Scale valutative: linee di indirizzo locali e proposte valutative

L‟utilizzo di alcune scale di valutazione è stato recepito formalmente in alcuni ambiti territoriali.

Tramite la Delibera n. 2704 del 09.04.1999 la Giunta provinciale di Trento ha individuato le seguenti scale di valutazione multi-dimensionale per graduare le difficoltà persistenti nei soggetti ultrasessantacinquenni:

- l‟indice di Barthel-mobilità per la valutazione della mobilità (punteggio da 30 a 40: persona autonoma nella deambulazione; punteggio da 15 a 25: persona assistita nella deambulazione; punteggio da 0 a 10: persona dipendente nella deambulazione);

- l‟indice di Barthel-ADL per la valutazione degli atti quotidiani della vita (punteggio da 50 a 80: persona autonoma negli atti quotidiani della vita; punteggio da 15 a 45: persona parzialmente dipendente negli atti quotidiani della vita; punteggio da 0 a 10: persona totalmente dipendente negli atti quotidiani della vita);

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- il MMSE (Mini Mental State Examination) per la valutazione delle funzioni cognitive (senza tuttavia individuare una soglia di franchigia; ciò consente una valutazione complessiva del deficit cognitivo, tenuto conto delle comorbilità somatiche, dell‟eventuale sintomatologia depressiva e dei disturbi del comportamento spesso contestualmente presenti).

Sulla scorta delle indicazioni dettate dalla Giunta provinciale di Trento del 1999, alcuni autori (Fabio Cembrani, Veronica Cembrani. La valutazione medico-legale dei disturbi cognitivi nel settore assistenziale. Pratica Medica & Aspetti Legali 2007) hanno proposto, per le persone affette da demenza, il riconoscimento dell‟indennità di accompagnamento nei casi in cui si documenti almeno una tra le seguenti situazioni: 1. la compromissione di tutte le funzioni cerebrali superiori comprovata dal Mini Mental State Examination (MMSE) quando il risultato testistico sia pari o inferiore a 17/30, considerato che, in queste situazioni, gli indici di Barthel-ADL risultano gravemente compromessi, non solo in relazione ai problemi cognitivi, ma anche per la riduzione/perdita della capacità di organizzazione e di pianificazione dei compiti e delle azioni; 2. la ripercussione dei disturbi cognitivi e non cognitivi sulla vita sociale qualificata, secondo i criteri diagnostici della Clinical dementia rating scala (CDR), nelle ultime 4 classi (“moderata”, “severa”, “molto grave” e “terminale”), indipendentemente dai tests psicometrici ed anche quando i risultati del MMSE siano superiori a 17/30; 3. la ripercussione dei disturbi cognitivi e non cognitivi sulla vita sociale qualificata, secondo i criteri diagnostici della Global Deterioration Scale for assessment of primary degenerative dementia (GDS), nelle ultime 3 classi (“deficit cognitivo moderatamente grave”, “deficit cognitivo grave” e “deficit cognitivo molto grave”), indipendentemente dai tests psicometrici ed anche quando i risultati del MMSE siano superiori a 17/30; 4. l‟impossibilità di deambulare senza l‟aiuto permanente di un

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accompagnatore (Barthel-mobilità tra 0 e 10); 5. l‟impossibilità di compiere autonomamente gli atti quotidiani della vita (ADL-Barthel tra 0 e 10). Questi criteri di eleggibilità per la concessione dell‟indennità di accompagnamento sono diventati dapprima linee guida all‟interno dell‟Unità Operativa di Medicina Legale dell‟Azienda Provinciale per i Servizi Sanitari di Trento e, successivamente, il 31.10.2008, sono stati approvati dalla Giunta Provinciale di Trento (Deliberazione n. 2831).

Sul modello trentino altri autori (L.P. De Vreese, P. Bruno, G. Giuliani, G. Scalori, A. Fabbo. La valutazione medico-legale della demenza: validazione di una griglia valutativa multidimensionale. G Gerontol 2014) hanno effettuato uno studio basato sull‟utilizzo di una griglia di valutazione multidimensionale, esplorando i domini principali della demenza e aggiungendo la comorbilità somatica come indicizzata dalla Cumulative Illness Rating Scale (CIRS). La griglia è stata applicata da un medico esperto in Psicogeriatria a 871 pazienti (età mediana pari a 85 anni) visitati consecutivamente dalle Commissioni Invalidi dell‟A.USL di Modena. Sono stati oggetto di valutazione: lo stato funzionale (IADL, ADL), l‟efficienza locomotoria (scala di Tinetti), la gravità della demenza (MMSE, CDR), e le comorbilità somatiche (Indice di comorbilità alla CIRS). L‟obiettivo dello studio è consistito nel verificare la capacità della scheda di predire, mediante tre livelli di gravità della compromissione clinica stabiliti a priori (severa: 0 – 6; media: 7 – 8; lieve-assente: 9 – 12), i tre possibili esiti della visita medico-legale (indennità di accompagnamento, 100% di invalidità senza accompagnamento, invalidità <100%), utilizzando l‟area sottostante la curva ROC (receiver operating characteristic curve). I risultati hanno evidenziato che le aree sottostanti la curva ROC dei tre suddetti punteggi predittivi dell‟esito della visita medico-legale sono state di 0,94, 0,73 e 0,93, rispettivamente per l‟indennità di accompagnamento, invalidità del 100% e invalidità <100%. La griglia fissando il cut-

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off ≤ 6/12 ha avuto una sensibilità di 92,3% e una specificità di 84,6%. Da una regressione logistica è emerso che il punteggio totale e la CDR hanno avuto maggiore potere nel predire il riconoscimento del diritto all‟indennità di accompagnamento.

Un‟altra proposta valutativa (Giovanni Veneziano, Ciro Manzo, Vincenzo Canonico, Tommaso Genovese, Francesco Badagliacca, Salvatore Putignano ed il Working Group AGE sulla Invalidità Civile. Il riconoscimento dell‟indennità di accompagnamento al paziente anziano: una proposta operativa del working group age - invalidità civile. Geriatria Extraospedaliera. Dicembre 2014) si è basata sull‟individuazione dei soggetti meritevoli dell‟indennità di accompagnamento attraverso la combinazione dei punteggi di tre scale valutative: ADL sec. Katz, Barthel index (utilizzato nella versione a ventesimi) e MMSE (Mini Mental State Examination). La somministrazione del MMSE è stata “ammessa” solo per gli ultrasessantacinquenni affetti da demenza (o dichiarati tali). In base ai punteggi ottenuti all‟ADL, al Barthel index ed al MMSE, i soggetti sono stati stratificati in tre fasce: 0 / 1-3 / 4-6 / per il punteggio alle ADL; 0-2 / 3-7 / 8-20/ per il punteggio al Barthel; < 10 / 11-17 / 18-26 / per il punteggio al MMSE. Tramite la combinazione dei risultati ottenuti è stato attribuito uno dei tre livelli di seguito indicati: livello 0 (consente il riconoscimento dell‟indennità di accompagnamento); livello 1 (consente il riconoscimento dell‟indennità con revisione a 12 mesi); livello 2 (non è compatibile con la concessione dell‟indennità). Le valutazioni sono state effettuate nella città di Palermo e nella provincia sud di Napoli. Hanno coinvolto 5 commissioni di prima istanza operanti a Palermo, 3 commissioni di prima istanza operanti a Pomigliano d‟Arco (NA), 4 giudici del Tribunale di Torre Annunziata - Sezione Previdenza e Lavoro. Sono stati valutati consecutivamente 393 soggetti ultrasessantacinquenni (150 di sesso maschile e 243 di sesso femminile); di questi, 160 affetti da demenza (54 maschi e 106 femmine). Nel gruppo “Ultrasessantacinquenni affetti da Demenza” è

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stata registrata una concordanza totale tra il parere espresso attraverso la griglia valutativa proposta e la decisione finale assunta dalle Commissioni medico-legali e/o dall‟Autorità Giudiziaria pari al 98,12% (157 valutazioni condivise su 160; una discordanza totale; due concordanze parziali). Considerando invece il gruppo di tutti gli ultrasessantacinquenni valutati, la percentuale di concordanza totale è risultata pari al 92% (362/393 valutazioni condivise) con una discordanza totale di appena il 3% circa (10/393).

Il tema delle scale valutative è stato anche affrontato dalla Giunta regionale delle Marche che, con un‟apposita delibera (n. 1959 del 23.11.2009) ha approvato le “Linee di indirizzo per la omogenea valutazione medico-legale della invalidità civile delle persone affette da malattia di Alzheimer e le altre demenze correlate”. Il suddetto documento, oltre ad indicare i criteri diagnostici da applicare per le diagnosi di malattie associate a demenza, individua i seguenti test o scale valutative, che devono essere eseguiti al fine di documentare la gravità dei deficit cognitivi, psichici e comportamentali, funzionali e la stadiazione di malattia: 1. Mini Mental State Examination (MMSE), 2. Barthel ADL e Barthel Mobilità, 3. Clinical Dementia Rating (CDR) Scale, 4. NeuroPsychiatric Inventory (NPI). Nella delibera si legge, inoltre, che l‟indennità di accompagnamento, nel caso delle persone con malattia di Alzheimer e altre malattie associate a demenza, dovrà essere riconosciuta nei casi in cui si documenti almeno una tra le seguenti situazioni: 1. punteggio al MMSE pari o inferiore a 17/30, considerato che, in queste situazioni, gli indici di Barthel-ADL risultano gravemente compromessi anche per la riduzione o la perdita della capacità di organizzazione e di pianificazione dei compiti e delle azioni (impossibilità di compiere autonomamente gli atti quotidiani della vita); 2. presenza di almeno 4 item del NPI con un punteggio superiore o uguale a 6 tra i seguenti: deliri, allucinazioni, agitazione/aggressività, apatia,

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disinibizione, attività motoria aberrante, disturbi del comportamento notturno, disturbi del comportamento alimentare (impossibilità di compiere autonomamente gli atti quotidiani della vita); 3. stadiazione alla CDR nelle ultime 4 classi (“moderata”, “severa”, “molto grave” e “terminale”), anche quando i risultati del MMSE siano superiori a 17/30 (impossibilità di compiere autonomamente gli atti quotidiani della vita); 4. punteggio alla Barthel mobilità tra 0 e 10 (impossibilità di deambulare senza l‟aiuto permanente di un accompagnatore); 5. punteggio alla Barthel-ADL tra 0 e 10 (impossibilità di compiere autonomamente gli atti quotidiani della vita).

È stata anche avanzata una proposta valutativa (Fabio Cembrani, Marta Castellani, Giuseppina Ciraolo. La valutazione medico-legale dell‟impairment in età pediatrica ed evolutiva: linee di indirizzo. Pratica Medica & Aspetti Legali 2015) riguardo lo studio della disabilità nel soggetto di minore età. In questi casi viene prospettata l‟applicazione di un criterio misto: di tipo sostanzialmente prognostico per i bambini fino al compimento del 6° anno di età (prima dell‟inizio della scolarità); funzionale dopo il 6° anno di età. In particolare, nell‟ambito della disabilità nei minori di anni sei: “L‟indennità di frequenza, stando all‟impostazione ministeriale condivisa dai sia pur scarni interventi degli interpreti, è, dunque, una misura economica erogabile nei casi in cui la frequenza della scuola, dei corsi di addestramento e dei centri ambulatoriali è tesa a sostenere il recupero funzionale e sociale della persona e ad orientarla nel mondo del lavoro: dunque, nei casi in cui sia ragionevolmente ipotizzabile il superamento (o il contenimento e/o la riduzione) della disabilità (e dello svantaggio) conseguente alla malattia. L‟indennità di accompagnamento è, invece, una misura economica concedibile nei casi in cui sia pregiudizialmente accertata, in senso prognostico, la «totale e permanente inabilità lavorativa» oltre alla super-invalidità (l‟incapacità deambulatoria e/o la necessità di assistenza continua per svolgere gli atti quotidiani della vita) e,

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dunque, riconosciuta legittima nell‟ipotesi in cui gli interventi orientati all‟apprendimento ed alla socializzazione del minore sono ragionevolmente irrilevanti riguardo all‟acquisizione di autonomie e di abilità necessarie al suo futuro inserimento (produttivo) nel mondo del lavoro. Come accade, ad es., nei bambini portatori di gravissime patologie genetiche che, ben oltre l‟esistenza di comorbilità, vanno ad incidere negativamente sullo sviluppo intellettivo nonostante sia ipoteticamente prevedibile la maturazione di qualche piccola autonomia funzionale”. Diversa, invece, è la situazione per i bambini in età scolare (tra i sei e i diciotto anni) per i quali si propone un multiasse ICF-CY oriented (International classification of functioning, disability and health: children and youth version) come ulteriore sviluppo di quanto indicato dalla Giunta provinciale di Trento con la deliberazione n. 1233 del 2013. Quest‟atto deliberativo ha stabilito quali sono i sei domini (attività) da esplorare (mobilità, comunicazione, cura della persona, controllo sfinteriale, vita sociale e relazionale e istruzione) ma non le relative funzioni, che vengono così desunte, almeno in parte, da quelle indicate dall‟ICF-CY. Nella proposta valutativa si legge quanto segue: “Criteri per l‟indennità di frequenza: fermi restando i requisiti amministrativi previsti per l‟erogazione di questa particolare tipologia di cash benefit e quelli indicati nel caso (fortunatamente raro nell‟esperienza clinica) di menomazioni dell‟apparato uditivo, occorre entrare nel merito della graduazione delle «difficoltà persistenti» che possono riguardare, alternativamente, o la mobilità o gli atti quotidiani della vita proposti nel nostro schema ICF-oriented. Precisando che la difficoltà deve essere clinicamente graduabile, che essa deve essere ascritta nella media compromissione funzionale e riguardare, per i domini proposti, almeno due funzioni indipendentemente dalla loro intersezione. Le situazioni particolari, come ad es. quella dei minori sottoposti a trattamento chemioterapico, vanno invece valutate con particolare precauzione analizzando anche le possibili interferenze funzionali prodotte dalla immunodepressione

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nello svolgimento delle diverse attività. Evitando, comunque, automatismi valutativi e giudizi di tipo prognostico che devono essere utilizzati, invece, nei primi sei anni di vita. Criteri per l‟indennità di accompagnamento: ricordato che le norme vigenti fissano gli alternativi criteri per la concessione di questo particolare cash benefits, esso deve essere riconosciuto nelle circostanze che riportiamo di seguito. Nel caso di compromissione motoria, quando sia accertata: (a) la perdita di almeno due delle funzioni motorie indicate dalla nostra proposta; (b) la grave compromissione di almeno tre delle funzioni motorie; (c) nell‟ipotesi in cui esista la compromissione media di almeno cinque delle stesse. Nelle altre ipotesi, quando l‟impairment riguardante gli atti quotidiani della vita indicati dalla nostra proposta, comporti: (a) la perdita di almeno due delle funzioni indicate dalla nostra proposta; (b) la grave compromissione di almeno quattro delle stesse. Situazioni particolari, non rientranti in questi incroci di coordinate, devono essere esaminate con particolare prudenza nella consapevolezza che la valutazione medico legale, ancorché standardizzata, deve dare una risposta ai bisogni di salute della persona in questa delicatissima fase della vita sostenendo la sua sfera parentale”.