https://www.cdc.gov/tularemia/statistics/index.html
2.1.2 I casi più recenti
Nello stato del Vermont, secondo quanto riportato dal sito di Salute pubblica statale, dal 2011 ad oggi c’è stato solo un caso di tularemia, quello prima menzionato del 2014.
Prima del 2011, l’outbreak più consistente era stato quello del 1968, quando furono identificati 47 casi nella Addison County nell’arco di sole quattro settimane.
Non a caso all’anamnesi si scoprì che ognuna di queste persone aveva avuto a che fare con catture o manipolazioni di topi (http://www.healthvermont.gov/immunizations-infectious- disease/mosquito-tick-zoonotic-diseases/tularemia, 2017).
Nello stato dell’Arkansas invece, la tularemia è molto più presente. Infatti, dalle indagini epidemiologiche effettuate, emerge che la tularemia si classifica addirittura al terzo posto tra le malattie più diffuse nello stato.
Tra il 2001 e il 2010 il 13 % dei casi identificati nel territorio degli Stati Uniti proviene proprio dall’Arkansas
(http://www.healthy.arkansas.gov/programsServices/infectiousDisease/zoonoticDisease/Tic kborneDisease/Pages/Tularemia.aspx, 2011).
La percentuale dei casi in Arkansas tra il 2010 e il 2015 è invece aumentata al 16%, come si evince dalla tabella del CDC. Quest’aumento sembra essere collegato a un incremento della popolazione di artropodi, principalmente zanzare e zecche, riportato in questi stessi anni (Rothfeldt et al, 2017).
Nello Stato del Colorado, invece, si può osservare come si sia avuto un picco nel 2015. Infatti, secondo le fonti del CDC, tra il 1983 e il 2013 la media di casi di tularemia era di circa 4 episodi all’anno; nel 2014 invece i casi hanno subito un innalzamento a 16, e nel 2015 sono arrivati addirittura a 52 (Berdjis, 2015). Due di questi casi, nel Weld County, sono stati ospedalizzati, e tra questi uno dei due è stato ricoverato in terapia intensiva. Sfortunatamente, dopo un lungo ricovero e complicazioni mediche, l’esito è stato letale (Byars, 2016).
I Paesi che tra il 2010 e il 2015 hanno presentato il maggior numero di casi di tularemia sono i seguenti:
Arkansas, con 182 casi dichiarati, il 16 % dei casi USA, Missouri, con 151 casi dichiarati, il 13,3 % dei casi USA, Kansas, con 138 casi dichiarati, il 12,1 % dei casi USA, Oklahoma, con 90 casi dichiarati, il 7,9 % dei casi USA, Colorado, con 76 casi dichiarati, il 6,5 % dei casi USA, Nebraska, con 63 casi dichiarati, il 5,5 % dei casi USA, Sud Dakota, con 61 casi dichiarati, il 5,4 % dei casi USA.
L’unico Paese in cui non è mai stata segnalata né diagnosticata la tularemia è lo Stato delle Hawaii (https://www.cdc.gov/tularemia/statistics/index.html, 2016).
Figura 15: Mappa schematica che indica i casi di tularemia negli Stati Uniti nel solo anno 2015. Fonte:
https://www.cdc.gov/tularemia/statistics/index.html
Un altro caso di tularemia umana molto recente è stato documentato a Ottobre del 2016, nella cittadina di Wichita County, in Texas. Il caso è stato confermato in laboratorio a seguito di un ricovero in ospedale, per quanto non si abbiano notizie certe circa l’origine dell’infezione. Secondo gli epidemiologi il paziente potrebbe essere stato in contatto con roditori infetti (Collins, 2016).
La città di Wichita County proprio in quel periodo ha registrato, infatti, un preoccupante aumento della popolazione di roditori (e di conseguenza di serpenti), fatto che potrebbe essere collegato al caso di tularemia. Contestualmente, il Public Health District della
cittadina ha informato gli abitanti circa gli accorgimenti basilari da intraprendere per prevenire la malattia, come:
utilizzo di repellenti e insetticidi, soprattutto quando si è all’esterno. vestire con pantaloni lunghi e maniche lunghe,
prestare cautela in caso di carcasse animali, evitare di bere acqua non trattata (Collins, 2016).
2.2 L’ Europa
Anche in Europa, come negli Stati Uniti, la tularemia risulta endemica nella maggior parte dei paesi. La sua incidenza è correlata alla situazione ambientale del singolo Stato membro, nonché alla stagione, alle temperature, alle già citate probabilità delle persone di infettarsi, e ovviamente alla presenza o meno dei principali vettori, quali zecche e zanzare.
2.2.1 I sistemi europei di sorveglianza epidemiologica
L’identificazione dei casi di tularemia si svolge tramite comunicazione annuale online da parte degli Stati membri all’ ECDC (European Centre for Desease Control and Prevention), l’analogo del CDC americano.
Almeno una volta all'anno, infatti, tutti gli Stati membri dell'Unione Europea (UE) e i tre paesi del cosiddetto Spazio Economico Europeo (SEE) (ovvero Islanda, Liechtenstein e Norvegia), trasmettono i dati dei rispettivi sistemi di sorveglianza all’ ECDC.
Tali dati si riferiscono ai casi di malattie infettive e zoonosi che sono sottoposte a denuncia obbligatoria a livello europeo. Le relazioni vengono inviate secondo quanto stabilito dall'UE nella Decisione della Commissione Europea del 19 Marzo 2002 (N.2002/253/EC).
Le informazioni che vengono trasmesse all’ ECDC dagli Stati membri sono contenute in un insieme di metadati che riguarda ogni malattia sottoposta a sorveglianza e a denuncia. In questo database sono compresi tutti i vari casi sulla base delle definizioni ufficiali della Commissione Europea, per esempio se il caso di infezione è confermato oppure soltanto sospetto. Vengono inoltre definite tutte le altre informazioni che devono accompagnare la segnalazione.
La maggior parte dei dati sono presentati come individuali ed anonimi, ma alcuni degli Stati membri preferiscono riportare dati aggregati, piuttosto che singoli casi.
Gli Stati membri convalidano e caricano i propri dati tramite il sistema europeo di sorveglianza (TESSy), il sistema online messo a disposizione dall’ECDC per la raccolta dei dati di sorveglianza. Una volta ricevuti i dati, i tecnici informatici degli Stati membri trasformano i dati nazionali in un formato compatibile per poi poterlo caricare sul TESSy. I report generati da TESSy consentono agli Stati membri di riesaminare e modificare i dati caricati. Tramite il programma TESSy è anche possibile eseguire controlli automatici di validità, mentre per quanto riguarda la convalida dei dati aggiunti successivamente viene condotta direttamente dal personale ECDC, coadiuvandosi con gli esperti di quella specifica malattia e con epidemiologi designati dai vari Stati membri.
Le varie relazioni sono riviste e rivalutate in base ai punti focali nazionali degli Stati membri per la sorveglianza prima della pubblicazione. Una volta effettuate le opportune correzioni, i dati finali vengono quindi caricati sul TESSy.
Per ogni malattia sotto sorveglianza, il database TESSy contiene una descrizione dei punti chiave dei vari sistemi nazionali di sorveglianza circa la specifica malattia. Queste informazioni sono incluse nelle relazioni con lo scopo di rendere più agevole l'interpretazione dei dati per ogni malattia.
Gli Stati membri sono tenuti a verificare e ad aggiornare tali informazioni ogni anno. Per quanto riguarda la sorveglianza ad eventi, essa consente di monitorare continuamente varie fonti informative per individuare e valutare rapidamente i rischi per la salute pubblica della popolazione dell’UE. Inoltre, la sorveglianza è informata mediante la segnalazione diretta di eventi rilevanti da parte dei rappresentanti designati degli Stati membri, tramite il
sistema di allarme rapido e di risposta rapida promosso dall’EWRS (European Weed Research Society), e da una più ampia comunità di esperti nazionali in malattie infettive, attraverso il sistema di informazione epidemica EPIS (Epidemic Intelligence Information System).
I due modelli di sorveglianza si completano a vicenda, e consentono all'ECDC di mantenere adeguati i livelli di sorveglianza, in conformità con le normative stabilite dalla Comunità Europea.
Ad esempio, la sorveglianza basata sui report fornisce informazioni basilari per la valutazione delle minacce epidemiologiche rilevate dalla sorveglianza a eventi, mentre la sorveglianza a eventi individua le minacce che non vengono rilevate dalla sorveglianza basata sui report a causa di problematiche come ad esempio ritardi di comunicazione, o anche perché la minaccia è dovuta ad una malattia non soggetta a denuncia, oppure a una malattia emergente o precedentemente sconosciuta.
2.2.2 I dati
In Europa, il numero dei casi umani annuale è di circa 1200, secondo le fonti fornite dall’ECDC.
Tra gli Stati europei in cui troviamo il maggiore tasso di incidenza annoveriamo: Finlandia, Svezia, Ungheria, Slovacchia, Serbia, Montenegro, Repubblica Ceca, Bulgaria (http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/Tularaemia/Pages/factsheet_health_professionals.aspx).
Ci sono altri Stati, invece, in cui la tularemia non è mai stata identificata né segnalata, e sono: Islanda, Irlanda, Gran Bretagna (http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/Tularaemia/Pages/factsheet_health_professionals.aspx). Infine ci sono dei Paesi in cui la malattia non è mai stata identificata, ma si ritiene vi siano alte probabilità che si possa verificare. Questi Stati sono:
Grecia, Romania, Lussemburgo, Portogallo
Nella tabella 2.2, vengono enumerati i casi suddivisi per anno, a partire dal 2010 fino al 2015, per ogni Stato Europeo con relativa incidenza annuale. La Svizzera non era inclusa nel database dell’ECDC, in quanto ha una legislazione a sé in merito alla gestione e al controllo delle malattie infettive, di conseguenza i dati riportati sono stati ottenuti dal sito ufficiale www.bag.admin.ch. Tab 2.2 Stato 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Casi Inci- denza Casi Inci- denza Casi Inci- denza Casi Inci-
denza Casiripor
tati Inci- denza Casi Inci- denza Austria 3 0.0 0 0.0 2 0.0 2 0.0 0 0.0 4 0.0 Belgio 0 0.0 0 0.0 0 0.0 1 0.0 0 0.0 0 0.0 Bulgaria 3 0.0 0 0.0 0 0.0 1 0.0 0 0.0 17 0.2 Cipro 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 Croazia - - - - 1 0.0 2 0.0 2 0.0 13 0.3 Danimarca - - - -
Estonia 0 0.0 2 0.2 0 0.0 1 0.1 1 0.1 0 0.0 Finlandia 91 1,7 75 1.4 233 4.3 15 0.3 9 0.2 104 1.9 Francia 22 0.0 16 0.0 5 0.0 21 0.0 57 0.0 28 0.0 Germania 31 0.0 17 00 21 0.0 20 0.0 21 0.0 34 0.0 Grecia 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 Irlanda 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 Islanda 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 Italia 1 0.0 1 0.0 4 0.0 1 0.0 0 0.0 - - Lettonia 0 0.0 0 0.0 6 0.3 0 0.0 0 0.0 0 0.0 Liechtestein - - - - - - - - - - - - Lituania 1 0.0 0 0.0 3 0.1 4 0.1 4 0.1 4 0.1 Lussemburgo 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 Malta 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 - - Norvegia 33 0.7 180 3.7 50 1.0 28 0.6 46 0.9 42 0.8 Olanda - - - 1 0.0 5 0.0 1 0.0 Polonia 4 0.0 6 0.0 6 0.0 8 0.0 11 0.0 9 0.0 Portogallo - - - 0 0.0 Regno Unito 1 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 0 0.0 1 0.0 Rep. Ceca 50 0.5 57 0.5 42 0.4 36 0.3 48 0.5 56 0.5 Romania 4 0.0 0 0.0 0 0.0 1 0.0 0 0.0 0 0.0 Slovacchia 17 0.3 5 0.1 8 0.1 9 0.2 6 0.1 28 0.5 Slovenia 0 0.0 0 0.0 4 0.2 2 0.1 1 0.0 0 0.0 Spagna 1 0.0 1 0.0 1 0.0 0 0.0 90 0.1 22 0.0 Svezia 484 5.2 350 3.7 590 6.2 108 1.1 150 1.6 859 8.7 Svizzera* 14 0.18 14 0.18 41 0.51 28 0.36 38 0.46 50 0.59 Turchia - - - 1 0.0 Ungheria 126 1.3 15 0.2 18 0,2 48 0.5 140 1.4 35 0.3 Totale 886 0.2 739 0.2 1035 0.2 337 0.1 630 0.1 1307 0.25
Fonti: http://atlas.ecdc.europa.eu/public/index.aspx; http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/Tularaemia/Pages/Annual-epidemiological- report-2016.aspx
*dati non presenti sul sito dell’ECDC ma sul sito ufficiale della Svizzera.
Il tasso di incidenza a livello globale del 2014, come si evince dalla tabella, è pari a 0,11%, calcolato per 100000 persone, ed è superiore alla percentuale registrata nel 2013, cioè 0,06% per 100000 abitanti. Questo significa che il numero dei casi di tularemia in Europa è
notevolmente aumentato, o comunque sono state maggiori le segnalazioni (http://atlas.ecdc.europa.eu/).
L'aumento più elevato nell’incidenza tra il 2013 e il 2014 è stato riscontrato in Ungheria, da 0,5% a 1,4% per 100000 persone, mentre tra il 2014 e il 2015 lo si è riscontrato in Svezia dove si è registrato un forte aumento dell’incidenza, dall’ 1,6% al 7,4% per 100000 persone.
La maggior parte dei casi confermati nel 2014, sono stati segnalati: in Svezia, con 150 casi, ovvero il 28,5 % dei casi totali, in Ungheria, con 140 casi, ovvero il 26,6% dei casi totali, in Spagna, con 62 casi, ovvero l’11,7 % dei casi totali,
In Francia, con 57 casi, ovvero l’11,6 % dei casi totali (http://atlas.ecdc.europa.eu/). Il maggior numero di casi presenti invece nel 2015 sono stati identificati:
in Svezia, con 859 casi su 1307, ovvero il 68,8% dei casi totali, in Finlandia, con 104 casi su 1307, ovvero l’8,2% dei casi totali.
Un dato interessante da prendere in considerazione è che i tre Stati in cui non è stata identificata la tularemia siano tutti stati insulari.
Figura 16:Mappa schematica che mostra il numero di casi di tularemia umana in Europa nel 2015.
Per quanto riguarda l’incidenza dei casi in base al sesso e all’età nel 2014, gli studi svolti dall’ECDC riferiscono che la percentuale dei casi in individui maschi è superiore a quelli femminili, in rapporto di 2,5:1 (http://atlas.ecdc.europa.eu/).
Le percentuali di incidenza più elevate negli uomini sono state osservate nella categoria di individui compresi tra 45 e 64 anni, con 0,21 casi per 100000 abitanti, seguite dalla categoria comprendente persone con più di 65 anni, con 0,19 casi per 100000 soggetti nella popolazione.
Le percentuali di incidenza più alte tra le femmine sono tra i 45-64 anni, con 0,10 casi per 100000 abitanti, seguiti dalla fascia di età 5-14 anni, con 0,06 casi su 100000 persone (http://atlas.ecdc.europa.eu/).
Grafico 2: Fonte: http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/Tularaemia/PublishingImages/aer2016/fig2.PNG.
Per ciò che concerne la stagionalità, è possibile affermare che la tularemia ha un inquadramento stagionale abbastanza preciso, poiché la maggior parte dei casi si verifica tra agosto e ottobre, sebbene alcuni casi possano verificarsi anche in inverno (http://atlas.ecdc.europa.eu/).
Il picco delle infezioni nel 2014 è infatti stato registrato a settembre, coerentemente con i dati riguardanti gli anni precedenti, anche se i casi sono risultati al di sotto della media osservata durante il periodo 2010-2013. Ciò è dovuto principalmente al drastico
abbassamento dei casi in Svezia e in Finlandia rispetto al periodo 2010-2012 (http://atlas.ecdc.europa.eu/).
Grafico 3: Fonte: http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/Tularaemia/PublishingImages/aer2016/fig3.PNG
Per quanto riguarda il 2015, nella suddivisione per fasce di età si è confermata l’impronta epidemiologica classica della tularemia: infatti la maggior parte dei casi sono riferibili alla fascia di età compresa tra i 45 e i 64 anni.
Grafico 4: Fonte: http://atlas.ecdc.europa.eu/public/index.aspx
Anche per quanto riguarda l’incidenza nel sesso, la tularemia nel 2015 risulta prevalente negli individui di sesso maschile (60%) piuttosto che negli individui di sesso femminile (40%) (http://atlas.ecdc.europa.eu/).
Grafico 5:Fonte: http://atlas.ecdc.europa.eu/public/index.aspx
2.2.3 La Svezia
La Svezia è lo Stato europeo che presenta, almeno considerando gli aggiornamenti riferiti al 2017, il maggior numero di casi di tularemia della Comunità Europea. Ad inizio 2017 il numero dei casi confermati è già pari a 10, mentre nel 2016 il conto dei casi è risultato 134. L’anno che vanta però il maggior numero di casi in questo Paese è, come già riferito, il 2015 con 859 casi.
Figura 17:Mappa della Svezia che mostra la localizzazione
geografica dei casi di tularemia tra il 1984 e il 2012. Fonte: https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/21/1/14-0916-f4
Nel grafico 6, fornito dal database dell’ ECDC, si può osservare il rapporto dei casi svedesi con quelli totali europei (http://atlas.ecdc.europa.eu/public/index.aspx).
Grafico 6: Fonte: http://atlas.ecdc.europa.eu/public/index.aspx
Nel monitoraggio svolto in questa nazione tra il 1984 e il 2012 sono stati notificati all'Agenzia sanitaria pubblica svedese un totale di 4830 casi di tularemia. Di questi, 4.792 pazienti si sono infettati in Svezia (Desvars et al., 2015).
L'incidenza media annuale della tularemia, sulla base di questi 4.792 pazienti, risulta pertanto di 1,86 casi per 100000 persone.
Un totale di 2.791, ovvero 58,2%, di pazienti erano uomini, mentre l'età media era 47,6 ± 19,5 anni. In dettaglio, l’età media è risultata:
negli uomini, 47,8 ± 19,5 anni,
nelle donne, 47,2 ± 19,5 anni (Desvars et al., 2015).
In questo studio sono stati successivamente applicati dei criteri di qualità per selezionare i casi su cui svolgere le analisi successive. Questi criteri di qualità riguardavano principalmente la data dell'insorgenza e la localizzazione dell'esposizione alle malattie. Sono stati perciò scelti 3.524 dei 4.792 casi definibili di qualità elevata.
Durante il periodo di studio l'incidenza della tularemia è stata ampiamente distribuita tra i gruppi di età e l’incidenza più alta è risultata nel gruppo 55-69 anni (Desvars et al., 2015).
Grafico 7:Fonte: https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/21/1/14-0916-f2
L'incidenza annuale media per gruppo di età ha mostrato un modello bimodale distinto per entrambi i sessi; i picchi di incidenza per i gruppi di età 10-14 e 55-59 anni sono stati rispettivamente 0,93% e 2,75% per 100000 persone (Desvars et al., 2015).
Lo studio svolto da Desvars et al. ha mostrato inoltre una spiccata stagionalità di questa malattia. Il numero cumulativo di casi per settimana ha dimostrato un modello simmetrico con un picco alla settimana 32, come si può vedere dal grafico 2; circa i due terzi dei casi si sono verificati durante le settimane 29-35, ovvero da metà luglio a fine agosto (Desvars et al., 2015).
Grafico 2
2.3.4 La Norvegia
Anche in Norvegia la tularemia è una malattia molto presente, per quanto non ai livelli della vicina Svezia. Il focolaio più importante in Norvegia di tularemia umana è stato registrato, come si più osservare dal database dell’ ECDC, nel 2011, anno in cui si sono registrati ben 180 casi (http://atlas.ecdc.europa.eu/).