“ATTIIVITA’ MOTORIA ADDATTA IN AMIBENTE ACQUATICO: L’IDROKINESITERAPIA NELLA PATOLOGIA ORTOPEDICA

Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale Direttore Prof. Mario Petrini

Dipartimento di Patologia Chirurgica, Medica, Molecolare e dell'Area Critica Direttore Prof. Paolo Miccoli

Dipartimento di Ricerca Traslazionale e delle Nuove Tecnologie in Medicina e Chirurgia Direttore Prof. Giulio Guido

Università degli studi di Pisa

Corso di Laurea Specialistica /

Magistrale in Scienze e Tecniche delle

Attività Motorie Preventive e Adattate

“ATTIIVITA’ MOTORIA ADDATTA IN AMIBENTE ACQUATICO:

L’IDROKINESITERAPIA NELLA PATOLOGIA ORTOPEDICA”

CANDIDATO: RELATORE:

MELIKA ALIGODARZI PROF:ALBERTO FRANCHI

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INDICE

1. Introduzione

2. La Nascita dell’Idrokinesiterapia 3. Storia della Riabilitazione in Acqua 4. Principi Fisici dell’Acqua

5. Aspetti Fisiologici dell’Idrokinesiterapia 6. Effetti sul Condizionamento

7. Vantaggi e Controindicazioni dell’Idrokinesiterapia 8. Contro Indicazioni all’Idrokinesiterapia

9. Aree e Patologia in cui l’Idrokinesiterapia Viene Utilizzata 10. L’Ambiente Piscina e il Lavoro Muscolare

11. La Valutazione del Soggetto che Necessita dell’Idrokinesiterapia 12. Trattamento in Acqua

13. Classificazione Internazionale del Funzionamento della Disabilità e della Salute

14. L’Applicazione dell’Idrokinesiterapia nella Riabilitazione delle Patologie nel Campo ortopedico 15. L’Idrokinesiterapia nella Riabilitazione della Lombalgia Cronica

16. L’Idrokinesiterapia nella Riabilitazione dell’Artroplastica di Ginocchio e d’Anca 17. Gli Aspetti dell’Idrokinesiterapia

18. Esercizi per le Articolazioni dell’Anca e del Ginocchio 19. L’Idrokinesiterapia nella Riabilitazione della Caviglia 20. Riabilitazione in Acqua Termale

21. Medicina Riabilitativa in Ambiente Termale 22. Conclusioni

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Introduzione

L’Idrokinesiperapia

È un particolare trattamento terapeutico che viene svolto in acqua (movimento = kinesi , in acqua = idro) proprio l’acqua rappresenta infatti un elemento in cui è possibile curare determinate patologie , sia a livello motorio che a livello neurologico.

Si differenzia dal termine più generico "Idroterapia" che connota qualsiasi terapia in acqua condotta da una serie di specialità, tra cui:

 immersione in acqua calda,

 immersione in acqua minerale (balneoterapia e terapia termale),  immersione in acqua calda turbolenta (spaterapia),

 applicazione dell'acqua pressurizzata al corpo esterno (idromassaggio),  applicazione di acqua calda nel colon (irrigazione del colon),

 applicazione di acqua a temperature e pressioni diverse tramite docce e asciugamani (terapia Kneipp).

L'Idrokinesiterapia è un metodo originale, complesso, articolato ed evoluto di terapia olistica assimilabile, quale forma innovativa in senso lato, alla medicina non convenzionale. Durante il trattamento, si utilizzano gli effetti dell’immersione in acqua , solitamente combinati con gli effetti degli esercizi terapeutici per conseguire un miglioramento della funzione motoria, psicomotoria e psico-sociale dei pazienti con una malattia o disabilità temporanea o permanente.

Attraverso una migliore comprensione della qualità dell’acqua, della fisiologia applicata, e delle diverse tecniche, l’operatore struttura appropriati programmi terapeutici per una popolazione eterogenea di pazienti.

In questo lavoro ho cercato di riportare i risultati presenti nelle ricerche più recenti, sui vantaggi dell’Idrokinesiterapia, la sua efficacia e i diversi metodi di applicazione nel campo ortopedico.

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LA NASCITA DI IDROKINESITERAPIA

Gli effetti benefici dell’acqua sull’organismo sono noti sin dagli albori, i medici egizi erano i primi a usare l'acqua come strumento beneficio alla salute, e poi altre civiltà hanno utilizzato l’acqua per scopi terapeutici, fisici e mentali, come i Greci, gli Ebrei, i Romani, i Cristiani e i Musulmani.

Nella cultura dell'antica Grecia prima ed ellenica poi, ritroviamo resti archeologici di case e bagni e numerosi riferimenti alle virtù curative dell'acqua (Pindaro 518-446 a.C. "L'acqua è ciò che di meglio esiste"). Pitagora (530 a.C.) raccomandava ai propri discepoli la pratica dei bagni freddi e la dieta vegetariana (insieme ad alcune piante medicinali ed alla ginnastica).

Ippocrate di Coo (460-377 a.C.) fece largo uso dell'Idrokinesiterapia rilevando l'importanza della pelle come organo disintossicante dell'organismo, ma nello stesso tempo mise in guardia di come l'uso di applicazioni sia calde, sia fredde possa danneggiare la salute se non praticate correttamente (considerando tra l'altro lo stato di sensibilità e la capacità di reazione del paziente). Molti dei procedimenti idroterapici fondamentali (vapori, compresse umide con acqua dolce o acqua marina e miele o aceto) che vengono usati oggi furono già messi in pratica da Ippocrate.

Gli antichi Romani consideravano l’acqua come indispensabile fonte di benessere, tanto da realizzare vere e proprie strutture dedicate alla cura della persona, le terme. Tuttavia, il suo utilizzo come strumento riabilitativo si ebbe solo molti secoli dopo, tra il ‘500 e il ‘600, quando nacquero i primi centri dedicati alla cura ed assistenza in acqua dei feriti di guerra. Da allora, attraverso la costante evoluzione della medicina, l’impiego dell’acqua a scopo terapeutico ha conosciuto uno sviluppo inarrestabile, tanto che alla fine del ‘900 è nata ufficialmente la riabilitazione in acqua.

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Storia della Riabilitazione in Acqua

Storicamente, il campo della Medicina Fisica ha visto l'Idrokinesiterapia come una metodologia centrale del trattamento. Durante il Medioevo, sono state costruite in Europa le piscine di guarigione intorno a sorgenti di acqua calda, alcune delle quali sono note fino ad oggi, come Beden-Beden nella Germania meridionale ed a Bath nel Regno Unito.

Tra il 1600 e il 1700 anche i nativi americani costruirono bagni di guarigione vicino a sorgenti termali .

Nel 1911, Dott. Charles Leroy Lowman, fondatore dell'Ospedale Ortopedico di Los Angeles, iniziò ad usare le vasche terapeutiche per curare pazienti spastici e con paralisi cerebrale, ed trasformò il laghetto dell'ospedale in due piscine terapeutiche. Poi nel 1937, Lowman pubblicò il suo studio “Tecnica della ginnastica subacquea: uno studio in applicazione pratica”, in cui ha dettagliato metodi di terapia acquatica per specifici esercizi che regolano attentamente il dosaggio, il carattere, la frequenza e la durata per rimediare le deformità corporee e ripristinare la funzione muscolare.

A Warm Springs, in Georgia, Leroy Hubbard sviluppò il suo famoso contenitore per il trattamento della poliomielite (Hubbard tank,) e nel 1924 Warm Springs ricevette il suo famoso paziente, Franklin D. Roosevelt.

Nel IX secolo a Bad Ragaz in Svizzera, è stata sviluppata la principale fonte di bagno medico terapeutico, ed è stato il metodo di trattamento dell'Idrokinesiterapia: BadRagaz Ring method (BRRM), basato sulla mobilizzazione attiva in acqua e PNF (facilitazione propriocettiva neuromuscolare).

Nel 1986, l'Idrokinesiterapia è stata definita come un programma di terapia in piscina, progettata per una particolare persona, al fine di migliorare il suo funzionamento in tutti i settori della vita.

L'Idrokinesiterapia è stata inserita dall'OMS (Organizzazione mondiale della sanità) tra le strategie e gli obiettivi della medicina tradizionale e complementare dal 2014-2023.

6 Inoltre, nei principali Paesi europei, la formazione dell’Idrokinesiterapia è integrata nei programmi di medicina e i trattamenti sono garantiti dai sistemi sanitari nazionali.

Percentuale del peso corporeo in acqua con diverse profondità , A: collo B: Torace , C: Bacino .

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I Principi Fisici dell’Acqua

Quasi tutti gli effetti biologici dell'immersione sono legati ai principi fondamentali dell'idrodinamica. Le proprietà fisiche essenziali dell'acqua che influiscono sul cambiamento fisiologico sono la densità e la gravità specifica, la pressione idrostatica, la forza di galleggiabilità, la viscosità e la termodinamica.

 Forza di galleggiamento

Il principio di Archimede (287-212 a.C.) afferma che “Ogni corpo immerso parzialmente o completamente in un fluido (liquido o gas) riceve una spinta verticale dal basso verso l'alto, uguale per intensità al peso del volume del fluido spostato”. Di conseguenza si alleggerisce il carico sulle articolazioni, fornendoci la possibilità di reintrodurre velocemente schemi motori funzionali. Il braccio potrebbe pesare fino a 8 volte in meno del suo peso originale, all’abduzione o flessione in avanti di 90°, perciò la galleggiabilità che l’acqua fornisce all’arto, permette di lavorare con meno resistenza.

 Densità

La densità del corpo umano è leggermente inferiore di quella dell'acqua, e presenta una media di gravità specifica di 0,974. I maschi hanno una media superiore a quella delle donne. La massa corporea magra, che comprende osso, muscolo, tessuto connettivo e organo, ha una densità tipica vicino a 1,1 g/cm³ mentre la massa grassa, che include sia il grasso corporeo essenziale, sia il grasso oltre le necessità, ha una densità di circa 0,9 g/cm³. volume d'acqua che pesa leggermente più del corpo, costringendo il corpo verso l'alto da una forza pari al volume dell'acqua dislocata.

 Pressione idrostatica

La pressione è direttamente proporzionale alla densità del liquido e alla profondità d’immersione quando il fluido è incomprimibile. L'acqua esercita una pressione di 1mmHg/1,36 cm di profondità d'acqua. Così un corpo umano immerso in una profondità di 48 pollici viene sottoposto ad una forza pari a 88,9 mmHg, leggermente superiore alla normale pressione arteriosa diastolica. Secondo la legge di Pascal, la pressione esercitata

8 da un fluido su un corpo immerso è uguale su tutte le superfici del corpo stesso. Così con l’aumento della densità dell’acqua e del livello d’immersione, aumenta anche la pressione idrostatica, riducendo il calibro dei vasi venosi superficiali e favorendo il drenaggio di edemi o versamenti. Il sangue si sposta cranialmente, cioè aumenta il ritorno venoso, aumenta la pressione atriale destra, aumenta la pressione della superficie pleurica, la parete toracica si comprime e il diaframma è spostato in su. Grazie alla pressione idrostatica si migliora anche la propriocezione e l’equilibrio.

 Centro di gravità e centro di galleggiamento

C'è una differenza tra il centro di gravità del corpo umano, situato nella regione della sinfisi pubica, e il suo centro di galleggiamento situato al livello polmonare. Questo provoca che le forze di galleggiamento causano un’elevazione della parte superiore del corpo e un affondamento nell'area delle gambe. Il corpo ruota intorno ad un asse situato nella regione toracica e in qualsiasi attività in acqua, si deve tener conto di questo momento di rotazione.

Buoyancy (= weight of displaced fluid) – la Forza di galleggiamento

Un essere umano con una gravità specifica di 0,97 raggiunge l'equilibrio galleggiante quando il 97% del suo volume totale del corpo è sommerso. Con l'immersione di profondità del collo, esercitano solo circa 15 lb di forza di compressione (il peso approssimativo della testa) sulla spina dorsale, sui fianchi e sulle ginocchia. Una persona immersa al livello della Sinfisi pubica ha effettivamente scaricato il 40% del suo peso corporeo, e quando è ulteriormente immerso nell'ombelico, è circa il 50%. L'immersione al livello del Processo Xifoideo spara il peso corporeo di 60% o più, a seconda che le braccia siano al di sopra o al di sotto del tronco.

La spinta di galleggiamento può essere di grande utilità terapeutica. Ad esempio, un bacino fratturato non può diventare meccanicamente stabile a pieno carico del corpo per un periodo di molte settimane. Con l'immersione in acqua, le forze gravitazionali possono essere parzialmente o totalmente compensate in modo tale che solo le forze di

9 coppia muscolare agiscano sul sito di frattura, permettendo il movimento e l’addestramento a piedi. Allo stesso modo, un paziente con restrizioni di carico all’estremità inferiore può essere collocato in una profondità acquatica, dove è quasi impossibile di superare questi limiti.

 Viscosità

Questo termine riferisce alla grandezza dell'attrito interno specifico a un fluido durante il movimento. Un arto che si muove relativamente in acqua, è soggetto all'effetto resistivo del fluido, chiamato forza di trascinamento e turbolenza quando è presente. Nell'uomo, l'area della testa e delle spalle è l'area che provoca la maggior resistenza e attrazione. Quando si crea una pressione negativa durante il nuoto, è il vortice creato dietro il corpo del nuotatore che si oppone al suo avanzamento.

In condizioni di flusso turbolente, questa resistenza aumenta come funzione log della velocità. Quando si trova dietro il paziente, si crea un vortice che rende più difficile la sua progressione. Invece quando si sta davanti al paziente, si facilità il cammino attraverso la pressione negativa che viene creata. La resistenza viscosa aumenta quando più forza è esercitata contro di essa, ma quella resistenza scende a zero quasi immediatamente dopo la cessazione della forza. Esiste solo una piccola quantità di momento inerziale, in quanto la viscosità efficace contrasta l’impulso inerziale. Così, quando una persona che ristabilisce in acqua sente il dolore e smette di muoversi, la forza scende precipitosamente mentre la viscosità dell'acqua ammortizza il movimento quasi istantaneamente. Ciò consente un maggiore controllo delle attività di rinforzo all'interno dell’ambito di comodità del paziente.

La viscosità permette alla resistenza fatta dal fluido di allenare i muscoli senza l’utilizzo di sovraccarichi e di modularne l’intensità in base alla velocità.

 Tensione superficiale

Esprime la forza di attrazione delle molecole superficiali di un fluido; tale forza è parallela alla superficie e varia proporzionalmente rispetto al volume del corpo che si muove attraverso la superficie del fluido. Quindi un corpo che si muove attraverso la

10 superficie del fluido, compirà un lavoro maggiore rispetto ad un corpo che si muove completamente immerso.

 Termodinamica

In generale la temperatura dell’acqua dovrebbe essere mantenuta al “gradiente d’indifferenza” (26°C aria, 31°C in acqua) che è uguale alla temperatura ambientale, alla quale l’organismo a riposo mantiene la sua temperatura centrale senza mettere in atto i meccanismi fisiologici di termoregolazione. La temperatura centrale in acqua si abbassa sotto i 26° e si innalza, in maniera significativa, sopra i 35° C. L’acqua delle piscine di riabilitazione viene tenuta in genere tra 34° e 36°C.

La capacità termica dell'acqua è di 1.000 volte maggiori di un equivalente volume dell'aria ed è un conduttore efficiente, trasferendo calore 25 volte più veloce dell'aria. L'utilità terapeutica dell'acqua dipende notevolmente sia sulla sua capacità di mantenere calore e la capacità di trasferire l’energia termica. Questa proprietà conduttiva termica rende l'uso dell'acqua in riabilitazione molto versatile, poiché l'acqua conserva il caldo o il freddo mentre lo trasporta facilmente alla parte del corpo immersa.

L'acqua può essere utilizzata terapeuticamente per un'ampia gamma di temperature:  I serbatoi d’immersione a freddo sono spesso utilizzati in allenamento atletico a

temperature di 10° -15°C, per produrre una diminuzione del dolore muscolare e il recupero veloce da lesioni d’uso eccessivo, anche se ci sono studi contraddittori riguardo a questo,

 La maggior parte delle piscine pubbliche e competitive funziona nell'intervallo 27°-29°C, spesso troppo freddo per le popolazioni riabilitative generali, perché che sono di solito meno attive in acqua. Le piscine terapeutiche tipiche funzionano nell'intervallo 33,5°-35,5°C, temperature che consentono lunghe durate di immersione e attività di esercizio sufficienti a produrre effetti terapeutici senza raffreddamento o surriscaldamento,

11  Le vasche calde vengono normalmente mantenute a 37,5°-41°C, anche se quest'ultima temperatura è raramente confortevole per più di qualche minuto e anche la temperatura tipica inferiore non consente l'esercizio attivo.

Il calore stimola la liberazione dell’ormone ACTH, di prolattina, delle gonadotropine FSH e LH, e porta ad un aumento della beta-endorfina plasmatica, responsabile dell’effetto analgesico e miorilassante.

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Aspetti Fisiologici dell’Idrokinesiterapia

Gli Effetti Fisiologici sull’Apparato Cardiovascolare

Ci sono degli effetti modesti come la vasodilatazione periferica, che causa abbassamento della pressione arteriosa, leggera tachicardia e un modesto aumento del lavoro cardiaco. Il paziente deve essere, comunque, sempre monitorizzato, in particolar modo i pazienti “a rischio”. La pressione idrostatica dell’acqua in una profondità relativamente piccola supera la pressione venosa, e ciò porta all’aumento del ritorno del flusso venoso e linfatico, prima nelle cosce, poi nei vasi addominali e infine nei grandi vasi della cavità toracica e nel cuore. Con l'immersione al livello del Processo Xiphoideo, la pressione venosa centrale aumenta, e continua di aumentare fino a quando il corpo è completamente immerso.

La pressione sanguigna nell'atrio destro aumenta di circa 14-18 mmHg, con un’immersione al livello del collo (cambia da valori di circa 2-4 a 14-17 mmHg). L'aumento della pressione atriale provoca un aumento della frequenza cardiaca, almeno all'inizio dell'immersione in acqua. La pressione arteriosa polmonare aumenta pure da 5 mmHg a 22 mmHg, durante l'immersione al livello del collo. La maggior parte di questo sangue in eccesso passa attraverso i grandi vasi sanguigni e non raggiunge i capillari (solo il 5% va lì). Questo è dimostrato dal fatto che si osserva pochissimo cambiamento nella capacità di diffusione di ossigeno da parte dei polmoni Il volume del sistema venoso centrale aumenta del 60%, che sono circa 0,7 litri, suddivisi in un terzo che va al cuore e il resto ai grandi vasi sanguigni e ai polmoni. Con l'immersione al collo, di conseguenza all’aumento del volume del 27%-30%, il cuore aumenta la sua forza di contrazione, secondo legge di Frank-Starling (determina che più sangue sarà entrato più ne sarà eiettato, garantendo l'equilibrio tra il precarico e la gittata cardiaca). Poi, l’aumento della sistole porta ad un aumento del volume eiettato (volume sistolico), di circa il 35%, che sono altri 25cc, e così si avvicina alla quantità di volume raggiunto

13 durante l’attività aerobica. Questo cambiamento è il fattore principale che porta all’aumento della gittata cardiaca.

I cambiamenti della frequenza cardiaca dipendono anche dalla temperatura ed in temperature inferiore di 31°C si osserva: un abbassamento del 10% della frequenza cardiaca, aumento del volume sistolico di 35%, aumento della gittata cardiaca di 30%, pressione arteriosa si abbassa di 10% e rimane stabile. In temperature inferiori di 37 °C si osserva invece un aumento della frequenza cardiaca e un abbassamento di 20% della pressione arteriosa media.

In temperature molto alte, la FC potrebbe aumentare, a causa di una diminuzione della resistenza dei vasi periferici, e contemporaneamente un aumento della risposta vagale (vasodilatazione).

È spesso sostenuto che l'allenamento idrico è meno efficace di quello “a secco” nel miglioramento della resistenza cardiovascolare, ma durante l'esercizio in acqua, viene raggiunto il consumo massimale di ossigeno insieme a un aumento del volume sistolico, mentre la frequenza cardiaca si abbassa. Il modo più efficace per fornire più sangue è aumentare contemporaneamente il volume sistolico e la frequenza cardiaca, e così aumentare notevolmente le esigenze del muscolo cardiaco. Il rapporto ottimale tra la lunghezza e la contrazione della fibra muscolare si raggiunge quando il volume sistolico aumenta, altrimenti l'energia viene sprecata durante una contrazione cardiaca a basso volume. L’immersione a livello del collo aumenta la gittata cardiaca di 100 ml per battito, e si potrebbe arrivare da 5L a riposo in condizioni normali a 8.6L/min. Quindi l’immersione da sola porta ad un allenamento cardiaco e il lavoro in acqua è un mezzo eccellente per migliorare la capacità cardiovascolare.

Recenti studi hanno confermato l'importanza di lavorare in acqua dopo un infarto. È stato dimostrato che l'immersione nel bagno a una temperatura di 41°C ha ridotto la pressione polmonare e la pressione nell'atrio destro quasi del 30%, e dopo circa un mese questo trattamento ha mostrato un miglioramento significativo della condizione del paziente.

14 Gli Aspetti Biologici dell’Idrokinesiterapia sul Sistema Muscolo-Scheletrico

L’immersione in acqua crea una pressione sul corpo e porta a diversi effetti: nei vasi avviene un riflesso per abbassare il tono (Reflex regulation of blood vessel tone) e il flusso sanguigno ai muscoli e la pelle aumenta. In un muscolo a riposo il flusso potrebbe arrivare dai 1.8 ai 4.1 ML/min/100 g di tessuto quando si immerge fino a livello del collo ed è stato riportato che, durante un’immersione a livello toracico, la perfusione al muscolo tibiale anteriore aumenta di 130%. A causa dell’aumento del ritorno venoso, il trasporto di ossigeno aumenta significativamente e pure lo smaltimento dei rifiuti metabolici.

L’immersione in acqua diminuisce l’attività del sistema simpatico, porta alla vasodilatazione, e di conseguenza aumenta il flusso sanguigno. La pressione idrostatica aggiunge forze circolatorie e favorisce ancora il flusso. Un’immersione di 0.5 inch produce una pressione idrostatica di 1mmHg, e quindi un’immersione a livello di 91 cm crea una pressione idrostatica uguale circa la pressione diastolica. La temperatura dell’acqua della piscina terapeutica consente un’azione miorilassante con conseguente diminuzione dello stimolo doloroso. Gli effetti idrostatici dell’immersione, possibilmente quando sono combinati con gli effetti delle temperature, sono molto positivi nel ripristino della funzione muscolare.

Gli Aspetti Biologici dell’Idrokinesiterapia sull’Apparato Respiratorio

Il sistema polmonare è prevalentemente influenzato quando si immerge in acqua a livello del torace, in parte a causa dell'aumento del flusso sanguigno nella cavità toracica, in parte a causa della pressione dell'acqua sul petto stesso. La risposta è mista e include sia un aumento della frequenza sia un cambiamento nella dinamica respiratoria. I principali cambiamenti nei polmoni sono:

1. Il lavoro respiratorio per raggiungere un litro di ossigeno aumenta di 60% a causa di:

15  Un aumento della pressione sui polmoni porta alla diminuzione della

FRC (Capacità funzionale residua) di 54%, 2. Il VC (volume corrente) diminuisce di 6-9% a causa di:

 Aumento del volume sanguino a livello toracico.  Aumento della resistenza dei muscoli respiratori,  Temperatura dell’acqua.

3. L’aumento della pressione intraddominale determina la risalita del diaframma e l’aumento del carico di lavoro dei muscoli respiratori. Ciò rende difficoltosa l’inspirazione che deve effettuare un lavoro contro resistenza, mentre è facilitata l’espirazione,

4. L’aumento della pressione addominale e la pressione pleurica aumenta, e diventa da negativa a positiva.

Gli Effetti sul Sistema Nervoso Centrale e Periferico

Quando il corpo è immerso in acqua, la percezione di dolore diminuisce, ed è stato suggerito che la causa è il meccanismo dell’Overflow sensoriale, creato dalla pressione idrostatica sul corpo, che inibisce la trasmissione dello stimolo nocivo. All’aumento della soglia del dolore contribuiscono anche la temperatura e il flusso turbolente. L’effetto di rilassamento ottenuto è di origine multifattoriale, prodotto dal sistema reticolare attivatore ascendente (ARAS) nel Sistema nervoso centrale, dove vengono elaborati gli stimoli sensoriali. Ciò porta a meno fatica, depressione e ansia (come dopo un allenamento convenzionale “a secco”).Il sistema nervoso simpatica è soppressa durante l’immersione, e ciò aumenta la produzione della Dopamina, l’ormone del buon umore. L’effetto euforizzante dell’immersione e dell’attività motoria in acqua, ha anche una sua componente neuro-psicofisiologica molto importante. La grande quantità di sensazioni propriocettive ed esterocettive, derivanti dal movimento in acqua, afferiscono al cervelletto e ai centri limbici che vanno ad alimentare il sistema emozionale, mettendo in moto un anello di azione-retroazione emozionale - sensoriale.

16 Effetti sul Condizionamento

Un programma di trattamenti in acqua potrebbe essere molto utile per gli atleti, durante il periodo del ricovero da qualche lesione, quando devono evitare l’effetto della forza di gravità, o anche durante periodi intensi di allenamento in cui potrebbe succedere un microtrauma al ossa o a un articolazione. Quindi la riabilitazione in acqua ha una sua specifica indicazione nello sportivo professionista per consentirgli un più rapido ritorno all'attività agonistica, nella massima funzionalità in quanto è una delle uniche forme che consentono contemporaneamente il recupero ed il mantenimento della performance.

Gli Effetti sull’Apparato Urinario

L’apporto ematico ai reni aumenta subito con l’immersione in acqua , e di conseguenza aumenta il clearance della Creatinina. La diminuzione dell’attività simpatica porta ad un rilassamento che aumenta il trasporto di sodio nel tubulo renale. L’escrezione del sodio è accompagnata di acqua libera e fa parte dell’effetto diuretico dell’immersione. L’escrezione aumenta più tempo che si sta dentro l’acqua e dipende anche nella profondità in cui si immerse (continua di aumentare fino al livello del collo). L’escrezione di Potassio aumenta pure durante l’immersione.

La funzione dei reni viene regolata in gran parte mediante 3 ormoni, Renina, Aldosterone e ADH (ormone anti-diuretico), e l’immersione in acqua ha un effetto sulla secrezione di ognuno. L’aldosterone agisce sui tubuli renali a livello del tubulo contorto distale e del dotto collettore, favorendo il riassorbimento di sodio dall'urina. La produzione dell’Aldosterone viene inibita dopo 30 minuti in acqua , e dopo 3 ore arriva a solo 35% del suo funzionamento. Il rilascio dell’ADH anche viene ridotto durante l’immersione fino a 50%, e di conseguenza aumenta la secrezione urinaria.

Anche l’attività della Renina, un enzima prodotta dalle cellule iuxtaglomerulari delle reni, viene soppressa quando si immerse in acqua di 20% dopo mezz’ora e di 62% dopo 3 ore in acqua. I cambiamenti ormonali e simpatici causano insieme ad un abbassamento della pressione arteriosa che continua anche dopo, quando si esce dall’acqua.

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Vantaggi e Controindicazioni dell’Idrokinesiterapia

Vantaggi

In molte patologie ortopediche questi offrono la possibilità di iniziare precocemente il percorso riabilitativo, anche nella fase post-operatoria.

 Diminuzione dei carichi ed azione di sostegno (spinta di Archimede ed pressione idrostatica),

 Effetto miorilassante per diminuzione tono muscolare (calore),

 Effetto antalgico per aumento soglia dolore (P.I e viscosità) – stimolazione barocettori articolari,

 Aumento stimoli esterocettivi (PI e viscosità) – amplificazione schemi motori e miglior percezione posizione segmenti corporei,

 Maggiore stimolazione propriocettiva (resistenza e moti di turbolenza) – continuo controllo posturale ed intenso lavoro muscolare,

 Rapido recupero dei movimenti articolari in assenza di dolore grazie al lavoro in ambiente micro-gravitario,

 Riduzione di contratture, rigidità ed infiammazioni, tipiche complicanze della riabilitazione tradizionale,

 Prevenzione delle complicanze derivanti da patologie cronico-degenerative,

 Stimolazione della circolazione periferica - effetto drenante e quindi anti edemigeno,

 Aumento della forza e dell’elasticità muscolare,  Miglioramento della funzionalità cardio-respiratoria,  Miglioramento dell’equilibrio e della coordinazione,  Benessere psicofisico,

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Contro indicazioni all’Idrokinesiterapia

Ci sono poche controindicazioni, però ci sono dei casi che richiedono maggior attenzione. Quindi, quasi tutte le condizioni possono essere affrontate e gestite individualmente, in modo da permettere al paziente di partecipare al trattamento in acqua. Per esempio, un paziente con una ferita aperta, potrebbe ancora allenarsi in acqua, senza aumentare il rischio d’infezione, mettendo un appropriato abbigliamento impermeabile. Sarà ovviamente cura del medico e degli operatori valutare attentamente i singoli casi. Le condizioni che richiedono maggior cautela sono:

 Malattie cardiovascolari come scompenso cardiaco grave, aritmie a rischio elevato  Gravi patologie renali,

 Ferite aperte o lesioni cutanee estese, ascessi,  Insufficienza cardiaca,

 Insufficienza respiratoria, con capacità polmonare minore di 1500 mm2  Incontinenza urinaria o fecale,

 Malattie infettive contagiose,

 Stati alterati della coscienza che possono portare a comportamenti pericolosi,  Sinusiti ed otiti,

 Malattia oncologica (nei casi di neoplasie, si cerca di non aumentare ed alterare la direzione del flusso sanguigno, e di prevenire la migrazione della dispersione metastatica o delle cellule stesse. Quindi è controindicata l’Idrocinesiterapia a causa dell’effetto drenante e la stimolazione della circolazione periferica,

 Ipertensione arteriosa severa,  Tubercolosi,

 Febbre alta,  Epilessia,

19  Altre condizioni - sensibilità alle sostanze chimiche utilizzate nelle piscine, paura dell'acqua, gravidanza, radioterapia, diabete squilibrato, infezioni dell'orecchio e Miringotomia nei bambini, Tracheostomia, Cannula, catetere, vertigini con tendenza al vomito.

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Aree e Patologia in cui l’Idrokinesiterapia Viene Utilizzata

La gamma delle patologie che possono essere trattate con l‘Idrokinesiterapia è praticamente illimitata, partendo dalle problematiche di natura ortopedico-traumatologica a quelle reumatiche, neurologiche, respiratorie e ginecologiche, per arrivare a quelle pediatriche e neurologiche. In particolare:

Patologie Ortopediche,Traumatologiche o dello Sport: distorsioni, fratture,

stiramenti, strappi e tendinite.

Patologie neurochirurgiche: lombalgie, lombo-sciatalgie, algie cervicali, dolori

vertebrali conseguenti a protrusioni ed ernie discali.

Patologie reumatiche: artrosi nelle sue varie forme e localizzazioni, osteoporosi,

affezioni osteoarticolari di varia natura.

Patologie neurologiche: esiti di ictus, lesioni midollari, patologie del sistema nervoso

periferico, sclerosi multipla, morbo di Parkinson, sindromi atassiche.

Patologie pediatriche: paralisi cerebrale infantile, lesione del plesso brachiale,

displasia congenita dell’anca, piede torto congenito, torcicollo miogeno congenito, scoliosi dell’infanzia e dell’adolescenza.

Tecniche di Trattamento nell’Idrokinesiterapia

Tutte le tecniche possono essere combinate a seconda degli obiettivi dell'individuo: o Halliwick (1949),

o BadRagaz (1955), o Watsu,

o Manipolazioni,

o Esercizi posturali per l’allungamento della colonna vertebrale, o Fitness, o Aquajogging (1970), o Rebirthing technics, o Jahara, o Mobilizazzione articolare, o Stretching. o

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L’Ambiente Piscina e il Lavoro Muscolare La Piscina Terapeutica

La terapia in piscina si svolge in ambiente appositamente attrezzato per lo scopo, non si deve pensare ad una piscina riabilitativa come se fosse una normale piscina olimpionica, bensì ad un vero e proprio ambiente riabilitativo, con accessi in acqua facilitati e attrezzature studiate esclusivamente a scopo terapeutico. Dovrebbe essere riscaldata alla temperatura di 34-36 gradi, e avere tutti i certificati necessari da parte del Ministero della Salute. Il paziente dovrà munirsi di costume, accappatoio, ciabattine in gomma e cuffia, l’accesso in acqua avverrà dopo una doccia calda per assicurare la massima igiene a tutti gli utenti del servizio.

La Seduta Terapeutica

La durata di ogni singola seduta è di circa 30 minuti, sempre guidato da un operatore specializzato che si preoccuperà di effettuare una valutazione all’inizio e alla fine dell’intero ciclo terapeutico per valutare gli effettivi risultati ottenuti.

Essendo a tutti gli effetti, una terapia, ha bisogno della prescrizione medica che non solo autorizza il terapista ad effettuare i trattamenti, ma che guida l’operatore attraverso tutto il percorso terapeutico, rendendogli note patologie pregresse o particolari stati di salute del paziente.

Utilizzo dell'Ambiente della Piscina

Scelta della profondità di lavoro in base al carico:

 lavoro senza carico –altezza dell’acqua a livello della spalla o superiore,

 lavoro a carico parziale – altezza dell’acqua tra il livello spalla e T11 (vertebra 11 toracica),

 lavoro a carico pieno –altezza dell’acqua T11 (vertebra 11 toracica).

Scegliere la profondità di lavoro in base alla regolazione mentale, al controllo della testa, al bilanciamento del controllo e alle modifiche dei pattern di camminata.

22 L’entrata sviluppo di capacità individuali : si utilizza il lato della piscina per rafforzare il cingolo scapolare , si utilizzano ausili per favorisce l’attività, il gioco e la sfida. Il Lavoro Muscolare e le Catene Cinetiche

Un programma di esercizio acquatico può essere progettato per variare la quantità di carico di gravità utilizzando la galleggiabilità come una controspinta. Quindi, sfruttando il principio di galleggiamento si possono usare diverse tecniche per controllare la resistenza dell’acqua durante il movimento. Il lavoro in acqua è principalmente Isocinetico, quello che si ha quando il muscolo sviluppa il massimo sforzo per tutta l'ampiezza del movimento, accorciandosi a velocità costante (tensione variabile). “a secco” si ottiene questo tipo di contrazione solo con particolari macchine, definite isocinetiche, ma sono possibili ovviamente anche movimenti di contrazione concentrica ed eccentrica, utilizzando la forza di galleggiamento per la mobilità e il miglioramento del ROM articolare.

Buoyancy assisted – Flessione delle spalle, le braccia si alzano e galleggiano -

movimento verso la superficie dell’acqua.

Combinarion arm movement

Buoyancy supported - Adduzione/ Abduzione orizzontale, Imbracatura – tra

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Buoyancy resisted – Estensione – contro la resistenza dell’acqua che potrebbe essere

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Le catene cinetiche

Un’articolazione che sta muovendo contro resistenza fissa, come il fondo della piscina, compie lavoro muscolare in una catena cinetica chiusa. l'esercizio verticale in acqua poco profonda, generalmente approssima la catena chiusa (CCC), con meno carico sulle articolazioni a causa della forza di galleggiamento.

Gli esercizi in acqua profonda invece approssimano più gli esercizi a catena cinetica aperta (CCA), e così anche gli esercizi orizzontali come il nuoto. Il pedale ed altre attrezzature resistive, tendono di chiudere la catena cinetica, e comunque il lavoro in acqua permette di passare instantemente da CCC a CCA e viceversa, a causa della viscosità dell’acqua. A seconda il grado di profondità, si può regolare il livello del carico. Gli effetti del galleggiamento e la resistenza dell’acqua, permettono di spendere livelli alti di energia, facendo relativamente poco movimento e sforzo sugli arti inferiori. La colonna vertebrale è comunque particolarmente ben protetta, una cosa che facilita la riabilitazione precoce da lesioni dorsali.

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La Valutazione del Soggetto che Necessita dell’Idrokinesiterapia

La valutazione dovrebbe essere eseguita sia in acqua sia”a secca”, con le scale appropriate. Si deve fare attenzione al ROM articolare, forza muscolare e rigidità, qualità del movimento, la natura e la quantità di dolore e controllare il livello della lesione. Prima ancora di fare un lavoro in acqua, si dovrebbe fare sempre una valutazione funzionale convenzionale, per poi confrontarla con quanto il paziente riesce ad effettuare in ambiente micro-gravitario. Poi si valuta le competenze in acqua sequenzialmente, cominciando dall’adattamento del paziente all'acqua, in particolare il controllo della respirazione, cambiamenti di posizione eretta, seduta, obliqua, supina, prona e le rotazioni, e poi si passa a valutare il movimento attraverso la piscina, il cammino e il nuoto (se è possibile). In ogni attività o posizione, il terapista identifica la qualità delle prestazioni del motore, i problemi che esistono e le loro cause. Nella maggior parte dei casi, questa sarà un'interpretazione qualitativa di fattori quali la simmetria o la tonalità. la quantificazione durante una valutazione basata sull'acqua è difficile, ma misure semplici come il tempo e la distanza daranno un'indicazione di cambiamenti.

Sia durante la valutazione sia durante il trattamento, si applicano alcune regole d'oro, come ad esempio di non toccare il paziente troppo e/o troppo presto, non dire ‘No’ troppe volte, specialmente quando si lavora sulla facilitazione della postura e dell’equilibrio, e così dare al paziente il tempo per correggersi. Poi non si valuta o tratta le cose che si possono fare a terra.

La valutazione obiettiva permette di definire gli obiettivi e pianificare il programma del trattamento, di accorgere i cambiamenti e miglioramenti nel fra tempo, e così impostare dei nuovi obiettivi, che possono essere:

Obiettivi riabilitativi: migliorare il funzionamento motorio, psicomotorio e

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Obiettivi di mantenimento: il mantenimento e, talvolta, il miglioramento, il

funzionamento del motore, del psico-motorio e psico-sociale tra le persone con malattia cronica, permanente o disabilità.

Obiettivi di promozione della salute: mantenere, migliorare e promuovere l'attività, il

movimento e la capacità fisica per le popolazioni con bisogni speciali e/o per le popolazioni sane.

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Tecniche Principali del Trattamento in Acqua

HALLIWICK

Fondato da James McMillan MBE (1913-1994) nel 1950, a Londra. Halliwick era un concetto, sviluppato per insegnare a persone con disabilità fisiche a nuotare e ad essere indipendenti in acqua. L’indipendenza del movimento in acqua, preceduta dall’acquisizione di posture stabili, e le attività atte al loro raggiungimento sono conosciute come “Ten-Point-Program” o “Programma dei Dieci Punti”. Con il trascorrere degli anni e l’acquisizione di nuove esperienze scientifiche, il concetto Halliwick si è ampliato nell’ambito medico con la nascita a BadRagaz nel 1975 del Water Specific Therapy (WST). Utilizzate come tecniche individuali e di gruppo, WST e TenPoint-Program mirano al miglioramento delle funzioni motorie utilizzando le proprietà fisiche dell’acqua in assenza totale di ausili galleggianti e focalizzandosi sul rispetto di tutti gli obiettivi dellʼICF (International Classification of Fuctioning, Disability and Health, WHO 2001). Il concetto Halliwick è basato sui principi del “motor learning”, ed utilizza l’approccio del Problem solving. Halliwick è stato tradizionalmente basato sul controllo posturale definito come “base della stabilizzazione”. Il concetto ricopre un ruolo importante in riabilitazione pediatrica dove i giovani pazienti possono sperimentare attraverso il movimento in acqua la loro prima mobilità. Molte attività possono essere ripetute e variate ed i pazienti possono imparare strategie di equilibrio i cui effetti saranno trasferiti successivamente sulla terraferma (Bae 2005, Getz 2006, Getz 2006). Halliwick consente inoltre un programma di attività graduato: con un basso impatto meccanico e una crescente richiesta fisiologica, i pazienti con la lombalgia cronica e altre patologie, possono aumentare la loro capacità funzionale in modo gioioso.

Halliwick e ICF - Il concetto di Halliwick è un approccio che insegna le persone a partecipare alle attività acquatiche, a muoversi indipendentemente in acqua e nuotare. L'indipendenza è un prerequisito importante per la partecipazione a attività terapeutiche,

28 professionali o ricreative in un gruppo - la volontà di perdere equilibrio e di sapere come ristabilire sono elementi fondamentali. Di conseguenza, Halliwick può essere utilizzato per affrontare gli obiettivi a tutti i livelli dell’ICF(Classificazione Internazionale del Funzionamento, della Disabilità e della Salute).

Utilizzando il programma “Ten Points”, si sviluppa la capacità del paziente di eseguire movimenti e attività impossibili “a secco”, e fornisce il riconoscimento e la comprensione di diversi concetti di apprendimento motorio.

BAD RAGAZ RING METHOD (BRRM)

È una tecnica attiva in cui il terapista fornisce una resistenza manuale a un paziente, supportata da ausili per galleggiare. Il paziente è facilitato nel modo che segue i principi della Facilitazione propriocettiva neuromuscolare (PNF), ma è adattata alle possibilità e alle difficoltà di muoversi in un ambiente acquatico.

Gli obiettivi principali di BRRM sono l'attivazione dei muscoli deboli attraverso i principi dell'irradiazione segmentale, aumentando la forza muscolare e la stabilizzazione articolare. Ulteriormente si lavora sul recupero funzionale dei normali pattern motori, sul miglioramento della coordinazione, allungamento della colonna vertebrale, preparazione dell’arto inferiore di portare il peso, sulla riduzione del dolore e il

29 rilassamento muscolare. Il BRRM, pertanto, è limitato al livello dei funzioni e struttura del corpo dell'ICF.

La terapia viene eseguita mentre si galleggia orizzontalmente in acqua, con anelli o galleggianti di supporto del collo, braccia, bacino e ginocchia. Le estremità vengono utilizzate come leve per attivare i muscoli del tronco. La durata del trattamento è tra 15-30 minuti, e consente modelli specifici per l’arto inferiore, superiore e per il tronco. Indicazioni al BRRM: LBP, Artrosi, protesi delle articolazioni, rottura del bacino, Discopatia, Atassia, Distonia. Controindicazioni relative: spasticità, dolore forte al dorso o agli arti superiori.

TAICHI

Utilizza tecniche di respirazione e formazione progressiva in acqua per rilassarsi e rafforzare il corpo, basandosi su elementi di Qi gong e Tai chi chuan. è stato sviluppato nel 1993 da Jun Konno come un esercizio di preparazione per Watsu. In genere, Tai Chi viene praticato in piedi in acqua a livello delle spalle, in classi di gruppo, sessioni di terapia one-on-one o singolarmente. Inizialmente, Tai Chi si concentra su modelli di respirazione profonda. Le tecniche di respirazione semplici vengono poi combinate con lo spostamento del centro di gravità e del movimento dolce in una progressione dalle estremità superiori, dal tronco, dalle estremità inferiori e infine dal coinvolgimento del tronco completo, con un graduale restringimento della base del supporto. Tai Chi si

30 compone di 19 movimenti o “Katas”, eseguiti in corrispondenza alla respirazione ad un tasso di circa 14-16 respiri al minuto. La progressione si muove attraverso una serie di "condizioni normative" di difficoltà crescenti, dal passaggio statico a quello dinamico, simmetrico a quello rotatorio e asimmetrico e dal controllo visivo a quello non visivo (vestibolare).

Prove cliniche hanno mostrato che Tai Chi ha un grande effetto sull’equilibrio (Berg Balance Scale e POMA) e anche nei pazienti anziani che l’hanno praticano, hanno mostrato un miglioramento nel loro senso di benessere. A causa di questo, si ipotizza che possa essere utilizzato bene nella prevenzione delle cadute, soprattutto nelle popolazioni che hanno difficoltà ad entrare nei programmi di prevenzione delle cadute di terra.

Si pensa che i movimenti lenti ripetitivi influenzino positivamente la viscoelasticità del tessuto connettivo, mentre allo stesso tempo aumentano il coordinamento. È una tecnica attiva in cui l'equilibrio, la respirazione e il rilassamento si uniscono insieme alla consapevolezza del corpo e il controllo del movimento.

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JAHARA

Jahara è una modalità terapeutica acquatica fondata sulla consapevolezza e corretta meccanica corporea e sul delicato potere dell'acqua, che è stata sviluppata nel 1995 dal Brasiliano Mario Jahara. Con l'ausilio di galleggianti e movimenti sia attivi che passivi, la tecnica favorisce un miglioramento della struttura corporea, della mobilità delle articolazioni spinali e della struttura muscolo-scheletrica corporea. Consistono in micro sistemazioni a livello dell'allineamento corporeo, attraverso lenti, graduali e continui movimenti circolari che provocano benessere e un senso di espansione dell'intera colonna, dal coccige all’atlante.

Grazie all'uso di tubi galleggianti chiamati "Terzo Braccio", tra cui il famoso "TCS" (Sostegno Triangolare delle Cervicali), si ottiene più sostegno, e le trazioni e gli allungamenti della colonna alleviano il sistema neuro-muscolo-scheletrico. In questo modo, la Jahara offre il massimo della sicurezza per i pazienti quanto per gli operatori che possono lavorare sempre meglio ed in salute col loro stesso corpo, in assenza di sforzo.

32 WATSU

È una delle più innovative arti del benessere praticato in acqua a temperatura corporea che unisce i benefici di un’antica pratica orientale, quale lo Shiatsu, con le virtù dell’acqua calda. Nasce da un’intuizione di Harold Dull nei primi anni 80’ dopo aver appreso le tecniche dello Zen Shiatsu in Giappone dal Maestro Shizuto Masunaga. Rientrato in California, presso le sorgenti termali di Harbin Warm Spring, Harold ha provato di coniugare le tecniche apprese alla dimensione acquatica. Il corpo è dolcemente sostenuto in galleggiamento, creando così un profondo stato di abbandono e rilassamento. In un’alternanza di quiete e movimento, si crea una sorta di danza armonica dove stiramenti seguono a dondoli, e movimenti liberi possono emergere dagli spazi più profondi del sistema.

Gli effetti psicofisici più comuni sono:

Riduzione dello stress e degli stati d’ansia, Rilassamento della tensione muscolare, Aumento dell’escursione articolare, Miglioramento della circolazione sanguigna e linfatica, Armonizzazione della respirazione, Miglioramento del ciclo del sonno, Scioglimento delle tensioni emotive, Superamento di alcune paure, tra cui quella dell’acqua riconquistando l’innata fiducia.

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Classificazione Internazionale del Funzionamento, della Disabilità e della Salute

(ICF) 2001

La Classificazione Internazionale del Funzionamento, della Disabilità e della Salute (ICF) fa parte della Famiglia delle Classificazioni Internazionali dell’OMS insieme all’International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th revision (ICD-10), all’International Classification of Health Interventions (ICHI), e alle Classificazioni derivate.

Utilizza termini che analizzano l’individuo in chiave positiva come funzionamento e salute. coprendo di 3 dimensioni: funzioni e struttura del corpo, attività, partecipazione. Secondo il modello dell’ICF, noi operatori, non concentriamo sulla malattia/disabilità/disturbo e le loro risultati, ma sulla qualità di vita del paziente nel contesto dell'ambiente in cui vive. Non cerchiamo di trovare durante o dopo il trattamento dei cambiamenti della limitazione o del disturbo, ma invece cerchiamo di migliorare la capacità funzionale del paziente (Kelly and Darrah, 2005). Nell'ICF, il funzionamento e la disabilità sono concetti pluridimensionali

funzioni e le strutture del corpo:sono le funzioni fisiologiche dei sistemi corporei

(incluse le funzioni psicologiche) e le loro strutture.

attività delle persone;è l’esecuzione di un compito o di un’azione da parte di un individuo e le loro limitazioni.

Partecipazione: o il coinvolgimento di persone in tutti i settori della vita e le restrizioni di partecipazione che essi sperimentano (funzionamento di una persona come membro della società)

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I fattori ambientali : che influenzano queste esperienze - costituiscono gli atteggiamenti, l’ambiente fisico e sociale in cui le persone vivono e conducono la loro esistenza (se sono fattori sono facilitatori o inibitori). Si intende ogni fattore ambientale o personale che può influenzare ognuno degli altri 3 fattori. Il lavoro in acqua potrebbe essere considerato, secondo l’ICF, come un nuovo fattore ambientale che si differenzia dalle sue caratteristiche dall’ambiente normale (Getz 2006).

Obiettivi di trattamento secondo l'ICF

Funzioni del corpo e strutture: rinforzo muscolare, aumento del ROM articolare,

aumento del volume polmonare, diminuzione del dolore, stimolazione sensoriale, controllo posturale, voce (vocalizzazione e produzione di tono), esperienza del motore, endurance muscolare, capacità aerobica.

Obiettivi Terapeutici:

Aumentare il carico cardio-polmonare

Dati di ricerca: L'intervento in acqua ha un effetto positivo sui costi energetici del cammino (secondo le misure EEI - Indice delle spese energetiche) e sulla velocità del passo tra i pazienti con paralisi cerebrale infantile di tipo diplegia spastica.

Aumentare le forze muscolari e il ROM articolare.

Dati di ricerca: l'Idrokinesiterapia aveva migliorato la ROM di una spalla plegica di un bambino con un emiplegico C.P. (Peganoff 1984).

Attività e Partecipazione: apprendimento motorio, comunicazione, interazioni sociali,

motivazione e iniziazione, partecipazione a attività di gioco, scelta, trasferimento, camminata.

Obiettivi Terapeutici:

Movimento e esperienza motoria, mobilità funzionale.

Dati di ricerca: L'Idrokinesiterapia , combinata con la terapia professionale o fisica a casa (programma di intervento precoce) ha promosso la funzione motoria (trasferimenti da seduta, seduta, strisciamento, camminare su diverse superfici) tra 15 bambini piccoli

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(6 - 30 mesi) rispetto ad un gruppo di controllo che hanno ricevuto solo la terapia domestica (McManus & Kotelchuck, 2007).

Comunicazione, socializzazione e benessere

Dati di ricerca: L'intervento in acqua ha un effetto positivo sulla capacità sociale e sulla funzione sociale dei bambini prescolari con paralisi cerebrale. (Getz, Hutzler & Vermeer, 2007) Indipendenza in ADL.

Dati di ricerca: L'Idrokinesiterapia ha migliorato la funzione in ADL, secondo la scala di Barthel, tra i bambini con SMA (L'Atrofia Muscolare Spinale). (Cuhna, Oliviera, Labronici, Gabbai, 1996).

Un esempio di combinazione delle tecniche: Un giovane paziente, quadriplegico

Capacità funzionale: mano destra Add/Abd , Flex/Ext, include flessione

dell’avambraccio.

Limitazioni: debolezza muscolare generale, dolore al colo e al cingolo scapolare.

Obiettivi funzionali: stare nella posizione seduta, spostarsi in una sedia a rotelle

motorizzata, aiutare con i trasferimenti, mangiare indipendentemente.

Un altro obiettivo funzionale potrebbe essere di fare le bolle in acqua , che nel futuro sarebbe un’indicazione alla capacità verbale.

Obiettivi di Trattamento

Standard e in acqua : rafforzare i muscoli esistenti, flessibilità della colonna vertebrale a livello toracico e lombare, rilasciare il collo e le spalle.

Tecniche per Raggiungere gli Obiettivi:

la loro integrazione nel funzionamento-potenziamento e movimento del cingolo scapolare

36 Bad Ragaz- Pattern motorio dell’arto superiore

Tai Chi - Migliorare il grado di equilibrio

Jahara&Watsu - Flessibilità della colonna vertebrale a livello toracico e lombare e

37 L’Applicazione dell’Idrokinesiterapia nella Riabilitazione per Patologie nel Campo Ortopedico

In letteratura, le patologie ortopediche che sembra che abbiano maggior beneficio dall’Idrokinesiterapia sono la Lombalgia, la protesi dell’anca e del ginocchio e la lesione della cuffia dei rotatori.

Guardando le patologie, si chiede prima di cominciare la terapia, perché scelgo l’Idrokinesiterapia, cosa farei al trattamento “a secco” e che cosa guadagno dal trattamento in acqua. Si utilizza strumenti di valutazione affidabili e validi per definire alcuni obiettivi principali, che saranno in accordo con i desideri del paziente, e verranno utilizzate sia per il trattamento in acqua che fuori. Poi si decide dei mezzi per raggiungere gli obiettivi - includendo le diverse tecniche nel trattamento (Halliwick, Bad Ragaz, Watsu, Tai Chi) e gli esercizi per migliorare la forza muscolare, il ROM articolare, l’equilibrio e la funzionalità.

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L’Idrokinesiterapia nella Riabilitazione della Lombalgia Cronica

Patologia idiopatica ricorrente ad eziologia multifattoriale caratterizzata da dolore e limitazione funzionale non attribuibile ad una condizione patologica completamente definita. È il disturbo muscolo-scheletrico più frequente che colpisce circa 80% della popolazione nell’età fra 30-50 anni. La Lombalgia sta in progressivo aumento e crea una disabilità lavorativa importante. Potrebbe essere di forme ad origine vertebrale, di cui alcuni sono congenite e altre sono acquisite, o poterebbe essere ad origine extra-vertebrale. La molteplicità dei fattori eziopatogenetici del “Mal di schiena”, creano una difficoltà di trovare un corretto approccio sia diagnostico che terapeutico, e di proporre una terapia unica e risolutiva.

39 Lombalgia non specifica – dolore lombare che non è legato ad un’altra particolare patologia. Cioè una lombalgia che comporta dolore diffuso che non cambia in risposta a particolari movimenti ed è localizzato nella parte bassa della schiena, senza che si irradi al di là dei glutei.

Fattori di Rischio:

Lombalgia cronica – dolore lombare che persiste per più di 12 settimane è considerato cronico (Linee guida europee per la prevenzione di lombalgia 2004).

 Episodio precedente di mal di schiena,

 Pesanti sforzi fisici, frequenti sollevamenti pesi, stress posturale,  Diminuita mobilità della colonna e delle anche,

 Diminuita flessibilità dei muscoli Ischiocrurali,

 Debolezza muscolatura estensoria e flessoria del tronco,

 Perdita resistenza alla contrazione isometrica estensoria del tronco,  Ridotta coordinazione muscolare,

 Stress psicologico, ansia,  Fumo,

 Obesità.

Trattamento Conservativo :

Oltre al riposo e la terapia farmacologica, ci sono diverse tecniche cinesiterapiche e mezzi fisici per trattare sia il sintomo che la causa della lombalgia, tra cui sono: Il massaggio, Trazioni, Ultrasuoni, T.E.N.S, Agopuntura, Campi magnetici, Ionoforesi, Marconiterpia e Radarterapia, Laserterapia, Termoterapia e Il “Back school” – scuola di educazione e rieducazione posturale, che dà informazioni e consigli al paziente di come gestire la lombalgia. Utilizza tecniche attive ad auto-trattarsi, a conoscere i fattori di rischio insiti nelle attività quotidiane e le posture idonee in ogni situazione.

40 È consigliato coinvolgere anche il modello Bio-Psico-Sociale (Engels, 1977, 1980; Scwartz, 1982), in cui ogni condizione di salute o di malattia del paziente sia la conseguenza dell’interazione tra fattori biologici, psicologici e sociali. Occorre intraprendere quanto più precocemente possibile un’azione preventiva a livello individuale, sanitario, sociale ed occupazione, come pure per il miglioramento dell’ambiente di vita dei disabili nell’intento di prevenire l’insorgenza o il peggioramento di una menomazione, e ridurre il grado di disabilità o qualsiasi svantaggio sociale che possa determinare.

Ricerche

Una revisione sistematica che è stata fatta nel 2008, ha cercato di esaminare l 'efficacia dell'esercizio acquatico terapeutico nel trattamento della Lombalgia. È stato trovato che gli esercizi fisici in acqua sono potenzialmente benefici per ridurre il dolore e le disabilità funzionali delle lombalgia croniche, e della lombalgia collegata alla gravidanza, a lungo termine.

Uno studio fatto in Giappone nel 1999, ha studiato gli effetti benefici che hanno avuto 35 pazienti con la Lombalgia, che per 6 mesi hanno praticato esercizi di rinforzo muscolare in acqua. Gli esercizi impiegati consistevano il rafforzamento dei muscoli addominali, glutei e tutto l’arto inferiore, allungamento della schiena, dell'anca, il cammino in acqua e il nuoto, e sono stati eseguiti in diverse frequenze – una volta alla settimana, 2 volte o più di 3 volte alla settimana. I pazienti in seguito hanno risposto un questionario di indagine, composto da domande sulla loro condizione fisica e psicologica. È stato trovato che tutti i pazienti hanno sentito del miglioramento fisico alla fine del programma, e quello che l’hanno effettuata più di due volte alla settimana, hanno mostrato un miglioramento più significativo degli altri.

Uno studio fatto nel 2009, ha controllato un totale di 65 pazienti con la lombalgia cronica, che sono divisi in due gruppi, uno di trattamento standard in palestra, e l’altra segue un protocollo di trattamento in acqua, per 4 settimane. Poi sono stati valutati la

41 mobilità spinale (modified Schober test e ROM articolare), il dolore (VAS), la disabilità (MOLBDQ - the modified Oswestry Low Back Disability questionnaire) e la qualità della vita (SF-36). I risultati hanno mostrato che gli esercizi basati in acqua hanno prodotto un miglioramento del livello di disabilità e della qualità della vita dei pazienti con la lombalgia cronica rispetto all'attività fisica effettuata in palestra.

Uno studio fatto nel 2011, aveva lo suo scopo di confrontare due esami di esercizio fisico specifico, uno eseguito in acqua profonda (DWR – deep water running), e l’altro è stato un test di ergometria (CE – cycle ergometry), per sviluppare un'equazione che stima la soglia aerobica per la formazione in DWR in pazienti con la lombalgia cronica. È stato trovato che un test DWR graduato può essere utilizzato come alternativa nella valutazione del fitness aerobico nel dolore cronico e che la DWR ad alta intensità, può essere portata a questa popolazione in modo sicuro ed efficace.

Uno studio fatto in Inghilterra nel 2017, ha usato una nuova forma di stretching assistito in acqua, l’AquaStretch, che è confrontata con un programma di standard di stretching, eseguita da 42pazienti con la lombalgia, guardando la riduzione del dolore (VAS) e la disabilità (MOLBDQ). È stata osservata una riduzione del dolore dopo 8 settimane di trattamento dell’AquaStretch rispetto a 12 settimane di esercizi di allungamento a terra, potrebbe suggerire un tempo di trattamento potenzialmente minore e una possibilità di minore uso di farmaci.

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Conclusioni del Trattamento della Lombalgia

1. Riduzione del dolore attraverso diversi meccanismi – il calore dell’acqua e la pressione idrostatica inibiscono il trasporto degli stimoli nocivi e rilassano i muscoli.

2. La forza di galleggiamento riduce lo stress applicato sulla colonna vertebrale e permette la mobilità che sarebbe impossibile “a secco”. L’acqua è un ambiente sicuro – non si può cadere!

3. L'esercizio acquatico terapeutico sembra di essere un intervento efficace per il trattamento della lombalgia cronica o quella legata alla gravidanza e non sono stati trovati gli studi che riportano di un effetto negativo sul dolore alla schiena. 4. Il movimento in acqua è piacevole e divertente, e ciò contribuisce all’umore e

cooperazione del paziente.

Movimenti spinali lombari

A.flessione,estensione B.flessione laterale C.rotazione

Movimenti della cervicale

A.flessione,estensione B.flessione laterale

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Consiglio di Esercizi Posturali e di Mobilità Articolare

Estensione del rachide – a cavalcioni con il tubo galleggiante Rinforzo muscoli addominali e dorsali

Si mantiene l’equilibrio statico e dinamico

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L’Idrokinesiterapia nella Riabilitazione dell’Artroplastica di Ginocchio e d’Anca

L'impianto di una protesi dell'anca è indicato in quasi tutti i casi di dolore associati a degenerazione dei capi articolari. La più comune di queste patologie è l'Artrosi.

È un’Artropatia, mono o poli-articolare, cronica degenerativa, a carattere evolutivo, consistente inizialmente in alterazioni regressive della cartilagine articolare e secondariamente in modificazioni delle altre strutture che comprendono l’articolazione: l’osso sub-condrale, legamenti, capsula, membrana sinoviale, muscoli peri articolari, nervi sensitivi.

Artrosi dell’ anca

L'artrosi dell'anca o coxartrosi è una malattia degenerativa dell'articolazione tra il bacino e il femore (coxo-femorale). Si tratta in particolare dell'infiammazione della cartilagine che ricopre l'articolazione dell'anca, dovuta al deterioramento cartilagineo. Contemporaneamente all’usura si realizzano dei tentativi di riparazione naturale che però accentuano la formazione di ossificazioni periarticolari, i così detti osteofiti, che finiscono per ostacolare meccanicamente il movimento articolare.

L'artrosi all'anca può insorgere su articolazioni sane o essere conseguenza di malformazioni o traumi. È più frequente nelle donne e nei pazienti in sovrappeso. Ci sono poi alcuni fattori che aggravano il fenomeno dell'artrosi precoce come ad esempio l'attività lavorativa svolta, la perdita di calcio nelle ossa, la conformazione dell'articolazione e l'atteggiamento posturale che l'articolazione assume durante le attività quotidiane.

I sintomi dell'artrosi all'anca sono in genere chiari ed inequivocabili. Inizialmente si manifesta con dolore all’inguine che spesso si irradia all'area anteriore-interna della coscia fino al ginocchio. Proprio per questo motivo a volte ci si focalizza sull'articolazione sbagliata.

45 Inizialmente il dolore si manifesta solo durante l'applicazione di carico sull'articolazione, mentre negli ultimi stadi il fastidio si avverte anche durante il riposo e in particolare di notte, portando a una riduzione sempre maggiore di mobilità.

Nel primo stadio della patologia, la cartilagine inizia a perdere di spessore mentre nelle ultime fasi tende a scomparire completamente. Di conseguenza si crea attrito tra le ossa durante i movimenti.

I sintomi sono rappresentati essenzialmente dal dolore alla marcia e dalla progressiva limitazione dei movimenti. Inizialmente il dolore è avvertito all'inguine e/o alla parte anteriore della coscia, ma in un quarto circa dei casi può interessare il lato interno della coscia e anche riferito al ginocchio. Si manifesta dopo una lunga camminata o dopo essere rimasti a lungo seduti, mentre a letto in posizione orizzontale recede quasi sempre. Al dolore si associa poi una limitazione progressiva dei movimenti. Successivamente, anche la marcia per pochi metri diventa difficoltosa, portando il paziente ad un progressivo isolamento sociale.

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Artrosi del Ginocchio

L'artrosi al ginocchio è l'infiammazione cronica del ginocchio, risultante dalla degenerazione degli strati di cartilagine tipici dell'articolazione in questione e dal conseguente anomalo sfregamento del femore sulla tibia.

In genere, l'artrosi al ginocchio è frutto di una combinazione di circostanze; raramente, dipende da una causa soltanto. Tra i fattori che favoriscono lo sviluppo dell'artrosi al ginocchio, spiccano: l'età avanzata, l'obesità, una storia passata di infortuni al ginocchio e le operazioni di rimozione del menisco.

Più spesso bilaterale che monolaterale, l'artrosi al ginocchio causa tipicamente: dolore al ginocchio, rigidità articolare, arrossamento della pelle in corrispondenza del ginocchio, emissione di scricchiolii dal ginocchio, gonfiore e ridotta mobilità articolare.

Purtroppo, adesso, l'artrosi al ginocchio è una condizione dagli effetti irreversibili e per la quale esistono soltanto cure sintomatiche.

L'artrosi al ginocchio è l'infiammazione cronica del ginocchio, risultante dalla degenerazione degli strati di cartilagine tipici dell'articolazione in questione e dal conseguente anomalo sfregamento del femore sulla tibia.

In genere, l'artrosi al ginocchio è frutto di una combinazione di circostanze; raramente, dipende da una causa soltanto. Tra i fattori che favoriscono lo sviluppo dell'artrosi al ginocchio, spiccano: l'età avanzata, l'obesità, una storia passata di infortuni al ginocchio e le operazioni di rimozione del menisco.

Più spesso bilaterale che monolaterale, l'artrosi al ginocchio causa tipicamente: dolore al ginocchio, rigidità articolare, arrossamento della pelle in corrispondenza del ginocchio, emissione di scricchiolii dal ginocchio, gonfiore e ridotta mobilità articolare.

Purtroppo, al momento attuale, l'artrosi al ginocchio è una condizione dagli effetti irreversibili e per la quale esistono soltanto cure sintomatiche.

Si manifesta con un dolore riferito inizialmente in sede retropatellare o mediale, caratteristicamente di tipo meccanico, per esempio dopo una lunga inattività, al mattino o dopo essere stati seduti a lungo. Successivamente il dolore può interessare tutta

47 l'articolazione, impedire la deambulazione, ma raramente la limitazione funzionale diventa completa. La sostituzione dell'articolazione deve essere presa in considerazione nei pazienti con evidenza radiografica di OA che presentano dolore persistente e disabilità.