Tipizzazione dell'uso di sostanze in pazienti distinti in base alla diagnosi di Disturbo da Uso di Sostanze

La tabella 8 mostra come l’uso prevalente di sostanze fosse diverso nei pazienti tipizzati a seconda del DUS. L'uso di stimolanti, alcol, cannabinoidi e oppioidi è risultato frequente sia nei pazienti con DUS che con DD. Chi ha utilizzato prevalentemente tabacco e caffè è sembrato appartenere più di frequente al gruppo dei pazienti NO-DUS, ma in maniera non statisticamente significativa. Anche i soggetti che hanno usato prevalentemente benzodiazepine e bibite energizzanti erano rappresentati più frequentemente nel gruppo dei NO-DUS, purtroppo sempre in modo non significativo.

8 DISCUSSIONE

Diversi dati in letteratura mostrano come la presenza di plurime patologie fisiche e/o psichiche, un basso livello socio-economico (Krieg C. e Coll., 2016), la presenza di Doppia Diagnosi (Curran e Coll., 2003) e l'abuso alcolico (Minassian e Coll., 2013) siano tra le condizioni associate ad un incremento sostanziale nell'afferenza ai servizi sanitari di emergenza. Tra le caratteristiche predittive di una maggior frequenza presso l'urgenza psichiatrica sono state individuate, in particolare, la presenza di gravi malattie mentali e l'abuso di sostanze; anche le persone anziane o i portatori di handicap che vivono in case di riposo sembrano essere soggetti a rischio (Agaard e Coll., 2014).

Si può facilmente dedurre come una parte consistente dell'utenza faccia uso di sostanze, in particolar modo se presente una dipendenza da queste (Hankin e Coll., 2013). Le urgenze in psichiatria sono quindi legate non solo alla presenza di gravi patologie mentali ma anche alle condotte d'abuso, a propria volta in grado di influire sulla condizione psichica stessa.

Al momento del ricovero i soggetti del nostro campione presentavano in percentuale maggiore, come prima diagnosi, un Disturbo dello Spettro Psicotico seguito da un Disturbo da Uso di Sostanze; quest'ultimo, assieme ai Disturbi di Personalità, era ulteriormente rappresentato come diagnosi in comorbidità (II e III diagnosi).

Negli individui con diagnosi di Disturbo da Uso di Sostanze (DUS) la presenza di sfumati sintomi psichiatrici ma anche di disturbi conclamati è molto elevata, con un tasso reciproco di comorbidità di circa il 50% nella popolazione generale (Kessler e Coll.,1994; Kessler e Coll., 1996); se poi si considera nello specifico la

popolazione clinica affetta da Addiction, la percentuale di comorbidità giunge fino

al 95% (Milby e Coll., 1996; Brooner e Coll., 1997).

Nell'ambito della psicopatologia, i Disturbi dello Spettro Psicotico si sono rivelati spesso coesistenti con l'uso di sostanze: queste risultano infatti in grado di causare, o comunque esacerbare, una sintomatologia psicotica di tipo prevalentemente produttivo sia in senso acuto che cronico (Soyka e Coll.,1994; Ross, e Coll., 2012). Le sostanze maggiormente coinvolte nello sviluppo di tali sintomi sembrano essere cannabinoidi, stimolanti, allucinogeni, alcol e poliabuso (Large e Coll., 2011, Fiorentini e Coll., 2011); gli oppioidi parrebbero invece possedere un effetto antipsicotico (Maremmani e Coll., 2014).

E' stato ampiamente dimostrato come l'uso di sostanze correli positivamente anche con altri disturbi psichiatrici, in particolare quelli appartenenti allo Spettro Bipolare (Maremmani e Coll., 2011): alcuni lavori non hanno rilevato sostanziali differenze tra soggetti con Depressione Bipolare e Unipolare (Galvão e Coll., 2013; Rastelli e Coll., 2013; Scott e Coll., 2013), mentre altri hanno mostrato come l'abuso sia maggiormente correlato ai quadri bipolari e agli stati maniacali (Bernardt and Murray e Coll., 1986; Grant e Coll., 2004; Regier e Coll., 1990). Uno studio cross- sectional ha evidenziato inoltre come anche forme sub-sindromiche di tipo bipolare, quali ad esempio gli stati ipomaniacali, si dimostrino associate ad un largo uso ed abuso di sostanze (Do e Coll., 2013).

Nel nostro campione un'elevata percentuale (80%) di soggetti con Doppia Diagnosi ha presentato un basso livello socio-economico: tale dato è risultato conforme ad altri lavori di ricerca, i quali evidenziano proprio come soggetti con disturbi psichiatrici e DUS vivano spesso in condizioni socio-economiche disagiate, o addirittura come senzatetto (Folsom e Coll.,2005); è stato mostrato inoltre come

soggetti primitivamente 'homelessness' presentino un'elevata prevalenza di disturbi mentali (quali disturbi dell'umore, schizofrenia, altri disturbi psicotici), alcolismo e abuso di sostanze illegali (Krausz e Coll., 2013; Palepu e Coll., 2013; Patterson e Coll., 2013).

Un recente studio naturalistico cross-sectional (Maremmani e Coll., 2015) condotto sugli homeless canadesi affetti da Disturbo Bipolare, ha mostrato come in questi soggetti l'uso di stimolanti e oppioidi sia maggiore rispetto ai quadri unipolari. Il campione del nostro studio ha presentato un’elevata percentuale di soggetti abusatori di caffeina e tabacco, principalmente nel sottotipo NO-DUS. In diversi studi è stata individuata una correlazione significativa tra il consumo di caffeina e il dosaggio di farmaci neurolettici (Shisslak e Coll.,1985; Winstead, 1976), suggerendo un collegamento tra l'uso cronico di questa sostanza e la probabilità di sperimentare gli effetti collaterali di tali farmaci. Sono state avanzate diverse teorie nel tentativo di spiegare l’elevato consumo di caffeina in pazienti affetti da malattie psichiatriche, tra le quali figura l’ipotesi dell'auto-medicazione: l'assunzione costituirebbe un tentativo per alleviare sintomi quali anedonia, sonnolenza e deficit di concentrazione, nonché contrastare gli effetti avversi (simili ai sintomi sopracitati) degli antipsicotici (Thompson et al., 2014).

In base alla letteratura risulta in ogni caso evidente come la popolazione psichiatrica, e in particolare i soggetti con Disturbo Bipolare, presentino una più alta percentuale di uso e dipendenza da caffè e nicotina rispetto alla popolazione generale (Ciapparelli et al, 2010; Landolt e Coll., 2010; Le Strat e Coll., 2010; Martinez-Ortega e Coll., 2006).

Nel nostro campione tali sostanze voluttuarie sono risultate essere usate in misura maggiore nel gruppo di soggetti con Doppia Diagnosi rispetto ai pazienti con DUS;

l'uso di alcol e sostanze stimolanti si è rivelato invece prevalente sia nei pazienti con DUS sia in quelli con DD. Il poliabuso, per quanto riguarda la combinazione stimolanti-cannabinoidi-alcool-oppiacei, è risultato maggiore in soggetti con DUS e DD rispetto agli altri malati.

Un importante studio epidemiologico condotto su un campione di 43.093 soggetti ha valutato la comorbidità tra Disturbo da Uso di Sostanze e Disturbo Bipolare I e II, evidenziando come tra Disturbo Bipolare I e Disturbo lifetime da Uso di Alcool ci sia una comorbidità del 58%; per tutti gli altri Disturbi da Uso di Sostanze la percentuale scenderebbe invece al 38% (Grant e Coll., 2005).

Un diverso lavoro aveva inoltre evidenziato in precedenza come circa il 48% di pazienti affetti da Disturbo Bipolare II avesse una storia lifetime di uso di alcol o altre sostanze (Regier e Coll., 1990). D'altro canto è noto come l’esposizione ripetuta a sostanze psicoattive ed il continuo esperire situazioni di euforia conducano ad una diversa soglia di percezione del benessere, determinando di conseguenza una disregolazione affettiva (Maremmani e Coll., 2006).

Nonostante molteplici studi abbiano messo in luce la specifica relazione tra Disturbo Bipolare ed uso/abuso di stimolanti, pochi lavori hanno tuttavia valutato se questa relazione si verifichi anche con un concomitante abuso di alcool o eroina. Uno studio (Pacini et al, 2010), condotto in un gruppo di 448 pazienti bipolari in trattamento per Disturbo da Uso di Alcool, ha valutato il concomitante abuso di cocaina evidenziando una correlazione statisticamente significativa tra l'uso di questa e lo Spettro Bipolare. Gli stimolanti permetterebbero di mantenere la cosiddetta “mood elation”; l'uso di alcool, invece, sarebbe un mezzo per fronteggiare la disforia tramite le sue proprietà sedative.

maggiore nei soggetti con Doppia Diagnosi rispetto a soggetti con sola patologia mentale (NO-DUS).

L'utilizzo di cannabis è comune nei pazienti psichiatrici, in particolare nei soggetti affetti da Disturbo Bipolare (Tyler e Coll., 2015); diversi studi cross-sectional hanno mostrato come tale uso sia associato ad un precoce esordio di malattia, ad una maggiore gravità sintomatologica, maggiore disabilità, minor compliance terapeutica ed un incremento del rischio suicidario (Lev-Ran e Coll., 2013; De Hert e Coll., 2011; Lagerberg e Coll.,2011).

Altri autori hanno dimostrato come l'uso di cannabis possa anche essere fattore di rischio per lo sviluppo di psicosi o schizofrenia: rischio che risulta tanto più elevato quanto più grave è l'abuso (Smith e Coll., 2009).

Confrontando la storia tossicomanica di ciascun paziente del nostro campione non sono emerse differenze significative per quanto riguarda complicanze fisiche, psichiatriche, situazione lavorativa, familiare, sentimentale, socializzazione e tempo libero, presenza di poliabuso, trattamenti passati e trattamenti associati. La presenza di problematiche in ambito legale è invece risultata significativamente maggiore sia nei soggetti con DUS sia nei casi di DD. In letteratura tale dato è stato rilevato da molteplici studi, i quali indicano come soggetti con DUS presentino un maggior rischio di incarcerazioni e comportamenti violenti auto ed eterodiretti collegati a tratti di psicoticismo e nevroticismo, ostilità ed ideazione suicidaria; tratti questi che contribuiscono a formare caratteristiche psicologiche analoghe a quelle di chi usa sostanze (Cuomo e Coll., 2008; Fazel e Coll.,2008).

Una review condotta su studi di prevalenza a livello mondiale (Fazel e Coll., 2012) ha mostrato come, in una popolazione carceraria di 33.588 soggetti, il 3,7% fosse affetto da un Disturbo Psicotico e l’11,4% da un Disturbo Depressivo Maggiore in

assenza di differenze di genere. Atri dati in letteratura, provenienti da studi longitudinali, hanno inoltre evidenziato come il rischio di criminalità violenta risulti lievemente incrementato in soggetti schizofrenici e come questo incremento sia più accentuato negli schizofrenici con concomitante DUS (Fazel e Coll., 2009). Per quanto riguarda la valutazione dei sintomi psicopatologici in urgenza, i nostri risultati non mostrano differenze significative, eccetto che per il fattore di attivazione della BPRS: i pazienti con DD e NO-DUS hanno infatti riportato un maggior punteggio all'item eccitamento rispetto ai pazienti con solo DUS. Tale dato mostra come soggetti con DD effettuino ricoveri in misura maggiore a causa di stati eccitatori.

9 CONCLUSIONI

La Schizofrenia rimane la diagnosi maggiormente rappresentata nelle urgenze psichiatriche, ma il DUS rappresenta la seconda diagnosi principale. Le sostanze d’abuso più utilizzate nelle urgenze psichiatriche appaiono quelle voluttuarie, le quali vanno anche a formare la dimensione più frequentemente osservata rispetto a quella degli stimolanti e dei depressori del SNC. Le diagnosi di DUS e di DD, nei soggetti ricoverati per urgenza psichiatrica in SPDC, continuano comunque ad essere minoritarie e a non provocare un quadro psicopatologico specifico; solo l’eccitamento sembra configurarsi come una caratteristica dei pazienti con DD.

10 BIBLIOGRAFIA

A.P.A. (1952). Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders. American Psychiatric Association, Washington, DC.

A.P.A. (1968). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 2nd edn. American Psychiatric Association, Washington, DC.

A.P.A. (1980). DSM-III Diagnostic and Statistical Manual, 3rd ed. American Psychiatric Association, Washington, DC.

A.P.A. (1987). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition. American Psychiatric Association, Washington, DC. Revised.

A.P.A. (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM-IV. American Psychiatric Association, Washington.

A.P.A. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, DSM-5. American Psychiatric Association, Arlington, VA. Pubblicato in Italia nel 2014, Raffaello Cortina Editore.

Aagaard J., Aagaard A., & Buus N. (2014). Predictors of frequent visits to a psychia- tric emergency room: A large-scale register study combined with a small-scale in- terview study. International journal of nursing studies; 51(7): 1003-1013.

Alcorn J.L.3rd_{, Gowin J.L., Green C.E., Swann A.C., Moeller F.G., Lane S.D. Aggression,}

impulsivity and psychopathic traits in combined antisocial personality disorder and substance use disorder. The Journal of Neuropsychiatry and Clinical

Neurosciences; 25(3): 229-32.

Bacciardi S., Maremmani A.G.I., Rovai L., Rugani F., Pani P.P., Dell’Osso L., Pacini M., Maremmani I. (2013). Tossicodipendenza, spettro bipolare e discontrollo degli impulsi. MDD; 9: 32-40.

Belcher A.M., Volkow N.D., Moeller F.G., & Ferré S. (2014). Personality traits and vulnerability or resilience to substance use disorders. Trends in cognitive sciences; 18(4): 211-217.

Bergquist K.L., Fox H.C., & Sinha R. (2010). Self-reports of interoceptive responses during stress and drug cue-related experiences in cocaine-and alcohol-dependent individuals. Experimental and clinical psychopharmacology; 18(3): 229.

Bernardt M.W., Murray R.M. (1986). Psychiatric disorder, drinking and alcoholism: what are the links? British Journal of Psychiatry; 148: 393-400.

Bolton, J. (2009). Psychiatry in the emergency department. Psychiatry; 8(6): 185- 188.

Bonetti A. (2005). Tossicodipendenza e doppia diagnosi: la relazione d’aiuto in

comunità (Vol. 23). FrancoAngeli.

Brooner R.K., King V.L., Kidorf M., Schmidt C.W.Jr, Bigelow G.E. (1997). Psychiatric and substance use comorbidity among treatment-seeking opioid abusers. Archives

of General Psychiatry; 54(1): 71-80.

Budney A.J., Lee D.C., Juliano L.M. (2015). Evaluating the Validity of Caffeine Use Disorder. Current Psychiatry Reports; 17(9): 74.

Chengappa K.N., Levine J., Gershon S., Kupfer D.J. (2000). Lifetime prevalence of substance or alcohol abuse and dependence among subjects with bipolar I and II disorder in a voluntary registry. Bipolar Disord; 2: 191-195.

Ciapparelli A., Paggini R., Carmassi C., Taponecco C., Consoli G., Ciampa G., et al. (2010). Patterns of caffeine consumption in psychiatric patients. An Italian study.

Eur Psychiatry; 25(4): 230-5.

Cloninger C.R., Przybeck T.R., & Svrakic D.M. (1991). The tridimensional personality questionnaire: US normative data. Psychological reports; 69(3): 1047-1057.

Cuomo C., Sarchiapone M., Di Giannantonio M., Mancini M., & Roy A. (2008). Ag- gression, impulsivity, personality traits, and childhood trauma of prisoners with substance abuse and addiction. The American journal of drug and alcohol abuse; 34(3): 339-345.

Curran G.M., Sullivan G., Williams K., Han X., Collins K., Keys J., et al. (2003). Emergency department use of persons with comorbid psychiatric and substance

abuse disorders. Ann Emerg Med.

De Hert M., Wampers M., Jendricko T., Franic T., Vidovic D., De Vriendt N., et al. (2011). Effects of cannabis use on age at onset in schizophrenia and bipolar disorder. Schizophr Res; 126: 270–276.

Derogatis L.R., Lipman R.S., Rickels K. (1974). The Hopkins Symptom Checklist (HSCL)--A self report symptom inventory. Behavioral Sciences; 19: 1-16.

Di Chiara G., Imperato A. (1988): Drugs Abused by Humans Preferentially Increase Synaptic Dopamine Concentrations in the Mesolimbic System of Freely Moving Rats. Proc Natl Acad Sci U S A; 85(14): 5274-5378.

Do E.K., Mezuk B. (2013). Comorbidity between hypomania and substance use disorders. Journal of Affective Disorders; 150(3): 974-80.

Ertl V., Saile R., Neuner F., Catani C. (2016). Drinking to ease the burden: a cross- sectional study on trauma, alcohol abuse and psychopathology in a post-conflict context. BMC Psychiatry; 16: 202.

Fassino S., Daga G. A., Delsedime N., Rogna L., & Boggio S. (2004). Quality of life and personality disorders in heroin abusers. Drug and alcohol dependence; 76(1): 73- 80.

Fazel S., Cartwright J., Norman-Nott A., Hawton K. (2008). Suicide in prisoners: a systematic review of risk factors. J Clin Psychiatry; 69: 1721–31.

Fazel S., Langstrom N., Hjern A., Grann M., Lichtenstein P. (2009). Schizophrenia, substance abuse, and violent crime. JAMA; 301(19): 2016-23.

Fazel S., Seewald K. (2012). Severe mental illness in 33 588 prisoners worldwide: systematic review and meta-regression analysis. The British Journal of Psychiatry; 200(5): 364-73.

Feinstein A.R. (1970). The pre-therapeutic classification of co-morbidity in chronic disease. Journal of chronic diseases; 23(7): 455-468.

(2011). Substance-induced psychoses: a critical review of the literature. Curr Drug

Abuse Rev; 4(4): 228-40.

Flint A.J. (1994). Epidemiology and comorbidity of anxiety disorders in the elderly.

The American journal of psychiatry; 151(5): 640.

Folsom D.P., Hawthorne W., Lindamer L., Gilmer T., Bailey A., Golshan S., Garcia P., Unutzer J., Hough R., Jeste D.V. (2005). Prevalence and risk factors for homelessness and utilization of mental health services among 10,340 patients with serious mental illness in a large public mental health system.

Galvão F., Sportiche S., Lambert J., Amiez M., Musa C., Nieto I., Dubertret C., Lepine J.P. (2013). Clinical differences between unipolar and bipolar depression: interest of BDRS (Bipolar Depression Rating Scale). Compr. Psychiatry; 54: 605–610.

Gfroerer J., Penne M., Pemberton M., & Folsom R. (2003). Substance abuse treat- ment need among older adults in 2020: the impact of the aging baby-boom cohort.

Drug and alcohol dependence; 69(2): 127-135.

Grant B.F., Hasin D.S., Stinson F.S., Dawson D.A., June Ruan W., Goldstein R.B., Smith S.M., Saha T.D., Huang B. (2005). Prevalence, correlates, co-morbidity, and comparative disability of DSM-IV generalized anxiety disorder in the USA: results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions.

Psychol Med; 35: 1747-1759.

Grant B.F., Stinson F.S., Dawson D.A., Chou S.P., Dufour M.C., Compton W., et al. (2004). Prevalence and co-occurrence of substance use disorders and independent mood and anxiety disorders: results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Archives of General Psychiatry; 61(8): 807-16.

Grant B.F., Stinson F.S., Dawson D.A., Chou S.P., Ruan W.J., & Pickering R.P. (2004). Co-occurrence of 12-Month Alcohol and Drug Use Disorders and Personal- ityDisorders in the United States: Results From the National Epidemiologic Survey on Alcohol and RelatedConditions. Archives of general psychiatry; 61(4): 361-368.

Grassi G. (1993). Emergenza in psichiatria. Strategie e percorsi operativi nel servizio

pubblico (Vol. 9). FrancoAngeli.

Hankin A., Daugherty M., Bethea A., & Haley L. (2013). The Emergency Department as a prevention site: A demographic analysis of substance use among ED patients.

Drug and alcohol dependence; 130(1): 230-233.

Hanna R.C., Perez J.M., Ghose S. (2016). Cannabis and development of dual diagnoses: A literature review. American Journal of drug and alcohol abuse; 9: 1-14. [Epub ahead of print].

Hassani-Abharian P., Ganjgahi H., Tabatabaei-Jafari H., Oghabian M. A., Mokri A., & Ekhtiari H. (2015). Exploring Neural Correlates of Different Dimensions in Drug Craving Self-Reports among Heroin Dependents. Basic and clinical neuroscience; 6(4): 271.

Hinnenthal I.M., & Cibin M. (2011). Il trattamento residenziale breve delle dipen- denze da alcol e cocaina. Il modello Soranzo. SEEd.

Hong J., Reed C., Novick D., Haro J.M., Aguado J. (2011). Clinical and economic consequences of medication non-adherence in the treatment of patients with a manic/mixed episode of bipolar disorder: Results from the European Mania in Bipolar Longitudinal Evaluation of Medication (EMBLEM) Study. Psychiatry Res.

Kalivas P.W., Volkow N.D. (2005). The Neural Basis of Addiction: A Pathology of Motivation and Choice. American Journal of Psychiatry; 162: 1403-1413.

Kessler R.C., McGonagle K.A., Zhao S., Nelson C.B., Hughes M., Eshleman S., et al. (1994). Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States: results from the National Comorbidity Survey. Archives of general

psychiatry; 51(1): 8-19.

Kessler R.C., Nelson C.B., McGonagle K.A., Edlund M.J., Frank R.G., & Leaf P.J. (1996). The epidemiology of co-occurring addictive and mental disorders: implications for prevention and service utilization. American Journal of Orthopsychiatry; 66(1): 17- 31.

Khalkho I.P., Khess C.R. (1999). Drug non-compliance in mania: the Indian experience. Indian J Psychiatry; 41: 108–110.

Khantzian E.J. (1985). The self-medication hypothesis of addictive disorders: focus on heroine and cocaine dependence. Am J Psychiatry; 142: 1259-1264.

ubiquitous relapse curve. Journal of substance abuse treatment; 36(1): 8-17.

Kohn R., Vicente B., Saldivia S., Rioseco P., & Torres S. (2008). Psychiatric epi- demiology of the elderly population in Chile. The American Journal of Geriatric

Psychiatry; 16(12): 1020-1028.

Koob G.F., Bloom F.E. (1988): Cellular and Molecular Mechanisms of Drug Dependence. Science; 242: 715-723.

Krieg C., Hudon C., Chouinard M.C., Dufour I. (2016). Individual predictors of frequent emergency department use: a scoping review. BMC Health Services

Research; 16: 594.

Krausz R.M., Clarkson A.F., Strehlau V., Torchalla I., Li K., Schuetz C.G. (2013). Mental disorder, service use, and barriers to care among 500 homeless people in 3 different urban settings. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol; 48(8): 1235-1243.

Lagerberg T.V., Sundet K., Aminoff S.R., Berg A.O., Ringen P.A., Andreassen O.A., et al. (2011). Excessive cannabis use is associated with earlier age at onset in bipolar disorder. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci; 261: 397–405.

Lahmeyer H.W., Channon R.A., Schlemmer F.J. (1988). Psychoactive Substance Abuse. In: Flaherty J.A., Channon R.A., Devis J.M., editors. Psychiatry Diagnosis &

Terapy. San Mateo, CA: Appleton & Lange; 182-99.

Lai H.M.X., Cleary M., Sitharthan T., & Hunt G.E. (2015). Prevalence of comorbid substance use, anxiety and mood disorders in epidemiological surveys, 1990-2014: A systematic review and meta-analysis. Drug and Alcohol Dependence.

Landolt K., Ajdacic-Gross V., Angst J., Merikangas K.R., Gamma A., Gutzwiller F., et al. (2010). Smoking and psychiatric disorders: have subthreshold disorders been overlooked? Nicotine Tob Res; 12(5): 516-20.

Large M., Sharma S., Compton M.T., Slade T., Nielssen O. (2011). Cannabis Use and Earlier Onset of Psychosis: A Systematic Meta-analysis. Archives of General

Psychiatry; 68(6): 555-61.

Lee H.J., Bagge C.L., Schumacher J.A., Coffey S.F. (2010). Does comorbid substance use disorder exacerbate borderline personality features? A comparison of

borderline personality disorder individuals with vs. without current substance dependence. Personality Disorders; 1(4): 239-49.

Le Strat Y., Ramoz N., Gorwood P. (2010). In alcohol-dependent drinkers, what does the presence of nicotine dependence tell us about psychiatric and addictive disorders comorbidity? Alcohol Alcohol; 45(2): 167-72.

Lev-Ran S., Le Foll B., McKenzie K., George T.P., Rehm J. (2013). Bipolar disorder and co-occurring cannabis use disorders: characteristics, co-morbidities and clinical correlates. Psychiatry Res; 209: 459–465.

Leweke F.M., Koethe D. (2008). Cannabis and psychiatric disorders: is not only addiction. Addict Biol; 13: 264-275.

Mahoney J.J., Thompson-Lake D.G., Cooper K., Verrico C.D., Newton T.F., & De La Garza R. (2015). A comparison of impulsivity, depressive symptoms, lifetime stress and sensation seeking in healthy controls versus participants with cocaine or methamphetamine use disorders. Journal of Psychopharmacology; 29(1): 50-56.

Mantegazza P. (1992). Fisiologia del piacere (Vol. 129). Edizioni Studio Tesi.

Maremmani A.G., Bacciardi S., Gehring N.D., Cambioli L., Schutz C., Akiskal H.S., et al. (2015). The impact of mood symptomatology on pattern of substance use among homeless. Journal of Affective Disorders; 176: 164-70.

Maremmani A.G., Rovai L., Bacciardi S., Massimetti E., Gazzarrini D., Pallucchini A., et al., (March 7, 2016). Psychopatological dimensions and addictive behavours in Heroin Use Disorder patients. Heroin Addiction and Related Clinical Problems; Published Ahead of Print.

Maremmani A.G., Rovai L., Rugani F., Bacciardi S., Dell'Osso L., Maremmani I. (2014). Substance abuse and psychosis. The strange case of opioids. European

Review for Medical and Pharmacological Sciences; 18(3): 287-302.

Maremmani I., Akiskal H.S., Signoretta S., Liguori A., Perugi G., & Cloninger R. (2005). The relationship of Kraepelian affective temperaments (as measured by

TEMPS-I) to the tridimensional personality questionnaire (TPQ). Journal of affect-

ive disorders; 85(1): 17-27.

Maremmani I., Castrogiovanni P. (1989). Drug Addiction History Questionnaire

(DAH-Q) - Heroin Version. Pisa: University Press.

Maremmani I., Maremmani A.G.I., Pani P.P. (2016). Psicopatologia del Disturbo da

Uso di Sostanze. Pacini Editore Medicina.

Maremmani I., Maremmani A.G.I., Rugani F., Rovai L., Pacini M., Bacciardi S., Deltito J., Dell'Osso L., Akiskal H.S. (2012). Clinical presentations of substance abuse in bipolar heroin addicts at time of treatment entry. Annals of general psychiatry; 11: 23.

Maremmani I., Pacini M., Popovic D., Romano A., Maremmani A.G., Perugi G., ... & Akiskal H. (2009). Affective temperaments in heroin addiction. Journal of affective

disorders, 117(3), 186-192.

Maremmani I., Pani P.P., Pacini M., Bizzarri J.V., Trogu E., Maremmani A.G., et al. (2010). Subtyping Patients with Heroin Addiction at Treatment Entry: Factors Derived fron the SCL-90. Annals of General Psychiatry; 9(1): 15.

Maremmani I., Perugi G., Pacini M., Akiskal H.S. (2006). Toward a unitary perspective on the bipolar spectrum and substance abuse: opiate addiction as a paradigm. J Affect Disord; 93: 1-12.