In questa sezione deve essere fornito un quadro di riepilogo della previsione a chiudere 2019 e delle principali eventuali criticità con impatto significativo sul bilancio.
BPE 2019 ASSESTAMENTO V2 (scadenza 27/11/2019)
Facendo seguito all’incontro interlocutorio tenutosi il giorno 22/11/2019 con i competenti funzionari regionali, nel corso del quale si sono discusse e analizzate alcune criticità emerse nell’assestamento al Bilancio di previsione 2019, si è provveduto al riesame del documento contabile con la conseguen-te ripresentazione sulla piattaforma SCRIBA.
Gli aggiornamenti appartati sono i seguenti:
Bilancio Sanitario
ACCANTONAMENTI => Si è provveduto ad azzerare i previsti accantonamenti prudenziali inerenti l’imposta IMU e la tassa TARI per l’esercizio 2015 del Comune Vimercate:
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ALTRI COSTI => Si è provveduto a registrare un incremento per la tassa TARI 2019 relativa al Vecchio Ospedale Vimercate; la comunicazione di tale importo è avvenuta dopo la presentazione del 1° asse-stamento BPE 2019
BENI E SERVIZI => A seguito del riesame dell’assestamento, si è provveduto ad assegnare alla corret-ta competenza concorret-tabile, cioè l’esercizio 2020, alcuni interventi manutentivi agli edifici e agli impianti non sanitari, nonché alcune attività informatiche inerenti il progetto “Gestione Documentale”.
DISPOSITIVI MEDICI => Prendendo atto dei suggerimenti emersi nel corso dell’incontro del 22/11/2019, sono state approfondite le analisi economiche sui dispositivi medici, nella prospettiva di apportare ulteriori riduzioni oltre a quelle già messe in atto; dagli esiti delle indagini condotte, non emergono margini per ulteriori abbattimenti.
Per i dispositivi ortopedici (per i quali nel corso dell’incontro è stata avanzata espressa richiesta di approfondimento in merito a risparmi di prezzo), l’assestamento V1 già teneva conto di una riduzione di € 100.000,00 determinata dalle adesioni alle convenzioni ARCA/ARIA e dalle rinegoziazioni in am-bito di proroghe effettuate, nell'attesa vengano pubblicate le nuove convenzioni da parte di ARIA.
Un’ulteriore evidenza economica che si ritiene utile sottolineare, emerge dal confronto del periodo gennaio-ottobre 2018, con il periodo gennaio-ottobre 2019: si rileva una riduzione di costi pari a circa
€ 207.000,00 corrispondente in percentuale a circa il 14% di riduzione costi.
SERVIZI DI CONSULENZA SANITARIA IN AREA A PAGAMENTO ART.55, CO.1 LETT. C), D) ED EX ARTT.
57-58 CCNL => Si conferma la stima di un incremento di ricavi, peraltro associata ad un incremento della corrispondente voce di costo:
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Bilancio Territoriale
BENI E SERVIZI => Apportato un minimo incremento per le manutenzioni alle apparecchiature hard-ware presenti nelle strutture territoriali.
ENTRATE PROPRIE COMPRESO I TICKETS => => A seguito del riesame dell’assestamento, si è colta l’occasione per aggiornare i ricavi relativi alle certificazioni medico-legali, alla luce delle più recenti fatturazioni.
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ANALISI SCOSTAMENTI SKASST
SEZIONALE SANITARIO
Nella SKASST sotto riportata, si mettono a confronto i dati economici rendicontati nel BES 2018 (rif.
Decr.6245 del 07/05/2019), nel BPE 2019 (rif. Decr.12995 del 13/09/2019) con la nuova situazione economica dell’assestamento 2019:
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DRG
Il valore del contratto con ATS è pari a € 79.895.329,00 al netto di 482.266,00 quota performance. In BPE_V2 assestamento è stato considerato un valore complessivo di € 79.895.329,00.
Nel mese di luglio, l’ASST ha ricevuto una nota dalla Regione Lombardia per un calo di produzione sui ricoveri, riferito ai dati ad aprile 2019, che si attestava al -9%.
Dall’analisi effettuata, il calo di produzione è stato legato a numerose uscite sia di personale medico sia del comparto, che hanno determinato anche la riduzione del numero di sedute operatorie.
L’ASST ha predisposto ed inviato ad inizio agosto a Regione Lombardia un piano d’azione per il recu-pero della produzione, con interventi a breve (recurecu-pero efficienza sale, inserimento infermieri ferristi, incremento numero sale) e medio termine Direttori UOC).
Il piano di azioni poste in essere ha determinato dei primi risultati già nei primi mesi, tant’è che il da-to di produzione a settembre 2019 è stada-to pari a € 55.935.178,00 con una perdita rispetda-to al dada-to 2018 del 6,7%.
La previsione di chiusura a fine 2019 è pari a € 77.111.714,00, con uno scostamento rispetto al bud-get -3,5%.
La completa attuazione delle azioni concordate con la Regione Lombardia, fa prevedere per il 2020 un pieno recupero dei valori di produzione del 2018.
AMBULATORIALE
Per quanto riguarda la produzione ambulatoriale per i pazienti lombardi, la proiezione a chiudere 2019 è pari a € 42.161.473,60 (produzione lorda senza tenere conto degli effetti di: % raggiungimen-to obiettivo 3%, abbattimenti da contratraggiungimen-to sopra il 97%, quota 2% PIC). Si confermano pertanraggiungimen-to i va-lori di contratto e di assestamento, tenendo presente altresì che negli ultimi mesi dell’anno è stato programmato un incremento delle BIC.
Per quanto riguarda lo screening il valore della produzione risulta in linea con quanto previsto da contratto ATS, se si considerano le prestazioni di 1° e 2° livello. La previsione di chiusura 2019 con-ferma quindi l’importo di € 1.100.000.
SCREENING
A livello di bilancio per lo screening viene considerato il solo valore delle prestazioni di 1° livello, dal momento che quelle di 2° livello sono già ricomprese nella produzione ambulatoriale lombardi. Per-tanto, il valore da considerare in assestamento 2019 per lo screening è pari a € 800.000.
FILE F
L'incremento registrato nel consumi dei farmaci rendicontati in File F è determinato principalmente dalla modifica della terapia per il paziente già noto in trattamento con Adagen. Tale medicinale è stato sostituito con il Revcovi producendo un aumento della spesa totale di circa € 500.000,00. Dall'i-nizio dell'anno è stato preso in carico un paziente con diagnosi di malattia di Pompe (deficit di α-glucosidasi acida) trattato con Myozime (Alα-glucosidasi acida umana ricombinante). Il costo previsto per questo medicinale è di € 200.000,00. In seguito all'aumento delle indicazioni del bevacizumab (Avastin) in ambito oncologico si prevede un incremento di spesa di circa € 300.000,00. Sempre in ambito oncologico anche il Perjeta (pertuzumab) per il trattamento adiuvante e neoadiuvante di pa-zienti con carcinoma mammario ha fatto registrate un incremento annuo previsto di circa €
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200.000,00. Il resto della differenza è determinata dal valore dei medicinali rendicontati dal 2019 nell corretta tipologia (come da nota regionale). Gli stessi nel 2018 erano rendicontati in tipologia 6 (DC EX CUF 37)
PRESTAZIONI SANITARIE: UDO SOCIO-SANITARIE
Relativamente al CDD di Usmate non si segnalano scostamenti significativi rispetto al budget.
Per quanto riguarda le cure palliative, nel 2019 si prevede una sovra produzione di € 70.000 sul domi-ciliare e una sotto produzione di 140.000 euro sul residenziale (Hospice). Lo scostamento rispetto al valore totale del contratto, paria € 2.719.579, è pari a € 70.000.
Dal momento che la domanda di cure palliative domiciliari è in costante crescita, soprattutto sull’ambito di Vimercate, per il 2020 si propone il mantenimento del valore complessivo del budget, con uno spostamento di risorse dal residenziale al domiciliare.
ENTRATE PROPRIE COMPRESO I TICKETS
COSTO DEL PERSONALE
Si è provveduto a compilare distintamente il Bilancio Sanitario ed il Bilancio Territoriale. A riguardo, facendo riferimento alla scheda di dettaglio voci del personale dipendente, si rileva nuovamente co-me, in sede di Assegnazione del Budget del personale dipendente per l’anno 2019, Regione abbia di-sposto il trasferimento per le Cure Palliative e Domiciliari di una quota pari a 878 K € dal Bilancio Ter-ritoriale al Bilancio Sanitario.
Tuttavia, come già precisato in sede di Bilancio Preventivo 2019 V1 e V2 nonché nell’ambito di tutte le rendicontazioni trimestrali, il costo del personale afferente a tali servizi (Hospice + reti sanitarie + UCP DOM) era già stato imputato da questa ASST sul sezionale sanitario, in quanto le cure palliative hanno sempre avuto in questa azienda una connotazione tipicamente sanitaria e, come tali, sono state considerate.
La scelta operata da Regione in merito al trasferimento disposto, ha di fatto determinato una minore attribuzione sul bilancio territoriale di 878 K€ rispetto alla reale attribuzione dei costi tra i due sezio-nali; tale disallineamento rende inoltre difficilmente confrontabili i dati 2019 rispetto ai dati 2018.
Pertanto, in sede di Assestamento, sono stati riallocati i costi delle Cure palliative, fermo restando che lo spostamento da un sezionale all’altro determina una invarianza di spesa a livello aziendale.
Gli importi relativi alle competenze fisse sono stati determinati considerando le competenze erogate al personale nei primi dieci mesi del 2019, con proiezione sull’intera annualità, cui si è aggiunto il ra-teo della 13° mensilità. Si rileva tuttavia che, come già rappresentato in tutte le precedenti relazioni, l’Azienda presenta una minor spesa rispetto all’assegnato dovuta ad una serie di criticità nella sosti-tuzione di alcune figure professionali e/o nelle tempistiche di messa in ruolo dei professionisti: parte di queste criticità hanno trovato e stanno tuttora trovando soluzione, con conseguente impatto eco-nomico sul 2019 (e, a regime, in misura più rilevanti sugli anni a seguire) di cui però l’assegnazione rischia di non tener conto.
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cata nella scheda allegata al decreto di assegnazione, l’impegno di spesa per la nuova Indennità di vacanza contrattuale che è stata riconosciuta al personale dipendente a partire dal 1^ aprile 2019, come stabilito dalla Legge 30 dicembre 2018, n. 145, comma 440, lettera a).
Per il comparto viene confermata l’erogazione dell’elemento perequativo previsto dal CCNL 2016/2019 anche per l’anno 2019.
La flessione di spesa ad oggi evidenziabile in sede di Assestamento 2019 per l’area medica non è da considerarsi strutturale e risente delle peculiarità già evidenziate in precedenti certificazioni:
• le difficoltà di reperimento di alcune figure professionali, con conseguente allungamento del-le tempistiche per la messa in ruolo del personadel-le;
• le tempistiche per la copertura di alcune strutture complesse che sono oggi condotte da "fa-centi funzione"autorizzate nell’ambito del PGRU 2019;
• il gap temporale intercorrente tra le cessazioni e l'effettivo inizio servizio del personale, dovu-to anche al mancadovu-to rilascio del nulla osta definitivo al trasferimendovu-to del dipendente o al rilascio condizionato con date di effettivo passaggio che coprono un arco temporale di molti mesi,
• la non completa attuazione del PGRU 2019 nell’anno di riferimento.
Tali caratteristiche – non dipendenti da questa ASST – finiscono per determinare una minore spesa che – chiaramente – non si configura come risparmio strutturale ma sposta nel tempo il relativo im-patto economico.
Contratti di fornitura di lavoro temporaneo
L’Azienda dal 1 maggio 2019, in adesione postuma a gara ad evidenza pubblica espletata dall’ASST di Pavia, è passata ad un nuovo operatore economico.
Come da regole di sistema e da decreto di assegnazione, all’Azienda è stato chiesto di corrispondere un abbattimento del 5% rispetto alla spesa del 2018.
Come rilevabile dall’analisi delle voci di costo di assestamento, l’Azienda non riuscirà a rispettare l’obiettivo dato: l’incremento di spesa rispetto all’assegnato è esattamente sovrapponibile alla spesa dell’anno 2018.
Come già più volte relazionato, che le missioni attive sono assolutamente incomprimibili, posto che:
Profilo di OSS
- i fabbisogni di personale autorizzato sono assolutamente sottodimensionati di oltre 100 unità per la figura di Operatore Socio Sanitario; tale profilo è – di fatto – quello a maggior impatto sul capitolo dei beni e servizi, gravando per oltre 3 milioni di euro.
Se di prassi il rapporto tra numero di infermieri e di OSS è rispettivamente 70 e 30, è sufficiente guar-dare il fabbisogno autorizzato da Regione Lombardia per questa ASST per comprendere come i con-tratti di somministrazione di OSS servano esattamente a soddisfare la mancanza di personale strut-turato autorizzato.
Tale carenza è stata più volte segnalata nel corso delle diverse rendicontazioni, non da ultimo in sede delle precedenti certificazioni, ove si chiedeva espressamente di avviare un confronto con i compe-tenti uffici regionali, volto a definire un nuovo piano di fabbisogni per il profilo di Operatore Socio Sa-nitario e, conseguentemente, prevedere la corrispondente assegnazione di budget e fondi per il per-sonale strutturato, a fronte di contestuale riduzione della voce di spesa “beni e servizi”.
La normalizzazione dei fabbisogni permetterà di corrispondere appieno alla riduzione di spesa richie-sta dalle regole di sistema e di ridurre il costo di personale somministrato gravante su beni e servizi.
Profilo amministrativo
Il personale del ruolo amministrativo attualmente in somministrazione è utilizzato in via esclusiva per sopperire alle cessazioni intervenute a seguito di pensionamenti, nelle more dell’aggiudicazione della gara ARIA dei servizi CUP e guardiania: in virtù della futura esternalizzazione, l’Azienda non ha rite-nuto opportuno procedere alle sostituzioni del personale con altro di tipo strutturato. Si rileva come,
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ad oggi, nonostante l’Azienda abbia comunicato i fabbisogni per l’attivazione della gara ARIA, la stessa non risulti ancora avviata.
Si evidenzia che già in sede di BPE 2019 V2, questa Azienda ha proceduto ad allocare correttamente la relativa spesa alla voce di nota integrativa NISAN “Prestazioni lavoro interinale Tecnico (non sani-tario) - da privato”, precedentemente imputata a "Prestazioni lavoro interinale (sanisani-tario) - da terzi".
COSTO BENI E SERVIZI
Nella tabella che segue si riportano i conti di costo che, a seguito delle operazioni di assestamento, hanno subito le principali variazioni:
Sezionale Territoriale
SEZIONALE TERRITORIALE
Nella SKASST sotto riportata, si mettono a confronto i dati economici rendicontati nel BES 2018 (rif.
Decr.6245 del 07/05/2019), nel BPE 2019 (rif. Decr.12995 del 13/09/2019) con la nuova situazione economica dell’assestamento 2019:
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Nella riga in esame, la principale voce di ricavo che subisce variazioni rispetto al BPE 2019, è rappre-sentata dalla quoto di copagmento vaccinale:
COSTO BENI E SERVIZI
Nella tabella che segue si riportano i conti di costo che, a seguito delle operazioni di assestamento, hanno subito le principali variazioni:
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Incremento vaccini: € 250.000,00 per acquisto Prevenar non aggiudicato in altre gare, € 450.000,00 per campagna vaccinazioni antinfluenzali
Incremento Dispositivi medici CND G: € 35.000,00 per aumento del numero pazienti medullolesi in trattamento con Peristeen, €20.000,00 per aumento del numero pazienti portatori di PEG.
Incremento appalto servizi trasporto: Si stimano costi per l'anno 2019 pari a € 940.000 circa. Si pre-cisa altresì che a breve verrà richiesto un parere ad un legale in merito al riconoscimento della varia-zione tariffaria ai vettori dal 01.01.2016 ad oggi e che l'eventuale riconoscimento potrebbe compor-tare sopravvenienze passive ancora da quantificare.
INTEGRATIVA E PROTESICA
Nella tabella che segue si riportano i conti di costo che, a seguito delle operazioni di assestamento,
