UNIVERSITÀ DI PISA
Dipartimento di Scienze Veterinarie
Corso di Laurea Magistrale in Medicina Veterinaria
Valutazione degli effetti dell'anestesia parzialmente
endovenosa (PIVA) con Sufentanil o con
Midazolam-Sufentanil nel paziente aviare selvatico
sottoposto a chirurgia ortopedica
Candidato: Andrea Regoli Relatori: Prof.ssa Gloria Breghi
Dott.Renato Ceccherelli
“La compassione e l’empatia
per il più piccolo degli animali
è una delle più nobili virtù
che un uomo possa
ricevere in dono.”
Indice
Abstract
pag. 6
Introduzione
pag. 7
Capitolo 1: Anestesia aviare
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
1.9
Introduzione
Cenni di anatomia e fisiologia cardiocircolatoria aviare
Cenni di anatomia e fisiologia respiratoria aviare
Termoregolazione
Premedicazione
Anestesia iniettabile
Anestesia inalatoria
Monitoraggio
Risveglio
pag. 9
pag. 9
pag. 11
pag. 15
pag. 16
pag. 24
pag. 27
pag. 29
pag. 43
Capitolo 2: Anestesia Bilanciata
2.1
2.2
2.3
2.4
Introduzione
PIVA e TIVA
Sufentanil
Midazolam
pag. 45
pag. 47
pag. 49
pag. 53
Capitolo 3: Studio Clinico
4.1 Introduzione
pag. 58
4.2 Scopo del lavoro
pag. 58
4.3 Materiali e metodi
pag. 58
4.4 Risultati
pag. 63
4.5 Discussioni e conclusioni
pag. 67
Riassunto
Obbiettivo: valutare l’efficacia intraoperatoria di due protocolli di anestesia bilanciata parzialmente
endovenose con sufentanil e con sufentanil-midazolam in pazienti aviari selvatici sottoposti a chirurgia ortopedica
Materiali e metodi: lo studio è stato effettuato su 20 uccelli selvatici, divisi in 2 gruppi di 10 per ogni
protocollo anestesiologico, appartenenti a 7 specie diverse sottoposti a chirurgie ortopediche. I soggetti sono stati premedicati con 1 mg/kg di midazolam e 20 µg/Kg di sufentanil IM se di peso >0,5 kg, e con 2 mg/kg di midazolam e 20 µg/Kg di sufentanil IM se di peso <0,5kg. I pazienti sono stati indotti tramite maschera con isoflurano e, una volta eseguita l’intubazione endotracheale, sono stati mantenuti sempre con isoflurano. Durante l’anestesia sono stati monitorati frequenza cardiaca (FC), frequenza respiratoria (FR), percentuale espirata di isoflurano (EtIso), pressione arteriosa media (PAM), capnografia (EtCO2) e T° ed è stata effettuata una ventilazione controllata a pressione positiva
(IPPV) per mantenere la concentrazione di anidride carbonica a fine espirazione (EtCO2) tra 30 e 45
mmHg. Inserito un catetere endovenoso, è stato somministrato un bolo di 15 μg/kg di sufentanil seguito da una infusione, in base ai protocolli scelti, di sufentanil alla dose di 15 μg/kg/h da solo oppure associato a midazolam 1 mg/kg/h. Alla fine della chirurgia sono stati monitorati i parametri fino al completo risveglio del paziente.
Risultati: Il peso medio dei pazienti è risultato di 1,09 ± 1,24 Kg, e il tempo medio di CRI è risultato
di 64,9 ± 23,32 min. All’interno di ogni gruppo di studio è stata identificata una differenza significativa rispetto a T0 solo per il gruppo S riguardo alla FC al tempo T4. Il confronto tra i due gruppi ha evidenziato valori significativamente inferiori per la percentuale di isoflurano espirato nel gruppo SM. Anche per i valori di EtCO2 è stata identificata una differenza significativa per il tempo
T3.
Conclusioni: i due protocolli anestesiologici hanno permesso un piano anestetico e analgesico sicuro
e prevedibile in entrambe le procedure. L’infusione continua di sufentanil midazolam ha permesso una significativa riduzione dell’isoflurano necessario al mantenimento in anestesia senza effetti collaterali. La sola infusione di sufentanil ha richiesto concentrazioni più alte di isoflurano pur garantendo un piano analgesico adeguato al tipo di intervento.
Parole chiave: Anestesia, PIVA, uccelli selvatici, Sufentanil, Midazolam.
Abstract
Objective: evaluation of the intraoperative efficacy of two balanced intravenous anaesthesia protocols
with sufentanil and sufentanil - midazolam in wild birds undergoing orthopedic surgery
Materials and methods: The study was performed on 20 wild birds, divided into 2 groups of 10 for
each anesthesiological protocol, belonging to 7 different species undergoing orthopedic surgeries. The subjects were premedicated with 1 mg / kg of midazolam and 20 μg / Kg of sufentanil IM if their weight was > 0.5 kg and with 2 mg / kg of midazolam and 20 μg / Kg of sufentanil IM if their was < 0.5kg. Anaesthesia was induced with isoflurane by mask, than endotracheal intubation was performed, and anaesthesia was maintained with isoflurane. During the anesthesia, heart rate (FC), respiratory rate (FR), exhaled percentage of isoflurane (EtIso), arterial blood pressure (PAM), capnography (EtCO2) and T ° were monitored and pressure controlled ventilation positive (IPPV) to maintain the end tidal CO2 (EtCO2) between 30 and 45 mmHg. An intravenous catheter was placed and a bolus
dose of sufentanil 15 μg / kg was administered followed by a maintenance infusion of sufentanil at a dose of 15 μg / kg / h alone or associated with midazolam 1mg / kg / h according to the protocols. At the end of the surgery the parameters were monitored until the patient's complete awakening.
Results: The mean weight of patients was 1.09 ± 1.24 Kg, and the mean CRI time was 64.9 ± 23.32 min. Within each study group there was a significant difference compared to T0 only for group S with respect to FC at time T4. The comparison between the two groups showed significantly lower values for the percentage of isoflurane exhaled in the SM group. Also for the values of EtCO2 a significant difference was identified for T3 time.
Conclusions: The two anesthesiological protocols have allowed an anesthetic and analgesic plan to be
safe and predictable in both procedures. Continuous infusion of sufentanil midazolam has allowed a significant reduction of isoflurane necessary for maintaining anesthesia without side effects. The only infusion of sufentanil required higher concentrations of isoflurane while providing an analgesic plan appropriate to the type of surgery.
INTRODUZIONE
Nella percezione comune esiste una netta divisione tra i così detti “animali da compagnia” e gli “animali non convenzionali”, che condiziona fortemente l’approccio con cui questi soggetti debbano essere gestiti, approcciati e curati.
Gli animali considerati PET sono sempre di più considerati parte integrante della famiglia a cui appartengono, di conseguenza l’approccio a tali pazienti è quanto mai accurato e scrupoloso, al contrario di ciò che
succede per gli animali selvatici. L’approccio a questo tipo di animali deve essere univoco come paziente, degno di vivere una vita sana e libera dallo stress e dal dolore.
L’anestesia si pone l’obbiettivo di preservare dal dolore, dal malessere e dal ricordo degli stessi, i soggetti che devono essere sottoposti a chirurgie e manipolazioni, spesso dolorose, indipendentemente dal paziente a cui è destinata.
È altresì vero che negli ultimi anni la pratica veterinaria ha ampliato le
sue prospettive anche ad animali cosiddetti non convenzionali. Tra gli animali considerati Pet, dopo il cane e il gatto, infatti, i più diffusi sono gli uccelli. Se nelle specie canine e feline esistono differenze di razza da tenere di conto nella pratica anestesiologica, questo è quanto più vero nelle specie aviari dove la varietà di specie è molto più ampia (circa 9800 specie conosciute). Questo implica una maggior consapevolezza e conoscenza da parte del veterinario per poter sopperire alle problematiche appartenenti a questo tipo di animali.
La pratica anestesiologica in queste specie è quanto mai utile, in quanto gli uccelli spesso hanno la necessità di essere messi in anestesia anche per motivi diagnostici o chirurgici molto più frequentemente di altri animali da compagnia.
Dal punto di vista anestesiologico, però, questo comporta da parte dell’anestesista aviare, una perfetta conoscenza delle notevoli differenze anatomofisiologiche che li contraddistingue, in quanto queste specie sono caratterizzate da peculiarità non presenti in altri animali d’affezione.
Non è facile quindi poter applicare le stesse tipologie di farmaci e le stesse tecniche di approccio al paziente basandosi solo sulle conoscenze dei mammiferi più comuni.
Negli ultimi anni grazie al miglioramento e adattamento delle strumentazioni utili per il monitoraggio, all’utilizzo di nuovi farmaci e agli studi sperimentali effettuati sulle specie aviarie, l’anestesia in queste specie si è rivelata più sicura e con meno rischi.
CAPITOLO 1
ANESTESIA AVIARE
1.1 Introduzione
Dopo il cane e il gatto, gli uccelli sono gli animali da compagnia più diffusi, e spesso devono essere messi in anestesia anche per eseguire le più elementari manualità cliniche. I pazienti aviari sono particolarmente affascinanti dal punto di vista anestesiologico, in quanto sono caratterizzati da peculiarità non presenti in nessun altro animale d’affezione. La conoscenza degli aspetti anatomofisiologici tipici di questi animali è essenziale per poter gestire al meglio le varie fasi del processo anestesiologico e mantenere un adeguato livello di sicurezza (Pelizzone & Grazioli, 2012). La fisiologia cardiocircolatoria e respiratoria è
notevolmente diverse rispetto ai mammiferi.
1.2 Cenni di anatomia e fisiologia cardiocircolatoria del paziente aviare
Il sistema cardiovascolare degli uccelli presenta significative differenze dovute all’adattamento alle elevate esigenze metaboliche necessarie per il volo. Il cuore degli uccelli presenta quattro camere come quello dei mammiferi, ma paragonato a quest’ultimi gli uccelli hanno un cuore
proporzionalmente più grande, volume sistolico e output cardiaco più elevati. In oltre la pressione media è più elevata rispetto ai mammiferi di uguale peso. Negli uccelli il cuore si trova nella linea mediana e a
contatto con lo sterno. Caudalmente, poiché è assente il diaframma, l’apice del cuore si trova a diretto contatto con i lobi epatici.
Il cuore è innervato da fibre nervose simpatiche e parasimpatiche, in cui i principali neurotrasmettitori sono le catecolamine (adrenalina e noradrenalina) (Sturkie, 1986). Per questa ragione, in soggetti stressati anche per le stesse manipolazioni anestesiologiche, l’aumentato rilascio di catecolamine endogene può avere ripercussioni importanti soprattutto durante induzione con anestetici inalatori, in grado di sensibilizzare il
miocardio all’azione delle catecolamine, determinando l’insorgenza di aritmie (Ludders & Matthews, 1996) che possono rapidamente evolvere in arresto cardiaco. L’impulso elettrico di contrazione cardiaca parte dal nodo del seno all’interno dell’atrio destro. Secondo uno studio di Kisch (1951) la superficie epicardica si attiva e si depolarizza prima della superficie endocardica, al contrario di quanto avviene nei mammiferi. Questo fenomeno spiegherebbe la configurazione opposta delle onde di contrazione cardiaca rilevate all’elettrocardiografia.
I vasi arteriosi sono più rigidi rispetto ai mammiferi e sono in grado di
mantenere una pressione sanguigna più elevata. Al contrario dei mammiferi, in cui le vene giugulari destra e sinistra sono di ugual diametro, negli uccelli la vena giugulare di destra è più grande di quella di sinistra, ed è la più frequentemente utilizzata per i prelievi ematici o la somministrazione di fluidi. Il volume ematico totale può variare molto da specie a specie e generalmente è compreso tra 5 e 13% del peso corporeo (Pelizzone & Grazioli, 2012).
1.3 Cenni di anatomia e fisiologia respiratoria del paziente aviare
Il sistema respiratorio aviare non ha solo la funzione di scambio di gas, ma riveste un importante ruolo anche nella vocalizzazione, nella termoregolazione e nella pneumatizzazione delle ossa lunghe. Il sistema di ventilazione è costituito dalle narici, ed è doveroso ricordare che alcune specie non presentano narici, ma il passaggio di aria avviene attraverso una sottile apertura del becco. Ulteriori strutture respiratorie sono gli opercoli e conche nasali, laringe, trachea, siringe, bronchi primari intra-
ed extrapolmonari, bronchi secondari, parabronchi, sacchi aerei, sistema scheletrico e muscoli respiratori.
Gli scambi gassosi, non essendo presenti gli alveoli, avvengono al livello dei parabronchi, all’interno dei quali è presente una fitta trama capillare che consente appunto questi scambi. I polmoni degli uccelli sono molto più efficienti di quelli dei mammiferi in quanto la barriera che c’è tra i capillari aerei e vasi sanguigni è molto più sottile, favorendo maggiormente gli scambi gassosi. In un atto respiratorio, il 50% dell’aria inspirata passa direttamente nei sacchi aerei posteriori, senza scambio di
gas. L’altro 50% dell’aria passa attraverso i polmoni e subisce lo scambio di gas con il sangue capillare al primo respiro, inoltre al secondo respiro, accompagna l’aria dei sacchi aerei posteriori attraverso i polmoni in cui avverrà lo scambio di gas respiratori (Figura 1.1 e 1.2). Questo meccanismo aumenta l’efficienza e la velocità dell’assorbimento dei gas nel sangue (Coles, 1997). È definito scambio in controcorrente in quanto il sangue nei capillari sanguigni che circondano i parabronchi scorre in direzione opposta al verso dell’aria. Questo tipo di scambio è definito
come scambio in controcorrente ed è migliore in quanto il sangue si arricchisce più velocemente ed efficacemente di ossigeno rispetto ai mammiferi, in oltre l’affinità dell’ossigeno con l’emoglobina aviare è maggiore rispetto a quella dei mammiferi (Powell, 1983). Sia espirazione che inspirazione sono processi attivi nei volatili e necessitano dell’attività muscolare (Scheid & Piiper 1989).
Figura 1.2 Flusso d'aria nel sistema respiratorio aviare durante l’espirazione (Jorpak GD).
Laringe
Solitamente giace alla base della lingua (Figura 1.3) rendendo l’intubazione di questi pazienti relativamente semplice.
Trachea
È composta da anelli cartilaginei completi. Questo aspetto è da non sottovalutare, soprattutto durante l’intubazione del paziente che è consigliato eseguire con un tubo endotracheale non cuffiabile (Figura
1.4), poiché il palloncino comprimendo sulle pareti tracheali, potrebbe
causare delle necrosi ischemiche localizzate.
Figura 1.4 Tubo endotracheale senza cuffia per uccelli (CRUMA).
L’intubazione di specie molto piccole comporta rischi maggiori, infatti tubi endotracheali di minor diametro raggiungono resistenze elevatissime che possono essere annullate nel caso si utilizzi una ventilazione a pressione positiva.
Siringe
È l’organo di fonazione degli uccelli. Esso si trova al livello della biforcazione tracheale ed è costituito da cartilagine e due membrane
Polmoni e sacchi aerei
Il sistema bronchiale aviare è composto da tre livelli. Il bronco primario comprende due componenti: la porzione extrapolmonare, che si estende dal siringe al parenchima, e l’intrapolmonare, che si estende per tutta la lunghezza del polmone, terminando nel sacco aereo addominale. Nella maggior parte degli uccelli, il bronco secondario è suddiviso in quattro gruppi: medio-ventrale, medio-dorsale, latero-ventrale e latero-dorsale. La maggior parte dei pazienti aviari ha 9 sacchi aerei, 4 bilaterali e uno
dispari. I sacchi aerei non partecipano agli scambi gassosi, ma provvedono al flusso tidalico nei polmoni. Grazie a questo sistema di ventilazione unidirezionale, un paziente aviare con un’eventuale ostruzione alle prime vie respiratorie può essere efficacemente ventilato se viene intubato attraverso la parete addominale (Hawkins & Pascoe, 2007).
1.4 Termoregolazione
Gli uccelli sono animali endotermi, con temperature corporee in media più
elevate rispetto ai mammiferi, comprese tra 39-42°C (Hawkins & Pascoe, 2007). Queste temperature così elevate sono strettamente correlate all’alto metabolismo caratteristico di queste specie. Durante l’anestesia il paziente aviare può essere sottoposto ad un rapido abbassamento della temperatura corporea. L’ipotermia può causare molteplici effetti negativi sulla fisiologia degli animali: depressione respiratoria, bradicardia e aritmie dovute alla depressione dei recettori per le catecolamine, e prolunga la fase di risveglio (Ludders & Matthews, 1996). L’assenza di
contrazioni muscolari, l’afflusso di gas freschi che costantemente riempiono i sacchi aerei e il contatto con superfici non riscaldate, sono tutti fattori che possono contribuire ad un abbassamento della temperatura corporea. Per questo motivo nel paziente anestetizzato è essenziale il monitoraggio della temperatura corporea e fornire una sufficiente fonte di calore per ridurre la mortalità associata all’ipotermia (Hawkins & Pascoe, 2007).
1.5 Premedicazione
Per la premedicazione del paziente aviare, vengono impiegati farmaci quali sedativi, tranquillanti e analgesici che garantiscono l’ansiolisi, l’analgesia, il risveglio più dolce e lo “sparing-effects” ovvero l’effetto risparmio, sia sulle dosi dei farmaci impiegati per l’induzione, che per gli anestetici inalatori del mantenimento, diminuendo così gli effetti negativi di questi sul sistema cardiocircolatorio.
I farmaci che più frequentemente vengono utilizzati nella premedicazione aviare sono gli oppioidi e le benzodiazepine (Longley, 2008).
Oppioidi
Gli oppioidi oltre ad avere un ottimo potere analgesico, riducono notevolmente la concentrazione di anestetico volatile sia per l’induzione che per il mantenimento. L’azione analgesica degli oppioidi è strettamente collegata alla loro capacità di legame con alcuni recettori specifici di membrana distribuiti su tutte le strutture del sistema nervoso
centrale e periferico coinvolte nella trasmissione e modulazione del dolore. Le tre tipologie di recettori per gli oppioidi sono: µ, k e δ.
I µ sono i recettori maggiormente coinvolti nella modulazione del dolore nei mammiferi, soprattutto al livello sovraspinale. I k sembrano mediare l’analgesia spinale, miosi, disforia e sedazione. I δ invece interagiscono quasi esclusivamente con oppioidi endogeni (Bufalari & Lachin, 2012). Questa distribuzione recettoriale nei vertebrati è molto differente da specie a specie. Per quanto riguarda le specie aviari, non ci sono
sufficienti studi che indichino l’identificazione e la distribuzione recettoriale degli oppioidi nel SNC. Nel piccione domestico (Columba livia) per esempio è stato dimostrato una presenza del 76% di recettori k al livello del prosencefalo, situazione molto differente rispetto ai mammiferi (Mansour et al., 1988). Nonostante questo, oppioidi agonisti sia µ che k sono in grado di fornire analgesia a questa specie. Nei pulcini di un giorno, la distribuzione recettoriale è stata notevolmente diversa, suggerendo dei cambiamenti dovuti all’età o delle diverse specie (Csillag et al. 1990). Questo ha portato ad ipotizzare che gli uccelli, non possono
avere recettori distinti µ e k o, più probabilmente, che questi recettori abbiano funzioni simili.
Morfina
La morfina è stata il primo alcaloide dell’oppio a essere isolato, ed è tuttora considerata il prototipo degli oppioidi. La morfina, non è comunemente usato nella medicina aviare. L’applicazione di questo farmaco in queste specie è tuttora molto discusso e conflittuale, in
quanto la sua somministrazione negli uccelli ha un’ampia variabilità di risposte che vanno dall’analgesia all’iperalgia. Ad alti dosaggi (200mg/Kg) produce analgesia nei pulcini (Schneider, 1961). In un altro studio, ha prodotto analgesia ad un livello simile, con dosaggi che si avvicinavano a quelli raccomandati in altre specie (Hughes, 1990). La risposta alla morfina è stata riscontrata variabile anche tra diverse razze di polli (Fan et al., 1981).
Fentanyl
Il Fentanyl citrato, è un oppioide sintetico agonista dei recettori µ, 80-100 volte più potente della morfina. Il Fentanyl è usato in diverse specie di mammiferi per il sollievo di dolori gravi, ma ci sono pochi studi su gli uccelli. In uno studio sui Cacatua bianchi (Cacatua alba) soltanto dosi elevate (0.2mg/Kg) hanno evidenziato un effetto analgesico in risposta a stimoli algici, anche se talvolta accompagnati da iperattività (Hoppes, 2003). Un altro studio effettuato sulla Poiana Codarossa (Buteo
jamaicensis) in cui si valutava l’effetto “sparing” del fentanyl sulla MAC
dell’isofluorano, è stato osservato che quest’ultimo riduceva la Mac dal 31% al 55%, evidenziando l’efficacia e l’eventuale applicazione del fentanyl in infusione continua intraoperatoria (Pavez, 2011).
Sufentanil
Il Sufentanil citrato è un oppioide agonista di sintesi con una potenza analgesica di 5-10 volte superiore a quella del fentanyl e 625 volte superiore a quella della morfina. È utilizzato in medicina veterinaria come
componente analgesica dell’anestesia bilanciata, come supplemento agli anestetici volatili o nell’anestesia totalmente endovenosa come agente primario. La via di somministrazione d’elezione è quella endovenosa, con un rapido onset e breve durata d’azione che ne permettono l’utilizzo in boli ripetuti o in infusione continua che garantisce un’ottimale stabilità del piano anestetico.
La dose di carico nel cane è di 0,5 μg/kg (EV) (lentamente in 3 minuti) seguita da infusione continua con dose variabile di 0,5-4 μg/kg/h (EV).
Questi dosaggi sono sufficienti per gestire gli stimoli dolorifici, anche marcati, nella maggior parte degli interventi chirurgici.
In caso di necessità, si può aumentare la dose somministrata senza ottenere effetti indesiderati se non quelli di depressione respiratoria, proprio grazie all’ampio margine di sicurezza del farmaco.
Nel caso non sia possibile la somministrazione in infusione continua, si possono somministrare per via endovenosa dei boli di farmaco al dosaggio di 0,05-0,2 μg/kg ogni 5-10 minuti o a seconda delle esigenze analgesiche.
Nel caso di somministrazioni per via intramuscolare (in premedicazione o se non è possibile ottenere un accesso vascolare), si preferisce aumentare la dose di carico fino a 1 μg/kg.
Dosi comprese tra 0,5-1 μg/kg (EV), riducono la richiesta di tiopentale di circa 50-60%, assicurando buona stabilità emodinamica, durante l’intubazione di pazienti sani.
Nel gatto l’utilizzo di sufentanil, senza il contemporaneo utilizzo di agenti sedativi, può provocare disforia.
Questo farmaco non è impiegato con la stessa frequenza del fentanil, ma è da considerare un farmaco d’elezione quando si voglia ottenere un protocollo anestetico con stabilità cardiovascolare ottimale, oppure quanto il dolore perioperatorio sia molto intenso e non facilmente gestibile con gli oppioidi più comuni (Bufalari & Lachin, 2012). Nelle specie aviari, è presente uno studio effettuato sul Germano Reale (Anas
platyrhynchos) in cui la somministrazione di sufentanil (20 µg/Kg IM) 5
minuti dopo la somministrazione di medetomidina-midazolam
intramuscolo, ha garantito una migliore sedazione di questi pazienti (Karen et al., 1998).
Ulteriori nozioni sul sufentanil e le sue applicazioni perioperatorie saranno approfondite nel capitolo 2.
Idromorfone
L’idromorfone è un oppioide sintetico che agisce come un µ agonista completo e viene utilizzato sia in medicina umana che veterinaria.
Clinicamente, l'idromorfone e l'ossimorfone hanno un'efficacia, potenza,
durata dell'azione analgesica e profili di effetti collaterali simili, ma l'idromorfone rimane significativamente meno costoso.
Come l'ossimorfone, l'idromorfone non provoca il rilascio di istamina, quindi la somministrazione endovenosa in bolo viene considerata sicura (Smith, 2001).
In uno studio sul gheppio americano (American sparverius), l’uso di Idromorfone ai dosaggi di 0.1, 0.3 e 0.6 mg/kg intramuscolo ha aumentato la soglia di retrazione del piede sottoposto a stimolo dolorifico
termico, dovuto ad un innalzamento del livello di soglia dei nocicettori termici (Guzman, 2013).
Butorfanolo
Il butorfanolo è un oppioide con proprietà agoniste verso i recettori k e antagoniste verso i recettori µ. Questa sua attività recettoriale ne limita gli effetti collaterali, ma anche la sua efficacia analgesica. La durata e l’effetto analgesico del butorfanolo rimangono ancora incerti in quanto
sembrano essere dipendenti dall’intensità dello stimolo doloroso, dalla via di somministrazione e il dosaggio.
Negli uccelli, in uno studio effettuato sull’amazzone di Hispaniola (Amazona ventralis), la somministrazione di butorfanolo a 2 mg/Kg IM 20 minuti prima l’induzione con sevofluorano non ha provocato cambiamenti significativi ai parametri cardiopolmonari e anestesiologici (Klaphake et al., 2006).
Nalbufina
La Nalbufina è un oppioide semi-sintetico che è stato recentemente studiato per il suo utilizzo negli psittacidi. È principalmente un agonista dei recettori κ e antagonista parziale dei recettori μ, simile al butorfanolo. Viene usato nel trattamento del dolore da moderato a grave negli esseri umani ed ha un'incidenza relativamente più bassa di depressione respiratoria che non sembra essere dose dipendente. La Nalbufina nell’amazzone di Hispaniola (Amazona ventralis) è stata rapidamente eliminato dopo somministrazione EV e IM al dosaggio di 12,5 mg / kg e
aveva una buona biodisponibilità intramuscolare, con scarsa sedazione e nessun effetto negativo (Keller et al., 2011). A questo dosaggio i valori di soglia di retrazione dei piedi sottoposti a stimoli termici sono aumentati in questa specie per un massimo di 3 ore mentre a dosaggi più alti (25 e 50 mg / kg di IM) non hanno aumentato significativamente i valori di soglia di ritiro del piede (Sanchez-Migallon Guzman et al. 2011).
Tramadolo
Il tramadolo è un analgesico di origine sintetica analogo alla codeina. Il tramadolo è un μ-agonista ad azione centrale con una debole attività sui recettori κ e δ, negli uccelli. Il suo metabolita migliore, O-desmetiltramadolo (M1) è un agonista più potente rispetto al composto primario. Nella poiana codarossa (Buteo jamaicensis) trattate con 11 mg/kg PO, sono state mantenute soglie analgesiche per circa 4 ore con un T1/2 di 1,3 (± 0,6) ore (Souza et al., 2011). La dose raccomandata è di
15 mg / kg PO ogni 12 ore, anche se la soglia analgesica per gli uccelli non è ancora ben definita. Gli stessi autori hanno studiato tramadolo dato
EV o PO nelle aquile calve (Haliaeetus leucocephalus) (Souza et al., 2009). Orale la biodisponibilità è risultata elevata (97,9%) e gli autori raccomandano una dose di 5 mg / kg PO orni 24 h. Nelle amazzoni di Hispaniola, dosi di 10 o 20 mg / kg per via orale non ha portato ad una analgesia significativa in risposta a stimoli termici (Sanchez-Migallon Guzman et al., 2012).
Ulteriori studi saranno necessari per valutare l’uso di tramadolo in infusione continua intraoperatoia.
Benzodiazepine
Le benzodiazepine, come il diazepam o il midazolam, possono essere utilizzate prima dell’induzione con agenti gassosi. Questa classe di tranquillanti da nel paziente un buon miorilassamento, ma non da analgesia. Il midazolam nel paziente aviare può essere somministrato per
via intramuscolare, per ridurre lo stress da manipolazione e da induzione con anestesia gassosa. Nel piccione (Columba livia) è stato sperimentato anche per via intranasale, in associazione ad un alpha2-agonista quale la Dexmedetomidina, con buoni risultati di sedazione e immobilizzazione (Hornak et al, 2015). Il midazolam somministrato prima dell’anestesia gassosa sarà in grado di ridurre il livello di catecolamine circolanti, riducendo così il rischio di aritmie catecolaminergiche (Edling, 2005). In oltre questa benzodiazepina in media non provoca effetti avversi alla pressione arteriosa e all’ emogas. (Edling, 2005)
Mentre il Midazolam è assorbito molto velocemente e quasi completamente dai muscoli, questo non avviene per il diazepam, infatti una somministrazione intramuscolare di quest’ultimo ha un assorbimento molto lento e imprevedibile. Il diazepam può essere somministrato endovena, con effetti sovrapponibili a quelli del midazolam per via intramuscolare. (Ludders & Mathews, 1996).
1.6 Anestesia Iniettabile
Per quanto riguarda i farmaci iniettabili non sono comunemente utilizzati, preferendogli gli agenti volatili. Se si sceglie comunque di ricorrere ad agenti iniettabili per l’induzione possono essere impiegati differenti farmaci.
Alfa-2 Agonisti
Gli alfa-2 agonisti, come la xilazina, la medetomidina o la
dexmedetomidina, non sono comunemente utilizzate come unico agente anestetico negli uccelli, ma possono essere impiegate in associazione con altri anestetici. Le combinazioni di xilazina / ketamina sono state comunemente utilizzate per l'anestesia in campo aviario. La xilazina è stata ampiamente sostituita dalla medetomidina. Nei germani reali (Anas platyrhynchos), l’associazione medetomidina / midazolam / ketamina ha prodotto analgesia e anestesia per un periodo di 30 minuti (Machin & Caulkett, 1998). Un vantaggio per l'uso degli alfa-2 agonisti da soli o in combinazione con altri farmaci è la loro reversibilità con gli alfa-2
antagonisti, quali atipamezolo e yohimbina.
Propofol
Il Propofol è un alchilfenolo che a temperatura ambiente risulta oleoso ed insolubile in acqua ma altamente liposolubile. Questo farmaco induce ipnosi, attraverso la modulazione del recettore GABA-A, influenzando i residui amminoacidici nelle subunità β2- o β3- del recettore adiacenti al canale del cloro, ma non ha effetto analgesico. (Bufalari & Lachin, 2012)
Il Propofol è usato in molte specie, non irrita i tessuti ed è rapidamente metabolizzato dal fegato tramite coniugazione con glucuronide e solfato per produrre composti idrosolubili eliminati per via renale (Bufalari & Lachin, 2012). Ma ha un margine di sicurezza ridotto (Coles, 1997).
Un sovradosaggio di questo farmaco può portare a depressione respiratoria o apnea che dovrà essere supportata da una ossigenazione di supporto e PPV (Machin & Caulkett, 2000).
Il Propofol viene usato soprattutto nei grossi uccelli, con o senza
premedicazione, per l’induzione all’anestesia per permettere l’intubazione e il mantenimento con l’anestesia gassosa. La somministrazione di 10mg/Kg endovena lenta, necessaria per indurre in anestesia, produce un rapido onset (Edling, 2005). La mancanza di effetti residui e cumulativi fornisce un rapido recupero e consente di somministrare dosi aggiuntive per prolungare l'anestesia (Edling, 2005).
L’estrema rapidità con cui viene metabolizzato e la necessità di somministrazione endovenosa non rendono però questo farmaco adatto ai pazienti aviari (Bufalari & Lachin, 2012).
Ketamina
La Ketamina cloridrato è un anestetico generale derivato dalla fenciclidina, della famiglia delle cicloesamine. La ketamina è in grado di indurre una anestesia dissociativa, con determinazione di uno stato catalettico e allucinatorio, caratterizzato da rigidità muscolare, ipertono muscolare, movimenti muscolari non legati a stimolazione dolorosa, riflesso laringeo e palpebrale conservato, globo oculare centrale, lieve
nistagmo e ammiccamento. Questo farmaco è l’unico anestetico iniettabile con proprietà analgesiche, e negli uccelli, è metabolizzato al livello epatico ed escreto per via urinaria, pertanto è sempre necessario garantire i liquidi attraverso una fluidoterpia intraoperatoia ed evitata in quei pazienti in cui si sospetti l’insufficienza epatica e/o renale. La ketamina è stata utilizzata negli uccelli sia da sola che in combinazione con altri agenti anestetici. Le dosi variano notevolmente da specie a specie (2,5-170 mg/Kg i.m.), con dosi più elevate necessarie negli uccelli
più piccoli. Aumentando la dose di ketamina somministrata non aumenta la profondità dell'anestesia ma si prolungano gli effetti (Edling, 2005). Gli effetti che la Ketamina produce sono immobilizzazione e un certo grado di analgesia. La durata dell’anestesia varia da 10 a 30 minuti con un onset di 3-5 minuti. Questo anestetico spesso è utilizzato in associazione con altri farmaci. Negli uccelli è stata utilizzata in associazione con acepromazina, ma entrambi i farmaci inducono bradicardia (Coles, 1997). Le benzodiazepine, midazolam e diazepam possono essere utilizzati, oltre che da soli, anche in associazione con la ketamina. L’associazione
Benzodiazepina-ketamina, somministrata intramuscolo, produce sedazione profonda con un buon rilassamento muscolare. L’associazione Diazepam + Ketamina è utilizzata ai dosaggi di 0.5-2 mg/Kg per il diazepam e 5-30 mg/Kg per la Ketamina (Bishop, 2001), mentre l’associazione Midazolam + Ketamina ai dosaggi di 0.2-2 mg/Kg per la benzodiazepina e 10-40 mg/Kg per la Ketamina (Mandelker, 1973). Gli Alfa-2-agonisti, quali Xilazina e Medetomidina, non vengono solitamente utilizzati come agenti esclusivi, ma possono essere utilizzati
associandoli alla ketamina. Quest’ultima migliora gli effetti sedativi e analgesici della Xilazina, producendo anestesia in molte specie con un buon miorilassamento ed una leggera depressione respiratoria (Edling, 2006). Coles (1997) riferisce che utilizzando la Ketamina al dosaggio di 20 mg/Kg e la Xilazina a 4 mg/Kg, si ha una sedazione in 5-7 minuti, anestesia per 10-20 minuti e risveglio in 1-2 ore. Per quanto riguarda l’associazione con Medetomidina, questa può essere utilizzata per indurre l’anestesia in diverse specie aviari. Come con la Xilazina, la
Medetomidina+Ketamina provoca sedazione, miorilassamento e analgesia. Gli effetti collaterali includono bradicardia e vasocostrizione periferica. Durante l’anestesia chirurgica indotta nei piccioni con una associazione di Ketamina (3 mg/Kg), Medetomidina (1 mg/Kg) e Butorfanolo (0.04 mg/Kg), si è verificato la produzione di aritmie, che cessavano dopo la somministrazione di Atipamezolo (Atalan et al., 2002). Le principali controindicazioni di questo farmaco per le specie aviari sono la depressione cardiorespiratoria, l’inibizione dei centri per la termoregolazione, e il possibile risveglio agitato (Altman, 1980).
1.7 Anestesia inalatoria
L’anestesia inalatoria rappresenta la tecnica di elezione per gli uccelli. I vantaggi principali sono i tempi di induzione e risveglio molto rapidi e con scarsi effetti collaterali negativi a dosaggi che producono un piano anestesiologico accettabile per la chirurgia.
L'anestesia inalatoria può essere facilmente controllata con l’impiego dei moderni vaporizzatori e circuiti anestetici.
I principali effetti collaterali rilevati con l'agente anestetico volatile sono la depressione dose-dipendente del sistema nervoso centrale, cardiovascolare e respiratorio.
Poiché gli uccelli non hanno un polmone alveolare, il termine minima concentrazione alveolare (Minimum Alveolar Concentration, MAC) non è appropriato. Quindi, negli uccelli, la MAC viene definita come la minima concentrazione anestetica di fine espirazione, necessaria a prevenire movimenti in seguito ad uno stimolo algico (Ludders et al, 1989).
Un altro metodo per confrontare i vari agenti anestetici è l’indice anestetico, che confronta i vari agenti anestetici sulla loro capacità di produrre depressione respiratoria e apnea (Edling, 2006).
L’isofluorano e il sevofluorano sono gli agenti più utilizzati per l’induzione in anestesia aviare.
L’isofluorano è considerato sicuro nelle specie aviari ed è l’anestetico gassoso più utilizzato nella pratica veterinaria. Solo lo 0,3% di isofluorano è metabolizzato nel fegato; quindi, è molto più sicuro per i pazienti con disfunzioni epatiche e per il personale veterinario che possono essere
esposti ai gas perduti (Coles, 1997).
L’ Isofluorano causa meno depressione cardiovascolare rispetto all’ alotano (Jaensch et al., 1999; Ludders 1992; Ludders et al. 1990; Miller 2005). Nei mammiferi produce una vasodilatazione periferica che forse sta alla base dell'ipotensione dose-dipendente che induce negli uccelli (Goelz et al., 1990; Greenlees et al. 1990; Ludders et al. 1989a; Ludders et al. 1990). Quando l'isofluorano è stato confrontato con sevofluorano e desfluorano in alcune poiane coda rossa, isofluorano ha causato un
abbassamento della frequenza respiratoria inferiore rispetto a desfluorano (Granone et al. 2012).
Oltre alla depressione cardiopolmonare, gli anestetici volatili possono causare aritmie cardiache. Quest’ultime sono state osservate nel 75% delle aquile calve (Haliaeetus leucocephalus) anestetizzate con isofluorano (Joyner et al., 2008) soprattutto durante le fasi di induzione e di risveglio, probabilmente causato dalla liberazione di catecolamine. Il sevofluorano ha un coefficiente di ripartizione sangue/gas minore
rispetto all’isofluorano (0.69)(Edling et al., 2006).
Il sevofluorano è meno potente dell’isofluorano, poiché si riscontrano valori di MAC e rapidità di risveglio inferiori. Se si prevede di sottoporre ad anestesia pazienti critici o interventi di lunga durata, è consigliabile utilizzare il sevofluorano rispetto ad altri agenti gassosi, poiché il risveglio sarà più rapido. Il sevofluorano non provoca irritazione delle vie respiratorie, quindi anche durante l’induzione, l’animale sarà meno stressato. Uno degli svantaggi più evidenti di questo agente è il costo elevato, che fa sì che il sevofluorano venga utilizzato meno rispetto ad
altri anestetici volatili.
1.8 Monitoraggio in anestesia
Il monitoraggio rappresenta uno degli aspetti più importanti dell’anestesia. Tramite il monitoraggio si riesce a garantire un piano anestesiologico ottimale e, se ben seguito, può anticipare eventi pericolosi che spesso possono risultare letali. Un appropriato controllo del paziente può consentire, in alcune condizioni cliniche, di rilevare
tempestivamente alterazioni delle funzioni vitali determinate da effetti secondari dei farmaci, da guasti alle apparecchiature e da alterazioni fisiopatologiche connesse all’intervento.
Il monitoraggio deve iniziare prima dell’induzione dell’anestesia e continuare fino al completo risveglio. Nella fase preoperatoria viene preso in esame lo stato generale del soggetto in modo da valutare l’eventuale presenza e gravità di processi patologici in grado di alterare la risposta del paziente alle procedure anestesiologiche. Questa valutazione fornisce
le basi per un corretto approccio anestesiologico sia dal punto di vista farmacologico che gestionale.
Il monitoraggio della fase peri-operatoria, prende in considerazione la profondità dell’anestesia, un adeguato rilassamento muscolare e un’appropriata risposta dell’organismo agli effetti degli anestetici.
Nella fase postoperatoria deve essere garantito un adeguato grado di analgesia.
È importante ricordare che il monitoraggio strumentale, soprattutto quello di alcuni parametri, nelle specie aviari non è perfettamente
standardizzato come lo è invece nell’uomo e negli animali domestici. Per questo assume grande importanza il trend dei valori registrati piuttosto del valore assoluto. I parametri che vengono presi in considerazione sono la profondità dell’anestesia, il sistema cardiovascolare, il sistema respiratorio ed il sistema metabolico per il quale vengono considerati la temperatura, ed eventualmente la misurazione della glicemia e l’emogas.
Monitoraggio cardiovascolare
Esistono vari metodi per monitorare l’attività cardiaca di un paziente aviare sottoposto ad anestesia, dalla semplice auscultazione, al più sofisticato elettrocardiogramma. La valutazione dell’attività cardiovascolare è una componente essenziale del monitoraggio della risposta all'anestesia, include la raccolta di informazioni riguardanti la frequenza cardiaca, il ritmo e la pressione sanguigna. Altri strumenti e parametri come ad esempio l’emogas e la pulsossimetria sono
strettamente legati alla fisiologia cardiovascolare.
La frequenza cardiaca negli uccelli è molto variabile da specie a specie, e proprio per questa ampia variabilità non esistono valori di riferimento precisi, quindi durante l’anestesia si valuta l’andamento generale della frequenza. Sebbene i valori fisiologici varino con il variare del peso e la grandezza dell’animale, oltre che per la specie di appartenenza, per la maggior parte dei casi si può prendere di riferimento la formula allometrica espressa da Sedgwick con la quale si è in grado di calcolare dei valori di riferimento durante l’anestesia. La frequenza cardiaca di un
uccello a riposo è stimata dalla formula allometrica di Kschmidt: fh = 155,8 x Mb-0,23
dove fh è la frequenza cardiaca espressa in battiti al minuto e Mb è il peso
espresso in chilogrammi (Sedgwick, 1991). Grazie a questa formula, alterazioni superiori o inferiori al 20% della frequenza basale registrata, stanno ad indicare quasi sicuramente un alterazione all’equilibrio anestesiologico del paziente.
La frequenza cardiaca può essere misurata in diversi modi. L’auscultazione sicuramente offre il vantaggio di poter monitorare la frequenza cardiaca direttamente ascoltando il battito e l’eventuali alterazioni durante l’anestesia, per questo abbiamo a disposizione un fonendoscopio oppure un fonendoscopio esofageo amplificato. Inserendo la sonda esofagea si potrà monitorare il cuore durante tutte le fasi dell’intervento. Il doppler è un altro strumento utile per il monitoraggio della frequenza cardiaca nelle specie aviari. Consiste nell’applicazione di
una sonda su una arteria. La sonda trasformerà il flusso ematico delle arterie in segnale acustico, che andrà poi contato manualmente per determinare la frequenza. I punti di repere principali per il posizionamento della sonda sono: arteria palatina, arteria brachiale, arteria metatarsale e la carotide. In emergenza la sonda può essere posizionata anche sul bulbo oculare.
L’elettrocardiogramma (Figura 1.5) oltre ad essere il metodo per eccellenza per la valutazione della frequenza cardiaca, rende possibile la valutazione di eventuali alterazioni della funzionalità cardiaca indotta da
procedure anestesiologiche. Il metodo più efficace per favorire una più rapida, sicura e precisa misurazione dell’elettrocardiogramma, è la sonda esofagea.
Figura 1.5 Tracciato ECG fisiologico nelle specie aviari (CRUMA).
Nella determinazione della profondità dell’anestesia è utile sapere che a mano a mano che si approfondisce l’anestesia, l’onda T diventa sempre
più piccola fino a scomparire, l’onda R aumenta di ampiezza e l’onda S si riduce. In caso d’ipossia possiamo assistere ad un progressivo cambio di polarità dell’onda T, mentre in corso di iperkaliemia si può notare un suo aumento in ampiezza (Ritchie, 1994).
Pressione arteriosa
La misurazione della pressione arteriosa nelle specie aviari presenta alcune difficoltà, soprattutto in relazione al fatto che la modalità diretta è
quella essere la più attendibile. La cateterizzazione arteriosa e la seguente interpretazione dei dati ottenuti necessitano di esperienza e
manualità. La valutazione della pressione indiretta è possibile solo in soggetti di dimensioni sufficienti al posizionamento del manicotto, ma la misurazione non è accurata quando paragonata ai valori della pressione
diretta. I siti di posizionamento del catetere arterioso per il rilevamento della pressione invasiva non sono molti nella specie aviare. Per esemplari medio-grandi (> 200 g), l'arteria radiale profonda è il sito preferito (Figura 1.6).
Figura 1.6 Cateterizzazione dell’arteria radiale profonda in un esemplare di barbagianni (Tyto alba) di 230 grammi (CRUMA).
In uccelli di dimensioni minori (<200 g), è possibile cateterizzare l'arteria ulnare superficiale (Figura 1.7).
Figura 1.7 Cateterizzazione dell’arteria ulnare superficiale in un esemplare di falco pellegrino (Falco peregrinus) di 500 grammi (CRUMA).
Per gli uccelli acquatici e uccelli dalle gambe lunghe, l’arteria craniale tibiale o metatarsale dorsale sono scelte accettabili (Schnellbacher, 2014).
In letteratura è riportata anche la cateterizzazione della carotide.
In alcune specie con grassella poco sviluppata e zampe lunghe, è possibile cateterizzare anche l’arteria femorale (Ceccherelli & Regoli 2016a) (Figura 1.8).
Figura 1.8 Cateterizzazione dell’arteria femorale in un esemplare di poiana (Buteo buteo) di 650 grammi. Questa arteria è cateterizzabile solo in specie con grassella poco
sviluppata (CRUMA).
Una volta collegato il catetere endoarterioso al trasduttore, il segnale della pressione viene graficamente rappresentato come un’onda, detta onda pressoria (Figura 1.9).
Figura 1.9 Onda pressoria aviare fisiologica (CRUMA).
L’interpretazione di quest’onda ci fornirà tutti i dati necessari per la valutazione del paziente.
I valori numerici relativi alla pressione sono rappresentati dalla pressione sistolica, pressione diastolica e la pressione media che riveste il ruolo
principale poiché si riferisce al miglior indice di perfusione degli organi. Anche nella valutazione della pressione arteriosa, come per la valutazione degli altri parametri fisiologici, è importante il trend, non solo il valore assoluto. Ancora ulteriori studi sono necessari per riuscire a stabilire un range fisiologico sicuro in questa categoria di animali. Inoltre i valori della pressione variano notevolmente da specie a specie (Schnellbacher, 2014).
La normale pressione sistolica in psittacidi anestetizzati con isofluorano o sevofluorano è di 90-150 mm Hg e la stessa misura per psittacidi coscienti è 90-180 mm Hg (Lichtenberger, 2005; Heard, 2016).
Nella pratica quotidiana, è utile considerare che valori di pressione sistolica sotto i 90 mm Hg implicano un principio di ipotensione da tenere sotto controllo (Degernes, 2008). Comunque valori di MAP (pressione arteriosa media) al di sotto dei 60 mmHg rappresentano uno stato ipotensivo grave.
Durante un monitoraggio spesso accade di avere valori molto alti di pressione e questo può determinare una sequela di problematiche che possono mettere a rischio la vita del paziente.
Un valore di 240 mm Hg di pressione sistolica è indicativo di ipertensione e deve essere trattato prima dell’instaurarsi di processi di scompenso molto pericolosi. Una falsa diminuzione dei valori sistolici e un aumento di quelli diastolici possono essere presenti con una forma d'onda smorzata (Figura 1.10).
Figura 1.10 Tipico aspetto di un’onda pressoria soggetta a smorzamento (CRUMA).
L’interpretazione di questa alterazione non è sempre facile. Spesso il problema è determinato da parziale occlusione del catetere arterioso o da uno spasmo dell’arteria. Le alterazioni sono comuni in soggetti nei quali vengono cateterizzate arterie di piccolo calibro. Una piccolissima variazione vasomotoria si ripercuote immediatamente sulla curva pressoria.
Anche un’insufficiente perfusione può determinare la comparsa di un’onda smorzata, così come un’eccessiva quantità di sangue dopo una trasfusione o in corso di importante vasocostrizione in corso di ipovolemia. Per capire meglio la causa dello smorzamento è utile osservare l’ECG, se lo smorzamento è dovuto a problemi non connessi al catetere o alla linea, spesso è associato ad un’aritmia. Bisogna fare attenzione quando si notano improvvisi cambiamenti della pressione sanguigna. Se il problema non sembra essere determinato da problemi
meccanici, un cambiamento improvviso della pressione può indicare un arresto cardiaco, o un suo imminente sopraggiungere ed è necessario un intervento immediato (Schnellbacher, 2014).
Monitoraggio respiratorio
La frequenza respiratoria e la profondità del respiro, devono essere attentamente monitorati durante l’anestesia, in quanto questi possono essere i primi indicatori di problematiche, relative all’anestesia, alle quali è possibile intervenire precocemente per limitarle.
Durante anestesie degli uccelli, soprattutto se di lunga durata, si rende necessaria una ventilazione a pressione positiva intermittente (IPPV), che è in grado di garantire una ventilazione quanto più simile a quella fisiologica. Il miglior metodo di monitoraggio dell’attività respiratoria è rappresentato dalla capnografia.
Figura 1.11 Gabbiano reale mediterraneo (Larus michahellis) intubato con un trachetubo dotato di un particolare connettore per il capnografo realizzato con un modificato catetere
endovenoso. In questo modo lo spazio morto si riduce quasi a zero (CRUMA).
Questo metodo non invasivo misura la frequenza respiratoria e la pressione parziale di fine espirazione dell’anidride carbonica (ETCO2) e indirettamente stima la pressione parziale di anidride carbonica arteriosa (PaCO2) (Degernes, 2008).
In uno studio condotto sul pappagallo cenerino è stato dimostrato che esiste una correlazione statisticamente significativa fra la ETCO2 e la
pressione parziale di anidride carbonica (PCO2) a livello del sangue arterioso. Di vero l’ETCO2 è una stima per eccesso della PCO2. In questo studio si è visto che l’ETCO2 sovrastima di circa 5 mmHg il valore della PCO2.
Una ETCO2 compresa fra 30 e 45 mmHg è indicativa di una adeguata ventilazione. Valori al di fuori di tale range richiedono aggiustamenti dei valori di impostazione del sistema di respirazione (Edling et al., 2001). Il capnografo deve essere dotato di un sistema microstream per garantire una corretta lettura dei valori che vengono rappresentati sul monitor con un’onda caratteristica. Date le dimensioni ridotte di molte specie aviari, è di fondamentale importanza, al fine di ottenere una lettura di qualche significato, la modalità di collegamento del paziente al monitor, in quanto
devono essere ridotti al minimo gli spazi morti (Figura 1.11 e 1.12).
Figura 1.12 Altro esempio di collegamento al capnografo tramite un ago inserito nel tracheotubo. Questo metodo però ha lo svantaggio di danneggiare il tracheotubo e di
Cambiamenti della ETCO2, soprattutto se repentini e progressivi, devono essere trattati con assoluta emergenza. Un altro parametro utilizzato di routin che può fornire indicazioni sulla gestione dell’anestesia è rappresentato dallo studio dei gas alogenati (EtISO).
Temperatura corporea
L’ipotermia è una delle principali e più comuni complicazioni durante l’anestesia di un uccello. I processi connessi alle procedure
anestesiologiche e chirurgiche provocano inevitabilmente abbassamento della temperatura corporea. Il flusso dei gas anestetici secchi e freddi attraverso il sistema respiratorio, la rimozione delle piume per la preparazione del campo operatorio, la disinfezione della cute con liquidi spesso freddi e la capacità vasodilatatoria periferica di alcuni farmaci, uniti al fatto che gli uccelli hanno una capacità di termoregolazione inferiore a quella dei mammiferi, determinano un abbassamento della temperatura corporea (Ritchie et al., 1994).
Il monitoraggio della temperatura migliore è quello ottenuto con l’uso di
una sonda collegata ad un termometro digitale inserito in esofago fino all’altezza del cuore. Considerato che in quasi la totalità dei pazienti trattati la temperatura corporea si aggira intorno ai 40° C, valori al di sotto dei 35° C sono considerati molto pericolosi, in quanto a tali temperature iniziano ad instaurarsi bradicardia, aritmie cardiache, intensa vasocostrizione periferica, ipotensione e in casi di severa ipotermia, fibrillazione ventricolare (Altman et al., 1997; Ritchie et al., 1994).
Una normalizzazione troppo veloce della temperatura corporea, provoca una vasodilatazione, aumento del metabolismo, e di conseguenza un aumento della richiesta di ossigeno e glucosio che possono determinare ipovolemia, ipoglicemia e ipossia (Altman, 1997). Per questo è molto importante prevenire l’ipotermia piuttosto che curarla.
Riscaldare il paziente aviare è una pratica che è sempre bene eseguire durante le anestesie di queste specie.
1.9 Risveglio
Il paziente, al termine della procedura anestesiologica dovrà rimanere connesso al sistema respiratorio e all’ossigeno finché non ricompaiono i primi segni di ripresa delle funzionalità fisiologiche ed eventualmente dei riflessi. Durante il risveglio gli uccelli tendono ad avere fascicolazioni muscolari che progressivamente portano a movimenti volontari degli arti. Una volta tornato il tono mandibolare, il paziente può essere stubato e potrà essergli garantito l’afflusso di ossigeno attraverso una mascherina facciale, fino a risveglio completato. In caso di risvegli violenti, il paziente
può avere movimenti di sbattimento incontrollato delle ali, per questo vanno prese tutte le precauzioni del caso, per evitare autotraumatismi. Un metodo semplice ma efficace è quello di avvolgere l’animale in un asciugamano, in modo da limitare questi movimenti. In questa fase, è importante il monitoraggio della temperatura corporea che quasi sicuramente è calata durante il periodo intra-operatorio e che deve man mano risalire a temperature fisiologiche. In linea di massima, una
temperatura accettabile, è quella maggiore o uguale a 38°C (Ceccherelli & Regoli, 2016b).
CAPITOLO 2
ANESTESIA BILANCIATA
1.1 Introduzione
Il termine Anestesia Bilanciata fu coniato per la prima volta nel 1926 da Lundy. Egli sosteneva che l’uso bilanciato di più farmaci in combinazione avrebbe potuto rendere più sicure le anestesie, in quanto permetteva di ridurre le dosi di ogni singolo farmaco, diminuendo così anche gli effetti collaterali degli stessi. Lundy introdusse un approccio ottenuto associando all’anestesia abitualmente utilizzata all’epoca, quella inalatoria, una premedicazione e un’anestesia locale in grado di garantire il controllo del dolore e la riduzione dello stress indotto dagli stimoli nocicettivi.
Il concetto di anestesia bilanciata nella moderna concezione di anestesia,
si prefigge lo scopo di:
eliminare la coscienza, bloccare la percezione algica
favorire il rilassamento muscolare, interferendo il meno possibile sull’equilibrio neurovegetativo del paziente (Bufalari & Lachin, 2012).
Durante l'anestesia inalatoria, la riduzione della concentrazione di anestetico volatile è uno dei principi generali per prevenire la depressione
cardiopolmonare. Gli anestetici volatili moderni non posseggono proprietà analgesiche, di conseguenza risulta poco pratico ridurre la loro concentrazione durante il mantenimento, soprattutto durante le
procedure chirurgiche dolorose (Gozalo-Marcilla et al, 2014; 2015). La mancanza di analgesia intraoperatoria può anche causare dolore nel periodo post-chirurgico, che a sua volta può influenzare negativamente il recupero dall’intervento.
L'uso di anestetici / analgesici somministrati per via sistemica, possono ridurre il volume necessario di anestetici volatili, migliorando la qualità di recupero nella cosiddetta anestesia bilanciata.
Quindi il concetto di anestesia bilanciata può essere definito come l'uso di
una combinazione di agenti farmacologici che agiranno insieme per fornire gli effetti desiderati per la procedura chirurgica.
Di solito gli effetti richiesti sono: l'ipnosi, l'analgesia e il rilassamento muscolare, riducendo gli effetti collaterali confrontati con l'uso di dosi superiori di un solo agente (Gray & Halton, 1946; Tonner, 2005).
Nella pratica veterinaria, gli agenti anestetici inalatori sono il metodo preferito per il mantenimento dell'anestesia generale perché sono facili da amministrare, la profondità dell’anestesia può essere rapidamente e prevedibilmente regolata, e il recupero è rapido. Anche se gli agenti
inalanti inducono uno stato di incoscienza in cui il paziente né percepisce né ricorda stimoli nocivi, livelli profondi di anestesia non riescono a bloccare molte delle risposte riflesse agli stimoli nocivi che si verificano durante l'intervento chirurgico.
Tentativi di bloccare queste risposte, aumentando la concentrazione di agenti inalanti, possono indurre una grave depressione cardiovascolare e respiratoria. Nei pazienti con gravi malattie sistemiche, alti dosaggi di
anestesia inalatoria sono troppo depressivi e l'anestesia è associata ad una maggiore morbilità e mortalità.
In queste situazioni, tecniche anestetiche equilibrate, utilizzando basse concentrazioni di anestetici inalanti insieme a altri farmaci che modificano risposte riflesse alla stimolazione nociva, possono diminuire la morbilità e la mortalità del paziente.
L'obiettivo è quello di mantenere condizioni adeguate per la chirurgia pur mantenendo una buona funzione cardiopolmonare, che viene quindi
seguita da un recupero calmo, regolare e coordinato (Bettschart- Wolfensberger & Larenza, 2007).
1.2 PIVA e TIVA
L’anestesia parzialmente endovenosa è una qualsiasi combinazione di anestetici iniettabili che può essere somministrata in infusione endovenosa anche durante l'anestesia inalatoria. Questa tecnica, progettata per consentire la riduzione delle dosi degli agenti iniettabili e degli alogenati, minimizza gli effetti collaterali di entrambi, e viene
indicato come Anestesia Bilanciata o anestesia parzialmente endovenosa (PIVA). Le infusioni continue in anestesia parzialmente endovenosa possono essere somministrate fino ad un decimo della dose standard riportata in TIVA (Lerche, 2013).
È essenziale che i pazienti, così come la velocità di infusione per via endovenosa di farmaci, siano frequentemente monitorati per assicurare che la profondità dell'anestesia non sia eccessiva.
È anche possibile che alcuni effetti farmacologici indesiderati di più anestetici siano sommati tra loro, invece di essere minimizzati (ad esempio, la depressione respiratoria prodotta da ketamina e anestetico inalatorio).
La concentrazione di anestetico volatile richiesta per mantenere una adeguata profondità dell’anestesia può essere ridotta dall'infusione contemporanea di altri farmaci, come la lidocaina, oppioidi, alfa-2 agonisti, e dosi subanestetiche di ketamina (Lerche, 2013).
Nel cavallo la somministrazione contemporanea di lidocaina e ketamina endovenosa è riportata per produrre un effetto additivo agli effetti degli anestetici inalatori (Enderle et al., 2008). Uno studio clinico ha dimostrato riduzioni della MAC di isoflurano rispettivamente del 40% e del 49% a differenti dosaggi di infusione continua di lidocaina-ketamina (Villalba et al., 2011).
In un altro recente studio clinico, la quantità media di isofluorano espirata (FeIso) in cavalli anestetizzati e sottoposti a chirurgia elettiva durante la somministrazione di lidocaina e ketamina era dell'1% (Gonzalo-Marcilla,
2014) ed è ulteriormente ridotto allo 0,65% quando è stata aggiunta una CRI di medetomidina (Kempchen et al., 2012).
Per quanto riguarda l'anestesia per infusione continua totalmente endovenosa (TIVA), negli ultimi anni è diventata molto utilizzata in veterinaria. I vantaggi rispetto all'anestesia volatile sono: ridotta depressione cardiovascolare, risveglio regolare e riduzione della nausea postoperatoria (Gupta, 2004; Mani, 2010). Lo sviluppo di anestetici
iniettabili con una breve emivita ha reso possibile controllare la durata e la profondità dell’anestesia in un modo simile all'anestesia inalatoria. Diversi protocolli di TIVA sono stati valutati negli animali, comprendenti l'uso di oppioidi, benzodiazepine, ketamina e propofol.
Sono state impiegate anestesia con oppioidi ad alte dosi in chirurgie di primati (Johnson, 2004) e suino (Schumann, 1994), con limitati effetti cardiovascolari negativi.
1.3 Sufentanil
Il Sufentanil citrato, è un analogo tienilico del fentanil, e insieme a questo e alfentanil e remifentanil, fa parte dei cosiddetti “oppioidi di nuova generazione”. È un oppioide agonista puro caratterizzato da durata d’azione relativamente breve. È solubile in acqua ed è disponibile come soluzione di sufentanil citrato contenente 50 µg / ml di sufentanil base
(DISUFEN®
)
.Meccanismo d’azione
Studi effettuati sia in vivo che in vitro hanno evidenziato che il sufentanil ha una maggior selettività per i recettori μ rispetto al fentanyl, metadone, morfina e petidina, e tale selettività è 100 volte maggiore rispetto a
quella per i recettori δ. Ha elevata potenza analgesica, infatti studi effettuati nel cane hanno dimostrato che la sua potenza analgesica è 625 superiore alla morfina e 5-10 volte più elevata del fentanyl (Hall, 2001). Il margine di sicurezza per l’analgesia chirurgica e quindi il rapporto tra dose endovenosa che produce gravi effetti collaterali al livello
cardiovascolare e quella che produce analgesia profonda, è 6 volte maggiore a quella del fentanyl e 2,5 volte quella del Carfentanil (Marsboom, 1985). È altamente liposolubile, attraversa rapidamente la barriera ematoencefalica determinando un rapido raggiungimento dell’equilibrio di distribuzione tra plasma e liquido cefalorachidiano.
Il sufentanil è caratterizzato da significativo first pass polmonare che causa il sequestro del 50% del principio attivo in questo compartimento già dopo 10 minuti dalla somministrazione endovenosa. Il legame di
questo farmaco alle proteine del sangue è molto elevato e riguarda la protenina 1-glicoproteina. L’incremento del legame dipende dal pH
sanguigno, con un aumento in condizioni di alcalosi (Bufalari & Lachin, 2012).
Per quanto riguarda la metabolizzazione del sufentanil essa avviene principalmente al livello epatico e include processi di N-dealchilazione, demetilazione ossidativa e idrossilazione aromatica. Nel cane i metaboliti
sono eliminati attraverso le urine (60%) e feci (40%). A differenza di altri oppioidi il sufentanil non sembra determinare alterazioni importanti alla funzione cardiocircolatoria, infatti i valori di: gittata cardiaca, resistenze periferiche e pressione sanguigna rimangono nei range di riferimento. Studi condotti sul cane hanno evidenziato che il sufentanil non produce depressione cardiovascolare nemmeno in soggetti affetti da stenosi coronarica. Come il fentanil, anche il Sufentanil non provoca il rilascio di istamina e questo potrebbe giustificare la scarsa tendenza a causare
Per quanto concerne l’apparato respiratorio il sufentanil determina depressione respiratoria dose-dipendente, con riduzione della frequenza respiratoria che può evolvere in apnea, riduzione del volume tidalico e conseguente aumento dell’EtCO2.
Nel cane, il sufentanil induce miosi e lievi alterazioni della motilità gastrointestinale e dopo pochi minuti dalla somministrazione, si evidenzia scialorrea e polipnea o panting (probabilmente causato da effetti al livello del centro termoregolatore ipotalamico) (Bufalari & Lachin, 2012).
Uso clinico
Il sufentanil in medicina veterinaria è utilizzato sia come supplemento agli anestetici volatili, sia per l’anestesia totalmente endovenosa.
La via di somministrazione di elezione è quella endovenosa e il rapido onset (2-5 minuti) e la breve durata d’azione (10-20 minuti), ne permettono l’utilizzo in boli ripetuti, ma soprattutto in infusione continua, che garantisce l’ottimale stabilità del piano anestetico. Nel cane la dose di carico è di 0,5 µg/Kg ev lento, seguito da infusione continua con dose
variabile di 0,5-4 µg/Kg/h ev. Qualora non fosse possibile impostare una infusione continua, è possibile eseguire somministrazioni ripetute endovena ogni 5-10 minuti o a seconda delle esigenze analgesiche, con dosi di 0,05-0,2 µg/Kg. La somministrazione intramuscolo nel cane può essere eseguita in fase di premedicazione (se non è presente un accesso venoso) e può essere opportuno aumentare la dose di carico fino a 1 µg/Kg. Nei gatti l’utillizzo di sufentanil può provocare fenomeni di disforia se non associato ad agenti di sedazione (Bufalari & Lachin, 2012).
