Introduzione
Questo capitolo conclude la riflessione sulla nozione di salute, sulla cooperazione sanitaria e sulla tutela del diritto alla salute attraverso le iniziative dell’OMS, della Banca Mondiale e dell’Unicef. Sarà messa in evidenza la relazione tra salute e sviluppo che tali organizzazioni hanno contribuito ad instaurare all’interno della programmazione e gestione sanitaria in Brasile, dagli inizi del XX secolo ai nostri giorni. Attraverso l’analisi dei loro programmi e dei loro rapporti con l’amministrazione brasiliana, si mostrerà che, in misura diversa a seconda dei periodi, ciascuna di queste organizzazioni ha favorito il mantenimento della nozione classica di salute e di quel meccanismo che nel secondo capitolo è stato definito come ‘doppio paternalismo’, a scapito dell’autonomia personale nel rapporto tra medico e paziente, tra servizi sanitari ed utenti, tra politiche pubbliche e loro beneficiari.
Tale meccanismo è stato reso possibile grazie alla subordinazione del discorso dell’autonomia a quello dell’emergenza sanitaria, ossia all’idea che esista uno standard minimo che deve essere garantito in termini economici e sociali, perchè si diano le condizioni per l’autonomia individuale. In tal senso, autori che pure hanno riconosciuto l’importanza del tema dell’autonomia di scelta anche in un paese caratterizzato dalle disparità sociali, come il Brasile, hanno però ritenuto necessario chiedersi se sia possibile parlare di individui “autonomi e coscienti delle proprie scelte quando le limitazioni di ordine economico e sociale sono così grandi, e l’ignoranza è data dalla mancanza di accesso all’informazione, in una relazione totalmente squilibrata di potere e saperi”382.
In queste pagine sosterremo che il rispetto dell’autonomia di scelta degli individui sulla definizione del proprio stato di salute, non è confliggente né concorrente con il dovere degli Stati di garantire l’accesso e la disponibilità universale dei servizi sanitari. Il dovere degli Stati di offrire servizi e il diritto degli individui di autodeterminarsi, così come affermato nei documenti delle Corti e nelle Convenzioni europee che abbiamo esaminato nei capitoli scorsi, dovrebbero procedere parallelamente ed intersecarsi nell’elaborazione delle politiche pubbliche, per assicurare la tutela del diritto alla salute
382 Soares, J.C.R.S, Camargo Jr., K.R., A autonomia do paciente no processo terapêutico como valor para
inteso come diritto di libertà. A partire da questa considerazione, la domanda cui si cercherà di dare risposta riguarda l’influenza che le organizzazioni internazionali multilaterali sin qui considerate, hanno avuto sullo sviluppo dell’idea di salute e della sua tutela all’interno delle istituzioni pubbliche brasiliane, e che tipo di politiche sanitarie hanno contribuito a diffondere.
Il capitolo si apre con la presentazione dello stato dell’arte sul tema dell’autonomia, dell’autodeterminazione e del consenso informato in Brasile, e della crescente attenzione dedicata ad esso nell’ambito delle scienze sociali, sopratutto negli ultimi anni. Sarà poi evienziato che tale maggiore attenzione scientifica non ha però avuto ricadute significative sul piano della elaborazione delle politiche sanitarie pubbliche. Una pur breve rassegna di tali politiche, elaborate nel corso del XX secolo dalle autorità preposte al mantenimento e alla tutela della salute della popolazione brasiliana, in collaborazione con l’Organizzazione Pan Americana della Salute (OPAS), permetterà di osservare che sino agli anni Ottanta il tema dell’accesso ai servizi sanitari e dell’equità delle condizioni di salute è stato l’unico argomento di discussione tra le organizzazioni internazionali ed il Ministero della Salute, dalle prime campagne ‘sanitariste’ dell’inizio del Novecento, fino all’istituzione del Ministero della Salute nel 1953, e alle iniziative di cooperazione sociosanitaria internazionale.
Anche in anni più recenti, il tema dell’accesso ai servizi è comunque rimasto di gran lunga preponderante rispetto a quello del consenso informato e della garanzia della libera determinazione delle condizioni di salute da parte di ciascun individuo, soprattutto nel dibattito interno alla cooperazione sanitaria. Con l’ingresso della Banca Mondiale nell’arena della cooperazione sanitaria internazionale, infatti, al tema dell’accesso universale ed equo ai servizi sanitari, si è sostituito l’approccio dell’‘economia della salute’383. Di conseguenza, l’OMS/OPAS ha radicalizzato la tutela del principio di universalità del diritto alla salute inteso come diritto alle prestazioni sanitarie sostenendo sempre più fermamente il tema dell’accesso ai servizi per tutti. Mostreremo, però, che l’insistenza sull’equità d’accesso ai servizi sanitari da parte dell’OMS/OPAS, pur sostenuta in alternativa ad un modello escludente e censitario come quello proposto dalla Banca Mondiale, ha permesso il rinsaldarsi dell’idea che la
383 Drummond, M. F., Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes, Oxford
University Press, 2005; Wolfe, B., Health economics, in Durlauf, S. N., Blume, L (a cura di), The New
salute dei singoli debba essere preservata in virtù dello sviluppo economico e sociale, rafforzando così il nesso causale tra salute e sviluppo.
Ai rapporti di forza che si sono instaurati tra la Banca Mondiale, l’OMS/OPAS ed infine l’Unicef, e all’analisi dell’inluenza di tali organizzazioni sulla definizione delle politiche sanitarie pubbliche brasiliane dagli anni Ottanta ad oggi, saranno dedicati gli ultimi paragrafi di questo capitolo, mettendo in luce come l’approccio dell’economia della salute, rafforzato nel 2000 dall’approccio dello Sviluppo del Millennio, ha contribuito a mantenere separati il discorso dell’autonomia e quello della pianificazione delle politiche sanitarie pubbliche, legato al principio dell’accesso ai servizi e del raggiungimento di standard di salute e obiettivi quantitavi.
Nel quadro di tale analisi sarà presentato il programma di cooperazione sanitaria Selo –
Municipio Aprovado, realizzato dall’Unicef a partire dal 2004 nella regione Nordeste del Brasile, destinato a rafforzare la logica della salute come funzione dello sviluppo attraverso l’adeguamento delle politiche sanitarie locali agli Obiettivi di Sviluppo del Millennio. Sosterremo che la convergenza delle politiche sanitarie, centrali e locali, con i principi sostenuti dalle organizzazoni multilaterali, si è realizzato attraverso meccanismi di cooptazione degli enti locali e della società civile, ossia costruendo il consenso su determinati modelli a partire dal basso, invertendo la logica fallimentare di strumenti quali i Piani di Aggiustamento Strutturale ed inaugurando una nuova fase della cooperazione sanitaria internazionale.