È noto in letteratura che il trattamento con ormone della crescita in età evolutiva normalizza la composizione corporea, riducendo il grasso viscerale99, 123. In questo studio la composizione corporea dei pazienti è stata analizzata solo in fase di retesting. Nel sesso maschile è stata riscontrata una normale distribuzione del grasso viscerale, con massa grassa tra il 10% e il 20%; mentre nel sesso femminile la massa grassa è risultata compresa tra il 25% e il 30%, ovvero maggiore rispetto ai range di normalità per età e sesso (v.n. <20%). Quest’ultimo dato risulta concorde ad alcuni studi in cui è stato concluso che queste differenze siano legate alla diversità fisiologica e costituzionale della composizione corporea tra i due sessi99. Per valutare la variazione della massa grassa nei soggetti in terapia con r- hGH sarebbe opportuno eseguire un’impedenziometria prima dell’inizio del trattamento e in fase di retesting. Purtroppo, in questo studio non disponiamo della valutazione della composizione corporea all’inizio della terapia e non è stato possibile, quindi, fare il confronto per valutarne l’andamento. Per ottenere, comunque, una stima della composizione corporea è possibile considerare l’andamento del BMI z-score come indice indiretto della massa grassa. In questo modo, è possibile notare una differenza tra i due sessi, con valori maggiori nel sesso femminile già prima dell’inizio della terapia. Tale differenza si è mantenuta per tutta la durata della terapia ed anche in fase di retesting. Sulla base di questi
dati, è possibile ipotizzare che l’eccesso di massa grassa riscontrato nel sesso femminile sia legato anche a una situazione di lieve eccesso ponderale preesistente.
Per quanto riguarda il RMR correlato all’età, al momento del retesting, sono stati osservati valori di consumo calorico giornaliero a riposo (espresso in kcal/die) inferiori nel sesso femminile rispetto al sesso maschile, anche se tutti sono risultati nel range di normalità per sesso ed età. Tale dato è in accordo con la letteratura, poiché l’RMR e il BMR (Basal Metabolic Rate) sono maggiori nei soggetti di sesso maschile , in fase di sviluppo puberale, con una buona rappresentazione delle masse muscolari124. In questo studio sono stati osservati due soggetti di sesso maschile con un BMI nel range del sottopeso che hanno mostrato valori di consumo calorico a riposo ridotti rispetto ai valori di riferimento per età e sesso, ricadendo nel range del metabolismo lento. Ciò è in accordo con i dati della letteratura secondo cui uno stato nutrizionale ridotto si associa ad una riduzione del consumo calorico giornaliero a riposo124. In studi su soggetti adulti, è stato evidenziato come già dopo 3 mesi di terapia si abbia un aumento del consumo calorico basale, che si mantiene negli anni successivi e anche alla sospensione125, testimoniando il ruolo diretto che potrebbe avere il GH in tale miglioramento.
4.4 DENSITÀ MINERALE OSSEA
In questo studio è stato scelto di utilizzare la QUS piuttosto che la DEXA (Dual Energy X- ray Absorptiometry), considerato l’esame gold-standard per l’individuazione di una condizione di osteopenia/osteoporosi126. Tale scelta è stata motivata dal fatto che la QUS, oltre a essere di rapida esecuzione e di minor costo, impiega ultrasuoni che non sono dannosi per la salute, risultando uno strumento candidato alla valutazione della densità minerale ossea nel corso di follow-up, soprattutto per pazienti in età evolutiva. La DEXA, invece, si basa sull’utilizzo (seppur in basse dosi) di radiazioni ionizzanti, il cui impiego sarebbe da
periodicamente ad esami radiografici per la valutazione dell’età ossea. D’altro canto i principali limiti della QUS sono: 1) la scarsa reperibilità di questa tecnica; 2) l’alta variabilità inter- e intra- operatore; 3) il fatto che stima la densità minerale ossea a livello periferico, parametro meno fedele rispetto alla densità minerale ossea centrale, calcolata con la DEXA. Non sempre le valutazioni della densità minerale ossea fornite dai due esami concordano, pertanto, esistono condizioni nelle quali una DEXA normale si associa a una valutazione QUS alterata e viceversa. Queste due metodiche perciò sono complementari fornendo informazioni esclusive e integrative.
In questo studio è stato messo in evidenza come la statura z-score a T0, T1, T2, T3 e T4 correli positivamente con l’AD-SoS z-score e con il BTT z-score, ovvero, al raggiungimento di una maggiore altezza corrisponde una maggiore massa ossea e una migliore qualità dell’osso. La velocità di crescita (valutata a T1, T2 e T3) e i valori sierici di IGF-1 (misurati a T0, T1, T2, T3 e T4), invece, non mostrano una correlazione significativa con la BMD finale. Il BMI (a T0 e T4) risulta essere un predittore statisticamente significativo e indipendente per l’AD-SoS z-score e per il BTT z-score, i quali correlano in modo inversamente proporzionale al BMI. Questo risultato è rafforzato dal fatto che una percentuale maggiore di massa grassa correla con un valore minore di AD-SoS z-score, confermando l’effetto negativo che il tessuto adiposo esercita sulla determinazione della densità minerale ossea. Anche l’inizio della terapia a un’età cronologica più avanzata correla negativamente con l’AD-SoS z-score e il BTT z-score, mentre la durata della terapia non è correlata in modo statisticamente significativo.
Infine, un’osservazione interessante è stata fatta su tre soggetti (due di sesso femminile e uno di sesso maschile) che alla QUS hanno mostrato valori molto bassi di AD-SoS z-score e di BTT z-score. E’ possibile che in uno dei tre, con anamnesi positiva per insufficiente assunzione di latticini e derivati, tale riduzione della BMD sia causata da un ridotto apporto di calcio, come riportato in letteratura127, 128. Questa considerazione è anche supportata dal
fatto che i parametri auxologici e metabolici, in risposta alla terapia sostitutiva, sono risultati simili a quelli degli altri partecipanti allo studio. Gli altri due soggetti che hanno mostrato valori di AD-SoS z-score e BTT z-score al di sotto della norma per età invece, oltre all’anamnesi positiva per riduzione di assunzione di latticini e derivati, presentavano anche una maggiore % di massa grassa, a conferma di quanto precedentemente discusso.
CONCLUSIONI
Il trattamento sostitutivo con r-hGH ha consentito in tutti i soggetti analizzati di raggiungere la statura adeguata per il target genetico. Inoltre, questo studio conferma l’importanza di iniziare quanto più precocemente possibile, nei bambini con GHD, la terapia con r-hGH, per raggiungere migliori risultati sia per quanto riguarda il quadro auxologico sia per quanto riguarda la mineralizzazione ossea50, 78, 109. I dati ottenuti sottolineano, come, oltre al risultato
auxologico, anche i livelli circolanti di IGF-1, rappresentino degli indicatori di follow-up e di efficacia terapeutica della terapia sostitutiva.
Durante il periodo di terapia non si sono verificati effetti avversi, con il mantenimento di un buon controllo glico-metabolico, come riportato in letteratura74.
Al momento del retesting, nessun paziente ha mostrato la necessità di proseguire la terapia sostitutiva.
La % di massa grassa, il RMR e la mineralizzazione ossea sono risultati nella norma come gruppo. Nei tre soggetti con livelli ridotti di AD-SoS z-score potrà essere utile approfondire lo studio della mineralizzazione ossea con l’esecuzione della DEXA, oltre a eseguire un follow-up dopo la modificazione degli stili di vita (attività fisica, alimentazione adeguata ai fabbisogni raccomandati per età e sesso) e eventuale supplementazione di calcio.
Questo studio suggerisce l’utilità, di eseguire un follow-up dello stato minerale osseo, in tutti i pazienti studiati, per valutare l’effettivo raggiungimento di un adeguato picco di mineralizzazione ossea, requisito importante nella prevenzione dell’osteopenia/osteoporosi dell’età adulta.
Limiti dello studio. Sebbene il campione di pazienti non sia vasto, rispecchia comunque il rapporto di prevalenza della GHD nei due sessi con risultati in linea con quelli riportati in letteratura. Il limite maggiore di questo lavoro di tesi è rappresentato dall’assenza della valutazione di alcuni parametri come la % di massa grassa, il RMR e la densità minerale ossea nei vari tempi presi in considerazione.
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