Anestesia in Chirurgia Toracica

(1)

U.O. Anestesia e

Rianimazione

Az. O.U. S. Martino- GE

ANESTESIA IN

_{ANESTESIA IN}

CHIRURGIA

TORACICA

2006

(2)

VALUTAZIONE RISERVA

RESPIRATORIA -1

VALUTAZIONE DELLA RISERVA VALUTAZIONE DELLA RISERVA RESPIRATORIA

RESPIRATORIA

• Pazienti COPD con FEV1 < 0.8 L _{Pazienti COPD con FEV1 < 0.8 L} notevoli limiti attivita’ quotidiane notevoli limiti attivita’ quotidiane • Pazienti COPD con FEV1 = 0.8 L Pazienti COPD con FEV1 = 0.8 L

seriamente ipercapnici seriamente ipercapnici

(3)

VALUTAZIONE RISERVA

RESPIRATORIA - 2

• 1) Primo stadio:

• PaO2: valore predittivo poco attendibile: • Occlus. bronco+corrisp. flusso emat. non Occlus. bronco+corrisp. flusso emat. non

disturba rapp.Vent/Perf (V/Q=0.8) disturba rapp.Vent/Perf (V/Q=0.8)

• Occlus. solo bronco= zona shunt (V/Q=0) Occlus. solo bronco= zona shunt (V/Q=0) che abbassa PaO2 (destinata a migliorare che abbassa PaO2 (destinata a migliorare

dopo chirurgia) dopo chirurgia)

• EGA:EGA: se PaCO2 > 45mmHg= pazienti a se PaCO2 > 45mmHg= pazienti a rischio: passaggio a 2° stadio

(4)

VALUTAZIONE RISERVA

RESPIRATORIA - 3

• 2) Secondo stadio:2) Secondo stadio: spirometria spirometria dinamica: FEV1 e FEV1 / FVC; dinamica: FEV1 e FEV1 / FVC; se

FEV1 < 2 L o

FEV1 < 2 L o se_se FEV1/FVC <50%: FEV1/FVC <50%: rischio elevato e passaggio al terzo rischio elevato e passaggio al terzo

stadio stadio

(5)

VALUTAZIONE RISERVA

RESPIRATORIA - 4

• 3) Terzo stadio: _{3) Terzo stadio:}valutare il FEV1 _{valutare il FEV1} atteso post-operatorio

atteso post-operatorio

• a) FEV1 postop= Tecnezio 99a) FEV1 postop= Tecnezio 99 • (quasi mai disponibile, non di routine)(quasi mai disponibile, non di routine)

• b) FEV1 postop= Con metodo _{b) FEV1 postop= Con metodo} segmenti polmonari (tot = 42) segmenti polmonari (tot = 42)

(6)

VALUTAZIONE RISERVA

RESPIRATORIA - 5

• no. % % resid_{no. % % resid}

• Polmone dx 22 52 48

• lobo sup 6 14 86lobo sup 6 14 86

• lobo med 4 9 91lobo med 4 9 91

• lobo inf 12 29 71lobo inf 12 29 71

• Plomone sx 20 48 52_{Plomone sx 20 48 52}

• lobo sup 10 24 76lobo sup 10 24 76

(7)

VALUTAZIONE RISERVA

RESPIRATORIA - 6

• 3° stadio • FEV1postop >0,8 L operabile • “ “ >40% operabile • FEV1postop <0.8 L inoperabile • “ “ <30% inoperabile • FEV1postop 30-40 incerto

(8)

VALUTAZIONE RISERVA

RESPIRATORIA - 7

• 4) ₄₎Quarto stadio: _{Quarto stadio:}studio della _{studio della}

diffusione del monossido di carbonio

(DLCO) che definirà il grado di

operabilità del paziente

• DLCO < 30 =paziente inoperabileDLCO < 30 =paziente inoperabile

(9)

VALUTAZIONE RISERVA

RESPIRATORIA - 8

• INOPERABILTA’: • PaCO2 > 45 mmHgPaCO2 > 45 mmHg

• FEV1 < 0,8 L o FEV1/FVC < 40%_{FEV1 < 0,8 L o FEV1/FVC < 40%} • FEV1 postop < 30%_{FEV1 postop < 30%}

(10)

VALUTAZIONE RISERVA

RESPIRATORIA - 9

• La valutazione eseguita per una lobectomia deve essere uguale La valutazione eseguita per una lobectomia deve essere uguale a quella per pneumonectomia. Spesso una lobectomia equivale a a quella per pneumonectomia. Spesso una lobectomia equivale a pneumonetomia

pneumonetomia funzionalefunzionale perche’: perche’:

• 1) Nel postoperatorio la funzione parenchima 1) Nel postoperatorio la funzione parenchima residuo puo’ ridursi per atelectasia e infezioni.

residuo puo’ ridursi per atelectasia e infezioni. • 2) Il polmone 2) Il polmone nonnon operato puo’ peggiorare operato puo’ peggiorare

• nel postoperatorio per compressione da nel postoperatorio per compressione da decubito laterale durante lintervento

decubito laterale durante lintervento

• 3) In corso di intervento puo’ rendersi necessaria3) In corso di intervento puo’ rendersi necessaria

(11)

VALUTAZIONE RISERVA

CARDIOVASCOLARE -1

• I I pazienti neoplasticipazienti neoplastici : :

•

• presentano BPCO di grado variabilepresentano BPCO di grado variabile

• Nel tempoNel tempo: 1) aumento delle PVR (resistenze : 1) aumento delle PVR (resistenze vascolari polmonari) per distruzione anatomica vascolari polmonari) per distruzione anatomica letto vascolare e per vasocostrizione ipossica; letto vascolare e per vasocostrizione ipossica;

2) ipertensione polmonare; 2) ipertensione polmonare;

3) dilatazione e ipertrofia cuore dx (cuore _{3) dilatazione e ipertrofia cuore dx (cuore} polmonare cronico); 4)scompenso cardiaco polmonare cronico); 4)scompenso cardiaco

dx dx

(12)

VALUTAZIONE RISERVA

CARDIOVASCOLARE -2

• Circolo polmonare normale:_{Circolo polmonare normale:}

• Puo’ accogliere + sino 250% CO _{Puo’ accogliere + sino 250% CO} senza modif. press. art. polmon. senza modif. press. art. polmon. • Circolo polmonare ridotto:Circolo polmonare ridotto:

• Piccoli aum. CO= grandi aum pressione art. polm.= aumento lavoro cuore dx= scompenso

(13)

Segni radiologici di

ipertensione polmonare

• 1)Dilataz. rami princip. art.polm_{1)Dilataz. rami princip. art.polm}

• 2)Attenuaz. Disegno vascol.perif2)Attenuaz. Disegno vascol.perif

• 3)Segni COPD: iperespans p., coste _{3)Segni COPD: iperespans p., coste}

orizz,+spazi interc,app-abb.diafr

• 4)Riduz. Spazio aereo retrostern 4)Riduz. Spazio aereo retrostern • 5)Ipertrofia ventric.dx (difficile,_{5)Ipertrofia ventric.dx (difficile,}

per distens.polm e rotaz.cuore (che per distens.polm e rotaz.cuore (che appare spesso piccolo)

(14)

Segni ECG di cuore

polmonare cronico

• ONDA PONDA P: aumento volt (>=2.5 mm) II,III, aVF : aumento volt (>=2.5 mm) II,III, aVF (

(dilatazione atriale_{dilatazione atriale}))

• QRSQRS: R+ inV1, V2 (: R+ inV1, V2 (ipertr.parete libera VD_{ipertr.parete libera VD}); ); R/S >1 inV1(ipert. parete libera DD); BBD

R/S >1 inV1(ipert. parete libera DD); BBD compl o incompl (

compl o incompl (ipertr. VDipertr. VD););

• ASSE QRSASSE QRS: rotaz. dx.piano frontale (>+90°) : rotaz. dx.piano frontale (>+90°) (

(ipertr.paretelibera VDipertr.paretelibera VD); rot. oraria p. orizz. ); rot. oraria p. orizz.

(rotazione cuore, ipetr parete libera VD

(rotazione cuore, ipetr parete libera VD););

• ST-TST-T: depressione ST e inversione T nelle : depressione ST e inversione T nelle precordiali dx (

(15)

Reperti ascoltatori di

ipertensione polmonare

• Click di eiezione polmonareClick di eiezione polmonare

• Soffio sistolico di eiez. polm.sx (IIs.i)Soffio sistolico di eiez. polm.sx (IIs.i)

• Soffio olosistolico da insuff.tricuspideSoffio olosistolico da insuff.tricuspide

• 2° tono sdoppiato (ritard.chius.polm.)2° tono sdoppiato (ritard.chius.polm.)

• Soffio protodiastolico da insuff.polm.Soffio protodiastolico da insuff.polm.

• 4°tono o tono atriale dx(<complian.VD)4°tono o tono atriale dx(<complian.VD)

• 3°tono da rigurgito tricusp.(ins.VD)3°tono da rigurgito tricusp.(ins.VD)

• Soffio mesodiastolico e presistolico da Soffio mesodiastolico e presistolico da stenosi stenosi relativa tricuspide (dilataz.VD)

relativa tricuspide (dilataz.VD)

(16)

PREPARAZIONE

_PREPARAZIONE

ALL’INTERVENTO

• 1) interruzione fumo (4-8 sett.prec)_{1) interruzione fumo (4-8 sett.prec)} • 2) broncodilatazione (beta agonisti)2) broncodilatazione (beta agonisti) • 3) fluidificaz. secrezioni (idratazion)3) fluidificaz. secrezioni (idratazion) • 4) rimozione secrezioni _{4) rimozione secrezioni}

(postura, vibratori elettrici) (postura, vibratori elettrici)

• 5) esercizi respiratori,O2, esercizio 5) esercizi respiratori,O2, esercizio fisico,adeguata alimentazione

(17)

INTUBAZIONE SELETTIVA INTUBAZIONE SELETTIVA

BRONCHIALE BRONCHIALE • TRE RAGIONI GENERALITRE RAGIONI GENERALI

• 1) prevenire contaminazione polmone sano 1) prevenire contaminazione polmone sano (sangue o pus polmone control)

(sangue o pus polmone control)

• 2) controllare la distribuzione della ventilazione 2) controllare la distribuzione della ventilazione ad 1solo polmone (fistola)

ad 1solo polmone (fistola)

• 3) lavaggio polmonare unilaterale3) lavaggio polmonare unilaterale

• RAGIONI CHIRURGICHERAGIONI CHIRURGICHE maggiori maggiori:aorta :aorta tor.

tor.pneumect, lobect sup.– minori: esofago, lobect medio-infer.medio-infer.

(18)

TUBI ENDOTRACHEALI A

DOPPIO LUME

• Composti da 2 tubi saldati

_{Composti da 2 tubi saldati}

insieme, di cui

• A) UNO più piccolo, termina in

_{A) UNO più piccolo, termina in}

trachea

• B) IL SECONDO, più lungo,

_{B) IL SECONDO, più lungo,}

entra nel bronco principale dx

o sx

(19)

TUBI A DOPPIO LUME 1

• 1) ₁₎Tubo di Carlens_{Tubo di Carlens} (bronco _(bronco

principale sx): uncino, lume a“D” principale sx): uncino, lume a“D”

35, 37, 39, 41 French, gomma _{35, 37, 39, 41 French, gomma} rossa o materiale plastico (PVC) rossa o materiale plastico (PVC)

• 2) ₂₎Tubo di White_{Tubo di White} (bronco principale _{(bronco principale} dx); stesse misure del Carlens

(20)

TUBI A DOPPIO LUME 2

• 3) ₃₎Tubo di Robertshaw_{Tubo di Robertshaw}, _,

dx o sx, senza uncino, lume piu’ dx o sx, senza uncino, lume piu’ ampio, a forma di D, in materiale ampio, a forma di D, in materiale

plastico (PVC), anche n. 28 (UNICO plastico (PVC), anche n. 28 (UNICO

per PEDIATRIA), oltre soliti per PEDIATRIA), oltre soliti

35-37- 39- 41, cuffia alto volume e 37- 39- 41, cuffia alto volume e

bassa pressione (utile anche per la bassa pressione (utile anche per la

TERAPIA INTENSIVA) TERAPIA INTENSIVA)

(21)

SCELTA DEL TUBO

ENDOTRACHEALE 1

• 1) Intubazione bronco antigravitario, _{1) Intubazione bronco antigravitario,} che va al polmone operato

che va al polmone operato

• 2) Intubazione bronco gravitario, _{2) Intubazione bronco gravitario,} controlaterale

controlaterale al polmone operato_{al polmone operato}

• 3) Intubazione bronco principale sx, 3) Intubazione bronco principale sx, IDIPENDENTEMENTE dalla sede

IDIPENDENTEMENTE dalla sede dell’ntervento (scelto dalla gran dell’ntervento (scelto dalla gran

parte degli anestesisti parte degli anestesisti

(22)

SCELTA DEL TUBO

ENDOTRACHEALE 2

• La maggior parte degli anestesisti _{La maggior parte degli anestesisti}

preferisce l’intub.

preferisce l’intub. BRONCO PRINC.SX BRONCO PRINC.SX per due ragioni principali

per due ragioni principali

• 1)Br.Sx più lungo del Dx (49 vs 19 mm _{1)Br.Sx più lungo del Dx (49 vs 19 mm}

nei m.; 44 vs 15 nelle f.): più facile

posizionare il tubo senza occlusione

Bronco sup; più difficile la

dislocazione per movimenti collo

(23)

SCELTA DEL TUBO

ENDOTRACHEALE 3

• 2) La ventilazione monopolmonare è _{2) La ventilazione monopolmonare è}

più facile con intub. Bronch.Sx in

quanto la cuffia sx si gonfia in maniera

concentrica e occlude il bronco con più

efficacia rispetto a dx.

• In corso di toracotomia sx il Carlens In corso di toracotomia sx il Carlens consente la ventilazione e l’esclusione

consente la ventilazione e l’esclusione

del polm.sx, così come per toracot. dx

(24)

SCELTA DEL TUBO

ENDOTRACHEALE 4

• Le indicazini per l’intubazione del _{Le indicazini per l’intubazione del} Bronco principale DX

Bronco principale DX solo solo tre:_{solo solo tre:}

• 1) Ostacolo anatomico a livello carena _{1) Ostacolo anatomico a livello carena}

o parte prossimale br.princip.sx

• 2) Compressione estrinseca br.pr. sx2) Compressione estrinseca br.pr. sx

• 3) aneurisma arco aortico che provoca 3) aneurisma arco aortico che provoca distorsione e compressione br.pr.sx

distorsione e compressione br.pr.sx

(rottura aneurisma durante intubaz.)

(25)

DIAMETRO DEL TUBO

• NEL MASCHIO_{NEL MASCHIO}:_:

• 41 French, con preferenza 39 _{41 French, con preferenza 39} French nei soggetti di altezza French nei soggetti di altezza

inferiore a 165 cm inferiore a 165 cm • NELLA FEMMINA:NELLA FEMMINA:

• 37 French, o 35 French nei soggetti 37 French, o 35 French nei soggetti di altezza inferiore a 160 cm

di altezza inferiore a 160 cm

(26)

Tecnica di inserimento del

Tubo di Carlens -1

• Inserire il tubo, privo di mandrino, _{Inserire il tubo, privo di mandrino,} con la concavità rivolta verso l’avanti con la concavità rivolta verso l’avanti

e l’uncino posizionato posteriormente e l’uncino posizionato posteriormente

(in modo da evitare lesioni alle (in modo da evitare lesioni alle

corde vocali). Superato il piano corde vocali). Superato il piano

glottideo, viene impressa al tubo una glottideo, viene impressa al tubo una

rotazione antioraria di 90° in modo rotazione antioraria di 90° in modo

da orientare l’estremità bronchiale da orientare l’estremità bronchiale

verso il bronco principale di sx. verso il bronco principale di sx.

(27)

Tecnica di inserimento del

Tubo di Carlens -2

• Il tubo viene spinto progressivamente sino a Il tubo viene spinto progressivamente sino a che non si arresta per ancoraggio dell’uncino

che non si arresta per ancoraggio dell’uncino

sulla carena tracheale.

• Una variante di questa tecnicaUna variante di questa tecnica: inserire : inserire

all’interno del lume bronchiale (canale sx) un

mandrino , in modo da rendere rettilineo il tubo

e inserirlo tra le corde vocali (sempre con

l’uncino in posizione posteriore). Superate le

corde vocali, il mandrino viene tolto, si effettua

la solita rotazione ed il resto dell’operazione

come in precedenza.

(28)

Verifica della corretta

posizione tubo di Carlens 1

• 1) Verifica della corretta posizione del tubo _{1) Verifica della corretta posizione del tubo}

in trachea.

• 2) Verifica della corretta espansione del 2) Verifica della corretta espansione del polmone sinistro.

polmone sinistro.

• 3) Verifica della corretta espansione del 3) Verifica della corretta espansione del polmone destro.

polmone destro.

• LA CORRETTA POSIZIONE DEL TUBO VA LA CORRETTA POSIZIONE DEL TUBO VA ACCERTATA

ACCERTATA SUBITO DOPO ILSUO SUBITO DOPO ILSUO INSERIMENTO E

INSERIMENTO E CONTROLLATACONTROLLATA A A

POSIZIONE DEFINITIVA DEL PAZIENTE

(29)

Verifica della corretta

posizione tubo di Carlens 2

• Verifica posizione tracheale_{Verifica posizione tracheale}

• 1) gonfiare SOLO la cuffia tracheale1) gonfiare SOLO la cuffia tracheale

• 2) ventilare manualmente il polmone2) ventilare manualmente il polmone

• 3) verificare che ambedue i polmoni si _{3) verificare che ambedue i polmoni si}

espandano

• 4) in caso contrario, ritirare di 2-3cm4) in caso contrario, ritirare di 2-3cm

(30)

Verifica della corretta

posizione tubo di Carlens 3

• Verifica del settore sinistro_{Verifica del settore sinistro}

• 1) Gonfiare ANCHE la cuffia bronchiale1) Gonfiare ANCHE la cuffia bronchiale • 2) ventilare manualmente il polmone2) ventilare manualmente il polmone

• 3) verificare che ambedue i polmoni si 3) verificare che ambedue i polmoni si espandano

espandano

• 4) clampare il canale destro del tubo4) clampare il canale destro del tubo

• 5) accertare che si espanda correttamente _{5) accertare che si espanda correttamente} solo il polmone sinistro

(31)

Verifica della corretta

posizione tubo di Carlens 4

• Verifica del settore destro_{Verifica del settore destro}

• 1) clampare il canale sinistro del tubo1) clampare il canale sinistro del tubo

• 2) ventilare manualmente il polmone_{2) ventilare manualmente il polmone} • 3) accertare che si espanda _{3) accertare che si espanda}

correttamente solo il polmone destro

(32)

Posizione tracheale 1

• Inserito il tubo nella presunta _{Inserito il tubo nella presunta}

corretta posizione si gonfia la

corretta posizione si gonfia la SOLA _SOLA

CUFFIA TRACHEALE.

• Quindi si ventila maualmente il _{Quindi si ventila maualmente il}

paziente tenendo gonfia la SOLA

CUFFIA TRACHEALE

(33)

Posizione tracheale 2

• Si verifica che ambedue gli emitoraci si _{Si verifica che ambedue gli emitoraci si} espandano simmetricamente. Se ciò non espandano simmetricamente. Se ciò non

accadesse e l’espansione fosse asimmetrica accadesse e l’espansione fosse asimmetrica

o, peggio, unilaterale (dx o sx), IL TUBO E’ o, peggio, unilaterale (dx o sx), IL TUBO E’

STATO INSERITO TROPPO IN STATO INSERITO TROPPO IN

PROFONDITA’ ED E’ PROGREDITO PROFONDITA’ ED E’ PROGREDITO

(parzialmente o totalmente) IN UNO DEI (parzialmente o totalmente) IN UNO DEI

DUE BRONCHI PRINCIPALI DUE BRONCHI PRINCIPALI

(

(GENERALMENTE IL DESTRO)._{GENERALMENTE IL DESTRO).}

(34)

Espansione del polmone Sx

• Se il tubo di Carlens, con tutte e _{Se il tubo di Carlens, con tutte e} due le cuffie gonfiate, e’

due le cuffie gonfiate, e’

correttamente posto in trachea, la correttamente posto in trachea, la

ventilazione manuale durante la ventilazione manuale durante la

chiusura del del canale destro chiusura del del canale destro

(tracheale) del tubo deve essere (tracheale) del tubo deve essere

accompagnata dall’espansione del accompagnata dall’espansione del

solo

(35)

Espansione del polmone Dx

• Se il tubo di Carlens, con tutte e _{Se il tubo di Carlens, con tutte e} due le cuffie gonfiate, e’

due le cuffie gonfiate, e’

correttamente posto in trachea, la correttamente posto in trachea, la

ventilazione manuale durante la ventilazione manuale durante la

chiusura del del canale sinistro chiusura del del canale sinistro

(bronchiale) del tubo deve essere (bronchiale) del tubo deve essere

accompagnata dall’espansione del accompagnata dall’espansione del

solo

(36)

Malposizionamento del tubo

di Carlens

• Quando ambedue i lumi del tubo si _{Quando ambedue i lumi del tubo si} trovano

trovano a)a) nel bronco principale sx; nel bronco principale sx; b)

b) in posizione alta, tracheale; in posizione alta, tracheale; c)c) nel bronco principale dx

nel bronco principale dx, , LA CUFFIA LA CUFFIA BRONCHIALE OSTACOLA IL

BRONCHIALE OSTACOLA IL

MOVIMENTO DELL’ARIA

PROVENIENTE DAL CANALE

DESTRO DEL TUBO

(37)

TUBO DI CARLENS

(38)

Diagnosi differenziale di

malposizionamento T. Carlens

Procedura

Procedura Tubo profTubo prof Bronco SX Bronco SX

Tubo alto Tubo alto in Trachea

in Trachea Tubo prof Tubo prof Bronco DX Bronco DX Clamp SX Clamp SX 2cuf gonf 2cuf gonf MV MV assente assente MV MV assente assente MV MV assente assente Clamp DX Clamp DX MV SX_{MV SX} MV_MV DX e SX DX e SX MV DX_{MV DX} Clamp SX Clamp SX sg cuf bro sg cuf bro MV SXMV SX MVMV DX e SX DX e SX MV DXMV DX

(39)

Malposizione tubo di Carlens

(40)

Caratteristiche del tubo a doppio Caratteristiche del tubo a doppio

lume (dx e sx) lume (dx e sx)

(41)

Posizioni non corrette tubo

Carlens

(42)

Varie posizioni tubi Carlens e White Varie posizioni tubi Carlens e White

(43)

TUBO DI WHITE

(44)

TUBO DI WHITE

(45)

Presentazione fibreottica

(46)

(47)

Diversa distribuzione del gas Diversa distribuzione del gas

inspirato ( da volume super. e infer. inspirato ( da volume super. e infer.

alla FRC) alla FRC)

(48)

Stesso fenomeno nel soggetto supino

(inspiraz. inizia da volume sup. o inf. al

50% della Capacità PolmonareTotale)

(49)

Soggetto sveglio, in respiro spontaneo. Posizione

eretta e sul fianco sx. Diversa distribuzione (%)

del flusso ematico a dx e sx

(50)

Soggetto anestetizzato, sul

fianco dx ed in respiro

spontaneo

(flusso ematico= frecce rette; volume inspirato= frecce curve)

(51)

Alterazioni fisiopatologiche nella Alterazioni fisiopatologiche nella toracotomia sul fianco in respiro toracotomia sul fianco in respiro spontaneo che “

spontaneo che “porterebbero allo porterebbero allo allo shock”

(52)

Toracotomia sul fianco in VENTILAZIONE

MECCANICA

(53)

Toracotomia sul fianco in RESPIRO

CONTROLLATO

CONTROLLATO MONOLATERALE, con MONOLATERALE, con

polmone superiore escluso (collassato per

intervento)

(54)

Ventilazione Bipolmonare

• _{PROIEZIONE DEGLI ALVEOLI SULLA}_{PROIEZIONE DEGLI ALVEOLI SULLA}

CURVA PRESSIONE/VOLUME DEL

POLMONE

(55)

Posizione eretta paziente

sveglio

• In posizione eretta la perfusione è diretta _{In posizione eretta la perfusione è diretta}

preferenzialmente alle basi (gravità).

preferenzialmente alle basi (gravità). • Anche la ventilazione (gradiente di Anche la ventilazione (gradiente di

pr.pleurica apico-basale) è diretta

preferibilmente alle zone basali della curva

che si pone sulla porzione ripida della curva

pressione-volume (di compliance), le apicali

sulla parte alta e piatta della curva:

• Ventilazione/perfus.=distribuzione simile=Ventilazione/perfus.=distribuzione simile=

(56)

Gradiente di pressione pleurica

apico-basale

(57)

Le 4 zone di West

(58)

Aumento pressione pleurica

dall’alto in basso

(59)

Paziente sveglio a torace chiuso,

nei due decubiti

(60)

Paziente

Paziente anestetizzatoanestetizzato in in ventilazione

ventilazione spontaneaspontanea (non (non miorilassante, non VAM) a torace miorilassante, non VAM) a torace

chiuso chiuso

(61)

Paziente in

anestesia

_anestesia

peridurale alta

, a torace

_{, a torace}

aperto,in ventil. spontanea

(62)

Paziente

Paziente anestetizzato e curarizzato, in VAM, a torace in VAM, a torace

aperto aperto

(63)

Rapporti PaO2-% polmone ipossico

(64)

Meccanismi dell’ipercapnia durante

l’anestesia

(65)

PROGRESSIVO spostamento del

diaframma durante l’anestesia

(66)

VENTILAZIONE SPONTANEA

(67)

Relazione tra FRC e CC

(68)

SPIROGRAMMA

(69)

Ventilazione monopolmonare

(70)

Confronto tra ventilazione

monopolmonare e a due polmoni

(71)

Paradoxical respiration

(72)

Rapporti tra FRC e CC

(73)

SCAMBI GASSOSI

SCAMBI GASSOSI IPOTETICI IPOTETICI IN IN VENTILAZIONE BIPOLMONARE

VENTILAZIONE BIPOLMONARE

• Nel paziente in anestesia con miorisoluzione, in _{Nel paziente in anestesia con miorisoluzione, in}

decubito laterale, torace aperto e ventilazione

bipolmonare si assume che la perfusione sia suddivisa

in 40% al polmone in posizione antigravitaria, e 60% al

polmone in posizione gravitaria. Lo shunt polmonare è

di circa il 10%, suddiviso equamente tra i due polmoni:

la percentuale di getta ta cardiaca che partecipa agii

scambi gassosi è dunque il 35% per il polmone

antigravitario, e 55% per il polmone gravitario.

• In queste condizioni, il valore della Pa0In queste condizioni, il valore della Pa0₂₂ è circa 400 è circa 400 mmHg quan do si utilizza una concentrazione

mmHg quan do si utilizza una concentrazione

inspiratoria di ossigeno del 100% (F102 = 1.0).

(74)

SCAMBI

SCAMBI GASSOSI IPOTETICI GASSOSI IPOTETICI IN IN VENTILAZIONE MONOPOLMONARE VENTILAZIONE MONOPOLMONARE

• In base ai valori riportati sopra, allo shunt del 10% esistente in _{In base ai valori riportati sopra, allo shunt del 10% esistente in}

ventilazione bipolmonare si deve aggiungere uno shunt obbligatorio del

35% (pari, cioè, alla percentuale di gettata cardiaca che perfondeva il

polmone antigravitario). Lo shunt totale sarebbe dunque del 45%, il che

comporterebbe, durante respirazione in ossigeno puro. una Pa02 di

50-60 mmHg. Se, tuttavia, si suppone operante il meccanismo della

60 mmHg. Se, tuttavia, si suppone operante il meccanismo della

vasocostrizione ipossica, si può ragionevolmente assumere che lo shunt

obbligatorio del polmone antigravitario sia ridotto alla metà (35:2 =

17.5%). Questo valore, sommato allo shunt del 10% esistente in

ventilazione bipolmonare, porta lo shunt ad un valore totale di 27.5%. In

queste condizioni, mantenendo invariata la cotr centrazione inspiratoria

di ossigeno (FIO2= 1.0) e ferme restando tutte le altre condizioni, la

Pa02 si attesta su valori di 150 mmHg (più bassi rispetto alla

ventilazione bipolmonare; ma sensibilmente più elevati rispetto alla

ventilazione monopolmonare senza vasocostrizizione ipossica)

(75)

SCAMBI

SCAMBI GASSOSI IPOTETICI GASSOSI IPOTETICI IN IN

VENTILAZIONE MONOPOLMONARE VENTILAZIONE MONOPOLMONARE

-2 -2

• Il polmone atelettasico mostra un incremento delle _{Il polmone atelettasico mostra un incremento delle}

resistenze vascolari che viene attribuito quasi

interamente al meccanismo della HPV (vi contribuisce

anche la variazione di volume): l’aumento delle

resistenze ridistribuisce il sangue verso il polmone

gravitario, ventilato, ristabilendo più accettabili

condizioni di scambio gassoso. È stato dimostrato che

la pressione di perfusione e il grado di redistribuzione

del flusso (indici indiretti di HPV) dipendono dalla

vastità del polmone reso ipossico (o atelettasico) e dal

valore della concentrazione inspiratoria di ossigeno.

(76)

SCAMBI

-3 -3

• Quando il polmone reso ipossico costituisce il 30-70% _{Quando il polmone reso ipossico costituisce il 30-70%}

del totale, la HPV esercita il massimo dell'effetto: in

questo intervallo di valori (che è quello che si osserva

generalmente durante chirurgia monopolmonare),

l'effetto della HPV è massimo e dunque massima è la

differenza tra valore di Pa02 teorico (in assenza di

HPV) e valore di Pa02 atteso (in presenza di HPV). E’

dunque importante non rimuovere il meccanismo della

HPV in modo da mantenere scambi gassosi ottimali.

• Il meccanismo della HPV può venire modificato in _{Il meccanismo della HPV può venire modificato in}

diverse condizioni, tra cui meritano di essere ricordate

(77)

SCAMBI

-4 -4

11. II valore della pressione nell'arteria polmonare, ipertensione ed . II valore della pressione nell'arteria polmonare, ipertensione ed ipotensione polmonare riducono, ambedue, la HPV.

ipotensione polmonare riducono, ambedue, la HPV.

• 2. Il valore della PaCO2: ipercapnia ed ipocapnia riducono la HPV. _{2. Il valore della PaCO2: ipercapnia ed ipocapnia riducono la HPV.} • 3. Il valore della Pv02: valori elevati o bassi di Pv02 riducono la HPV._{3. Il valore della Pv02: valori elevati o bassi di Pv02 riducono la HPV.} • 4. II valore della gettata cardiaca: questo parametro ha un rapporto di _{4. II valore della gettata cardiaca: questo parametro ha un rapporto di}

proporzionalità inversa con l'entità della HPV.

• 5. L'impiego di farmaci vasodilatatori (es., nitroglicerina, nitroprussiato, _{5. L'impiego di farmaci vasodilatatori (es., nitroglicerina, nitroprussiato,}

dobutamina, calcio-antagonisti, Beta2-agonisti [isoproterenolo,

salbutamolo]) inibisce sensibilmente la HPV. L'aminofillina non ha effetto

sulla HPV.

• 6. L'impiego di farmaci vasocostrittori (es., dopamina, adrenalina, _{6. L'impiego di farmaci vasocostrittori (es., dopamina, adrenalina,}

fenilefrina) riducono la vasocostrizione ipossica: essi infatti aumentano

preferenzialmente le resistenze nel polmone normossico, provocando

una diversione di sangue verso il polmone ipossico (antigravitario

(78)

SCAMBI

VENTILAZIONE MONOPOLMONARE -5 VENTILAZIONE MONOPOLMONARE -5

• 7. La riduzione della FiO2 7. La riduzione della FiO2 nel polmone normossico ha un effetto simile nel polmone normossico ha un effetto simile a quello dei farmaci vasocostrittori, e dunque riduce gli effetti della HPV.

a quello dei farmaci vasocostrittori, e dunque riduce gli effetti della HPV. • 8. I farmaci anestetici modificano la risposta alla HPV: negli esperimenti _{8. I farmaci anestetici modificano la risposta alla HPV: negli esperimenti}

in vitro o su preparazione animale (cane), gli anestetici volatili riducono

in percentuale variabile l'effetto del'HPV; al contrario, gli anestetici

endovenosi non dimostrano alcun effetto. Negli esperimenti sull'uomo, i

risultati sono variabili, probabilmente per l'interferenza di altri fattori (es.,

gettata cardiaca) di difficile controllo: le conclusioni sono che, pur

registrando una riduzione dell'HPV, l'effetto sugli scambi gassosi è

trascurabile, soprattutto per l'isofluorano. Di recente è stato di mostrato

che l'infusione continua di propofol (6-12 mg/kg/h) non altera HPV.

• 9. L'applicazione di una pressione positiva di fine espirazione (PEEP) al 9. L'applicazione di una pressione positiva di fine espirazione (PEEP) al polmone normossico o gravitario, aumenta le resistenze vascolari e

polmone normossico o gravitario, aumenta le resistenze vascolari e

diverte il sangue verso il polmone antigravitario (v. anche i punti 6 e 7).

(79)

(80)

TECNICA DELLA VENTILAZIONE

MONOPOLMONARE

• _{Per mantenere ottimali scambi gassosi}_{Per mantenere ottimali scambi gassosi}

durante ventilazio ne monopolmonare è

necessario definire adeguati parametri di

ventilazione: F

ventilazione: F_I_I00₂₂; volume corrente e ; volume corrente e frequenza respirato ria; impiego di

frequenza respirato ria; impiego di

pressione positiva espiratoria (PEEP)

(Tab. 43.7).

(81)

Scelta della FiO2

• Durante ventilazione monopolmonare, per ottenere il _{Durante ventilazione monopolmonare, per ottenere il}

massimo risultato in termini di Pa02, si può utilizzare una

concentrazione inspiratoria di ossigeno pari al 100% (FiO2

= 1.0). Tale concentrazione avrebbe, in teoria, due

inconvenienti: a) aumento dell'atelettasia da

riassorbimento, con peggioramento dello shunt

polmonare;

polmonare; b) b) tossicità sul parenchima polmonare. tossicità sul parenchima polmonare. Ambedue questi effetti, in pratica, sono trascurabili,

Ambedue questi effetti, in pratica, sono trascurabili,

soprattutto se confrontati con altri due aspetti positivi: a)

mantenimento di valori di PaO2 sensibilmente al di là della

soglia ipossiemica;

soglia ipossiemica; b) b) vasodilatazione nel polmone vasodilatazione nel polmone

gravitario, con possibilità di accogliere ulteriore sangue da

quello antigravitario (riduzione dell'effetto shunt).

(82)

Scelta del volume corrente

• Il volume corrente viene regolato, inizialmente, su _{Il volume corrente viene regolato, inizialmente, su}

valori di 10 ml/kg: questo valore è sufficientemente

elevato per impedire 1'atelettasia del polmone

gravitario; e allo stesso tempo sufficien temente basso

per evitare l'eccessiva distensione del polmone (con

aumento delle resistenze vascolari, e diversione del

flusso ematico verso il polmone antigravitario).

flusso ematico verso il polmone antigravitario). • La scelta del volume corrente non può tuttavia _{La scelta del volume corrente non può tuttavia}

prescindere dal valore di pressione di picco delle vie

aeree: se questa fosse eccessivamente elevata, è

necessario ridurre tale valore ed au mentare,

consensualmente, la frequenza respiratoria

(83)

Scelta della frequenza

respiratoria

Stabilito a 10 ml/kg il valore del volume corrente, la

frequenza respiratoria viene regolata inizialmente su10 resp/min: in ogni caso essa va scelta in modo tale da mantenere valori normocapnici (per il soggetto),

il che è in genere semplice da ottenere quando il tubo a doppio lume è nella corretta posizione.

E’ necessario che il valore del rapporto LE sia 2 (soprattutto in caso di COPD), per consentire il completo svuotamento del polmone.

(84)

PEEP nel polmone

gravitario

• L'impiego della PEEP (5-10 cmH20) nel polmone _{L'impiego della PEEP (5-10 cmH20) nel polmone}

gravitario ha effetti variabili sulla Pa02, probabilmente

perché entrano in gioco due effetti opposti: a) un

effetto positivo, rappresentato dall'aumento della FRC

del polmone gravitario;

del polmone gravitario; b) b) un effetto negativo, un effetto negativo, rappresentato dall'aumento delle resistenze vascolari

rappresentato dall'aumento delle resistenze vascolari

nel polmone gravitario e diversione del flusso verso

l'antigravitario, con peggioramento dello shunt. A

seconda che prevalga l'uno o l'altro effetto, il risultato

può essere l'aumento, la diminuzione o l'invariabilità

della Pa02.

della Pa02. •

(85)

CPAP nel polmone

antigravitario

• L'applicazione di una pressione positiva continua (CPAP) _{L'applicazione di una pressione positiva continua (CPAP)}

nel polmone antigravitario si accompagna ad un costante

miglioramento della Pa02. Valori di CPAP di 10 cmH20

sono sufficienti per mantenere la pervietà delle vie aeree

e consentire un flusso di ossigeno fino agli alveoli, senza

conseguenze emodinamiche. Poiché la compliance del

polmone atelettasico è estremamente bassa (~ 10-15

ml/cmH20), l'aumento di volume del polmone a seguito

dell'applicazione di una CPAP di 10 cmH20 provoca un

aumento di volume trascurabile (~ 100-150 ml) che non

disturba assolutamente l'attività del chirurgo, ma al

contrario può facilitare la dissezione chirurgica

(86)

CPAP nel polmone

antigravitario -2

• L'applicazione di una CPAP al polmone _{L'applicazione di una CPAP al polmone}

antigravitario deve essere sempre preceduta antigravitario deve essere sempre preceduta

da una riespansione con elevato volume da una riespansione con elevato volume

corrente, in modo da vincere la pressione corrente, in modo da vincere la pressione

critica di apertura delle vie aeree e consentire critica di apertura delle vie aeree e consentire

l'omogenea distribuzione della pressione l'omogenea distribuzione della pressione

positiva statica. L'introduzione di un flusso di positiva statica. L'introduzione di un flusso di ossigeno, in assenza di CPAP, non ha alcun ossigeno, in assenza di CPAP, non ha alcun

effetto sui valori di PaO2. effetto sui valori di PaO2.

(87)

CPAP nel polmone

antigravitario -3

• Qualsiasi sistema di erogazione di CPAP al _{Qualsiasi sistema di erogazione di CPAP al}

polmone antigravitario prevede: una fonte di

ossigeno (>10 l/min), una restrizione per rallentare

il flusso di uscita dal polmone, un manometro per

regolare e controllare la stabilità del valore della

CPAP applicata.

• _{La costanza dei risultati, sperimentali e clinici,}_{La costanza dei risultati, sperimentali e clinici,}

ottenuti con l'applicazione di CPAP al polmone

non ventilato ne fa una delle misure migliori per

combattere l'ipossiemia durante ventilazione

monopolmonare

(88)

Ventilazione differenziale Ventilazione differenziale

(PEEP gravitaria + CPAP antigravitaria (PEEP gravitaria + CPAP antigravitaria

• Quando la situazione non è corretta dalla sola _{Quando la situazione non è corretta dalla sola} applicazione della CPAP nel polmone applicazione della CPAP nel polmone antigravitario, si possono associare modesti antigravitario, si possono associare modesti

livelli (10 cmH

livelli (10 cmH₂₂0) di PEEP del polmone 0) di PEEP del polmone gravitario: è dimostrato che questi due gravitario: è dimostrato che questi due interventi, insieme, migliorano ulteriormente la interventi, insieme, migliorano ulteriormente la

Pa0 Pa0₂₂.. •

(89)

Strategie per mantenere la

normossiemia durante ventilazione

monopolmonare 1

• 1. 1. Ventilaz. bipolmonareVentilaz. bipolmonare finché possibile finché possibile

• 2. 2. In ventilazione monopolmonareIn ventilazione monopolmonare utilizzare: utilizzare:

• a) valori di Fi02a) valori di Fi02 compresi tra 0.8-1.0compresi tra 0.8-1.0

• b)b)valori di TV ~ 10 ml/kg e frequenza respiratoria valori di TV ~ 10 ml/kg e frequenza respiratoria =10/min (o quella necessaria alla normocapnia), con =10/min (o quella necessaria alla normocapnia), con

l:E=2 l:E=2

• c) c) controllare controllare continuamente,continuamente, saturimetria saturimetria arteriosa e PET CO2

arteriosa e PET CO2

• 3.3.Se i valoriSe i valori di Pa02 non sono soddisfacenti (? 70 di Pa02 non sono soddisfacenti (? 70 mmHg

mmHg): ):

(90)

Strategie per mantenere la

normossiemia durante ventilazione

monopolmonare 2

• a)controllare la posizione del tubo a doppio a)controllare la posizione del tubo a doppio lume

lume

• b)_b)correggere eventuali disturbi emodinamicicorreggere eventuali disturbi emodinamici

• c)inserire una CPAP nel polmone antigravitario c)inserire una CPAP nel polmone antigravitario (10 cmH

(10 cmH2₂0)0)

• d) inserire una PEEP nel polmone gravitario d) inserire una PEEP nel polmone gravitario (5-10 cm )

(5-10 cm )

• e)eseguire vent.bipolmonare intermittentee)eseguire vent.bipolmonare intermittente

• f)non appena possibile,eseguire il clampaggio f)non appena possibile,eseguire il clampaggio dell'art. polmonare (nella pneumonectomia) dell'art. polmonare (nella pneumonectomia)

(91)

MONITORAGGIO 1

• Durante Durante anestesia anestesia in in ventilazione ventilazione monopolmonare il problema principale è monopolmonare il problema principale è costituito dall'ipossiemia. Altri problemi costituito dall'ipossiemia. Altri problemi possono essere: disturbo dello scambio possono essere: disturbo dello scambio dell'anidride carbonica (iper/ipo capnia); dell'anidride carbonica (iper/ipo capnia); barotrauma da eccesso di ventilazione al barotrauma da eccesso di ventilazione al polmone gravitario; modificazioni ECGrafiche; polmone gravitario; modificazioni ECGrafiche; modificazioni della pressione arteriosa modificazioni della pressione arteriosa

sistemica. sistemica.

• Un monitoraggio di base deve dunque Un monitoraggio di base deve dunque prevedere il controllo

(92)

MONITORAGGIO 2

• 1. 1. Dei gas fisiologiciDei gas fisiologici, che significa:, che significa:

• a)a) controllo della concentrazione inspiratoria di ossigeno (Fi02);controllo della concentrazione inspiratoria di ossigeno (Fi02);

• b) ossimetria pulsatile, per il controllo continuo della saturazione b) ossimetria pulsatile, per il controllo continuo della saturazione emoglobinica nel sangue arterioso;

emoglobinica nel sangue arterioso;

• c) capnometria/grafia, per il controllo dei valori assoluti di pressio ne di c) capnometria/grafia, per il controllo dei valori assoluti di pressio ne di fine espirazione dell'anidride carbonica (PETC02) e quindi della

fine espirazione dell'anidride carbonica (PETC02) e quindi della

ventilazione polmonare.

• 2. 2. Delle pressioni delle vie aereeDelle pressioni delle vie aeree (pressione massima e pressione di fine (pressione massima e pressione di fine espirazione) per poter evitare il barotrauma, agendo sul valore del volume

espirazione) per poter evitare il barotrauma, agendo sul valore del volume

corrente; e applicare, se necessario, una PEEP al polmone gravitario.

• 3. 3. Dell'ECGDell'ECG, per poter individuare modificazioni del ritmo o slivellamenti , per poter individuare modificazioni del ritmo o slivellamenti importanti del tratto ST.

importanti del tratto ST.

• 4. 4. Della pressione arteriosa mediante cateterismo radialeDella pressione arteriosa mediante cateterismo radiale: accanto al : accanto al monitoraggio emodinamico, la presenza di un catetere in arteria consente

monitoraggio emodinamico, la presenza di un catetere in arteria consente

di eseguire prelievi arteriosi per eventuali controlli emogasanalitici

di eseguire prelievi arteriosi per eventuali controlli emogasanalitici..

(93)

TECNICA DI ANESTESIA 1

• Gli interventi toracotomici vengono per lo _{Gli interventi toracotomici vengono per lo}

più eseguiti in anestesia generale, oppure

in anestesia epidurale associata ad

anestesia generale: quest'ultima tecnica

ha il vantaggio di poter iniziare già nella

fase preoperatoria o intraoperatoria un

programma di analgesia postoperatoria.

L'anestesia generale può essere

mantenuta con anestetici volatili o con

anestetici endovenosi

(94)

TECNICA DI ANESTESIA 2

• L'impiego degli anestetici alogenati, nonostante L'impiego degli anestetici alogenati, nonostante riducano il meccanismo della vasocostrizione

riducano il meccanismo della vasocostrizione ipossica (ma l'effetto, come si è detto, è ipossica (ma l'effetto, come si è detto, è

clinicamente trascurabile soprattutto per clinicamente trascurabile soprattutto per

l'isofluorano e il sevoflurano), costituisce per l'isofluorano e il sevoflurano), costituisce per

molte ragioni una buona scelta per l'anestesia in molte ragioni una buona scelta per l'anestesia in

chirurgia toracica. Innanzitutto sono chirurgia toracica. Innanzitutto sono

broncodilatatori, e questo giova a soggetti con broncodilatatori, e questo giova a soggetti con

reattività bronchiale aumentata (fumo di sigaretta, reattività bronchiale aumentata (fumo di sigaretta,

COPD), che è - tra l'altro - ulteriormente COPD), che è - tra l'altro - ulteriormente

accentuata dalle manipolazioni chirurgiche e dalla accentuata dalle manipolazioni chirurgiche e dalla

presenza del tubo endotracheale a due lumi. presenza del tubo endotracheale a due lumi.

(95)

TECNICA DI ANESTESIA 3

• L'impiego dell'anestetico alogenato permette inoltre L'impiego dell'anestetico alogenato permette inoltre di eliminare dalla miscela gassosa il protossido

di eliminare dalla miscela gassosa il protossido

d'azoto, operazione utile perché da un lato non si d'azoto, operazione utile perché da un lato non si

inibisce la vasocostrizione ipossica e dall'altro si può inibisce la vasocostrizione ipossica e dall'altro si può ricorrere all'uso di miscele ricche in ossigeno, senza ricorrere all'uso di miscele ricche in ossigeno, senza

che sia compromessa la profondità del piano che sia compromessa la profondità del piano anestetico. La rapidità di eliminazione degli anestetico. La rapidità di eliminazione degli

anestetici alogenati fa sì che i pazienti possano anestetici alogenati fa sì che i pazienti possano

essere estubati già a fine intervento. In alternativa essere estubati già a fine intervento. In alternativa

agli anestetici alogenati, il propofol in perfusione agli anestetici alogenati, il propofol in perfusione

continua è una scelta altrettanto ragionevole, in continua è una scelta altrettanto ragionevole, in

quanto il farmaco non interferisce con il meccanismo quanto il farmaco non interferisce con il meccanismo

di vasocostrizione ipossica. di vasocostrizione ipossica.

(96)

Induzione dell'anestesia e

intubazione tracheale

1 ₁

• La particolare reattività bronchiale cui si _{La particolare reattività bronchiale cui si}

faceva prima riferimento può essere

controllata in diversi modi, già nella fase

di induzione dell'anestesia, ricorrendo alla

premedicazione endovenosa con atropina e

allo spray delle vie aeree (prima

dell'intuba zione) con lidocaina al 4% c/o

alla sua somministrazione ev, alla dose di

1-2 mg/kg, immediatamente prima

dell'induzione dell'anestesia

(97)

Induzione dell'anestesia e

intubazione tracheale 2

Quest'ultima viene eseguita, di solito, con propofol.

L'uso di oppioidi, in fase di induzione, attenua la risposta emodinamica

all'intubazione tracheale che in chirurgia toracica, per le dimensioni del tubo e per la maggiore durata della manovra,

risulta assai più traumatica.