Impiego della maschera laringea per la gestione delle vie aeree nel gatto

UNIVERSITA’ DI PISA

Dipartimento di Scienze Veterinarie

Corso di Laurea Magistrale in Medicina Veterinaria

Impiego della maschera laringea

per la gestione delle vie aeree nel gatto

Candidato:

Relatore:

Emanuela Bacchi

Prof.ssa Angela Briganti

2

<< The cave you fear to enter, holds the treasure you seek>> Joseph Campbell

INDICE

Capitolo 1: anatomia e fisiologia delle vie respiratorie superiori ... 6

1.1 Le vie aeree ... 6

1.2 La laringe ... 6

1.3 Cartilagini della laringe ... 7

1.4 Muscoli della laringe ... 10

1.5 Funzioni della laringe ... 11

1.6 Fattori che influenzano la ventilazione ... 12

Capitolo 2: gestione delle vie aeree ... 14

2.1 Gestione vie aeree in anestesia ... 14

2.2 Tubi endotracheali ... 14

2.3 Tecnica di intubazione ... 19

Laringoscopio ... 19

Videoendoscopio ... 21

Videolaringoscopio ... 22

2.4 Complicazioni dell’intubazione orotracheale ... 23

Capitolo 3: la maschera laringea ... 24

3.1 Maschera laringea ... 24

3.2 Tecnica di posizionamento ... 26

3.3 Modelli ... 27

3.4 Vantaggi ... 29

3.5 Svantaggi ... 30

Capitolo 4: studio clinico ... 32

4.1 Introduzione ... 32

4.2 Scopo del lavoro ... 33

4.3 Materiali e Metodi ... 33

4.4 Risultati ... 38

4.5 Discussione ... 40

Riassunto

Obiettivo: valutare l’efficacia del posizionamento alla cieca di una maschera laringea ad

uso umano in gatti sottoposti ad anestesia generale.

Materiali e metodi: lo studio è stato effettuato su 10 gatti di varie razze ed età. Tutti i

soggetti sono stati sottoposti ad anestesia generale, mediante diversi protocolli decisi in base alla procedura medica da effettuare. Post induzione i pazienti sono stati posizionati in decubito sternale, l’operatore ha erogato 1 mg/kg di lidocaina al 2%, nebulizzandola sulla laringe per inibirne il riflesso. Il presidio sovragglottideo scelto, è stato cuffiato per valutare la presenza di eventuali perdite nella cuffia, scuffiato e lubrificato tramite gel. L’operatore ha poi posizionato alla cieca la maschera e successivamente cuffiato per bloccarla, evitare dislocazioni e perdite di gas. Successivamente la maschera è stata collegata al sensore della capnografia per valutare la presenza di espirato. Per verificare l’esatto posizionamento della maschera, è anche stato utilizzato un video endoscopio, inserito all’interno della maschera al fine di visualizzare la laringe e le corde vocali. Durante queste manovre sono stati monitorati i valori di frequenza cardiaca (FC) e frequenza respiratoria (FR) dei pazienti.

Risultati: in tutti i soggetti è stato possibile ottenere un posizionamento della maschera

laringea senza sforzo da parte dell’operatore e senza l’insorgenza di sintomi quali vomito o laringospasmo. Il valore medio di capnografia è risultato essere 33 ± 7 mmHg e i tracciati capnografici nel 70% dei casi normali. I valori medi di FC ed FR sono risultati di 137 ± 33 bpm e 34 ±7 apm, rispettivamente. La verifica con video-endoscopio ha permesso di identificare: nel 70% dei casi la maschera è stata posizionata correttamente (visibile laringe nella sua totalità) , nel 20% dei casi era leggermente spostata (laringe visibile parzialmente) e nel 10% dei casi era posizionata troppo caudalmente (laringe non visibile).

Conclusioni: questo studio ha dimostrato che la capnografia potrebbe non essere

sufficientemente sensibile nell’identificare un corretto posizionamento. Nei soggetti in cui il posizionamento della maschera non è andato a buon fine il tracciato capnografico presentava come alterazione, una linea di base non a zero che indica rirespirazione. Quindi per poter valutare l’avvenuto posizionamento della maschera in laringe, sarà necessario l’uso del video-endoscopio.

Abstract

Objective: to evaluate the effectiveness of blind positioning of a laryngeal mask for

human use in cats under general anaesthesia.

Materials and methods: the study was carried out on 10 cats of various breeds and ages.

All subjects underwent general anaesthesia, using different protocols decided according to the medical procedure to be carried out. After induction the patients were placed in sternal decubitus, the operator dispensed 1 mg/kg of lidocaine at 2%, nebulizing it on the larynx to inhibit the reflex. The supraglottic device was cupped to assess the presence of any leaks in the cuff, then was deflated and lubricated by gel. The operator then blindly positioned the mask and then cupped it to block it, avoiding dislocations and gas leaks. The mask was then connected to the capnography sensor to evaluate the presence of exhalation. To verify the exact positioning of the mask, a video endoscope was also used, inserted inside the mask to visualize the larynx and vocal cords. During these maneuvers, the heart rate (HR) and respiratory rate (RR) of the patients were monitored.

Results: in all subjects it was possible to obtain a positioning of the laryngeal mask

without effort on the part of the operator and without the onset of symptoms such as vomiting or laryngospasm. The mean value of capnography was 33 ± 7 mmHg and capnographic traces in 70% of normal cases. The mean values for CF and FR were 137 ± 33 bpm and 34 ± 7 apm, respectively. The video-endoscope examination allowed to identify: in 70% of the cases the mask was correctly positioned (total larynx visible), in 20% of the cases it was slightly displaced (larynx partially visible) and in 10% of the cases it was positioned too caudally (larynx not visible).

Conclusions: this study has shown that capnography may not be sensitive enough to

identify correct positioning. In subjects in which the mask positioning failed, the capnographic trace showed a non-zero baseline indicating re-breathing as an alteration. Therefore, the use of the video-endoscope will be necessary to evaluate the successful positioning of the mask in the larynx.

Capitolo 1: anatomia e fisiologia delle vie

respiratorie superiori

1.1 Le vie aeree

L’apparato respiratorio è formato dalle vie aerifere che permettono all’aria di fluire da e verso i polmoni. Le vie aerifere iniziano con le narici e continuano con cavità nasali, faringe, laringe, trachea, bronchi principali e albero bronchiale. La laringe e i segmenti successivi vengono indicati come vie aerifere profonde.

1.2 La laringe

La laringe è un organo cavo, impari e mediano, di forma tubulare allungata in senso caudo-rostrale collocato sotto il laringofaringe e sospesa alla base cranica attraverso l’apparato ioideo; presenta la forma di una piramide tronca a base craniale. Con l’estremità craniale comunica con la faringe, con la caudale con la trachea. Le sue pareti, laterale e ventrale, sono convesse e in rapporto con i muscoli sottoioidei e con i corni tiroidei dell’osso ioide; la parete dorsale si connette al laringofaringe. La laringe è mantenuta in sito dai collegamenti con gli altri organi, nonostante ciò essa subisce degli spostamenti in caso di deglutizione o fonazione. L’organo presenta un volume differente al variare di specie, razza e sesso.

La laringe include una cavità appena schiacciata trasversalmente e suddivisa parzialmente da pliche delle pareti laterali in tre sezioni: sovraglottidea, glottidea

e sottoglottidea. La regione sovraglottidea, vestibolo della laringe, è lo spazio compreso tra estremità craniale dell’organo e pliche vocali. Più avanti l’adito laringeo, un orifizio delimitato rostralmente dall’epiglottide, da ciascun lato da una piega ariepiglottica della mucosa e dorsocaudalmente dalle aritenoidi.

Caudalmente all’adito, le pareti laterali del vestibolo presentano una plica posta tra base dell’epiglottide e aritenoide del proprio lato (piega vestibolare). Tra le pliche vestibolare e vocale, la parete del vestibolo approfonda in una depressione variamente sviluppata nelle differenti specie (ventricolo laterale). In alcuni casi, alla base dell’epiglottide la mucosa costituisce un piccolo seno sottoepiglottico o recesso mediano. La porzione glottidea della laringe corrisponde, allo spazio compreso tra le due pieghe vocali e tra una parte delle basi delle aritenoidi. Le pieghe partono dalla faccia interna della cartilagine tiroidea e terminano sul processo vocale della base della corrispondente aritenoide. Abbastanza alte e sottili, delimitano tra i loro bordi liberi lo spazio glottideo, a forma di triangolo con base superiore accolta tra le aritenoidi. La porzione più ristretta dello spazio glottideo viene definita glottide vocale; quella più ampia, glottide respiratoria. La porzione sottoglottidea della laringe è relativamente ampia e breve; ha pareti lisce e, dorsalmente, tra le aritenoidi, presenta una piccola depressione, il seno sottoaritenoideo (Barone 2012).

1.3 Cartilagini della laringe

Le cartilagini formano la struttura di sostegno della laringe. Le cartilagini impari: tiroidea, cricoidea ed epiglottica e le cartilagini pari: aritenoidee, cuneiformi e

cornicolate. Le ultime due possono anche mancare per cui vengono spesso indicate come cartilagini accessorie .

La cartilagine è di tipo ialino e consta di due lamine disposte a V e raccordate ventralmente da una lamina mediana che può allungarsi inferiormente in una carena. Essendo più breve delle lamine, la porzione intermedia descrive con queste le incisure craniale e caudale. Ciascuna lamina ha faccia esterna convessa, percorsa da un sottile rilievo per l’inserzione dei muscoli tireoioideo e tireofaringeo, e faccia interna appena concava che ha rapporti con i muscoli cricoaritenoideo laterale e tireoaritenoideo. Il margine rostrale delle lamine dà attacco alla membrana tireoioidea che lo collega ai corni e all’osso ioide. Il margine dorsale riceve l’inserzione di legamenti e muscoli; si prolunga cranialmente e caudalmente in due processi: il corno rostrale e il corno caudale. Il corno rostrale delimita con il margine craniale della lamina l’incisura tiroidea, spesso tramutata in foro da connettivo fibroso e utilizzata dal nervo laringeo craniale. Il margine caudale riceve il legamento tireocricoideo che lo connette all'arco della cartilagine cricoidea. (Pelagalli et al. 1999)

La cartilagine cricoidea ha forma di anello a castone dorsale. Posta trasversalmente, dietro la cartilagine tiroidea con i cui corni posteriori si articola nella parte superiore, rappresenta il limite posteriore dello scheletro della laringe. Appare distinta in una parte superiore quasi pianeggiante, la lamina, e in una inferiore, l’arca. La lamina presenta una cresta mediana per attacchi muscolari e, a ciascun lato, una superficie per l’articolazione con la base dell’aritenoide. Tra lamina e arco, si trova da entrambi i lati una superficie articolare per il corrispondente corno caudale della cartilagine tiroidea. Lamine fibrose collegano il margine craniale della cricoide con la cartilagine tiroidea e il caudale con il

primo anello cartilaginee della trachea. La cartilagine epiglottica (o epiglottide) è di natura elastica e si presenta come una piccola foglia disposta a delimitare anteroventralmente l’adito della laringe. Con la sua estremità inferiore peduncolata (base) si articola con la superficie interna della cartilagine tiroidea; il corpo e l’apice sono liberi. Presenta le superfici linguale e laringea. La prima è orientata in avanti (a epiglottide sollevata come durante la respirazione) ed è concava verticalmente e convessa trasversalmente; la superficie laringea è la negativa di quella linguale. I margini sono convessi in prossimità della base, e danno attacco alle pieghe.

La cartilagine aritenoidea (o aritenoide) è di tipo ialino tranne che in corrispondenza dell'apice, ove risulta di natura elastica; ha grossolanamente la forma di una piramide triangolare. Assieme alla controlaterale si articola con la base sulla lamina della cricoide e si spinge con l’apice in avanti a delimitane parte dell’adito alla laringe. La base presenta, verso l’angolo dorsocaudale, la superficie articolare per la cricoide e su quello ventrale il processo vocale che si spinge nel lume a definire la glottide respiratoria. A questo livello, si inserisce un’estremità della piega vocale. Sulla faccia dorsale dell’aritenoide, fa rilievo un processo muscolare su cui si esauriscono i muscoli cricoaritenoidei.

Le piccole cartilagini cuneiformi si riscontrano nell’ambito delle pieghe ariepiglottiche e sono collocate in alcune specie (Equini) in connessione con la base della cartilagine epiglottica e in altre (maiale e cane) vicino all’apice delle aritenoidi. Le cartilagini cornicolate corrispondono ai processi omonimi annessi all’apice delle cartilagini aritenoidee. Tutte le cartilagini della laringe, ad eccezione dell’epiglottide, possono ossificare con l'età. Ciascuna lamina della cartilagine tiroidea si connette con il corrispondente corno laringeo dell’osso ioide

mediante l’articolazione iotiroidea, una diartrosi alla cui unione contribuisce un legamento tiroiodeo laterale. Una membrana mediana fibroelastica chiude lo spazio tra corpo dello ioide e cartilagine tiroidea, concorrendo a rafforzare l’articolazione. L’articolazione cricotiroidea collega, da ciascun lato, la faccetta articolare del corno caudale della cartilagine tiroidea con la corrispondente area della lamina della cricoide. Ventralmente, la membrana cricotiroidea, di forma triangolare, chiude lo spazio tra arco della cricoide e lamine della tiroide. Il legamento interaritenoideo, rinforzato dorsalmente dal muscolo aritenoideo, collega i margini dorsomediali delle cartilagini aritenoidee. Tra queste e la cartilagine tiroidea, inoltre, si stabiliscono delle connessioni a distanza per mezzo delle pieghe vocali che accolgono il legamento vocale o tireoaritenoideo di natura elastica. Tra ciascuna cartilagine aritenoidea e lamina della cricoide si riscontra un’artrodia munita di un’esile capsula articolare e rinforzata da un legamento cricoaritenoideo dorsale. Questa articolazione consente un limitato movimento di rotazione delle aritenoidi sul proprio asse che regola così l’apertura della glottide e la tensione delle pieghe vocali. Tra la base dell’epiglottide e la porzione craniale dell’angolo interno della cartilagine tiroidea si tende il legamento tireoepiglottico di natura elastica. Un legamento ioepiglottico può rinforzare l’ancoraggio dell’epiglottide. Una membrana elastica, infine, collega l’arco della cartilagine cricoidea al primo anello della trachea (legamento cricotracheale) (Pelagalli et al. 1999).

1.4 Muscoli della laringe

La laringe possiede una muscolatura complessa e potente. Sono denominati estrinseci i muscoli che terminano su una delle sue cartilagini ma che originano su

un segmento scheletrico non laringeo, in contrapposizione ai muscoli intrinseci, che vanno da una cartilagine ad un’altra della laringe. I primi sono: lo sterno- ioideo, lo sterno-tiroideo, il tiro-ioideo e l’io-epiglottico; quest’ultimo è impari e mediano, gli altri tre sono pari. Lo sterno-ioideo e lo sterno-tiroideo appartengono topograficamente alla regione cervicale ventrale. I mm. intrinseci sono in numero di quattro paia, più un muscolo impari. Sono pari i mm. crico-tiroideo, crico- aritenoideo dorsale, crico-aritenoideo laterale, tiro-aritnoideo; il muscolo impari è l’aritnoideo trasverso (Sjaastad 2013).

1.5 Funzioni della laringe

La laringe collega la faringe alla trachea, l’epiglottide cartilaginea si sposta all’indietro fino a chiudere la glottide, impedendo al cibo e al liquido di entrare nella laringe; il bolo alimentare viene diretto invece, attraverso la faringe, nell’esofago. La laringe contiene una coppia di corde vocali che permettono di generare il suono (vocalizzazione). La tensione delle corde vocali e l’ampiezza della fessura che delimitano è controllata da muscoli striati. Il passaggio dell’aria attraverso le corde vocali determina la loro vibrazione che genera il suono. La frequenza del suono dipende dallo spessore, dalla tensione e dalla lunghezza delle corde vocali, gli stessi parametri che influenzano la frequenza del suono generato dalle corde di una chitarra. Le corde vocali, se sono lunghe e spesse, producono un suono di frequenza più bassa rispetto alle corde vocali brevi e sottili; anche un aumento della tensione aumenta la frequenza. Durante la deglutizione, la contrazione dei muscoli laringei restringe il passaggio tra le corde vocali, dando così supporto alla glottide nel sigillare l’ingresso alla trachea. La stretta fessura tra le corde vocali previene l’ingresso di materiale estraneo nella trachea durante la

respirazione; inoltre, il riflesso della tosse si attiva quando del materiale aderisce alla mucosa della laringe o della trachea. Questo riflesso può essere indotto anche dall’inalazione di gas irritanti o dalla produzione eccessiva di muco nelle vie. La tosse inizia con una profonda ispirazione; quindi si chiude la rima tra le corde vocali, mentre improvvisamente si contraggono i muscoli della parete addominale e toracica. La chiusura delle vie aeree e le contrazioni, creano un notevole e rapido aumento della pressione endopolmonare, che causa un flusso veloce (sino a 100150 km/h) di aria in uscita attraverso la laringe, dove la rima tra le due corde vocali contrapposte viene forzatamente riaperta. Il materiale estraneo e il muco vengono rimossi da questo flusso di aria forzato e convogliati all’esterno dalle vie aeree attraverso la bocca (Cinty et al. 2009).

1.6 Fattori che influenzano la ventilazione

La ventilazione polmonare è lo scambio di aria interna ed esterna che avviene mediante due momenti: inspirazione ed espirazione che nel loro succedersi costituiscono gli atti respiratori. La ventilazione è ottenuta grazie alla presenza di gradienti di pressione tra gli alveoli e l’aria esterna (atmosferica). L’inspirazione avviene quando la pressione atmosferica è maggiore di quella alveolare, determinando un gradiente di pressione che introduce l’aria all’interno degli alveoli; l’espirazione si ha quando la pressione negli alveoli è maggiore di quella nell’atmosfera.

Quando l’aria passa attraverso le vie aeree è soggetta ad attrito che si genera tra le particelle di aria e le pareti degli organi cavi, l’attrito determina resistenza al flusso che sarà inversamente correlato alla resistenza. La resistenza è minore

durante l’inspirazione, in quanto l’espansione della gabbia toracica distende le vie aeree, sarà quindi maggiore in espirazione. Le cavità nasali, faringe e laringe esercitano il 60% delle resistenze al flusso, mentre la respirazione per bocca le dimezza.

Il flusso d’aria nelle vie aeree ha un andamento turbolento o laminare in funzione della sua velocità, nel primo caso si creano dei vortici nel secondo le molecole di gas si muovono parallelamente alle pareti. Nel flusso laminare l’attrito tra le molecole è minimo e la resistenza minore. Con l’aumentare della velocità aumenta il grado di turbolenza e ciò implica che una ventilazione maggiore aumenta le resistenze delle vie aeree. La riduzione di diametro conseguente alla biforcazione bronchiale (bronchi e bronchioli) comporta l’incremento progressivo della resistenza al flusso, tuttavia, poiché il maggior numero di diramazioni parallele compensa per eccesso questo aumento la resistenza totale diminuisce.

La velocità del flusso è inversamente proporzionale all’area totale della sezione trasversale dell’albero bronchiale, che aumenta a ciascuna ramificazione; pertanto, il grado di turbolenza si riduce progressivamente. Il flusso d’aria diventa laminare nei bronchi più piccoli e nei bronchioli, contribuendo ulteriormente alla diminuzione delle resistenze al flusso; i bronchioli sono responsabili di meno del 10% delle resistenze delle vie aeree.

Le resistenze delle vie aeree sono influenzate dal sistema nervoso autonomo; fibre nervose simpatiche e parasimpatiche innervano le cellule muscolari lisce presenti nella trachea e nell'albero. Le cellule muscolari vengono rilassate dall’aumento dell‘attività delle fibre nervose simpatiche e dall'adrenalina circolante; l’aumento dell'attività delle fibre nervose parasimpatiche ha l’effetto opposto (Sjaastad 2013).

Capitolo 2: gestione delle vie aeree

2.1 Gestione vie aeree in anestesia

La gestione delle vie aeree e la loro protezione è un punto cardine nell’assistenza al paziente in anestesia. L’intubazione è una procedura necessaria per garantire un elevato standard di sicurezza all’animale, permette la somministrazione di anestetici inalatori ed un pronto intervento in caso di rianimazione cardiopolmonare. Lo scopo principale è quello di permettere la ventilazione in un soggetto che non è in grado di respirare in modo autonomo e proteggere le vie aeree da eventuali inalazioni di muco sangue o materiale gastrico. L’intubazione viene eseguita in molte condizioni mediche: in anestesia generale, pazienti in coma, nella broncoscopia, in rianimazione su pazienti che necessitano di supporto, in medicina d’urgenza (Medicinaonline 2017). L’intubazione viene effettuata post induzione in quanto gli anestetici utilizzati molto spesso inducono depressione respiratoria (per ridotta risposta dei chemocettori situati nei glomi carotidei e aortici alle variazioni di PaCO2) e o apnea; il tubo verrà poi collegato ad una fonte

di ossigeno.

2.2 Tubi endotracheali

I tubi endotracheali comunemente impiegati in Medicina Veterinaria sono in PVC, silicone o gomma rossa; questi ultimi sono particolarmente resistenti, possono essere sterilizzati e riutilizzati molte volte ma è consigliabile non

utilizzarli perché soggetti a increspature, non sono trasparenti, possono cubitare, non sono termomodellabili e contengono lattice.

I tubi endotracheali in PVC sono trasparenti, permettono di ispezionarne il lume e rilevare la presenza di accumuli di secreto, non sono sterilizzabili ma sono poco costosi (monouso) e non cubitano facilmente; una volta intubati il calore corporeo li ammorbidisce e li rende confortevoli e meno traumatizzanti per il paziente. I tubi in silicone sono relativamente morbidi, poco traumatici per i tessuti, sterilizzabili, costosi, trasparenti, con una superficie liscia, non cubitano, sono meno traumatici ma più difficili da impugnare (Seymour et al. 2003).

Esistono anche tubi particolari: tubi armati con fili elicoidali che ne permettono il completo ripiegamento senza che il lume interno collassi, occludendosi; l’uso di questi tubi può risultare vantaggioso in chirurgia oculistica e maxillofacciale. Il tracheotubo presenta una porzione distale con apertura, una cuffia, una porzione prossimale con il connettore, ed il palloncino pilota.

Nella pratica dei piccoli animali sono disponibili principalmente due tipi di tubi: il Murphy e Cole.

Il modello di Murphy detto anche tubo di Magill, ha lo stesso diametro nella parte prossimale e distale (parte verso il paziente o a bietta). Presenta un foro laterale (occhio di Murphy) opposto alla bietta che assicura la pervietà del tubo anche nel caso in cui il foro distale venga occluso. La maggior parte di questi tubi è dotata di una cuffia, un tubicino di collegamento al palloncino esterno e di valvole autobloccanti per gonfiare e sgonfiare la cuffia.

La cuffia è stata ideata per produrre un’occlusione tra il tubo e la parete tracheale in modo da assicurare il passaggio dei gas esclusivamente all’interno del tracheotubo; inoltre evita l’inalazione di materiale nell’albero respiratorio,

produrre un flusso esclusivamente all’interno del tracheotubo dei gas (assenza di contaminazione), permettere la ventilazione meccanica.

La cuffia verrà posizionata in trachea, sigillando le vie aeree e proteggendo il polmone dal pericolo di aspirazione, consentendo la ventilazione a pressione positiva. La cuffia sarà in diretto contatto con la mucosa tracheale ma se eccessivamente insufflata la perfusione sottostante può essere compromessa, (alterazione delle ciglia, edema locale, ischemia e necrosi. Formazione di fistole tracheo-esofagee, rottura della trachea), mentre se l’insufflazione non è adeguata la protezione delle vie aeree è incompleta.

Esistono due tipi di cuffie: a bassa pressione e volume elevato, oppure a basso volume e pressione elevata. Le cuffie con elevato volume e bassa pressione di insufflazione recano meno danno alla mucosa tracheale, in quanto la pressione è distribuita in un'area ampia, mentre nel caso delle cuffie con basso volume la pressione è distribuita in un'area di contatto ridotta, compromettendo la perfusione della mucosa tracheale. In genere la cuffia viene cuffiata in modo che permetta di evitare perdite di gas quando viene applicata al circuito una pressione pari a 20-25 cm di H2O. Nel caso sia prevista una lunga anestesia è meglio utilizzare tubi in

silicone o PVC, morbidi e con cuffie di tipo soft seal, in quanto i tubi di gomma rossa risulterebbero eccessivamente rigidi. I tubi con cuffia presentano un palloncino spia, collocato in prossimità della valvola di non ritorno che permette il gonfiaggio della cuffia.

I tubi non cuffiati (tubi di Cole) invece sono comunemente impiegati nell’anestesia del gatto e degli animali esotici perché il sigillo formato a livello della laringe intorno al tubo è quasi sempre sufficiente a impedire il passaggio di aria, soprattutto se si usa un tubo con maggiore diametro possibile. Nel cane il

sigillo non si forma in quanto il punto di minor diametro delle vie aere si trova caudalmente, posteriormente alle aritenoidi. I tubi di Cole presentano diametro non costante, con la parte prossimale più grande di quella distale, formano un “gomito” nel punto di giunzione. La parte distale si adatta alla laringe e alla trachea. Questa porzione laringotracheale del tubo deve essere di diametro corretto rispetto al paziente per permettere di effettuare la ventilazione artificiale e per evitare che materiale estraneo penetri in trachea.

La parte prossimale di qualsiasi tubo endotracheale è connessa ad un adattatore/connettore connesso al sistema respiratorio (per es. il pezzo a Y di un sistema circolare).

In un ambulatorio per piccoli animali, è consigliabile avere una gamma di tubi con diametro differente, da 2,5 mm a 14 mm di diametro interno. I tubi di Cole, di diametro da 5 French a 20 French, sono utili per quei pazienti di taglia piccola (neonati) e per alcuni esotici. Le unità francesi sui tubi endotracheali indicano il diametro esterno. La lunghezza del tubo endotracheale è corretta quando il connettore raggiunge i denti incisivi e la cuffia è situata all’ingresso del torace. I tubi eccessivamente lunghi devono essere accorciati (dalla parte prossimale) per evitare l’intubazione di un bronco principale o la formazione di uno spazio morto meccanico.

Le indicazioni riportate sui tubi endotracheali sono: il nome del produttore, il diametro interno (per tubi endoorali), diametro esterno (per tubi endonasali), indicatori di lunghezza della porzione distale (cm), le sigle I.T., Z79 0 F29 (che indicano che il materiale è stato testato)

I tubi endotracheali devono essere puliti, asciutti e sterili prima di essere usati. È necessario controllare che siano pervi, che l’adattatore sia incastrato nella parte prossimale e che il manicotto e il palloncino esterno siano integri.

Dopo l’inserimento del tracheotubo è opportuno fissarlo al paziente in modo da evitare spostamenti o la fuoriuscita dalla trachea muovendo l’animale. Se il tubo si muove all’interno della trachea può provocare irritazione della mucosa, edema, e rottura.

Per aumentare la rigidità del tubo e facilitarne l’inserimento si posso utilizzare degli stiletti. Quelli commercializzati sono malleabili ma rigidi e sono costituiti da un filo metallico con rivestimento in plastica. Lo stiletto non deve essere la guida del tracheotubo: deve essere inserito nel tubo per renderlo più rigido ma non deve fuoriuscire dalla porzione distale.

Una guida invece può facilitare il passaggio del tubo endotracheale attraverso la glottide e la laringe. Può essere introdotto nel lume del tracheotubo fino a fuoriuscire dalla parte distale di alcuni centimetri. Il piccolo diametro del tuboguida facilita l’inserimento nelle vie respiratorie e permette di raggiungere la laringe e la trachea. Per i piccoli animali solitamente si usano cateteri urinari di polietilene, per cani di taglia media o grande, si usano cateteri del diametro di 8- 10 French. Il tubo guida non deve occludere il lume del tubo endotracheale. L’uso di questi è utile soprattutto nei pazienti con patologie orofaringee o laringee. Il tubo-guida può spesso essere inserito mediante visione diretta con un laringoscopio, mentre l’inserimento del tubo endotracheale impedisce di vedere la glottide (Corletto 2016).

2.3 Tecnica di intubazione

Laringoscopio

La tecnica di intubazione orotracheale prevede l’uso di un laringoscopio. L’utilizzo primario del laringoscopio è quello di visualizzare la laringe e le

strutture adiacenti allo scopo di procedere all’intubazione tracheale ma può essere impiegato anche per il posizionamento di un tubo gastrico, esofageo o per

ispezionare il faringe e la laringe. Il laringoscopio è costituito da :

-MANICO: può essere di varia grandezza e al suo interno è previsto un alloggiamento per le batterie che alimentano una fonte di luce all’estremità della lama; una superficie dell’impugnatura è zigrinata per favorire la presa e all’estremità è previsto uno snodo per consentire l’inserimento della lama.

-LAME La funzione della lama e quella di scostare la lingua e abbassare l’epiglottide per poterla evidenziare e permettere un agevole introduzione del tubo in trachea.

Esistono lame di varia foggia e misura, una prima distinzione è quella tra lame rette e lame curve: la lama curva più usata è quella di Macintosh; risulta un po’ più corta e più sviluppata in altezza rispetto alle lame rette.

Le lame rette più diffuse sono quelle di ]ackson-Winsconsin (a estremità dritta) e di Miller (ad estremità curva); queste permettono di abbassare meglio l’epiglottide e risultano vantaggiose quando l’apertura buccale è ridotta o quando il laringe risulta difficilmente raggiungibile. La scelta di un tipo di lama dipende dalle esigenze del paziente. In realtà per la conformazione del cavo orale dei pazienti veterinari, pare che le lame rette siano le più vantaggiose. Indipendentemente

dalla scelta del tipo di laringoscopio da utilizzare, il suo uso routinario è raccomandato. L’intubazione “alla cieca”, senza uso del laringoscopio, può essere egualmente efficace nella maggior parte dei casi, ma in condizioni di intubazione difficile è importante avere familiarità con le manualità necessarie per manovrare il tubo endotracheale e il laringoscopio.

Il laringoscopio classico è pensato per l’intubazione in decubito dorsale (umana), in Medicina Veterinaria l’intubazione è facilitata in posizione sternale, quindi si andrà ad intubare con la mano sinistra. Di norma, il decubito sternale permette una più agevole e rapida intubazione: un assistente sorreggerà la mascella, cercando di estendere il collo per rendere più rettilineo possibile l’asse orotracheale; l’anestesista, abbasserà la lingua utilizzando il laringoscopio, appoggiandone la lama all’altezza della sua base e premendo delicatamente verso il basso per ottenere un’efficace visualizzazione dell’adito laringeo e delle aritenoidi. Può essere necessario “agganciare” l’epiglottide con l’estremità distale della lama, per meglio evidenziare l’apertura tracheale. Aiutandosi con una garza, si può afferrare la lingua spostandola in avanti e verso il basso in modo da aprire anche la mandibola. Nel gatto, essendo particolarmente sensibile alle stimolazioni laringee, è bene limitarsi ad abbassare la lingua alla sua base. Per limitare questo inconveniente, è sicuramente utile desensibilizzare la laringe instillando qualche goccia di lidocaina 1% 1-2 mg/kg, 2 minuti prima.

In assenza di aiuto, si può ricorrere al decubito laterale dorsale, agevolando la visualizzazione del cavo orale con un apribocca. Il decubito dorsale risulta probabilmente il meno agevole, perché l’epiglottide tende a cadere dorsalmente, andando a occludere l’entrata della trachea; in questo caso, è sempre necessario “agganciarla” con il laringoscopio per poterla dislocare ventralmente.

Durante la fase di induzione e intubazione, il paziente può andare in debito di ossigeno; quindi, una volta intubate e insufflata la cuffia, è necessario erogare ossigeno al 100% e, in caso di apnea post-induzione, sostenere manualmente la ventilazione. Per avere conferma dell’avvenuta intubazione si può avere riscontro sul display del monitor di un capnogramma con valori di EtCO2; inoltre, la

morfologia della curva è in grado di testimoniare la corretta tenuta della cuffia del tracheotubo. Tentativi precoci di intubazione in un animale che non si trova ancora in un piano di anestesia sufficientemente profondo sono dannosi (laringospasmo, danni laringei, vomito e rigurgito) e vanno immediatamente interrotti, in attesa di riprenderli dopo avere perfezionato rapidamente l’induzione (Corletto 2016).

Videoendoscopio

Per un’intubazione endotracheale veloce si possono utilizzare endoscopi a fibre ottiche o broncoscopi. L’endoscopio facilita la visualizzazione della laringe durante l’inserimento del tubo-guida o del tracheotubo. Questo metodo è particolarmente indicato per animali che non possono aprire la bocca o con lesioni laringee o tracheali che potrebbero essere peggiorate dall’inserimento “alla cieca” del tubo endotracheale o del tubo-guida. Se si intuba il paziente dal naso, solitamente si utilizza un tubo endotracheale piccolo. Prima dell'inserimento, il tubo si bagna in soluzione salina calda e si lubrifica bene con un gel di lidocaina. Il tubo si inserisce in una narice dopo l'applicazione della soluzione anestetico/vasocostrittore sulla mucosa nasale e si spinge nelle vie

endotracheale si introduce attraverso un tutore per intubazione, che viene lubrificato con un gel a base di lidocaina e introdotto nel cavo orale del paziente. Il fibroscopio è retto dalla mano destra dell'operatore, con il pollice posizionato sulla leva di controllo. La mano sinistra guida il tubo del broncoscopio. Prima di inserirlo, è opportuno verificarne il funzionamento, controllando i movimenti della punta poi lo si inserisce nel tubo endotracheale. È importante tenere saldo il broncoscopio tra la mano destra e la sinistra in modo che l'orientamento della punta sia lo stesso della leva di controllo. Si avanza con il fibrobroncoscopio finché la punta non oltrepassa il tubo endotracheale, quindi si va avanti fino a visualizzare le corde vocali allora si introduce il broncoscopio attraverso le corde. Dopo avere attraversato le corde vocali, si avanza fino a vedere gli anelli tracheali. Quando ci si trova con la punta del fibroscopio sulla carena, la tappa successiva è introdurre il tubo endotracheale; così il fibroscopio non costituisce più uno strumento di visualizzazione ma costituisce adesso una guida per il tubo. Quando il paziente compie un respiro, il tubo viene spinto in trachea (Canova 2019).

Videolaringoscopio:

Il videolaringoscopio ha al suo termine, vicino alla fonte luminosa, una videocamera che proietta le immagini direttamente su un monitor. In questo modo si riescono a bypassare le componenti anatomiche che rendono difficoltosa l’intubazione, permettendo una visione diretta delle aritenoidi e delle corde vocali. A questo punto si inserisce il tubo endotracheale controllando al monitor che esso passi attraverso le corde vocali, entrando in questo modo in trachea (Canova 2019).

2.4 Complicazioni dell’intubazione orotracheale

 traumatismo delle labbra, della lingua o dei denti;

 la punta del tubo o del mandrino può lacerare la mucosa faringea o tracheale provocando un sanguinamento, un ematoma o la formazione di un ascesso.

 il paziente incosciente può vomitare ed aspirare il contenuto gastrico nelle basse vie aeree. La stimolazione dovuta all’intubazione endotracheale, nel paziente che non è in arresto cardiaco, determina un significativo rilascio d’adrenalina che può manifestarsi con ipertensione, tachicardia o aritmie

 possibile lesione delle corde vocali;

 possibilità d’insorgenza d’edema laringeo;

 introduzione del tubo endotracheale in un bronco principale (generalmente

quello di destra); l’introduzione accidentale del tubo endotracheale in esofago impedisce la ventilazione e l’ossigenazione (salvo che il paziente non respiri ancora spontaneamente);

 alcune condizioni, congenite o acquisite, possono rendere difficoltosa la manovra d’intubazione (Costa Angeli 2011).

Capitolo 3: la maschera laringea

3.1 Maschera laringea

La gestione delle vie aeree è uno dei primi e principali obiettivi negli interventi di emergenza. L'intubazione orotracheale resta il gold standard per garantire la protezione delle vie aeree e la ventilazione polmonare; vi sono però pazienti in cui l’intubazione non può essere immediatamente praticabile:

-l’intubazione difficile, per problemi anatomici o per le lesioni del paziente - posizione non accessibile

-la presenza di personale medico con una limitata esperienza nell'intubazione (Rosi et al. 2010).

I presidi sovraglottici (PEG) sono dispositivi per il controllo delle vie aeree che a differenza del tubo endotracheale (ETT) non vengono introdotti in trachea ma si posizionano "alla cieca" senza l'utilizzo del laringoscopio. Non sono equivalenti all'ETT in termini di protezione delle vie aere e di adeguatezza della ventilazione: essendo posizionati al di sopra della laringe, non sono efficaci in presenza di ostruzione laringea (in caso di edema della glottide) e la maggior parte sono inoltre poco o per nulla efficaci in presenza di alte resistenze delle vie aeree (in caso di broncospasmo) (Rosi et al. 2010).

Molti di essi non proteggono la trachea in caso di rigurgito, che nel paziente comatoso può avvenire spontaneamente o essere provocato dalle manovre che stimolano il retrofaringe, compresa quindi anche l'introduzione di questi dispostivi. A questo proposito va tuttavia evidenziato che anche la ventilazione in maschera, soprattutto se difficoltosa, può provocare rigurgito per sovradistensione

gastrica, in alcuni casi con frequenza maggiore rispetto all’utilizzo dei presidi sovraglottici.

Nelle situazioni in cui l'intubazione è impossibile o non è immediatamente praticabile i presidi sovraglottici, pur non garantendo lo stesso livello di protezione del tubo endotracheale, possono essere una valida alternativa che consente di mantenere almeno temporaneamente la pervietà delle vie aeree e la ventilazione del paziente. Anche nelle linee guida della Società Italiana di Anestesia, Analgesia, Rianimazione e Terapia Intensiva per l’intubazione difficile è indicata la necessità di disporre di alcuni di questi presidi per fronteggiare le difficoltà impreviste.

La maschera laringea, LMA (Laryngeal Mask Airway) fu ideata nel 1980 da un anestesista inglese, il Dr.Archie Brain, e venne sviluppata come alternativa sicura ed efficace alla intubazione endotracheale in casi selezionati. È un presidio extraglottico che stabilisce una connessione diretta con le vie aeree del paziente, garantendo una maggior sicurezza rispetto alla maschera facciale ed una minor invasività rispetto al tubo endotracheale.

La Maschera Laringea è realizzata in materiale soffice e flessibile per un’agevole ed atraumatica introduzione, è composta da un tubo di ventilazione collegato ad una cuffia di forma ellittica che andrà a posizionarsi sopra la laringe e una linea di gonfiaggio separata dal tubo di ventilazione per una migliore manovrabilità. La particolare forma della cuffia della maschera laringea permette una facile adesione all’adito laringeo e ostruisce il passaggio dei reflussi gastrici dall’esofago.

3.2 Tecnica di posizionamento

1. Si sceglie la misura della Maschera Laringea in base al peso del paziente, in caso di dubbio sarà meglio scegliere la misura maggiore diminuendo il volume di gonfiaggio.

2. Con la maschera sgonfia si lubrifica la cuffia applicando un gel sulla superficie che non verrà a contatto con la laringe.

3. L’inserimento viene effettuato guidando la maschera contro il palato superiore del paziente, finché non si raggiunge la parte posteriore del faringe.

4. Continuare l’inserimento fino a che non si incontra una certa resistenza. 5. Mantenendo in posizione il tubo gonfiare la cuffia della maschera,

controllando la consistenza del cuffiaggio attraverso l’apposito cuscinetto di verifica esterno

6. Controllare il corretto posizionamento tramite il tracciato capnografico 7. Assicurato il corretto posizionamento, fissare con una benda o un cerotto il

3.3 Modelli

Proseal™

Rispetto alla LMA classica è formata da due tubi, uno per la ventilazione, l’altro posizionato sulla punta della maschera andrà contro lo sfintere esofageo, permettendo di inserire al suo interno un sondino ed aspirare materiale gastrico, muco o sangue senza togliere la maschera (ventilare ed aspirare contemporaneamente). Inoltre ProSeal ha una migliore tenuta e quindi può essere più adatta della maschera laringea classica per la ventilazione a pressione positiva (M. Qamarul Hoda, 2017).

Fastrach

Progettata per la gestione delle vie aeree difficili e per l’utilizzo in emergenza, è caratterizzata da un'impugnatura metallica e dà la possibilità di essere sostituita con un tubo endotracheale senza utilizzare il laringoscopio. La curvatura anatomica permette di inserirla nella posizione corretta evitando di muovere la testa e il collo del paziente. È possibile inserire all’interno del lume un tubo ETT (max 7,5mm).

I-GEL

È un dispositivo composto da una cuffia in materiale morbido e gelatinoso (elastomero termoplastico di grado medicale), simile al gel che elimina la necessità di gonfiaggio è stato concepito per creare una chiusura non pneumatica delle strutture laringee e faringee e specchiare la forma anatomica della cuffia ricalcando perfettamente l’anatomia delle vie aeree (Intersurgical 2010). Consente di inserire un sondino gastrico (12 o 14 FG) e di utilizzarla per la ventilazione a pressione positiva (max 25 cm H2O). È possibile inserire all’interno un tubo ETT

standard (a seconda della misura della maschera) .

V-GEL

È un innovativo dispositivo di intubazione sopraglottica, ideato per la rianimazione di uccelli, conigli o gatti. Derivato dal dispositivo i-gel, di uso in umana, è destinato a sostituire l’ETT e a sua volta semplifica l’operazione di intubazione animale.

La sua cuffia non gonfiabile forma un sigillo con le vie aeree (attraverso l’uso di un materiale simile a gel privo di lattice) e con l’esofago atto ad impedire l’ aspirazione di reflusso gastrico. V-gel non provoca spasmi laringei (tosse e bavaglio) e porta ad un superbo recupero post-operatorio del paziente; ha una porta di campionamento del gas integrata per uno spazio morto ridotto e un monitoraggio di alta qualità.

Il v-gel è un'alternativa pratica alla maschera laringea classica e all'ETT per assicurare le vie aeree dopo l'induzione dell'anestesia e nella ventilazione meccanica controllata (CMV) fino a 16 cm H2O nei gatti sani. Il v-gel può essere

inserito a un livello di anestesia più superficiale rispetto all'ETT e durante il CMV ha mostrato una perdita significativamente inferiore rispetto all'ETT (Prass et al. 2016).

3.4 Vantaggi

- Posizionamento facilmente eseguibile

- Mancanza di raucedine per mancato attraversamento delle corde vocali - assenza di intubazione esofagea

- ridotto aumento della pressione endocranica

- Le LAM sono ben tollerate, con minore incidenza segnalata di tosse, laringospasmo, trattenimento del respiro (Jannu et al. 2017)

- il posizionamento può essere realizzato senza rilassanti muscolari e laringoscopia (Jannu et al. 2017)

- Uno studio sull’impiego di ETT e V-gel da parte di anestesisti veterinari su 20 gatti ha dimostrato che il tempo tra iniezione di propofol e lettura del capnografo è minore nel secondo gruppo inoltre si ha un maggiore stridore delle vie aeree nel gruppo ETT. (Oostrom et al. 2013)

- Uno studio sull’impiego di ETT e LMA su 60 cani ha dimostrato che nel

secondo gruppo la dose di propofol necessaria è inferiore (Wiederstein et al. 2006)

- Uno studio su 466 pazienti in arresto circolatorio (Stone, 1998) ha dimostrato che la LMA è efficace nel garantire la ventilazione e che ha

- Un confronto sull'impiego di ETT e LMA da parte di infermieri nell'arresto circolatorio ha dimostrato che sebbene la LMA abbia richiesto più tempo per essere posizionata (39" vs 32"), non vi sono stati errori di posizionamento, che si sono invece verificati nel 50% dei casi in cui è stato utilizzato l'ETT

- Permette la gestione delle vie aeree al di fuori della sala operatoria mediante esperti e principianti, soprattutto durante l'arresto cardiaco (Cook et al. 2015)

- il posizionamento, almeno nel cane, sembra non avere alcun effetto sull’incidenza di reflusso gastroesofageo ( Sideri et al. 2009)

- L'aumento della pressione intraoculare (IOP) con inserimento LMA rimane al di sotto dei livelli di base, anche nei pazienti affetti da glaucoma. - Al momento del recupero dall'anestesia, i pazienti intubati hanno maggiori probabilità di tossire e quindi aumentare drasticamente la loro IOP rispetto ai pazienti con LMA. (Brimacombe, J., & Berry, A. 1996)

3.5 Svantaggi

- La maschera può facilmente dislocare e creare edema laringeo - Non offre protezione contro l’aspirazione

- Si hanno perdite di miscela gassosa intorno alla maschera se le resistenze incontrate nelle vie aeree > 17-20 cmH2O (Costa, 2011)

- Posizionamento impossibile (5% dei pazienti) (Costa, 2011)

- Perdite durante la ventilazione a pressione positiva e rischio di aspirazione di contenuto gastrico (Cook et al. 2015)

- L'uso della LMA è associato ad una maggiore incidenza di GOR ( reflusso gastro-esofageo) durante l'anestesia nel gattino (Sideri et al. 2009).

Capitolo 4: studio clinico

4.1 Introduzione

In anestesia generale la gestione e la protezione delle vie aeree sono essenziali, i soggetti possono non essere capaci di respirare autonomamente in quanto gli anestetici molto spesso inducono depressione respiratoria. L’anestesista dopo aver premedicato e indotto il paziente procede all’intubazione orotracheale, quest’ultima permette di ventilare il soggetto e proteggere le vie aeree da eventuali inalazioni di muco sangue o materiale gastrico. La tecnica di intubazione prevede l’uso di un laringoscopio per visualizzare la laringe e le strutture adiacenti. L’intubazione orotracheale è il gold standard in anestesia veterinaria ma, occasionalmente, vi sono dei pazienti in cui l’intubazione è difficile per problemi anatomici, per lesioni del paziente o per personale medico con esperienza limitata: i presidi sopraglottici sono dispositivi per il controllo delle vie aeree che si posizionano "alla cieca" senza l'utilizzo del laringoscopio. Non sono equivalenti al tubo endotracheale in termini di protezione delle vie aere e di adeguatezza della ventilazione, in quanto, essendo posizionati al di sopra della laringe, non sono efficaci in presenza di edema della glottide e poco o per nulla efficaci in presenza di alte resistenze delle vie aeree (in caso di broncospasmo). Le maschere laringe possono essere però una valida alternativa nei casi in cui l’intubazione non è immediatamente praticabile, consentono di mantenere almeno temporaneamente la pervietà delle vie aeree e la ventilazione del paziente.

4.2 Scopo del lavoro

L’obiettivo della presente tesi è quello di valutare l’efficacia del posizionamento alla cieca di una maschera laringea ad uso umano in gatti sottoposti ad anestesia generale.

4.3 Materiali e Metodi

Nello studio sono stati inclusi gatti che dovevano essere sottoposti ad anestesia generale presso l’Ospedale Didattico Veterinario dell’Università Pisa, per varie procedure mediche quali interventi chirurgici, tac, rx, ed ecografie.

Sono stati esclusi i pazienti che presentassero alterazioni faringee e laringee che potessero compromettere l’utilizzo della maschera: alterazioni congenite, tumori, fratture, edema; coloro i quali avessero presentato reflusso gastroesofageo, emesi,

nausea (rilevata osservando ipersalivazione, lambimento eccessivo e

masticazione) ed ernie diaframmatiche.

I pazienti sono stati sottoposti ad anestesia generale mediante diversi protocolli decisi in base alla procedura da effettuare:

- Premedicazione per via intramuscolare: i farmaci e le dosi sono stati valutati e scelti tenendo conto dell’indole del paziente

- Induzione: propofol per via endovenosa - Mantenimento: anestesia gassosa (alogenati)

L'LMA può essere posizionata anche durante anestesia leggera

& Berry 1996; Wiederstein et al. 2006) e l'anestesista può utilizzare il riflesso suddetto per aiutare a guidare l'LMA lungo la curva naturale dell'oro- e laringofaringe (Brimacombe & Berry 1996).

Post induzione, i pazienti sono stati posizionati in decubito sternale, l’operatore ha erogato 1 mg/kg di lidocaina al 2%, nebulizzandola sulla laringe per inibirne il riflesso.

La maschera laringea adoperata è stata preventivamente selezionata in funzione della taglia e dell’età del paziente. Prima dell’utilizzo il dispositivo sovragglotideo scelto è stato cuffiato, per valutare la presenza di eventuali perdite nella cuffia, scuffiato e lubrificato tramite gel.

L'esterno del tubo deve essere esaminato per garantire che sia privo di crepe o abrasioni e l'interno privo di corpi estranei (Asai et al. 1994).

È importante sgonfiare completamente la cuffia per facilitarne l'inserimento, (Pennant & White 1993; Asai & Morris 1994; Wiederstein 2002).

La bocca del gatto viene aperta come per il posizionamento dell’ETT, la maschera laringea tenuta tra pollice e indice dell’operatore, all’incrocio tra tubo e maschera, in modo da dirigere la punta del dispositivo verso l’adito laringeo.

La maschera laringea viene fatta avanzare attraverso il cavo orale con un unico movimento fluido fino a verificare una resistenza; in modo che la punta della maschera blocchi l’ingresso dell’esofago e la cuffia (Wiederstein et al. 2008)

Dopo aver posizionato la maschera, deve essere insufflata per bloccarla ed evitare dislocazioni e perdite di gas; verrà poi collegata al sensore della capnografia per valutare la presenza di espirato.

In caso di corretto posizionamento, sul monitor del capnografo deve apparire un capnogramma, le cui caratteristiche sono state valutate, per altezza, frequenza, morfologia e linea di base. Una curva normale nel tracciato capnografico suggerisce una tenuta ermetica (Blake et al. 1992; Goudsouzian et al. 1992).

Figura 4.2: Monitor del capnografo con tracciato capnografico

Secondariamente, per poter verificare l’esatto posizionamento della maschera, è anche stato utilizzato un video endoscopio, che è stato inserite all’interno della maschera al fine di visualizzare la laringe e le corde vocali. Il posizionamento della maschera è stato valutato mediante una valutazione a tre punti così identificata:

0= maschera posizionata correttamente per cui è ben visibile la laringe nella sua totalità

1= maschera posizionata correttamente in cui però la laringe è visibile solo parzialmente

2= maschera posizionata non correttamente (o troppo craniale o troppo caudale) in cui la laringe non è visibile;

Figura 4.3: Valutazione del posizionamento della maschera laringea tramite

videoendoscopio.

Durante queste manovre sono stati monitorati i valori di frequenza cardiaca (FC) e frequenza respiratoria (FR) dei pazienti.

4.4 Risultati

Il numero totale di gatti arruolati nello studio è risultato di 10; i valori medi e le deviazioni standard di peso ed età, e il sesso dei soggetti sono riassunti in tabella 4.1.

Peso (kg) Età (mesi) maschi femmine

interi castrati intere sterilizzate

4,09 ± 1,06 71,1 ± 51,3 2 4 1 3

Tabella 4.1: valori medi e deviazione standard di peso ed età e sesso dei soggetti

arruolati nello studio.

In tutti i soggetti è stato possibile ottenere un posizionamento della maschera laringea senza sforzo da parte dell’operatore e senza l’insorgenza di sintomi quali vomito o laringospasmo.

I tutti i soggetti è stato possibile ottenere un capnogramma dopo il posizionamento e il valore medio di capnografia è risultato essere 33 ± 7 mmHg.

Le caratteristiche delle curve e i valori di capnometria dei 10 pazienti sono riassunti in tabella 4.2.

I valori medi di FC ed FR sono risultati di 137 ± 33 bpm e 34 ±7 apm, rispettivamente.

Caso Caratteristiche capnogramma Capnometria

1 no linea di base a zero 40

2 no linea di base a zero 47

3 curve disomogenee 32 4 normale 30 5 normale 31 6 normale 36 7 normale 21 8 normale 29 9 normale 35 10 normale 32

Tabella 4.2: caratteristiche del capnogramma e valori di capnometria dei soggetti

arruolati nello studio.

La verifica con video-endoscopio del posizionamento della maschera laringea ha permesso di identificare il corretto posizionamento nel 70% dei casi in cui è stato riscontro punteggio 0, mentre nel 20% dei casi la maschera era leggermente spostata (punteggio 1) e nel 10% dei casi era posizionata troppo caudalmente (punteggio 2) (grafico 4.1).

verifica posizionamento

Grafico 4.1: posizionamento della maschera laringea verificato mediante video-

endoscopio: 0= corretto, 1= spostato, 2= incorretto.

4.5 Discussione

Il posizionamento alla cieca di una maschera laringea ad uso umano è risultato efficace, in gatti sottoposti ad anestesia generale. Per il posizionamento sono state rispettate le linee guida di Brain (Brain et al. 1991) e Asai & Morris (1994) ed i criteri per un posizionamento ottimale, ovvero l'inserimento massimo senza innescare un riflesso di deglutizione nel 100% dei casi; il dispositivo inoltre non ha evocato emesi o laringospasmo né riflesso vagale.

La verifica con endoscopio ha permesso di identificare che su 10 gatti, nel 70% dei casi la maschera è stata posizionata correttamente (punteggio 0), la laringe era ben visibile nella sua totalità, probabilmente la morbidezza del bracciale ha consentito un facile adattamento alle diverse strutture faringee (Goudsouzianet al. 1992). Il risultato ottenuto del 70% dei gatti che ha soddisfatto i criteri per

n

.

l’inserimento, il gonfiaggio, la ventilazione e il posizionamento ha confermato che questa tecnica alla cieca ha fornito facilmente un corretto collocamento con una sufficiente tenuta ermetica durante la respirazione spontanea (possibile al primo tentativo).

Solo nel 20% dei casi (punteggio 1) la maschera era leggermente spostata; l’insufflazione della cuffia solitamente causa un caratteristico movimento verso l'esterno/verso l'alto della maschera laringea (Wiederstein et al. 2008), ciò è stato descritto anche negli esseri umani (Asai & Morris 1994) e può essere stata la causa del posizionamento non perfetto alla visualizzazione endoscopica.

Mentre nel 10% dei casi (punteggio 2) la maschera è risultata essere posizionata eccessivamente caudale per errore dell’operatore.

Il capnografo è stato utilizzato post posizionamento alla cieca, per valutare e rilevare la presenza di flusso espiratorio e di un sigillo adeguato.

In questo modo è stata monitorata sia la capnometria che la capnografia: la prima misura la pressione parziale dell’anidride carbonica (PCO2) espressa in mmHg,

misurata a fine espirazione per questo chiamata end-tidal (EtCO2); la seconda va a

convertire, sul display del monitor, le percentuali variabili di CO2 registrate

durante l’atto respiratorio in un tracciato capnografico, in modo da avere una visualizzazione grafica delle variazioni di CO2 in tempo reale (Bufalari et al.

2012).

Nel tracciato capnografico dei primi due casi è stato registrato un innalzamento dallo zero della linea di base e morfologia del capnogramma normale.

Nel primo paziente la valutazione del posizionamento della LMA ha evidenziato un collocamento aborale rispetto alla laringe e ciò giustifica l’innalzamento dallo zero della linea di base, in quanto indicherebbe una ri-respirazione dei gas nonostante il flusso di aria. Il valore dell’EtCO2 è risultato di 40, considerando

che l’intervallo di misurazione della EtCO2 normale varia da 35 a 45 mmHg, si

può considerare una condizione di normocapnia. I valori di FC e FR sono risultati nella norma. Secondo la bibliografia l’inserimento della maschera laringea nei gatti non comporta un incremento della FC (Asai et al. 1998).

Nel secondo paziente la valutazione tramite video-endoscopio aveva confermato il corretto collocamento del presidio nonostante ciò, probabilmente, l’insufflazione della cuffia ha comportato una dislocazione della maschera, rirespirazione dei fluidi e successivo innalzamento della linea dallo zero. L’EtCO2 è 47 mmHg

quindi anche in questo caso il paziente è risultato normocapnico. I valori di FC e FR si sono mantenuti nella norma,.

Nel tracciato capnografico del caso 3 sono state rilevate curve disomogenee, con valori di EtCO2 costantemente bassi e morfologia del capnogramma modificata

con precoce diminuzione del plateau; quest’ultimo appare accorciato, a formare un angolo ottuso, sia con il segmento ascendente del tratto espiratorio (angolo alfa) che assume una pendenza meno verticalizzata e ripida del solito, sia con il segmento inspiratorio (angolo beta) (Bufalari et al. 2012).

Questo tipo di capnogramma si osserva prevalentemente quando la cuffia del tracheotubo è compromessa, in questo caso, il corretto posizionamento dell’LMA

è stato verificato tramite videoendoscopio, ma l’insufflaizone della cuffia ha probabilmente portato ad una lieve dislocazione della maschera.

Figura 4.4: Tracciato capnografico del caso 3

Nel tracciato capnografico dei casi 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, (70%), sono state registrate curve normali, i pazienti respiravano spontaneamente, suggerendo una tenuta ermetica della maschera (Goudsouzianet al. 1992); la maschera laringea può essere sufficiente per la respirazione spontanea ma ci potrebbe essere un alto rischio di perdite e spostamento durante l'IPPV (ventilazione a pressione positiva intermittente) con pressioni di picco inspiratorie superiori a 10 cmH2O

(Wiederstein et al. 2008).

In questi pazienti è stato registrato un valore di EtCO2 medio di 30,57 mmHg .

I casi 4-5-10 hanno presentato dei valori rispettivamente di 30, 31 e 32 mmHg ovvero lieve ipocapnia dovuta probabilmente ad iperventilazione FR > 30 apm. I pazienti 6-9 sono risultati normocapnici mentre i soggetti 7-8 sono risultati ipocapnici. Una marcata ipocapnia può determinare vasocostrizione periferica, ipotensione e ipoperfusione cerebrale; inoltre l’ipocapnia acuta porta ad alcalosi respiratoria (Laffey et al. 2002), in nessuno dei casi dello studio è stata registrata una marcata ipocapnia.

4.6 Conclusioni

Questo studio ha dimostrato che la capnografia potrebbe non essere sufficientemente sensibile nell’identificare un corretto collocamento. Nei soggetti in cui il posizionamento della maschera non è andato a buon fine, il tracciato capnografico presentava come alterazione una linea di base non a zero che indica rirespirazione. Quindi per poter valutare il corretto posizionamento della maschera in laringe, sarà necessario l’uso del video-endoscopio, in alternativa un metodo diagnostico utile è l’ecografia delle vie aeree superiori (Pérez-Herrero et al. 2018).

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