La tabelle 1 e 2 mostrano i fattori di rischio per TVC e le caratteristiche cliniche della nostra popolazione. La TVC è risultata molto più comune tra le donne, in particolare donne in età fertile a causa di fattori di rischio come la gravidanza, il puerperio e l’uso di contraccettivi orali (nel 74.1% delle donne). Le trombofilie congenite (identificate nel 34.9% dei casi) erano ugualmente più frequenti nelle donne (38.5%) rispetto agli uomini (25%) con un rapporto di 0.61 (0.34 nell’ISCVT). L’età media è stata di 44.6±18.5 anni (39.1 nell’ISCVT). Il tempo medio di follow up di 50 mesi (range 3-120).
L’età d’esordio era leggermente più alta nel sesso maschile (50.3±18.1 versus 41.4±14.3 anni, P=0.078). Tuttavia tra le donne quelle che assumevano contraccettivi erano più giovani rispetto alle altre (37.1±8.5 versus 52.1±21.0 anni, P=0.014) suggerendo che il primo sia un gruppo patogeneticamente distinto.
Il quadro clinico era caratterizzato da cefalea nel 83.4% dei casi, vomito nel 32.5%, papilledema nel 4.6%, segni focali nel 51.3% dei casi, epilessia nel 25.7% e alterazioni del sensorio nel 30.2%, proporzioni simili ad altri report clinici (vedi tabella 1).
La tabella 2 riporta i fattori di rischio identificati nella nostra coorte. Il più comune erano i contraccettivi orali (74.1% delle donne), trombofilie congenite (nel 34.9% del totale), infezioni e distiroidismi (16.3%), iperomocisteinemia (9.3%), emicrania con o senza aura (11.6%), trauma cranico (9.3%) e malattie mieloproliferative croniche (11.6%). Neoplasie erano presenti in 1/16 maschi (6.25% dei maschi) e in 4 di 27 femmine (14.8%). È interessante notare come, tra le donne, le malattie neoplastiche non erano rilevabili tra le donne che assumevano contraccettivi orali mentre erano presenti in 3/7 delle rimanenti pazienti (42.9%). Questa differenza è statisticamente significativa (P=0.013) suggerendo la necessità di uno screening paraneoplastico nelle donne che non assumono contraccettivi orali (Tabella 3).
Il 27.9% dei casi erano fumatori (5 donne, il 41.7% di tutti i fumatori); il fumo era l’unico fattore di rischio rilevato nel 11.5% dei casi e nel 16.4% era associato ad altri fattori di rischio. Nel 55.2% dei casi, oltre al fumo, si poteva dimostrare una combinazione di multipli fattori di rischio. Nel 13.9% dei casi nessun fattore di rischio era presente. In tutti i casi l’anamnesi familiare era negativa per una storia di TVC.
Nel 69.8% dei casi la TC encefalo era diagnostica per TVC mentre nel 30.2% dei casi il sospetto clinico di TVC era confermato da una RM encefalo e VRM. I seni venosi coinvolti, studiati in tutti i casi con VRM, sono stati: seno trasverso nel 67.4% dei casi, seno sigmoideo nel 44.2%, seno sagittale superiore nel 37.2% dei casi, seno retto nel 13.9%, seno cavernoso nel 2.4%, vene corticali superficiali nel 20.9%, vene cerebrali profonde nel 4.8% e vene giugulari nel 30.2% dei casi; un coinvolgimento di più distretti venosi era dimostrabile nel 50.3% dei casi. La TC encefalo o la RM dimostravano la presenza di un infarto venoso nel 26.2% dei casi, un emorragia cerebrale nel 21.2% dei casi e un’emorragia subaracnoidea nel 28.6% dei casi.
La misurazione quantitativa del D-dimero è risultata alterata nell’81.3%, normale nel 18.7%; potenziali fattori di rischio per un D-dimero normale sono cefalea isolata, limitato coinvolgimento del sistema venoso e giovane età.
Il 45.2% dei pazienti è stato trattata con eparina sodica embricata con warfarin mentre il 54.8% con EBPM seguita da warfarin. La durata mediana della terapia anticoagulante è stata di 12±1 mese. Non è stata osservata correlazione tra l’outcome clinico misurato con la mRS e la somministrazione di eparina non frazionata o eparina sodica. Nel 37.2% è stata somministrata terapia antiepilettica, nella maggior parte dei casi come terapia sintomatica non profilattica.
Nessun paziente è stato trattato con fibrinolisi (sistemica o regionale), trombectomia meccanica o ha richiesto la craniectomia decompressiva.
Al follow up a tre mesi, il controllo RM e VRM mostrava completa ricanalizzazione del seno nel 34.9% dei casi, una parziale ricanalizzazione nel 62.8%, non ricanalizzazione nel 2.3%. Inoltre al follow up a tre mesi l’mRS era 0 nel 83.7% dei casi, 2 nel 7.1%, 4 nel 4.6% e 6(morte) nel 4.6%.
mRS 0 è stato osservato prevalentemente in pazienti senza coinvolgimento parenchimale e con ricanalizzazione parziale o completa; mRS 2 in pazienti con TVC ed estesa lesione ischemica con vasto edema perilesionale e non ricanalizzazione a 3 mesi; mRS 4 è stato osservato in pazienti con estesa emorragia cerebrale senza correlazione col tasso di ricanalizzazione.
Due pazienti sono morti al follow up: uno di suicidio, l’altro a causa di un tumore extracerebrale. La tabella 1 mostra un confronto tra la nostra casistica e l’ISCVT, una coorte di pazienti italiani principalmente focalizzata sul follow–up [91] e un recente report tunisino [92].
Il nostro studio mostra una frequenza più elevata di distiroidismi (p<0.0001) e, anche se non statisticamente significativa, anche di stati trombofilici in confronto all’ISCVT. Una possibile spiegazione è che noi abbiamo messo in atto una dettagliata ricerca di tutti i fattori di rischio nei nostri pazienti, anche se era già stata identificata un anomalia visto che spesso sono più fattori a causare la TVC. Come osservato nella nostra coorte, identificare una causa sottostante alla TVC è una parte importante della valutazione e della stratificazione del rischio di questi pazienti, e l’identificazione di una possibile causa o fattore di rischio non dovrebbe escludere la ricerca di altre condizioni predisponenti. La tabella 2 inoltre mostra una differenza nell’uso di contraccettivi orali tra la nostra coorte e l’ISCVT in comparazione alla popolazione tunisina [92], che probabilmente riconosce varie ragioni culturali.
Tab 1. Fattori di rischio rilevati nella nostra popolazione. Le proporzioni sono state confrontate
con un test del chi-quadrato se n≥5 in entrambi i gruppi. Il livello di significatività dopo la correzione di Bonferroni è 0,0036 (l'unica differenza significativa è indicata in grassetto). NN=non noto. NS=non significativo.
Fattori di rischio Casistica
Pisa (N=43) n % ISCVT (N=624) n % P Martinelli et al (N=145) n % P Studio Tunisino (N=41) n % P Nessuno 6 13.9 78 12.5 NS NN NN - 3 7 - Contraccettivi orali (solo F) 20 74.1 207 54.3 NS 73 90 NS 3 11 - Infezioni 7 16.3 77 12.3 NS 11 8 NS 14 34 NS Emicrania 5 11.6 NN NN - NN NN - NN NN - Neoplasie 5 11.6 46 7.4 NS NN NN - 3 7 - Fumo 12 27.9 NN NN - NN NN - NN NN - Distiroidismi 7 16.3 11 1.7 <0.0001 NN NN - NN NN - Malattie mieloproliferative 5 11.6 75 12 NS NN NN - 6 14 NS Trauma cranico 4 9.3 7 1.1 - 4 3 - NN NN - Trombofilie 15 34.9 140 22.4 0.0908 52 36 NS 23 56 NS Deficit Pr C 3 6.9 NN NN - NN NN - 3 7.5 - Deficit Pr S 2 4.6 NN NN - NN NN - 6 15 - Deficit AT III NN NN - NN NN - 5 12 - Fattore V Leiden 1 2.3 NN NN - 12 8 - 10 24 - Mutazione G20210A Protrombina 1 2.3 NN NN - 27 19 NS 1 2.5 - MTHFR C667T 8 18.6 NN NN - NN NN - 10 24 NS Iperomocisteinemia 4 9.3 28 4.5 - NN NN - 4 10 -
Aumento Fattore VIII 1 2.3 NN NN - NN NN -- NN NN -
Aumento Fattore XIII 4 9.3 NN NN - NN NN - NN NN -
Tab 2 Caratteristiche cliniche. Le proporzioni sono state confrontate con test del chi-quadrato se
n≥5 in entrambi i gruppi. Il Livello di significatività statistica è 0.05 .
MASCHI % FEMMINE N % TOT % ISCVT % Maschi , % Femmine P Genere
(età media in aa)
16 (50.3) 37.2 27 (41.4) 68.2 100 (44.7) 25.5, 74.5 CEFALEA 11 24 81.4 88.8 NS PAPILLEDEMA 1 1 4.6 28.3 - EPILESSIA 3 8 25.7 39.3 - VOMITO 5 9 32.5 SEGNI FOCALI 9 13 51.3 STATO DI COSCIENZA ALTERATO 1 12 30.2 22 -
Tab. 3 Maggiore prevalenza delle neoplasie in donne con TVC che non assumono
contraccettivi. N=26; P=0.013 (test esatto di Fischer).
Contracettivi: si Contracettivi: no
Neoplasia: si 0 3 4
Neoplasie: no 19 4 23