Le difficoltà nel trattamento delle MM non sono dovute solo alle limitazioni biologiche dell'armamentario terapeutico molecolare, ma anche ad ulteriori aspetti, quali l'eterogeneità fenotipica delle malattie mitocondriali, la scarsa conoscenza della loro storia naturale, la mancanza di consapevolezza tra i medici generici e talvolta gli specialisti e la complessità dell'approccio diagnostico. Inoltre, è necessario considerare la mancanza di registri di pazienti ampi e completi, una base fondamentale per avviare la raccolta di dati clinici longitudinali e per costruire studi clinici controllati. Per le malattie rare, le piccole popolazioni di pazienti rappresentano il principale ostacolo al progresso nella ricerca e nella cura. Si può ovviare a questa limitazione attraverso la costruzione di un registro di pazienti in combinazione con una banca di biomateriali. Ciò spiega il recente interesse a sviluppare reti collaborative a livello nazionale in altri paesi europei come il Regno Unito, la Francia e la Germania, capaci di interfacciarsi con le associazioni dei pazienti sia in Europa (MITOCON) che negli Stati Uniti (UMDF).
Nel 2009, grazie a Telethon-UILMD, è stata istituita la rete collaborativa italiana a livello nazionale. La rete ha sviluppato un registro web di pazienti con malattie mitocondriali, in cui si sono raccolti i dati di oltre 1700 pazienti, con età adulta ed esordio infantile della malattia. Questa rete ha raggiunto diversi obiettivi: creazione di una rete italiana di centri clinici con esperienza nella patologia mitocondriale; creazione di un database web validato e armonizzato con altri database e reti europee; caratterizzazione di una grande coorte di casi di MM, clinicamente, istologicamente e geneticamente; diffusione di nuove conoscenze per le associazioni di pazienti. L'approccio ideale consiste nell'acquisire i dati dei pazienti in modo prospettico, ma di solito c'è un gran numero di pazienti esistenti i cui dati devono essere aggiunti in modo retrospettivo.
36 I protocolli e le misure di outcome nelle prove cliniche della malattia mitocondriale dovrebbero essere armonizzati a livello internazionale. Al fine di valutare correttamente la storia naturale dei pazienti affetti da PMM e i diversi studi clinici sulla patologia, le manifestazioni cliniche dovrebbero essere valutate usando un metodo standardizzato che consenta la quantificazione della gravità della malattia clinica e della qualità di vita riferita dal paziente.
Per questo motivo, sono stati identificati scale cliniche e test funzionali specifici con la funzione di fornire l’approccio ideale alla valutazione dell’evoluzione della PMM nel paziente adulto (Mancuso et al 2017). La scala per adulti della malattia mitocondriale di Newcastle (NMDAS) è una scala di valutazione clinica convalidata ed implementata nel 2005, concepita per catturare la storia naturale della malattia mitocondriale. NMDAS comprende elementi oggettivi e soggettivi classificati in tre sezioni: funzione corrente, coinvolgimento specifico del sistema e valutazione clinica corrente. La qualità di vita correlata alla salute (HRQoL) è sempre più riconosciuta come fondamentale misura di outcome centrata sul paziente sia nell'intervento clinico che nella ricerca. L'”Health Survey of Short Form 36 versione 2” (SF-36v2) è una misura HRQoL generica ampiamente convalidata in più stati patologici cronici. Per quanto concerne le valutazioni funzionali, i seguenti test sono utilizzati nella valutazione preliminare nelle PMM: 6-Minute Walk Test (6MWT), Timed Up and Go (TUGx3) e Five Times Sit to Stand (5XSTS). Ciascuna di queste misure di outcome ha dimostrato di essere valida e in grado di discernere definitivamente i pazienti dai soggetti di controllo. Invece, per quanto riguarda l’identificazione del disturbo disfagico, il primo passo consiste certamente in una corretta valutazione clinica della deglutizione. Questa può essere ritenuta sufficientemente valida utilizzando un test da 150 ml in acqua (TWST) e il test della masticazione e deglutizione di cibi solidi (TOMASS). Tali informazioni possono migliorare il valore predittivo della valutazione clinica e forniscono un modo semplice per monitorare i cambiamenti nel tempo in pazienti con disfagia di diversa origine (Mancuso et al 2017).
37 In conclusione, l’adozione di procedure operative standardizzate è consigliata nella pratica al fine di favorire la standardizzazione e migliorare le misurazioni delle misure di outcome clinico.
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3. OBIETTIVI E DISEGNO DELLO STUDIO
Obiettivi del presente studio sono: caratterizzazione clinica e della storia naturale della PMM in una coorte di pazienti selezionati con criteri specifici (vedi oltre); valutazione di due promettenti biomarkers in vivo (FGF21 e GDF15) in relazione alle condizioni cliniche e alla qualità di vita dei pazienti oggetto dello studio; valutazione dello status clinico e funzionale dei pazienti selezionati e correlazione con le variazioni dei biomarkers scelti; valutazione della progressione della patologia ad un anno dal reclutamento.
Per la costituzione della coorte di pazienti oggetto dello studio si sono rispettati i seguenti criteri di inclusione: pazienti con PMM molecolarmente definiti (sia mitocondriali che mutazioni nucleari); età da 18 a 75 anni; accertata esecuzione di biopsia muscolare, neurofisiologia (EMG, studi sulla conduzione nervosa) e valutazione cardio-respiratoria; possibilità di firmare un consenso informato. Sono stati esclusi i pazienti incapaci di firmare un consenso informato e i pazienti affetti da disturbi psichiatrici (asse 1 e 2 – DSMIV).
Per ciascun paziente si è proceduto con la determinazione, all’inizio dello studio, di:
1. valori sierici di FGF21 e GDF15 tramite metodica ELISA;
2. valori, su sangue venoso, dell’acido lattico e della creatininfosfochinasi (CPK), quali marcatore di disfunzione del metabolismo aerobico mitocondriale.
Ciascun paziente è inoltre stato sottoposto a valutazioni clinica neurologica, elettrocardiografica e spirometrica.
Tutti i parametri sopra discussi sono stati correlati con le condizioni cliniche basali dei soggetti in studio, determinate tramite scale quantitative (es. qualità
39 della vita, forza muscolare). La valutazione clinica ed i dosaggi ematici sono stati effettuati da sperimentatori differenti, ciascuno “in cieco” rispetto all’altro.
Sono stati arruolati 23 pazienti, 13 dei quali sono stati sottoposti ad un controllo dopo un anno dall’inizio dello studio, utilizzando le stesse valutazioni cliniche e misurazioni ematiche.
Si è quindi proceduto ad effettuare una valutazione statistica della correlazione tra le variazioni dei biomarkers scelti e dei parametri ematici e clinici nella totalità dei pazienti e nei controlli ad un anno.