La principale applicazione del TEG nella TIC consiste nel guidare l’approccio
trasfusionale. Difatti uno dei primi studi sulla gestione trasfusionale TEG guidata è stato quello di Tapia et al.1 nel 2013. Tapia e colleghi hanno messo a confronto la strategia
trasfusionale TEG-guidata con una coorte di pazienti trattati con un protocollo
trasfusionale con rapporto fisso FFP:piastrine:RBC di 1:1:1. I pazienti presi in esame sono stati tutti trasfusi con almeno 6 unità di RBC nelle prime 24 ore dall’arrivo in ospedale. Lo studio ha dimostrato che i pazienti con trauma penetrante trattati con un protocollo
trasfusionale massivo (MTP) TEG-guidato hanno una riduzione della mortalità rispetto al gruppo di controllo. In modo analogo Gonzalez et al.2 hanno arruolato 111 pazienti con
traumi penetranti in uno studio randomizzato valutando i benefici di un MTP TEG-guidato rispetto ad un protocollo trasfusionale massivo guidato dai test di laboratorio standard. Lo studio ha dimostrato una riduzione significativa della mortalità nel primo gruppo rispetto al gruppo di controllo (19% del gruppo TEG vs 36% del gruppo standard); inoltre il gruppo che ha sostenuto un protocollo trasfusionale TEG-guidato ha presentato una riduzione dei giorni di degenza in Terapia Intensiva e dei giorni di ventilazione meccanica invasiva. Lo studio ha dimostrato anche un aumento significativo delle unità di plasma, piastrine e crioprecipitato trasfusi nel gruppo standard rispetto al gruppo TEG-guidato; questo conferma come il TEG permetta un più appropriato uso di emoderivati.
L’aspetto interessante è la capacità del TEG di caratterizzare i diversi fenotipi della TIC. Infatti la TIC è formata da un insieme complesso di alterazioni che non si presentano sempre con le stesse modalità, andando così a definire diversi fenotipi. Il TEG permette quindi una personalizzazione della terapia. Diversi studi hanno infatti dimostrato la possibilità di identificare veri e propri fenotipi diversi nei pazienti con TIC. Sia Kutcher e
colleghi3 che Chin et al.4 hanno evidenziato 2 principali fenotipi di TIC: il primo legato principalmente alla deplezione di fattori, piastrine e fibrinogeno; il secondo legato all’iperfibrinolisi. Il TEG è l’unico strumento che permette di fare una valutazione real- time dell’assetto coagulativo, scegliendo quindi la terapia più adatta caso per caso.
Figura 1: Protocollo per Trasfusioni Massive TEG-guidato del “Rocky Mountain Regional Trauma Center” Denver, Colorado. Tratto da: Gonzalez E, Moore EE, Moore HB, Chapman MP, Silliman CC, Banerjee A. Trauma-Induced Coagulopathy: An Institution's 35 Year Perspective on Practice and Research. Scandinavian journal of surgery : SJS : official organ for the Finnish Surgical Society and the Scandinavian Surgical Society. 2014; 103(2): 89-1035
Un altro aspetto interessante della terapia TEG-guidata risulta essere la gestione della terapia antifibrinolitica. Difatti l’iperfibrinolisi è il principale fattore che influenza la mortalità emorragica nel paziente traumatizzato. Uno studio ha però dimostrato come nel 63% dei pazienti si presenti uno “spegnimento” della fibrinolisi6, invece di una
iperfibrinolisi, rendendo evidente come in questo gruppo di pazienti sia inopportuna la somministrazione di Acido Tranexamico. Proprio in quest’ottica potrebbe inserirsi un approccio specifico TEG-guidato alla gestione della terapia antifibrinolitica. Il gruppo di ricerca di Gonzalez e Moore suggerisce di somministrare l’antifibrinolitico solo in presenza di una LY30 superiore al 3-5%7.
Il nostro approccio TEG-guidato per la gestione della terapia trasfusionale
Il nostro approccio TEG-guidato si inserisce all’interno del protocollo Early Coagulation Support (ECS) proposto da Nardi et al.8.
Il protocollo ECS prevede: somministrazione di Acido Tranexamico (1 g in bolo più 1 g in 8 ore), 2 g di Fibrinogeno insieme alle prime sacche di sangue. Successivamente può iniziare una valutazione con test viscoelastici per guidare le successive fasi di supporto
Pertanto nel nostro protocollo la somministrazione di Fibrinogeno e di Acido Tranexamico avvengono empiricamente. Poi, entro 60 minuti dalla somministrazione di fibrinogeno, dovrebbe essere effettuata una valutazione tromboelastografica per poter andare avanti con una terapia “goal-directed”.
Trattamento TEG-guidato (figura 2):
1) Allungamento della R: somministrazione di Plasma Fresco Congelato (FFP) 2) MA < 48 mm e MA valutato con “Fibrinogeno Funzionale” <14 mm:
somministrazione di Fibrinogeno o Crioprecipitato
3) MA<48 mm e MA valutato con “Fibrinogeno Funzionale” > 14 mm: somministrazione di concentrato piastrinico
4) LY30 > 5-7,5%: somministrazione Acido Tranexamico*
*questa raccomandazione è ancora dibattuta
BIBLIOGRAFIA
1. Tapia NM, Chang A, Norman M, Welsh F, Scott B, Wall MJ, Jr., et al. TEG-guided resuscitation is superior to standardized MTP resuscitation in massively transfused
penetrating trauma patients. The journal of trauma and acute care surgery. 2013; 74(2): 378-85; discussion 85-6.
2. Gonzalez E, Moore EE, Moore HB, Chapman MP, Chin TL, Ghasabyan A, et al. Goal-directed Hemostatic Resuscitation of Trauma-induced Coagulopathy: A Pragmatic Randomized Clinical Trial Comparing a Viscoelastic Assay to Conventional Coagulation Assays. Annals of surgery. 2016; 263(6): 1051-9.
3. Kutcher ME, Ferguson AR, Cohen MJ. A principal component analysis of
coagulation after trauma. The journal of trauma and acute care surgery. 2013; 74(5): 1223- 9; discussion 9-30.
4. Chin TL, Moore EE, Moore HB, Gonzalez E, Chapman MP, Stringham JR, et al. A principal component analysis of postinjury viscoelastic assays: clotting factor depletion versus fibrinolysis. Surgery. 2014; 156(3): 570-7.
5. Gonzalez E, Moore EE, Moore HB, Chapman MP, Silliman CC, Banerjee A. Trauma-Induced Coagulopathy: An Institution's 35 Year Perspective on Practice and Research. Scandinavian journal of surgery : SJS : official organ for the Finnish Surgical Society and the Scandinavian Surgical Society. 2014; 103(2): 89-103.
6. Moore HB, Moore EE, Gonzalez E, Chapman MP, Chin TL, Silliman CC, et al. Hyperfibrinolysis, physiologic fibrinolysis, and fibrinolysis shutdown: the spectrum of postinjury fibrinolysis and relevance to antifibrinolytic therapy. The journal of trauma and acute care surgery. 2014; 77(6): 811-7; discussion 7.
7. Gonzalez E, Moore EE, Moore HB. Management of Trauma-Induced Coagulopathy with Thrombelastography. Critical care clinics. 2017; 33(1): 119-34. 8. Nardi G, Agostini V, Rondinelli B, Russo E, Bastianini B, Bini G, et al. Trauma- induced coagulopathy: impact of the early coagulation support protocol on blood product consumption, mortality and costs. Critical care (London, England). 2015; 19: 83.