aspetti procedurali della conversazione, alle espressioni che aiutano gli attori a calibrare la conversazione, a regolarla, a guidarla. Vi sono incluse, ad esempio, le espressioni che esprimono all’altro cosa sta per accadere, cosa aspettarsi durante il colloquio, i segnali d’intesa e gli enunciati che indicano lo spostamento verso un altro argomento o area di discussione ecc

- Essere d’accordo, capire - Chiedere di ripetere - Parafrasare

- Categorizzazioni, istruzioni - Controllo comprensione - Transizioni

Come è possibile osservare nella Tabella 4 si sono ottenute così alcune categorie relative ai soli scambi di carattere biomedico: Asks e Counselling di tipo Biomedical (si sono tenuti separati il fare domande ed il dare indicazioni, comportamenti indicativi di atteggiamenti molto diversi del medico nei confronti del paziente); altre due categorie si riferiscono ai soli scambi relativi agli aspetti psicosociali dell’evento malattia e cura che il paziente porta nella visita (Asks e Counselling Psychosocial); una categoria consente di rilevare tutti i comportamenti che indicano l’attenzione posta alla costruzione della relazione tra medico e paziente (Rapport Building); le ultime due categorie raccolgono i comportamenti comunicativi procedurali, “di lavoro”, ovvero quelle locuzioni convenzionali o atteggiamenti socialmente determinati che consentono alla conversazione di procedere e di essere regolata dai comunicanti: una delle due categorie si riferisce agli aspetti di tipo sociale ed

interpersonale (Social Behavior), l’altra ad aspetti più “tecnici”, inerenti la chiarificazione e la comprensione reciproca circa i contenuti della conversazione più che degli aspetti relazionali (Procedural Exchanges). Le 7 categorie vanno così a formare le due “macro” categorie che abbiamo utilizzato nello studio, “scambi socio emotivi” e “scambi orientati al compito”, nel modo illustrato in Tabella 5.

Tabella 5. Descrizione delle due “macro-categorie”utilizzate per la codifica delle interazioni comunicative tra medico e paziente videoregistrate

Scambi socioemotivi Scambi orientati al compito

Social Behaviour Procedural Exchanges

Rapport Building Counselling (Biomedical Exchange)

Counselling (Psychosocial Exchange) Ask Questions Biomedical (Open, Closed)

Ask Questions Psychosocial (Open, Closed)