Un sistema di risposte altamente disomogeneo a livello territoriale

Rispetto a questo scenario, la risposta del welfare pubblico appa-re disomogenea, con punte di eccellenza in alcuni territori e vuo-ti assistenziali in altri, sbilanciata sul versante dei trasferimenvuo-ti e carente sotto il profi lo dei servizi, avvitata sulla problematica delle risorse.

4.1. Spesa pubblica e servizi assistenziali

Nel 2017, la spesa pubblica per l’assistenza continuativa rivolta agli anziani e ai disabili non autosuffi cienti a prescindere dall’età del benefi ciario – che include: la componente sanitaria la spesa per indennità di accompagnamento e la spesa per «altre prestazioni Ltc» – vale complessivamente circa 1,7 punti percentuali di Pil (circa 29 miliardi di euro), di cui circa tre quarti erogati a soggetti

con più di 65 anni.22 La componente sanitaria e le indennità di

ac-21 Censis (2017), 51° Rapporto sulla situazione sociale del Paese, cit.

22 Valore che si stima salirà al 2,6% nel 2070, secondo lo «scenario nazionale base», calcolato sulle previsioni di trend demografi co Istat con base 2017. Cfr.

compagnamento coprono complessivamente rispettivamente il 40% e il 46% del totale, il restante 14% è rappresentato dalle altre prestazioni assistenziali. Ciò signifi ca che:

¢ la componente sanitaria è pari a circa lo 0,7% del Pil, ovvero

11,7 miliardi di euro, pari al 10,3% della spesa sanitaria com-plessiva;

¢ le indennità di accompagnamento (prestazioni monetarie

eroga-te a invalidi civili, ciechi civili e sordomuti esclusivameneroga-te in dipendenza delle condizioni psico-fi siche del soggetto, e non in rapporto al livello di reddito), ammontano, sempre nel 2017, a circa 1.930 mila unità, per una spesa dell’0,8% del Pil (13,4 miliardi di euro); il 91% delle prestazioni è erogato a favore degli invalidi civili (totali e parziali), corrispondente al 93% della spesa totale;

¢ l’aggregato «altre prestazioni Ltc» – che raccoglie un insieme

di prestazioni eterogenee, prevalentemente in natura, erogate a livello locale per fi nalità socio-assistenziali rivolte ai disabili e agli anziani non autosuffi cienti, riconosciute in forma residen-ziale e semi-residenresiden-ziale e, in misura residuale, prestazioni in denaro – è stimata in 0,23 punti percentuali di Pil (3,8 miliardi di euro), di cui poco più del 60% è riferibile a prestazioni di natura non-residenziale e residenziale e il rimanente 40% a tra-sferimenti in denaro.

Come il Rapporto 2017/2018 curato dal Network Non Autosuffi

-cienza documenta,23 il progressivo ampliamento della rete locale

dei servizi a titolarità pubblica è stato accompagnato dalla concen-trazione su due poli:

¢ l’assistenza domiciliare integrata (Adi), in capo al Sistema

Sa-nitario Nazionale con risposte di natura perlopiù infermieristi-co-sanitaria, generalmente capace di erogare pochi interventi per caso, attraverso un approccio principalmente prestazionale e per periodi di tempo circoscritti, nonché forti differenze ter-Ministero dell’Economia e delle fi nanze-Dipartimento della Ragioneria Generale dello Stato (2018), Le tendenze di medio-lungo periodo del sistema pensionistico

e socio-sanitario. Previsioni elaborate con i modelli della Ragioneria Generale dello Stato aggiornati al 2018, Studi e pubblicazioni, Rapporto n. 19.

23 Barbabella F. et al. (2017), La bussola di Nna: lo stato dell’arte basato sui

dati, in Nna (a cura di), L’assistenza agli anziani non autosuffi cienti in Italia, 6° Rapporto 2017/2018, Il tempo delle riposte, Maggioli Editore, Santarcangelo di

ritoriali in relazione alla capacità di presa in carico e all’inten-sità del servizio. Basti segnalare, per esempio, che, gli utenti anziani dell’Adi (65 anni e più) sono stati nel 2013 il 4,8% della popolazione anziana, passando dallo 0,3% della Valle d’Aosta al 10,6% della Toscana; simili divari permangono an-che «depurando» il conteggio dalle prestazioni estemporanee; differenze marcate emergono anche con riferimento all’inten-sità del servizio attestato nella media nazionale a 17 ore annua-li, ma con una forbice compresa tra le 50 del Molise e le 7 del Friuli Venezia Giulia;

¢ le strutture residenziali, focalizzate su anziani in condizioni

ben più critiche rispetto al passato e che richiedono, dunque, un’assistenza sempre più impegnativa: 290 mila al 31 dicem-bre 2014 erano gli anziani ospitati nei diversi presidi residen-ziali pari al 2,2% di tutta la popolazione anziana (+4,0% ri-spetto al 2013), con amplissime differenziazioni tra le diverse Regioni. Con il Centro-Sud, per lo più attestato su valori al di sotto del 2%, o comunque inferiori alla media nazionale, e il Nord, senza eccezioni, con valori molto più alti: tra il 2,7% dell’Emilia Romagna e il 4,5% della Provincia autonoma di Trento.

Dal canto suo, il welfare municipale – ovvero quello dei servizi sociali gestiti dai Comuni singolarmente o in forma associata –, non è meno disomogeneo a livello territoriale e sperimenta, assie-me alla tendenziale riduzione delle risorse, la contrazione della copertura del proprio servizio di assistenza domiciliare (Sad) ben-ché con un contestuale aumento della spesa per utente. Secondo il Rapporto citato, gli anziani che hanno benefi ciato del Sad nel 2013 in Italia sono stati l’1,2% della popolazione anziana, con il gruppo di Regioni a statuto speciale che registrano tassi signifi cativamen-te più alti della media nazionale (Valle d’Aosta, Trentino Alto Adi-ge, Friuli Venezia Giulia, Sardegna), e il restante delle Regioni polarizzate tra quelle del Centro-Sud con tassi decisamente lonta-ni dalla media e quelle del Nord generalmente vicine alla media. È interessante notare che le differenze tendono a invertirsi con riferimento all’intensità del Sad (intesa come la spesa pubblica annuale per utente anziano): sono infatti le Regioni del Centro-Sud a registrare intensità maggiori, mentre il Nord si ferma a valori inferiori. Il Sad, inoltre, patisce la diffi coltà di precisare il proprio ruolo, stretto tra bisogni che aumentano e si complessifi cano, da un lato, e la presenza di un folto numero di assistenti famigliari

privati diffi cili da coordinare, qualifi care e integrare col sistema

locale dei servizi, dall’altro.24

L’esito di queste tendenze è che la rete complessiva dei servizi ri-sulta incompleta e disomogenea. L’insieme delle risposte presenti nei territori, infatti, lascia disuguaglianze da appianare e ampi «spazi vuoti», che andrebbero colmati con ulteriori tipologie d’in-tervento capaci di soddisfare le esigenze di cura e assistenza che

non trovano corrispondenza nei servizi esistenti,25 ad esempio

nell’ambito della residenzialità leggera.

La disomogeneità della distribuzione territoriale dei servizi si in-treccia con i differenziali di risorse investite in essi a livello loca-le. Secondo i dati Istat, al netto del contributo degli utenti e del Servizio sanitario nazionale, nel 2016 la spesa complessiva dei Comuni per i servizi sociali è valsa 7,56 miliardi di euro, con un incremento del 2% rispetto all’anno precedente, proseguendo la ripresa iniziata nel 2014. In valori assoluti si è così gradualmente ritornati ai valori pre-crisi del 2008, ma l’incidenza relativa sul Pil è rimasta ferma allo 0,4%, come sostanzialmente accaduto negli ultimi 10 anni. La spesa continua ad essere segnata da profondi divari territoriali, come emerge chiaramente dalla spesa pro-capi-te: se il valore medio nazionale è pari a 116 euro, il range di varia-zioni è elevatissimo e spazia dai 22 euro della Calabria ai 517 della Provincia autonoma di Bolzano. Ad eccezione della Sarde-gna, il Sud e le Isole registrano livelli di spesa decisamente infe-riori rispetto alle Regioni del Centro-Nord, con differenze, peral-tro, che penetrano anche i confi ni regionali e provinciali. Per con-tro è nelle Regioni del Cencon-tro-Sud (tranne che in Toscana) che si registrano le più alte concentrazioni di benefi ciari dell’assegno mensile di indennità di accompagnamento per invalidità civile, con valori superiori alla media nazionale dell’11,5% (fi no al 17,1% della Calabria), mentre nelle Regioni del Nord Italia l’incidenza resta generalmente fra l’8-10%. Valori peraltro ovunque in calo per la maggiore rigorosità introdotta nella valutazione dei

requisi-ti di eleggibilità.26

24 Gori C. (2017), Introduzione. L’età dell’incertezza, in Nna (a cura di),

L’assi-stenza agli anziani non autosuffi cienti in Italia, 6° Rapporto 2017/2018, cit.

25 Ibidem.

4.2. Modelli assistenziali regionali

Una delle indicazioni più interessanti, messa a fuoco dai periodici Rapporti curati dal Network non autosuffi cienza e aggiornata

nell’ultima edizione,27 è l’identifi cazione di differenti modelli

re-gionali di assistenza per la Ltc, così distinti:

1. modello della residenzialità e dell’assistenza sociale domicilia-re, caratterizzato da un’offerta molto bassa di Adi e indennità di accompagnamento, ma con investimenti elevati nelle strutture residenziali e nel Sad erogato dai Comuni (in Valle d’Aosta e Trentino Alto Adige);

2. modello dell’assistenza sanitaria domiciliare, ove il tasso di anziani benefi ciari di Adi è il più elevato in Italia (in media il 10,5%), mentre Sad e indennità sono poco sviluppati (in Emilia Romagna e Toscana);

3. modello dell’assistenza mista, caratterizzato da livelli alti di

erogazione dei servizi di Adi, Sad28 e residenze, ciascuno di

essi superiore del 30-60% alla media nazionale (in Veneto e Friuli Venezia Giulia);

4. modello del cash-for-care, ove il tasso di benefi ciari dell’in-dennità di accompagnamento è il più elevato in Italia (16,4%) mentre tutti gli altri servizi domiciliari e residenziali registrano tassi sostanzialmente inferiori alla media nazionale (tra il -30 e -75%) (in Umbria, Campania, Puglia e Calabria);

5. modello del cash-for-care misto, ove il servizio prevalente è l’indennità di accompagnamento (in media del 15% superiore al livello nazionale) (in Marche, Lazio, Abruzzo, Molise, Ba-silicata, Sicilia e Sardegna), con l’eventuale affi ancamento di altri servizi piuttosto sviluppati come l’Adi (in Abruzzo, Ba-silicata) o il Sad (in Abruzzo, Molise, Basilicata, Sicilia, Sar-degna);

6. modello dell’assistenza residenziale, caratterizzato dall’o-rientamento verso i servizi residenziali (media cluster: 2,4%), mentre Adi, Sad e indennità registrano tassi di utenti anziani piuttosto bassi (tra il -15 e il -45%) (in Piemonte, Lombardia e Liguria).

27 Barbabella F. et al. (2017), La bussola di Nna: lo stato dell’arte basato sui

dati, in Nna (a cura di), L’assistenza agli anziani non autosuffi cienti in Italia, 6° Rapporto 2017/2018, Il tempo delle riposte, Maggioli Editore, Santarcangelo di

Romagna (Rn), pp. 48-49.