Dati anagrafic
TIPO LESIONE N.PAZIENTI %
ESA 2 16,7 SUBDURALE 5 41,6 EXTRASSIALE 3 25 INTRAPARENCHIMALE 2 16,7
Tabella 10. Distribuzione lesioni nel gruppo dei pazienti con peggioramento.
- 4 assumevano antiaggreganti (33,3%), 3 assumevano anticoagulanti (25%) e 5 (41,7%) non assumevano alcuna terapia;
TERAPIA N.PAZIENTI %
ANTIAGGREGANTI 4 33,3 ANTICOAGULANTI 3 25
NESSUNA 5 41,7
Tabella 11. Distribuzione terapia nel gruppo dei pazienti con peggioramento.
Dall’analisi dei dati relativi al gruppo di pazienti con peggioramento è possibile notare come:
- in nessuno di questi 12 soggetti vi sia stata una evoluzione del quadro radiologico oltre le 96 ore dalla prima TC eseguita al DEA;
- i 12 pazienti sono stati sottoposti in media a 3,3 TC di controllo per ciascuno (vs. 2,1 TC di controllo per ciascun soggetto con quadro radiologico stabile);
- nessun paziente dei 12 ha presentato un deterioramento clinico-neurologico durante il periodo di ricovero, inteso come peggioramento del GCS o comparsa di un deficit neurologico focale;
- la degenza media dei 12 soggetti è stata di 8 giorni (vs. 3,6 giorni di degenza per i restanti soggetti);
- 4 su 12 presentavano un trauma cranico commotivo;
- è stato inoltre seguito nel tempo l’andamento dei controlli TC successivi dei 12 pazienti ed è stato osservato che, per 4 di loro (30%), a 60 giorni dall’evento traumatico era dimostrabile la completa risoluzione della lesione emorragica intracranica. I pazienti con completa risoluzione entro i 2 mesi successivi presentavano:
- 1 ESA;
74
- 1 emorragia intraparenchimale.
Infine, sono state ricercate differenze statisticamente significative tra i soggetti con lesioni in evoluzione e soggetti con quadro radiologico stabile.
La tabella successiva riporta i dati di confronto tra la popolazione dei 12 pazienti con lesione in evoluzione ed i restanti 62 pazienti con quadro neuroradiologico stabile o in miglioramento. TUTTA LA POPOLAZIONE NON EVOLUZIONE EVOLUZIONE
p
ETA’ (anni) 68±21 66±22 77±18 0.22 SESSO (M) 49% 48% 50% NS ANTIAGGREGANTI 28% 27% 33% 0.0679 ANTICOAGULANTI 9% 7% 25% DISTANZA(h) I-II TC 20±14 21±14 18±10 NS TRAUMA COMMOTIVO 27% 25% 33% NS GIORNI DEGENZA(MEDIANA) 3 3 6 0.0026Analizzando i dati mediante il software JMP non è stato possibile individuare alcuna correlazione statisticamente significativa (p <0.05) tra il peggioramento radiologico alla TC e la terapia intrapresa (anticoagulanti, antiaggreganti), ma soltanto una tendenza alla significatività (p 0.0679) riconducibile verosimilmente alla ridotta numerosità del campione. Non è risultata, inoltre, alcuna differenza statisticamente significativa tra i due gruppi nemmeno per quanto riguarda il genere (maschile/femminile), mentre è risultata statisticamente significativa la differenza in termini di durata della degenza dei pazienti con evoluzione delle lesioni.
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Discussione
Il trauma cranico lieve rappresenta uno dei più frequenti motivi di accesso presso i Dipartimenti di Emergenza-Urgenza. La sua elevata incidenza e le risorse impiegate ogni anno, in termini di spesa sanitaria, per la gestione dei pazienti che ne sono colpiti rendono ragione dell’elevato numero di ricerche condotte al fine di individuare la migliore modalità di follow up di questo subset di soggetti.
Questo studio fornisce una visione della reale complessità del quadro inerente al trauma cranico lieve, in quanto un primo importante dato che è emerso è rappresentato dall’importante numero di casi di descrizione di lesioni emorragiche intracraniche (90 casi su 174) non confermate dalla prima TC di controllo e pertanto riferibili ad artefatti. Ciò è indicativo di quanto la questione della dubbia interpretazione di immagini TC sospette per artefatti sia, ad oggi, causa di sovraesposizione dei pazienti a radiazioni ionizzanti (per l’esecuzione di indagini di conferma) e di quanto ancora possa essere fatto in termini radioprotezionistici. Un altro punto cruciale, che deriva da quanto appena esposto, è rappresentato dalla conseguente necessità di trattenere in osservazione presso il DEA tutti i pazienti con un primo rilievo di lesione intracranica, proprio a causa della erronea o dubbia interpretazione delle immagini TC.
Date queste premesse, il gruppo dei soggetti con trauma di grado lieve complicato da lesione intracranica è risultato di 74 individui e solo 12 di essi, ovvero una percentuale del 16% circa, ha presentato una evoluzione del quadro radiologico. Inoltre, in 2 soli casi si è reso necessario l’intervento chirurgico, decorso senza complicanze.
Questi numeri confermano le stime presenti in letteratura, in cui viene riportata una percentuale di lesioni emorragiche nel trauma cranico lieve pari circa al 12-15%237,239,247,254 ed una percentuale di complicanze che richiedono intervento chirurgico pari a circa l’1%15,254.
Come esposto in precedenza, la questione relativa alla migliore tempistica di ripetizione della TC rappresenta un aspetto fondamentale ma ancora sostanzialmente irrisolto, in quanto non esiste un’indicazione univoca ed unanime nemmeno tra le linee guida internazionali più autorevoli14,15,216,217,218.
Considerando il timing di ripetizione delle TC nei pazienti con trauma cranico lieve afferenti al DEA dell’Azienda Ospedaliera Pisana si può notare come il 90% dei soggetti sia stato sottoposto alla prima TC di controllo entro le prime 24 ore dall’accesso al DEA, in accordo con la tempistica riportata nella maggioranza degli studi presenti fino ad ora pubblicati244,247,249,254. Inoltre, in tutti i 12 casi di evoluzione del quadro, il peggioramento
(inteso come estensione della lesione) si è verificato entro e non oltre le 96 ore dal trauma, con la maggioranza delle TC in evoluzione entro le prime 48 ore. Anche queste ultime informazioni sono in linea con quanto riportato in letteratura, infatti, dalla maggior parte delle ricerche è riportato il limite delle 24-36227, 228, 229, 230 ore come quello di riferimento per l’individuazione di gran parte delle lesioni in espansione.
76
Analizzando le caratteristiche del gruppo dei 12 soggetti con peggioramento del quadro, non è stato possibile individuare una prevalenza di un certo tipo di sanguinamento, in quanto le lesioni presentate erano pressochè equamente suddivise fra emorragie subaracnoidee, emorragie subdurali, sanguinamenti intraparenchimali ed extrassiali/extradurali.
Inoltre, è emersa una differenza sensibile in termini di età media rispetto al gruppo di soggetti con quadro neuroradiologico stazionario (77 vs 66 anni). Per quanto concerne la terapia intrapresa, invece, è stata osservata una correlazione, con tendenza alla significatività statistica, con l’assunzione di farmaci anticoagulanti (p 0,0679).
Non è stato possibile correlare il peggioramento delle lesioni con un genere (maschile/femminile), a differenza di quanto indicato in letteratura, dove viene riportata un’incidenza di traumi lievi complicati prevalentemente in soggetti di sesso maschile. Anche per quanto riguarda la presentazione clinica del trauma, la percentuale di soggetti con trauma di tipo commotivo era del 33%, una percentuale non significativamente più elevata di quella presente nel gruppo dei pazienti senza evoluzione del quadro radiologico (25%).
Inoltre, secondo quanto atteso, la durata della degenza media dei 12 pazienti è risultata circa il doppio rispetto a quella dei restanti pazienti; ciò è da riferire verosimilmente al fatto che tali soggetti presentavano maggiori comorbilità che hanno reso necessario un periodo di osservazione in ospedale prolungato.
Infine, nel 30 % dei pazienti è stata dimostrata la completa risoluzione del quadro radiologico a 60 giorni dall’evento traumatico; questo dato potrebbe fornire indicazioni utili circa la tempistica di ripetizione delle TC a distanza per verificare la scomparsa delle lesioni.
In conclusione, secondo quanto ricavabile dai dati raccolti, le complicanze emorragiche in corso di traumi cranici lievi si realizzano in una minoranza dei casi e l’evoluzione di tali stravasi ematici si rende oggettivabile nella maggioranza dei pazienti mediante TC entro le 48 ore dall’arrivo al DEA.
Differentemente dai risultati ottenuti dagli altri studi clinici presenti in letteratura, nessun altro parametro demografico, anamnestico o clinico tra quelli analizzati è risultato svolgere un ruolo di fattore di rischio statisticamente significativo per l’insorgenza di emorragie intracraniche post-traumatiche.
Appare chiaro come questo studio presenti dei limiti, relativi soprattutto alla sua natura di ricerca condotta su dati relativi ad un campione limitato di soggetti; inoltre lo studio presenta un carattere retrospettivo, monocentrico e quindi derivante da una singola realtà ospedaliera. Prospettive future potrebbero essere costituite dall’esaminare un campione più numeroso di soggetti, anche nell’ambito di più presidi ospedalieri.
Un altro campo di indagine potrebbe essere costituito dalla analisi retrospettiva dei reperti delle TC attestanti una lesione emorragica post-traumatica che non è stata confermata ad un secondo controllo, in quanto proprio sulla base di questi rilievi una quota di pazienti viene sottoposta ogni giorno ad una seconda TC, di fatto con limitate evidenze di necessità o di beneficio clinico.
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