Ann. Ital. Chir., LVII - II (1985)
G L I ANEURISMI DELL'AORTA A D D O M I N A L E .
DIAGNOSI E TRATTAMENTO
A . S M E R I E R I *, D . S A L C I T O **, L . S E N S I **, L . Z A N O T T I *, G . T A Z Z I O L I *, U . M O R A N D I *, R . L O D I *
* U n i v e r s i t à degli Studi d i Modena Cattedra e Divisione d i C h i r u r g i a Toracica Scuola d i Specializzazione i n Chirurgia Toracica D i r e t t o r e : Prof. R . L o d i
** U . S . L . 27 - Ospedale Maggiore - Bologna Divisione d i Chirurgia Generale
P r i m a r i o : Prof. P.F. Fontana
P R E M E S S E
Gli aneurismi dell'aorta addominale ( A A A ) rappresentano una entità nosologica e clinica ben codificata (1).
Da quando Dubost nel 1952 eseguì la prima resezione di un aneurisma dell'aorta sottorenale, i problemi di diagnosi, prognosi e trattamento di questo tipo di patologia sono stati progressivamente perfezionati. Oggi gli A A A , per i rischi e le complicanze che la loro evoluzione comporta, evocano l'indicazione tassativa all'intervento (2).
R I C O N O S C I M E N T O E D E V O L U Z I O N E
È noto che i l riconoscimento degli A A A si compie con l'impiego di metodiche affidabili come l'ecografia, la TC, Parteriografia tra-dizionale e digitale. Queste metodiche consentono di pervenire ad una diagnosi corretta, di natura e dimensioni, di una massa pulsante, con una precisione che sfiora i l 100% (12).
La evoluzione naturale degli aneurismi è la rottura. Questo dram-matico evento avviene precocemente per gli A A A voluminosi,
sin-tornatici, ed i n pazienti ipertesi, ma si verifica anche i n quelli piccoli e asintomatici (6, 21). Le dimensioni dell'aneurisma oggi non costi-tuiscono più una discriminante attendibile i n termini di prognosi. I n effetti Darling (3), su uno studio di 473 autopsie, ha constatato che la percentuale di rottura degli aneurismi aortici di dimensioni tra 5 e 7 cm è di poco superiore (26 %) a quella (23 %) degli aneurismi di dimensioni fra 4 e 5 cm.
La tendenza all'accrescimento dell'aneurisma è quantizzabile con periodici controlli mediante ecografia e TC ed è in media di 0,2-0,4 cm per anno (19), con punte di 1,6 cm annui. Questo incremento non
sembra avere rapporti particolari con l'età dei pazienti né con la pressione sisto-distolica (12). Si è visto inoltre che le successive stra-tificazioni di coaguli che tappezzano la sacca aneurismatica (e che finiscono col mantenere i l lume aortico identico a quello di una aorta normale), hanno la riconosciuta funzione di rinforzare la parete dell'aneurisma e di diminuire la pressione su di essa (19).
Tuttavia la rottura, cui l'aneurisma è destinato, comporta una sopravvivenza ridotta rispetto a campioni di popolazione omogenea. Così, un paziente con aneurisma del diametro superiore a 6 cm ha solo i l 50 % di probabilità di sopravvivere ad un anno, i l 25 % a due anni e i l 6% a cinque anni. Invece, nei 434 casi operati da Szilagy,
il 77% era vivo dopo un anno, i l 70% dopo due anni, i l 49% dopo cinque anni e i l 29% dopo dieci anni (17). De Bakey, su 1449 A A A operati, riferisce una sopravvivenza dello 84% a un anno, del 77% a due anni, del 58% a cinque anni e del 29% a dieci anni (4).
T R A T T A M E N T O D I S C E L T A
I l trattamento di scelta è quello chirurgico, che consiste nella resezione del segmento di aorta aneurismatico e nella sostituzione con una protesi di calibro e dimensioni adatte i n materiale sintetico, suturata ai due cilindri aortici o alle arterie iliache se è necessaria una biforcazione. La fragilità della parete aortica p u ò rendere com-plessa la tecnica e talora rendere difficile la emostasi e la tenuta dei punti di sutura. Pertanto, in presenza di un aneurisma, l'atteggia-mento attendistico, anche se vigile, con i l fine di intervenire
chi-Gli aneurismi dell'aorta addominale. Diagnosi e trattamento
rurgicamente solo quando sopravvengano segni di rottura, è del tutto ingiustificato (7).
I risultati della chirurgia degli aneurismi i n fase di rottura sono infatti gravati da una mortalità elevata (circa i l 50% nella lettera-tura mondiale), nonostante i miglioramenti delle tecniche chirurgiche e dei presidi di terapia intensiva postoperatoria avvenuti negli ultimi anni (16).
L'età avanzata, oltre 75 anni, non comporterebbe inoltre un rischio particolare i n portatori di A A A , in quanto da uno studio di Fiorani e Coli., emergono dati che inducono a pensare che per questi pazienti la prognosi migliori in modo sostanziale con l'intervento, senza che vi sia un aumento del rischio operatorio (6). Pertanto una strategia sempre più interventistica nei confronti degli A A A è più che giusti-ficata (10, 15, 20).
E S P E R I E N Z A P E R S O N A L E
L a nostra esperienza si riferisce a 38 A A A g i u n t i alla nostra osservazione nel periodo fra i l 1979 e i l 1984 (tab. I ) .
D i questi, 21 casi (55,2%) sono stati tempestivamente diagnosticati e sot-toposti ad intervento d'urgenza i n quanto g i u n t i i n fase d i r o t t u r a , i restanti 17 casi (44,7%) sono stati operati d'elezione.
Uetà media per g l i A A A i n fase d i r o t t u r a è stata d i 72 anni (con u n
m i n i m o d i 57 anni ed u n massimo d i 86); per quelli n o n r o t t i d i 65 a n n i ( i l più giovane 51 anni, i l p i ù anziano 78).
Per quanto riguarda i l sesso, per g l i A A A r o t t i (21 casi) 18 erano maschi ( 8 5 % ) e tre erano femmine ( 1 5 % ) , mentre per g l i aneurismi n o n r o t t i (17 casi)
1 100% erano maschi.
Tab. I Aneurismi dell'aorta addominale. Interventi eseguiti nel periodo 1979-1984. Mortalità e cause
di morte.
N . casi
Interventi Mortalità post-operatoria
< 48 ore 48 ore - 20 giorni > 20 giorni To-tale 38 D'elezione 17 (44,7%) 0 1 (4%) Infarto intestinale 0 1 D'urgenza 21 (55,2%) 2 ( 9 % ) shock 11 (5%) 7 insufficienza renale 2 infarto miocardico 1 insufficienza respiratoria 1 embolia polmonare 3 (14%) 2 ictus cerebrale 1 infarto miocardico 16
L a mortalità è stata la seguente:
21 A A A i n fase d i r o t t u r a : 16 casi deceduti ( 7 6 % ) ; 17 A A A n o n r o t t i : 1 caso deceduto ( 4 % ) . Nessun paziente è deceduto durante l'intervento.
I n riferimento alle cause di morte, per quanto riguarda g l i A A A i n fase d i r o t t u r a , 2 pazienti sono deceduti per shock entro le prime 48 ore postope-ratorie, 11 sono deceduti fra le prime 48 ore e i p r i m i 20 g i o r n i dopo l'inter-vento, dei quali : 7 per insufficienza renale (43 % ) , 1 per insufficienza respira-toria, 1 per embolia polmonare e 2 per i n f a r t o miocardico. O l t r e i 20 g i o r n i dall'intervento abbiamo avuto 3 decessi, d i c u i 2 per ictus cerebri e 1 per infarto del m i o c a r d i o . D e i 17 A A A integri, solo u n caso è deceduto, per infarto intestinale, entro i p r i m i 20 g i o r n i postoperatori.
D I S C U S S I O N E
L'analisi riveduta della nostra casistica i n tema di A A A ci induce a formulare alcune considerazioni. Per esempio, la percentuale di mortalità per gli aneurismi da noi operati i n fase di rottura (pari al 76%) deve essere corretta i n quanto, dei 16 decessi, 3 si sono veri-ficati a distanza notevole dall'intervento e precisamente dopo due e tre mesi (per ictus cerebri) e dopo un mese (infarto del miocardio).
Per queste ragioni riteniamo di dover indicare l'incidenza di talità su un valore pari al 61 %, che si avvicina al tasso medio di mor-talità per A A A rotti riportati da diversi Autori nella letteratura corrente.
Tra le varie cause di morte, l'insufficienza renale (43%) costi-tuisce una evenienza molto frequente ed essa compare fra le prime 48 ore ed i primi 20 giorni dall'intervento.
I n quanto alle varie sedi di rottura degli A A A , due erano rotti nella cava inferiore. Si tratta di un evenienza rara ma non eccezionale. I n corso di questo evento lo shock ingravescente è patogeneticamente promosso più dallo scompenso acuto cardiaco che non dalla rottura dell'aneurisma (9).
I rimanenti 14 casi si presentavano rotti nel retroperitoneo. Nes-sun caso di rottura i n peritoneo libero né nel tubo digerente.
I n tutti i casi di A A A rotti la diagnosi è stata formulata pre-operatoriamente tranne uno. I n particolare, i n 12 casi è stata suf-ficiente la anamnesi e la semeiologia obiettiva classica; i n 8 si è ricorsi alla indagine ecotomografica. I n un caso l'aneurisma si è rotto durante i l ricovero programmato per l'intervento d'elezione: il paziente, già monorene per pregressa TBC renale, andò incontro
Gli aneurismi dell'aorta addominale. Diagnosi e trattamento
ad exitus in seconda giornata postoperatoria per insufficienza re-nale acuta.
Quanto agli A A A operati d'elezione, l'unico caso di decesso ha presentato un decorso caratterizzato da embolia polmonare in set-tima giornata, cui seguì un infarto intestinale i n quindicesima gior-nata, e fu per questo rioperato di resezione intestinale ampia. L'exitus subentrò dopo una settimana per insufficienza renale.
La complicanza dell'infarto intestinale ci induce a pensare quanto sia importante i l ripristino del circolo nel territorio della mesente-rica inferiore, specie i n corso di interventi d'elezione (11, 14).
Tutti i pazienti con A A A rotti sono giunti al tavolo operatorio in condizioni più o meno critiche per lo shock, ma le pronte ed effi-caci manovre di rianimazione hanno consentito di superare le 48 ore successive all'intervento, ad eccezione di due pazienti giunti alla nostra osservazione in condizioni estremamente critiche.
A differenza di altri Autori per i quali l'infarto del miocardio ha la più elevata incidenza fra le cause di morte (13), nella nostra espe-rienza risulta temibile l'insorgenza dell'insufficienza renale acuta, che può originare dalle instabili condizioni cardiocircolatorie pre ed intra operatorie, dalla grave perdita ematica e dall'eventuale clampaggio soprarenale che può compromettere ulteriormente una funzione re-nale spesso precaria. È dimostrato un rapporto diretto tra durata del clampaggio aortico, specie se soprarenale, e insorgenza di insuf-ficienza renale (16).
Siamo dell'opinione che, i n caso di aorta sottorenale difficilmente controllabile, si debba ricorrere al clampaggio aortico sottodiafram-matico, riservando al clampaggio toracico precise indicazioni: stato di shock i n pazienti obesi e con precedenti laparotomie (10, 18).
I n accordo con numerosi Autori (5, 8) abbiamo impiegato le pro-tesi di dacron « knitted doppio velour » negli interventi d'elezione (protesi ad alta porosità con migliori caratteristiche biologiche), mentre negli interventi d'urgenza ci siamo serviti di protesi « woven » che, per la loro bassa porosità, riducono le perdite ematiche.
C O N C L U S I O N I
Le indicazioni e le metodiche relative al trattamento chirurgico degli A A A sono ormai ben codificate. I n questi ultimi anni la tecnica
di resezione del tratto aneurismatico e la sostituzione con elementi protesici non ha subito sostanziali modifiche.
L'uso delle colle biologiche ha agevolato i l procedimento di emo-stasi nei casi di elevata fragilità parietale aortica.
Ora, se per gli aneurismi integri si è assistito ad una progressiva riduzione della mortalità postoperatoria, per quelli i n fase di rottura, evento temibile e spesso mortale, esistono ancora problemi di non facile soluzione.
L'età dei pazienti e le dimensioni dell'aneurisma non costitui-scono una remora pregiudiziale al corretto approccio terapeutico chirurgico, L'evoluzione verso la rottura rappresenta veramente i l maggior rischio per la vita del paziente e per i l possibile recupero anatomico.
R I A S S U N T O
G l i A u t o r i presentano 38 casi d i A A A , dei quali 17 operati d i elezione e 21 operati i n corso d i r o t t u r a . I n considerazione della ancora elevata m o r t a -lità operatoria degli aneurismi i n fase d i r o t t u r a , traggono spunti d i rifles-sione i n ordine ai p r o b l e m i d i natura prognostica. Confermano la v a l i d i t à d i u n approccio interventistico nei confronti degli aneurismi aortici al m o -mento della l o r o diagnosi.
L ' e t à dei pazienti e le dimensioni dell'aneurisma oggi n o n devono costi-tuire una remora nella scelta della strategia terapeutica d i t i p o chirurgico.
S U M M A R Y
This paper describes the review o f 38 patients w i t h a b d o m i n a l aortic aneurysm; for 17 o f t h e m intervention was performed before the r u p t u r e and 21 were operated i n emergency. Operative m o r t a l i t y is very h i g h for ruptured aneurysm. Thus elective aortic grafting is the treatment o f choice when the diagnosi is made. The age o f the patients and the size o f the aneurysm are not limitations for the surgical approach.
B I B L I O G R A F I A
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Gli aneurismi dell'aorta addominale. Diagnosi e trattamento
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