Secondaria ad una zona di polmone colpita da embolia polmonare o infarto polmonare 7. Traumi del torace e fratture costali

Talora il versamento pleurico non è espressione di infiammazione della pleura ma è secondario a grave deficit di albumina nel sangue (ipoproteinemia – ipoalbuminemia), con tendenza alla formazione di liquido trasudatizio nel cavo pleurico specie in pazienti con grave compromissione della nutrizione e dello stato generale come è dato di vedere nei soggetti con gravi epatopatie e tumori a diversa sede in fase avanzata.

SINTOMATOLOGIA

La pleurite può presentarsi nella forma sierosa essudativa (presenza di liquido nel cavo pleurico espressione dell’infiammazione) o nella forma organizzata (tendenza successiva alla formazione di aderenze e cicatrici stabili tra i due foglietti pleurici) che può tendere alla cronicizzazione.

Nella fase acuta è presente:

 intenso dolore puntorio al torace esacerbato dagli atti respiratori

 comparsa di febbre anche elevata

 tosse secca

 dispnea

Il dolore, caratteristico della fase iniziale della pleurite infettiva virale e batterica, è legato allo sfregamento dei due foglietti pleurici infiammati e scompare con il formarsi del versamento pleurico che, per il suo accumularsi, tende ad allontanarli l’uno dall’altro. E’ questa la fase in cui spesso il dolore cessa per lasciare il passo ad una difficoltà respiratoria (dispnea) che diviene sempre più importante all’aumentare della quantità di liquido formato e ad un peggioramento della tosse secca che diviene più insistente e fastidiosa.

DIAGNOSI

La diagnosi di pleurite si fonda sull’auscultazione del torace in corso di visita medica e sulla radiografia standard del torace; diviene radiologicamente agevole nel momento in cui compare il versamento pleurico.

Il riscontro di indici di infiammazione elevati con un semplice prelievo di sangue conferma poi la natura infiammatoria del problema.

Diverso è il caso in cui il versamento pleurico compaia in assenza di sintomi propri di un’evidente stato infettivo o infiammatorio. In questo caso la TAC del torace trova utilità nel sospetto di una pleurite secondaria a malattia pleurica o polmonare tumorale.

TRATTAMENTO

La terapia della pleurite secondaria a cause infiammatorie ed infettive, per dominare il quadro sintomatologico iniziale, prevede l’impiego di:

 antibiotici - antidolorifici - antifebbrili ed antiinfiammatori - cortisonici

Nel caso in cui, invece, il versamento pleurico compaia in conseguenza di una malattia evolutiva della pleura o del polmone di altra natura, o sia espressione di malattia reumatica, la terapia sarà orientata a risolvere i singoli problemi responsabili del versamento.

B.P.C.O.

La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è una malattia cronica dell’apparato respiratorio caratterizzata da una ostruzione non completamente reversibile del flusso d’aria presente all’interno dei bronchi e dei polmoni, secondaria a bronchite cronica (presenza di tosse e catarro per almeno tre mesi all’anno, per due anni consecutivi) o ad enfisema polmonare (anomalo allargamento degli spazi aerei oltre i bronchioli terminali con distruzione progressiva delle pareti degli alveoli polmonari).

Questa riduzione del flusso è di solito progressiva e risulta frequentemente associata ad una abnorme risposta infiammatoria all’inalazione del fumo di tabacco e di particelle e gas nocivi presenti nell’aria che respiriamo. La tosse ed il catarro cronici spesso precedono di molti anni lo sviluppo della BPCO e questi sintomi identificano gli individui a rischio di successivo sviluppo della malattia.

In molti casi, invece, i pazienti giungono ad una condizione di importante compromissione ostruttiva delle vie aeree senza mai avere accusato nel loro passato i sintomi suddetti.

Per quanto asma e BPCO siano due patologie dell’apparato respiratorio con caratteristiche specifiche che le differenziano, ci può tuttavia essere parziale sovrapposizione tra di loro (vedi tabella)

Differenze tra Asma e BPCO

PARAMETRO ASMA BPCO

Età Insorgenza in giovane età Paziente con età superiore a 40 anni

Fumo Nessuna relazione diretta Fumatori o ex-fumatori

Dispnea

Crisi durante l’esposizione ad allergeni, irritanti inalati o esercizio

fisico

Dispnea tipicamente da sforzo

Tosse Tipicamente durante la notte Tosse catarrale soprattutto al mattino

Infiammazione delle

vie aeree Gioca un ruolo determinante Gioca un ruolo secondario

Decorso Tipicamente stabile, a volte migliora con l’età

Progressivo peggioramento con riacutizzazioni periodiche

BPCO comprende: - La bronchite cronica ostruttiva (clinicamente definita)

- Enfisema (patologicamente o radiologicamente definito) Molti pazienti presentano caratteristiche di entrambe le forme.

La bronchite cronica è definita come tosse produttiva quasi tutti i giorni della settimana per almeno 3 mesi di durata in 2 anni consecutivi. La bronchite cronica diventa bronchite cronica a carattere ostruttivo quando compare un quadro spirometrico di ostruzione al flusso aereo.

Si definisce enfisema la distruzione del parenchima polmonare che porta alla perdita del ritorno elastico, dei setti alveolari e della trazione radiale a livello delle vie aeree, che ne aumenta la tendenza al collasso. Ne consegue un'iperinflazione polmonare, una limitazione del flusso aereo e l'intrappolamento dell'aria. Gli spazi aerei si allargano e possono, alla fine, formare delle bolle.

Il trattamento consiste nei broncodilatatori, corticosteroidi e, quando necessario, nell'O2-terapia e antibiotici. Circa l'50% dei pazienti muore entro 10 anni dalla diagnosi.

EZIOLOGIA

All'origine della malattia vi è un processo infiammatorio di carattere cronico che perdura per anni e che interessa le vie respiratorie del paziente. Ciò comporta una graduale perdita della funzionalità dei polmoni con una disfunzione non completamente reversibile anche se viene trattata.

La causa principale della BPCO è il fumo di tabacco, mentre l'esposizione professionale e l'inquinamento da incendi possono essere cause significative in alcuni paesi. In genere, queste esposizioni avvengono diversi decenni prima che i sintomi si manifestino. Il corredo genetico di una persona può altresì influire sul rischio.

 Infiammazione

L'infiammazione nella BPCO aumenta con l'aumentare della gravità della malattia, e, nei casi gravi (avanzati) di malattia, l'infiammazione non si risolve completamente con la cessazione del fumo.

Questa infiammazione non sembra rispondere ai corticosteroidi.

 Infezione

Infezioni delle vie respiratorie (alle quali i pazienti con BPCO sono inclini), insieme al fumo di sigaretta, possono amplificare la progressione della distruzione del polmone.

Circa il 30% dei pazienti con una BPCO presentano una colonizzazione batterica delle vie aeree inferiori, normalmente sterili, specialmente da parte dell'Haemophilus influenzae. Nei pazienti più gravemente affetti è comune la colonizzazione da parte della Pseudomonas aeruginosa. Il fumo e l'ostruzione al flusso aereo possono determinare un'alterata clearance del muco nelle vie aeree inferiori, facilitando l'infezione. Episodi infettivi ripetuti aumentano il livello infiammatorio,

velocizzando la progressione della malattia. Tuttavia non vi è alcuna evidenza che l'uso di antibiotici a lungo termine rallenti la progressione della BPCO.

SINTOMATOLOGIA

La sintomatologia è caratterizzata da tosse produttiva e dispnea che si sviluppano nel corso degli anni;

I segni della BPCO comprendono sibili, aumento della durata della fase espiratoria, l'iperinflazione polmonare che si manifesta attraverso l'attenuazione dei rumori cardiaci e respiratori e l'aumento del diametro anteroposteriore del torace (torace a botte).

L'ostruzione delle vie aeree è causata da un'ipersecrezione di muco stimolata dall'infiammazione, tappi di muco, edema della mucosa, broncospasmo, fibrosi peribronchiale, o una combinazione di questi meccanismi. Le congiunzioni alveolari e i setti alveolari vengono distrutti, contribuendo alla perdita di supporto delle vie aeree e chiusura delle stesse durante l'espirazione.

Questi cambiamenti portano alla perdita del ritorno elastico e l'iperinflazione del polmone.

L'aumento delle resistenza delle vie aeree aumenta il lavoro respiratorio, così come l'iperinflazione polmonare. Un aumentato lavoro respiratorio può causare ipoventilazione alveolare con ipossia e ipercapnia, sebbene l'ipossia possa essere provocata anche da un alterato rapporto ventilazione/perfusione (V/Q).

Complicanze

Le forme gravi possono essere complicate da perdita di peso, pneumotorace, frequenti episodi di scompenso acuto sistemico, insufficienza cardiaca destra e insufficienza respiratoria acuta o cronica.

Lo pneumotorace spontaneo, può essere conseguenza della rottura di bolle e deve essere sospettato nei pazienti con BPCO che peggiorano bruscamente.