Uretero-cistoneostomia (UCNS) con eventuale “bladder psoas hitch” L’UCNS è un intervento chirurgico indicato nell’adulto per i danni o le ostruzion

che affliggono i 3-4 cm distali dell’uretere, come stenosi, traumi penetranti o lesioni intraoperatorie. L’uretere viene di solito identificato quando incrocia i vasi iliaci, lo si seziona distalmente e a livello della lesione; quindi viene mobilizzato prossimalmente facendo attenzione a preservare l’avventizia e l’apporto ematico. Mentre nel bambino non viene messa in dubbio l’importanza di effettuare una anastomosi uretero-vescicale con l’utilizzo di una metodica antireflusso, uno studio del 1991 di Stefanovic e colleghi12 ha messo in discussione la necessità di prevenire il reflusso negli adulti sottoposti a ricostruzione ureterale, infatti la visione retrospettiva di adulti sottoposti a UCNS diretta non ha messo in evidenza alcuna differenza nella conservazione della funzione renale o nel rischio di stenosi con l’utilizzo della metodica antireflusso, di conseguenza rimane un dubbio sul fatto che nell’adulto l’effettuazione di anastomosi antireflusso riduca l’incidenza di pielonefriti.

La tecnica dei primi autori prevedeva l’esecuzione di una anastomosi uretero- vescicale finalizzata a garantire solo una continuità anatomica ma senza tecnica antireflusso. Dalla metà degli anni ’60 tale tecnica venne modificata ponendo da questo momento l’attenzione sulla necessità di un’anastomosi uretero-vescicale non refluente, proponendo un reimpianto ureterale tramite tunnel sottomucoso (secondo Politano-Leadbetter) o, alternativamente, ripiegando l’uretere terminale a polsino di camicia (tecnica “split-cuff”).

Il vantaggio di effettuare una anastomosi refluente consente una: o Maggiore facilità di esecuzione dell’intervento o Riduzione dei tempi operatori

o Minore rischio di stenosi ureterale

o Possibilità di coprire un gap ureterale maggiore di circa 2-3 cm rispetto all’intervento con anastomosi non refluente

I tipi di reimpianto uretero-vescicali che sono stati utilizzati negli interventi chirurgici della nostra casistica sono:

• Politano Leadbetter • Split-cuff

• Diretta

I reimpianti uretero-vescicali con plastica antireflusso costituiscono ormai una regola. Le tecniche che comportano l’interruzione della continuità uretero-vescicale, si propongono il ripristino della stessa, ovvero la necessità di restituire alla neogiunzione uretero-vescicale una dinamica più fisiologica possibile.

Quando si parla di reimpianto diretto si intende la creazione di una anastomosi uretero-vescicale ma senza l’esecuzione di una plastica antireflusso.

L’intervento di Politano-Leadbetter consiste nel liberare l’uretere intramurale e iuxtavescicale, nel farlo penetrare nuovamente in vescica 3 cm più in alto, realizzando così la neoanastomosi a livello del vecchio meato dopo aver fatto scivolare l’uretere in un tunnel sottomucoso; il tutto è realizzato per via strettamente intravescicale. Le critiche mosse a questa tecnica sono date dal carattere cieco della dissezione paravescicale e dal rischio di creare un’angolazione a livello del nuovo tramite di ingresso dell’uretere in vescica: sorgente di stenosi e causa principale degli insuccessi di questa tecnica.

L’intervento di plastica antireflusso con tecnica split-cuff è finalizzato a creare una anastomosi non refluente. Viene effettuata una incisione longitudinale di mezzo centimetro a livello dell’uretere terminale e la parete ureterale viene poi ripiegata indietro su sé stessa e la quantità di tessuto ripiegato risulta avere una lunghezza circa doppia del suo diametro. Il “polsino” viene stabilizzato agli angoli con punti di sutura. Una parte di mucosa e di tessuto siero-muscolare viene rimosso e l’uretere viene anastomizzato a livello vescicale, sporgendo attraverso la mucosa.

Se è possibile confezionare un’anastomosi tension-free, si effettua un’UCNS diretta, altrimenti si utilizza l’ancoraggio allo psoas o il lembo di Boari.

La tecnica di reimpianto ureterale con “bladder psoas hitch” (Fig. 14) fu descritta per la prima volta nel 1896 da Witzel13, ma ha guadagnato maggiore popolarità nel 1960 grazie a Zimmermann14 e successivamente grazie a Turner-Warwick e Worth15 nel 1969.

Questa tecnica di reimpianto ureterale è considerata un metodo valido per poter garantire al paziente, in seguito all’intervento chirurgico, la continuità del tratto urinario. La tecnica suddetta è utilizzata per riparare i difetti di lunghezza del terzo distale dell’uretere per differenti eziologie tramite mobilizzazione laterale e verso l’alto della vescica, in modo da ridurre la distanza tra giunto pielo-ureterale e vescica e in modo da garantire un’anastomosi uretero-vescicale tension-free con un uretere più corto rispetto al normale. Prerequisito essenziale per il successo è infatti creare una anastomosi senza tensione tra uretere e vescica: questo può essere facilmente ottenuto tramite un'adeguata mobilizzazione vescicale, sezione della corda ombelicale laterale (vasi ombelicali obliterati) e fissaggio della vescica al muscolo psoas. Tuttavia, un difetto ureterale che si estende prossimalmente di solito richiede più di una semplice bladder psoas hitch. Infatti la bladder psoas hitch può essere utilizzata anche in combinazione con altre metodiche come per esempio una transuretero-ureterostomia (TUU) in ricostruzioni più complicate del tratto urinario. Il vantaggio di questa metodica è quello di ovviare a perdite di sostanza dell’uretere pelvico consentendo una anastomosi uretero-vescicale senza tensione.

Si ricorda però, come descritto sopra, che la necessità di ricorrere ad una tecnica antireflusso negli interventi di UCNS negli adulti non è da tutti condiviso.

Il reimpianto ureterale con “bladder psoas hitch” offre il vantaggio di conservare la continuità dell’epitelio transizionale e, rispetto a intervento dopo TUU, consente di mantenere intatta l’integrità dell’alta via urinaria controlaterale riducendo così il rischio di infezioni croniche del tratto urinario e, rispetto all’intervento con uretere ileale, non presenta il rischio di sviluppare anomalie elettrolitiche o disordini metabolici.

Rispetto al semplice intervento di UCNS la psoas hitch può colmare un gap di 5 cm maggiore.

Rispetto al lembo vescicale di Boari i vantaggi della psoas hitch includono una maggiore semplicità tecnica e la diminuzione del rischio di compromissioni vascolari e difficoltà minzionali.

Questo tipo di intervento è controindicato in caso di ridotta capacità vescicale o in caso di lesioni o stenosi ureterali prossimali ai vasi iliaci. Oltre alla valutazione radiografica ed endoscopica pre-operatoria, studi urodinamici possono fornire

informazioni per quanto riguarda la capacità detrusoriale e la compliance vescicale prima della chirurgia.

Si procede con un accesso sovrapubico extra-peritoneale, viene distesa la vescica in seguito al suo riempimento con circa 200 ml di soluzione fisiologica attraverso un catetere trans-uretrale previamente posizionato in modo da agevolare l’identificazione del margine vescicale e valutare la distanza della vescica dal moncone ureterale prossimale.

Si accede, quindi, allo spazio prevescicale del Retzius e successivamente la vescica viene mobilitata e liberata dai suoi ancoraggi peritoneali mediante sezione del deferente, del legamento rotondo e del legamento ombelicale mono o bilateralmente. L’uretere viene poi isolato procedendo in senso cranio-caudale fino al raggiungimento dello iato vescicale.

A questo punto l'uretere viene sezionato al di sopra del tratto patologico, vengono posizionati due punti di trazione a livello del fondo vescicale e la vescica viene aperta in senso longitudinale fino al livello in cui si prevede di fissare la vescica allo psoas. Si procede quindi alla mobilizzazione verso l’alto e lateralmente della cupola vescicale.

La cupola vescicale viene fissata al tendine del muscolo piccolo psoas, se presente, o alla guaina di rivestimento del muscolo grande psoas e viene creato un tunnel sottomucoso in cui viene appoggiato l'uretere.

Bisogna porre particolare attenzione a non danneggiare il nervo genito-femorale e il nervo femorale quando vengono mobilizzate queste strutture.

L'uretere viene inciso a becco di flauto per una lunghezza di mezzo centimetro e viene effettuata una anastomosi muco-mucosa con o senza tecnica antireflusso, alla porzione supero-laterale della cupola vescicale.

Fin dagli anni ’80 diversi studi16 1718 19 hanno dimostrato l’efficacia a lungo termine dell’intervento di “bladder psoas hitch” che viene considerata una metodica chirurgica di reimpianto semplice, efficace e di prima linea per la sostituzione di ampi difetti dell'uretere distale.

Il tasso di successo di UCNS con psoas hitch è superiore all’85% in adulti e bambini19 20.

L’UCNS con psoas hitch è stata eseguita con successo in laparoscopia20 ed anche tramite chirurgia robotica21. Nel complesso, l’esperienza clinica di tale procedura è abbastanza limitata in letteratura. Tuttavia, sulla base di dati di follow-up a breve e medio termine, i risultati clinici sembrano essere soddisfacenti ed equivalenti alla procedura open se in mani esperte.

Fig. 14 Ancoraggio allo psoas. A, si mobilizza la vescica e si effettua la cistostomia anteriore. B, si reimpianta l’uretere e si ancora la cupola omolaterale della vescica al tendine del muscolo psoas.

Fig. 15 Cistografia eseguita in paziente trattata con reimpianto ureterale con “bladder psoas hitch”