Tecniche di reimpianto e rimodellamento

Come descritto nel capitolo 1.1, lo sviluppo delle tecniche per la sostituzione dell’aorta ascendente è stato caratterizzato dalle intuizioni di coraggiosi chirurghi; tra i più importanti ricordiamo Matas, Crafoord, Gross, Dubost, fino a Cooley e DeBakey, questi ultimi considerati i fondatori dei moderni interventi chirurgici sull’aorta ascendente. Le tecniche chirurgiche, che si sono sviluppate nella seconda metà del secolo scorso, hanno permesso alla cardiochirurgia di intervenire sempre più efficacemente sulle patologie che affliggono questo tratto di aorta e, grazie allo sviluppo di nuove tecnologie e delle tecniche “valve sparing”, hanno permesso di mantenere, per quanto possibile, inalterata la normale dinamica circolatoria della valvola aortica e della radice cercando di conservare quanto più possibile i componenti nativi della radice aortica.

Di seguito sono presentate le tecniche che attualmente vengono messe in atto per la chirurgia dell’aorta ascendente. Tutte le tecniche prevedono, dopo l’induzione di anestesia generale, una sternotomia mediana o una sternotomia parziale superiore; dopo ciò, l’uso della circolazione extra corporea (CEC). Se la patologia non coinvolge l’aorta ascendente distale o la parte prossimale dell’arco, questi siti possono essere usati per la cannulazione; se ciò non è possibile vengono usati siti periferici di cannulazione (arteria femorale e/o arteria ascellare) per istituire la CEC. Sono inoltre utilizzati moderata emodiluizione (ematocrito 20-30% ) e moderata ipotermia sistemica (28-32 °C) 129_.

Le attuali tecniche vengono distinte in sostitutive e riparative, meglio definite come di reimpianto e rimodellamento o “valve sparing”.

Fra le tecniche di reimpianto possiamo descrivere:

• Tecnica di DeBakey e Cooley

Questa tecnica, realizzata nel 1956 da De Bakey e da Cooley, viene usata nei casi in cui l’aneurisma è localizzato all’aorta ascendente, con seni di Valsalva e valvola aortica normali, e prevede l’impiego di una protesi tubulare semplice di Dacron.

Dopo aver cannulato il paziente ed iniziata la CEC in ipotermia moderata, si clampa l’aorta ascendente prossimalmente al piede del tronco arterioso anonimo e si effettua la cardioplegia. In caso di aorta calcifica “a porcellana”, la CEC può essere eseguita in

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ipotermia profonda (18°C) ed arresto di circolo senza ricorrere necessariamente al clampaggio aortico.

La sacca aneurismatica, incisa longitudinalmente o asportata, viene sostituita da un tubo di Dacron, anastomizzato con sutura termino-terminale sia prossimalmente che distalmente; rimosso il clamp aortico, ed effettuata una accurata purga dell’aria, si verifica la tenuta della protesi. Il paziente viene riscaldato progressivamente fino alla normotermia e, stabilizzata l’emodinamica, la CEC viene fermata.

• Tecnica di Wheat

Nei casi in cui un aneurisma dell’aorta ascendente è associato a una valvulopatia aortica in assenza di dilatazione dei seni di Valsalva viene indicato l’intervento, descritto per la prima volta da Wheat nel 1964, che prevede l’uso di un tubo di Dacron e di una protesi valvolare separati. Incannulato il paziente ed iniziata la CEC in ipotermia moderata, si effettua l’aortotomia longitudinale a livello della sacca aneurismatica. Il graft viene anastomizzato prossimalmente con il tratto di aorta ascendente subito sopra i seni di Valsalva, e distalmente con l’origine dell’arco aortico. La valvola aortica patologica viene asportata e sostituita da una protesi valvolare di natura biologia o meccanica a seconda dell’età e delle preferenze del paziente.

In questa maniera vengono lasciati gli osti coronarici nella loro sede naturale, evitando la necessità di effettuare un’anastomosi alla protesi, come invece viene fatto nelle tecniche successive.

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• Tecnica di Bentall-De Bono

Una ulteriore tecnica utilizzata nei casi di aneurisma dell’aorta ascendente associato a valvulopatia aortica è l’intervento di Bentall-De Bono del 1968. Essa prevede l’uso di un graft di Dacron valvolato, con la possibilità di avere sia protesi meccanica che biologica. Si cannula il paziente e si inizia la CEC in ipotermia moderata, si apre la sacca aneurismatica e si asporta la valvola aortica. Le coronarie vengono espiantate dalla parete aortica insieme ad un tassello di tessuto che consente il successivo reimpianto sul tubo protesico. La protesi valvolare viene fissata sull’anulus aortico mediante l’applicazione di punti staccati ad “U” montati su pledgets di Teflon; sul graft vengono creati con l’elettrocauterio due fori laterali sui quali vengono suturati i due tasselli di parete aortica contenenti gli osti coronarici. Si procede quindi al confezionamento dell’anastomosi distale termino-terminale tra la porzione distale del graft e l’origine dell’arco aortico. Si declampa l’aorta, si effettua la purga dell’aria e si osserva la tenuta dell’innesto.

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• Tecnica di Cabrol

Questa metodica, descritta da Cabrol nel 1978, è una modifica dell’intervento di Bentall-De Bono. La differenza consiste nell’impiantare sul graft gli osti coronarici non in modo diretto, bensì mediante l’interposizione di una protesi di Gore-tex 8 mm: gli osti coronarici vengono suturati all’estremità della protesi di Gore-tex che a sua volta viene anastomizzata in latero-laterale al graft aortico. Tale modifica si rese necessaria per cercare di ovviare all’alta incidenza di complicanze ischemiche ed emorragiche dell’intervento di Bentall-De Bono. La tecnica di Cabrol permette, inoltre, di ridurre la trazione coronarica ed offre una visuale più ampia della sede della sutura.

Prevede anche l’abboccamento dell’auricola destra alla sacca aneurismatica (perigraft) suturata attorno al graft arterioso allo scopo di migliorare l’emostasi e ridurre il rischio di tamponamento cardiaco.

Figura 29 Intervento di Cabrol

Per quanto riguarda le tecniche “valve sparing” si descrivono:

• Tecnica di Yacoub

Una importante evoluzione degli interventi di sostituzione dell’aorta ascendente risale al 1993 con la tecnica di Yacoub, che rappresenta uno dei primi tentativi di intervento valve sparing130_{. Detta anche tecnica di rimodellamento della radice aortica, consiste}

nella sostituzione dei tre seni coronarici utilizzando un graft in Dacron tripartito sul versante prossimale a forma di corona. Questo intervento richiede quindi il reimpianto degli osti coronarici, ma non provvede alla stabilizzazione della base aortica o al

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restringimento della giunzione seno tubulare. Nella loro tecnica Yacoub e Sarsam enfatizzano l’escissione dei seni e l’utilizzo di un tubo protesico dello stesso diametro della base della radice aortica; inoltre, grazie alle incisioni fatte sulla porzione prossimale del graft, le commissure vengono risospese più in alto consentendo di mantenere in tensione le cuspidi valvolari. Quindi per definizione la radice è ricostruita in forma cilindrica, non è presente restringimento della giunzione seno tubulare né stabilizzazione della base. Questo intervento permette una maggiore facilità tecnica rispetto alle metodiche di reimpianto e fornisce un metodo semplice ed efficace per risospendere le commissure. Modifiche successive includono il restringimento della giunzione seno tubulare e la ricostruzione dei seni di Valsalva.

Figura 30 Tecnica di Yacoub

• Tecnica di Tirone David

La prima descrizione di questa tecnica risale al 1992 quando David e Feindel pubblicarono uno studio su una serie di 10 pazienti operati per aneurisma dell’aorta ascendente e insufficienza aortica con un intervento valve sparing131_{. Nel corso degli}

anni si sono poi succedute una serie di rivisitazioni e modifiche di questa tecnica, sia dagli stessi autori che ad opera di altri chirurghi.

La tecnica di Tirone David I (TDI), consiste nel reimpianto della valvola aortica all’interno di un graft di Dacron. La radice viene escissa sezionando intorno all’inserzione della valvola aortica lasciando 4-5 mm di parete aortica, e le coronarie vengono isolate come per la tecnica di Bentall. La protesi viene ancorata prossimalmente attraverso suture multiple rinforzate da pledgets passanti al di sotto

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della linea di inserzione della valvola, in modo che attraversino lo scheletro fibroso della base del tratto di efflusso aortico; le commissure sono risospese all’interno del tubo e la valvola aortica attraverso la parete aortica residua viene reimpiantata con una sutura continua sul tubo. Infine l’intervento si conclude con la rianastomosi degli osti coronarici e la sutura distale fra protesi e aorta, in modo tale da ristabilire un normale diametro dell’aorta ascendente. A differenza dell’intervento di Yacoub, nella TDI è presente il rinforzo dell’anulus, che previene future dilatazioni, anche se non viene descritto uno specifico restringimento della giunzione seno tubulare.

Nel 1995 David, Feindel e Boss riportarono il passo successivo nell’evoluzione della tecnica132_{, descrivendo il nuovo intervento denominato TDII. A differenza della}

precedente, questa è una metodica di rimodellamento, non molto diversa rispetto a quella di Yacoub. Applicata nei pazienti senza ectasia anulo-aortica, in cui il problema era riferibile alla dilatazione dei seni di Valsalva e della giunzione seno tubulare, questa tecnica prevede la riparazione dei seni aortici con un graft trilobato e il reimpianto delle coronarie; la procedura tuttavia non prevede il rinforzo o la riduzione dell’anulus, né della giunzione seno tubulare, se non quella ottenibile attraverso l’impianto del graft tripartito. Sempre nello stesso anno Cochran e colleghi descrissero una variazione della tecnica di Tirone David, nota come tecnica di Seattle133_{. La caratteristica di questa}

metodica consiste nel confezionare il graft in modo tale da costruire degli pseudo-seni che possano espandersi all’esterno, in modo tale da evitare che i lembi valvolari sbattano contro la protesi in Dacron. Questa tecnica include anche la stabilizzazione dell’anulus attraverso una sutura prossimale simile all’intervento TDI e il reimpianto coronarico. Nel 1996 Tirone David presenta un’ulteriore modifica alla sua tecnica di rimodellamento, che prende il nome di TDIII. In questo caso l’anulus viene rinforzato da una striscia di Teflon che, agendo in sincronia con lo scheletro fibroso, ne consente la stabilizzazione. Le commisure vengono risospese in maniera simile a quanto fatto nell’intervento di Yacoub, e la giunzione seno tubulare viene rimodellata in base alla dimensione del condotto. Sono state apportate ulteriori modifiche a questa tecnica per arrivare alla TDIV, in cui viene preso un graft 4 mm più grande rispetto al previsto e sul quale vengono fatte delle plicature circonferenziali a livello della giunzione seno tubulare134_{. La TDV o Miller I, invece, prevede l’uso di un graft ancora maggiore su cui}

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si eseguono delle plicature in basso e in alto in modo da aumentare il volume degli pseudoseni135_.

Figura 25 Tecnica di Tirone David

• Tecnica di Hopkins

Questa tecnica, proposta nel 2003 da Hopkins136_{, rappresenta una variazione delle}

tecniche di Tirone David e Yacoub; i tre seni di Valsava sono sostituiti con reimpianto delle coronarie. L’anulus viene rinforzato con l’applicazione circonferenziale di una striscia di Teflon e da una sutura che passa sotto la base delle cuspidi, allo scopo di evitare successive dilatazioni. Si procede quindi alla sospensione dei pilastri commissurali, e al rimodellamento della giunzione seno-tubulare che risulta il 15% più piccola rispetto all’anulus; attraverso una tripartizione del graft vengono ricostruiti degli pseudoseni. Infine la giunzione viene anch’essa rinforzata da una striscia di Teflon.

• Tecnica Florida Sleeve

Descritta nel 2005 da Hess e Martin della Florida University137_{, questa tecnica valve}

sparing si presenta come una semplificazione delle tecniche di David e Yacoub. Essa prevede il rinforzo della dilatazione aneurismatica racchiudendola in una “camicia” costituita da una protesi di Dacron che ne impedisce la progressiva dilatazione o rottura. Come per l’intervento di Tirone David, una corona di punti a U viene passata

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al di sotto dei lembi valvolari nella giunzione ventricoloaortica per permettere l’innesto del margine inferiore della protesi che poi viene posizionata all’esterno della circonferenza della radice aortica. Inoltre non risulta necessario il reimpianto degli osti coronarici poiché la protesi di Dacron viene sagomata con due incisioni longitudinali all’interno dei quali sono poi posizionati gli stessi (keyhole technique). La giunzione senotubulare è risospesa all’interno della protesi con una sutura continua in Prolene 4-0.

Figura 26 Tecnica Florida Sleeve