IIEF ORP+RARP EHS ORP+RAR
Andando ad osservare l’andamento nel tempo degli score dei questionari IIEF-5 ed EHS per tutti coloro che hanno terminato il follow-up long term, emerge un comportamento analogo tra il gruppo di pazienti operati in “open” ed il gruppo operati con la robotica, come dimostrato anche dall’andamento della curva che prende in analisi gli score cumulativi dell’intera popolazione di pazienti operati di prostatectomia radicale. In particolare osserviamo una buona funzione erettile alla visita pre-operatoria (IEEF medio: 21.3; EHS medio: 3.9), a cui fa seguito un peggioramento importante dopo la chirurgia (IIEF medio: 0.87; EHS medio 1.1) ed un recupero della funzione nel corso del tempo, fino ad arrivare a paragonabili a quelli pre-operatori (IIEF medio: 21; EHS medio: 3.1).
Effetti avversi (AEs) del trattamento con PDE‐5i
AEs “open” RARP Totale
Dolore penieno 2 7 9 (7.62%)
Hot flushes 2 1 3 (2.54%)
Cefalea 3 4 7 (5.93%)
Sospensione per AEs 1 3 4 (3.38%)
La terapia a base di inibitori delle PDE-5, come già assodato dalla letteratura, si è dimostrata con una scarsa incidenza di effetti collaterali. Abbiamo riscontrato vampate di calore nel 2,54% dei casi, cefalea nel 5,93% e dolore penieno nel 7,62% dei casi. Questi effetti collaterali hanno sancito la necessità di una sospensione del trattamento, in favore di una terapia alternativa, nel 3,38% dei casi.
DISCUSSIONE
La prostatectomia radicale rappresenta un’opzione terapeutica ottimale per il trattamento delle forme localizzate di adenocarcinoma. Essa è stata sviluppata con la possibilità di nuove tecniche (in particolare la nerve sparing, che ha dimostrato una migliore capacità nel recupero della funzione sessuale maschile) e di nuovi approcci per consentire un adeguato controllo oncologico, ma risulta essere gravata da importanti effetti collaterali, tra cui l’incontinenza urinaria e la disfunzione erettile. L’introduzione dell’approccio robotico ha dimostrato in tal senso una serie di vantaggi circa i risultati oncologici ed il miglioramento della qualità della vita, ma la sua efficacia riguardo la disfunzione erettile post-prostatectomia è oggetto di discussione. Ludovico et al. hanno studiato due popolazioni di pazienti, 82 operata con approccio robotico e 48 con approccio “open” retro pubico: mentre il primo gruppo ha dimostrato una serie di vantaggi tecnici intraoperatori (minor perdita di sangue e minore necessità di trasfusione) e nel controllo della continenza e dei margini chirurgici, non è stata individuata alcuna differenza statisticamente significativa circa il recupero della potenza sessuale61. Allo stesso modo altri Autori come Krambeck92 e Joseph93 non hanno dimostrato differenze significative nell’impiego della chirurgia robot-assistita rispetto alle altre tecniche, sul piano della funzione erettile. La tecnica RARP offre sicuramente numerosi vantaggi, come si evince anche dal nostro studio dove emerge una maggiore propensione ad accettare il trattamento riabilitativo post-operatorio, al recupero spontaneo delle erezioni ed una minore necessità di abbandonare la terapia orale in favore di una iniettiva nei pazienti a questa sottoposti: si può ipotizzare che questo sia il risultato di una maggiore selezione dei pazienti. In letteratura è un dato consolidato che una adeguata selezione pre-operatoria dei soggetti abbia un ruolo nel definire la risposta dopo la chirurgia. Al tempo stesso, però, tra i nostri pazienti che hanno portato a termine il trattamento riabilitativo, tra quelli sottoposti a chirurgia robotica e quelli alla “open” retropubica non sono emerse differenze statisticamente significative.
Come dimostrato dai dati di questo studio ed affermato in letteratura, il numero di pazienti che recuperano spontaneamente la funzione erettile nella fase precoce post- operatoria è ridotto. Ecco quindi la necessità di provvedere ad una terapia riabilitativa
farmacologica orale a base di inibitori di PDE-5. Il razionale scientifico è rappresentato dal fatto che un miglior apporto di ossigenazione a carico dei tessuti cavernosi, ottenuto grazie alla riduzione del carico ipossico indotto da questi farmaci, riduce il rischio di fibrosi e consenta quindi di mantenere una integrità tissutale con conseguente recupero della funzionalità neurologica, necessaria a tutti i pazienti sottoposti a prostatectomia radicale nerve sparing per ottenere il recupero della potenza sessuale.
A fronte di numerose osservazioni circa l’efficacia della terapia orale riabilitativa a base di inibitori delle PDE-5 nel migliorare la funzione erettile dopo prostatectomia radicale, numerose analisi cliniche continuano a riportare dati contrastanti, specie per quanto riguarda la tempistica e la frequenza di somministrazione, oltre che il dosaggio. Montorsi et al. hanno dimostrato l’efficacia del Tadalafil (somministrato “al bisogno” o su frequenza fissa) durante il periodo di trattamento nell’incrementare gli score IIEF- EF, evidenziando però allo stesso tempo un calo della potenza erettile dopo la fase di sospensione del farmaco89: questi dati suggeriscono quindi un ruolo della terapia orale nel recupero delle erezioni nella fase iniziale post-operatoria, ma sanciscono anche la necessità di una terapia condotta a lungo termine ed in maniera continuativa. Analogamente Stephenson et al. hanno evidenziato come i pazienti che non assumevano un trattamento a lungo termine presentassero una scarsa capacità sessuale94. I dati del nostro studio hanno infatti dimostrato una decisa propensione al recupero della funzione sessuale nei pazienti che hanno continuato la terapia durante il follow-up.
Un fattore che consente di migliorare il recupero della funzione sessuale nei soggetti sottoposti a terapia riabilitativa peniena post-operatoria è rappresentato anche dalla modalità di somministrazione. Non esiste ancora una unanimità circa la frequenza di somministrazione, ma in letteratura è un dato confermato che un inizio precoce del trattamento, nelle fasi immediatamente successive alla fase operatoria, consente una migliore ripresa della potenza sessuale. Schwartz et al. hanno dimostrato che una somministrazione precoce di inibitori delle PDE-5 nei pazienti sottoposti a prostatectomia radicale consente una maggiore preservazione della muscolatura liscia nei tessuti cavernosi95. Nel nostro studio i pazienti sono stati sottoposti a terapia con inibitori della PDE-5 nelle fasi immediatamente successive all’intervento e questo può aver contribuito al risultato finale sul recupero della funzione erettile.
Tra i motivi che possono spingere il paziente ad interrompere precocemente la terapia orale ci sono sicuramente un ridotto interesse nel mantenimento di una sessualità attiva, ma soprattutto la comparsa di effetti collaterali degli inibitori delle PDE-5. Questa classe si è dimostrata essere, nella pratica clinica, adeguatamente sicura sul piano degli effetti collaterali ed il nostro studio ha confermato questo dato, con un tasso di abbandono della terapia per la presenza di effetti avversi decisamente modesto.
CONCLUSIONI
Negli ultimi anni l’adenocarcinoma prostatico ha subito un’evoluzione sul piano epidemiologico, per cui siamo andati sempre più incontro a forme localizzate, in pazienti sempre più giovani: per questo la prostatectomia radicale rimane il gold standard di trattamento, potendo garantire ottimi risultati anche in pazienti con malattia ad alto rischio. Negli ultimi decenni sono stati fatti progressi tecnici finalizzati a migliorare il controllo della neoplasia riducendo al massimo gli effetti collaterali, compresa la disfunzione erettile (fondamentale nel mantenimento dei livelli di qualità della vita del paziente). La transizione tecnica da chirurgia “open” retro pubica alla laparoscopica ed alla robotica ha consentito di migliorare gli aspetti della dissezione grazie alla magnificazione delle immagini e quelli ricostruttivi grazie alle abilità tridimensionali del robot “Da Vinci”. Nonostante questa evoluzione, è presente una notevole eterogeneità di risultati circa il recupero della potenza sessuale: questo dato lo si giustifica con l’esperienza soggettiva e per le scelte operatorie personali fatte dal chirurgo, che interviene avendo come obiettivo primario il controllo oncologico, successivamente la preservazione della continenza e della funzione sessuale.
Per questo motivo è stato introdotto il concetto di terapia riabilitativa farmacologica, in cui un ruolo centrale è stato dimostrato dal trattamento orale a base di inibitori della PDE-5. Esso rappresenta un cardine per il recupero della potenza sessuale del paziente e si è dimostrata efficace ad aumentare il tasso di recupero di erezioni ed a migliorare la qualità di vita dei pazienti. Nonostante ciò, i risultati ottenuti in letteratura sono non univoci e conflittuali: tale rilievo deriva dalla soggettività dell’esperienza dei vari operatori, ma soprattutto da un mancato accordo per quanto riguarda diversi aspetti della terapia farmacologica, come il dosaggio ottimale degli inibitori della PDE-5, la frequenza di somministrazione del farmaco e quindi la definizione del migliore schema terapeutico, ma soprattutto la durata di tempo per cui proseguire il trattamento riabilitativo. A tal riguardo, ad oggi sono particolarmente scarsi studi che abbiano preso in considerazione gli effetti di una terapia riabilitativa peniena farmacologica orale protratta a lungo termine.
Il nostro studio ha dimostrato che la terapia a lungo termine migliora il destino dei pazienti: in una buona percentuale di casi, infatti, si è registrata la necessità di
mantenere una terapia di supporto visto il mancato recupero spontaneo di erezioni ottimali. È stata osservata una ripresa della funzione erettile nei pazienti trattati a lungo termine rispetto a quelli che sono i dati descritti in letteratura circa i pazienti sottoposti ad una terapia a breve termine. Una terapia continuativa consente una percentuale di recupero della potenza sessuale maggiore, indipendentemente dal tipo di approccio chirurgico a cui il paziente è stato sottoposto ed a fronte di un modesto tasso di effetti collaterali.