Trattamento chirurgico delle patologie mediastiniche
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(2) Il mediastino Il mediastino e’ la regione anatomica delimitatata da: - Ingresso toracico (superiormente) - Diaframma (inferiormente) - Sterno (anteriormente) - Colonna vertebrale (posteriormente) - Pleure parietali (lateralmente).
(3) ANATOMIA ANTERO-SUPERIORE: dalla base del collo alla convessita’ dell’arco aortico MEDIO: dall’arco aortico all’ilo polmonare. POSTERIORE: dall’ilo polmonare alla colonna vertebrale.
(4) Il mediastino: suddivisione anatomica.
(5) Il mediastino: suddivisione anatomica. anteriore. C medio. posteriore.
(6) Il mediastino anteriore. • tumori timici; • tumori a cellule germinali (teratoma; seminoma; carcinoma a cellule embrionali; coriocarcinoma); • linfomi; • tumori mesenchimali: lipoma, fibroma, altri; • patologie della tiroide; • patologie delle paratiroidi..
(7) Il mediastino medio • linfo m i, m etastasi d a carcino m a, m alattie gran ulom atose; • ang iosarcom a, rabdom iosarcom a, fibrosa rco m a, m esoteliom a, liposarcom a, osteosarcom a extrasche letrico; • cisti: pericard iche; bron cogene; enteriche; • m asse vascolari e ane urism atiche; • ernia diafram m atica..
(8) Il mediastino posteriore Le m asse del m ediastino posteriore sono rappresen tate virtualm ente solo da tum ori di origine neurogena:. • neurile m m om a – ne u rin om a , • neurofib rom a , • g an g lione u rom a , g an g lion eu ro b la stom a e n e u rob lastom a ..
(9) Il mediastino TUMORI • incidenza annua: 0.2/100.000 persone; mediastinoposteriore 25%. Mediastinoanteriore 55% Mediastinomedio 20%.
(10) Il mediastino F re e la z io n e a l tip o is to lo g ic o r e q u e n z a in rre T IP O IS T O L O G IC O. FREQUENZA. tim o m i e c a rc in o m i tim ic i. 2 0 -3 0 %. tu m o ri n e u ro g e n i. 1 5 -2 0 %. tu m o ri g e rm in a li. 1 0 -1 5 %. lin fo m i. 1 0 -1 2 %. tu m o ri m e s e n c h im a li. 5 -7 %.
(11) NEOPLASIE PRIMARIE e CISTI Locazione anatomica: Mediastino Antero-Superiore (56%) - neoplasie timiche, linfomi, tumori cell. germinali, carcinomi, tumori mesenchimali, tumori endocrini, cisti. Mediastino Medio (19%) - cisti, linfomi, tumori mesenchimali, carcinomi primari Mediastino Posteriore (25%) - tumori neurologici, cisti, tumori mesenchimali, tumori endocrini.
(12) ASPETTI CLINICI La presentazione clinica puo’ essere molto variabile. I paziente con lesioni benigne sono spesso asintomatici (fino al 60%). I pazienti con lesione maligna sono asintomatici solo nel 20% dei casi.
(13) SINTOMI - DOLORE - DISPNEA - TOSSE - FEBBRE - CALO PONDERALE - SINDROME DELLA VENA CAVA - DISFAGIA - SUDORAZIONE NOTTURNA.
(14) MANIFESTAZIONI CLINICHE Ostruzione della vena cava Tamponamento cardiaco Aritmie Compressione (trachea, esofago) Paralisi delle corde vocali Chilotorace Sindrome di Claude Bernard Horner.
(15) DIAGNOSI Anamnesi Esame obbiettivo. DIAGNOSI STRUMENTALE ¾ rx torace 2p (collocazione e dimensioni. della massa) ¾ TC con mdc.
(16) RMN (soprattutto per le masse mediastiniche posteriori e interessamento vascolare). PET (determina la potenziale malignita’ della massa con maggiore specificita’ e sensibilita’ rispetto alla TC). ECOCARDIOGRAFIA. Esami di laboratorio (alfa-feto proteina, beta-HCG, acido vanilmandelico).
(17) TRATTAMENTO CHIRURGICO:NEOPLASIE DEL MEDIASTINO ANTEROSUPERIORE GOZZO Gozzo prevascolare: • • •. si sviluppa anteriormente al tronco venoso anonimo libero nel suo spazio, disloca le strutture mediastiniche. Gozzo retrovascolare: • • •. posteriormente al tronco venoso anonimo meno mobile dissocia le strutture mediastiniche.
(18) Il trattamento del gozzo mediastinico consiste nella sua EXERESI. Accessi:. Cervicotomia Si associa alla cervicotomia una sternotomia parziale o totale nel 5% dei casi, unicamente in presenza di estese calcificazioni. Una megalia tiroidea immersa che non fuoriesce attraverso una cervicotomia è altamente sospetta per una forma maligna!.
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(20) COMPLICANZE post-operatorie: Lesione del nervo ricorrente (dx e sx) Asportazione accidentale delle paratiroidi (alterata omeostasi del Calcio) Emorragie Lesioni tracheali.
(21) TUMORI DELLE PARATIROIDI. Sede: mediastino anteriore Sintomi: eccessiva secrezione di PTH (sindrome iperparatiroidea) Raramente si associano a sintomatologia compressiva date le loro piccole dimensioni. Diagnosi:. TC + Pet.
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(23) TIMOMA Tumore timico non sempre maligno. a localizzazione prevalente nel mediastino antero superiore (94 %), ma con possibilità di altre localizzazioni mediastinici (foci ectopici). Insorge di norma in sede di residuo della ghiandola timica che involve alla pubertà in adipe retrosternale..
(24) TIMOMA Carcinoma timico. Timoma.
(25) TIMOMA La neoplasia piu’ comune del mediastino anterosuperiore. Picco di incidenza tra la III e IV decade di vita, rari sotto i 20 anni,molto rari nei bambini. F / M: 2 / 1 SINTOMI: Dolore toracico Dispnea Emottisi Tosse Sindrome della vena cava superiore.
(26) I timomi si associano frequentemente a sindromi pre-esistenti causate da meccanismi immunologici:. - Miastenia gravis - Sindrome di Cushing - Anemia aplastica - LES (Lupus Eritematoso Sistemico) - SSP (Sclerosi Sistemica Progressiva) - AR (Artrite Reumatoide) - Iper- ipogammaglobulinemia.
(27) TIMOMA: Classificazione (Masaoka) Stadio I. tumore ben incapsulato. Stadio II. crescita pericapsulare nel grasso adiacente o nella pleura mediastinica. Invasione della capsula timica a. microscopica b. macroscopica. Stadio III. invasione degli organi adiacenti. Stadio IV. a. metastasi intratoraciche b. metastasi extratoraciche.
(28) ACCESSO CHIRURGICO: •. OPEN: STERNOTOMIA MEDIANA LONGITUDINALE. •. •. VATS. CHIRURGIA ROBOTICA (limitata a tumori ben circoscritti ??????).
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(31) TRATTAMENTO DEL TIMOMA Stadio I. Exeresi chirurgica radicale. Stadio II,III Exeresi + radioterapia Per tumori > 5cm o non resecabili o metastatici si opta per polichemioterapia e chemioterapia neoadiuvante..
(32) LINFOMI • •. • • •. Linfomi di Hodgkin Linfomi non Hodgkin sintomi sovrapponibili ai precedenti tumori del mediastino, associati a: febbre sudorazioni notturne calo ponderale.
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(36) I linfomi sono patologie sistemiche e chemiosensibili La chirurgia si limita alla: •. biopsia diagnostica. •. biopsia di massa residua dopo chemioterapia L’exeresi completa della massa rappresenta una eventualita’. molto rara.
(37) APPROCCIO CHIRURGICO MEDIASTINOSCOPIA MEDIASTINOTOMIA TORACOTOMIA VATS.
(38) NEOPLASIE EMBRIONARIE: Neoplasie delle cellule germinali, mesoblastomi,coriocarcinomi immaturi ecc. ¾. Soggetti giovani di sesso maschile. ¾. Neoplasie voluminose. ¾. Utili dosaggi ormonali nella diagnosi: β-HCG, α–FP,ecc. E’ impossibile descrivere una tecnica standard per l’asportazione della massa, data la loro variabilita anatomica..
(39) NEOPLASIE MEDIASTINO MEDIO CISTI BRONCOGENE. Hanno quattro possibili sedi: -. Paratracheale Interbronchiale Ilare Sotto-ilare Raramente si sviluppano all’interno del pericardio.
(40) Sintomi associati: 9 Dolore toracico 9 Febbre 9 Dispnea 9 Tosse. Rimangono pero’ asintomatiche nella maggior parte dei casi..
(41) TRATTAMENTO CHIRURGICO. E’ indicato quando: sono sintomatiche necessitano di definitiva diagnosi istologica . Il trattamento chirurgico delle cisti broncogene consiste nella loro completa exeresi..
(42) CISTI PLEURO-PERICARDICHE SEDE: angolo pericardico-frenico destra (70%) sinistra (30%) ¾. Non sempre in comunicazione con il pericardio. ¾. Quasi mai sintomatiche. ¾. Eventuale exeresi chirurgica in toracotomia e/o toracoscopia..
(43) LIPOMI E LIPOSARCOMI DEL MEDIASTINO. Sede: frequentemente in vicinanza del pericardio. Trattamento chirurgico: si asportano nei casi dubbi o quando provocano disturbi compressivi per aumento di volumi (ex. aderenza al nervo frenico).
(44) NEOPLASIE DEL MEDIASTINO POSTERIORE TUMORI NEUROGENI Origine: gangli simpatici (ganglioma, neuroblastoma) nervi intercostali (neurosarcoma,neurofibroma) Spesso asintomatici Eventuali sintomi presenti dovuti a fenomeni compressivi - dolore toracico - tosse - dispnea - sindrome di Claude Bernard Horner.
(45) NEUROBLASTOMA.
(46) NEUROBLASTOMA.
(47) …nei tumori neurogeni:. Estensione alla colonna vertebrale (10-15% dei casi). La RNM e’ rappresenta il gold standard per valutare l’eventuale estensione a livello del rachide.
(48) PARAGANGLIOMA (feocromocitoma) Sede: solco paravertebrale o mediomediastinici Possono avere attività funzionale originando dalla midollare del surrene (produzione di catecolamine) Elevata vascolarizzazione.
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(50) PARAGANGLIOMI SINTOMI (legati alla produzione di catecolamine): - Ipertensione periodica - Ipermetabolismo - Iperidrosi - Calo ponderale. DIAGNOSI: TC, scintigrafia, esami di laboratorio (ac. vanilmandelico).
(51) CHIRURGIA DEI TUMORI NEUROGENI. Tumori benigni: VATS (per diagnosi e per exeresi) Tumori maligni: discrimineremo se utilizzare VATS o Toracotomia. N.B.: La resezione di una neoplasia neurogena puo’richiedere un’exeresi parziale delle ossa vertebrali da effettuarsi in collaborazione con i neurochirurghi.
(52) CISTI ENTEROGENE Sede: contigue all’esofago, possono comunicare con il lume dell’organo Sintomi: legati a fenomeni compressivi Chirurgia: Toracotomia e/o toracoscopia (exeresi) Complicanze: lesioni esofagee.
(53) MEDIASTINITI “Infezioni dello spazio mediastinico”. Eziologia: - primitive - secondarie (iatrogene,traumi,infezioni organi limitrofi);rappresenta ad oggi una delle piu’ importanti cause di morte in cardiochirurgia.. Sintomi: Febbre Tachicardia - Leucocitosi - Dolore toracico (in certi casi possono essere asintomatiche) -.
(54) Trattamento delle mediastiniti …come agire? 1° Individuare la causa 2° Terapia aggressiva di supporto (antibiotici e/o drenaggio) Le mediastiniti postoperatorie (sternotomie) possono richiedere interventi ricostruttivi mediante trasposizione di lembi muscolari (retto dell’addome, trapezio, grande pettorale) e/o eventuale omentoplastica..
(55) PNEUMOMEDIASTINO “ presenza di aria nello spazio mediastinico” Eziopatogenesi: - idiopatico - traumatico (anche iatrogeno) - patologico (complicanza degli organi che hanno sede nel mediastino).
(56) Pneumomediastino: QUADRO CLINICO Il quadro clinico è vario: Da pazienti asintomatici fino a DISPNEA, TIRAGE, TURGORE DELLE GIUGULARI ecc. Cosa fare ?? 1.. Individuare le cause. 2.. Eventuale chirurgia per evitare mediastiniti e fenomeni di compressione a carico delle strutture limitrofe.
(57) PATOLOGIA DEL DOTTO TORACICO Costituito da 3 porzioni: 1. Cervicale 2. Toracico 3. Addominale Funzioni:. - trasporto dei grassi assorbiti - circolo linfatico.
(58) …possono essere: -. -. Congenite (atresia, difetti dello sviluppo ecc.) Acquisite (traumi, iatrogene, tumori, ecc.). CHILOTORACE: “presenza di linfa nello spazio pleurico” CHILOMEDIASTINO : “presenza di linfa nello spazio mediastinico”.
(59) Trattamento del Chilotorace 1° Drenaggio del cavo pleurico e/o mediastino 2° Nutrizione parenterale totale (si attende la chiusura spontanea della fistola) Oppure Chiusura chirurgica della fistola (oltre 400ml/die) in VATS o Toracotomia.
(60) Complicanze nel Chilotorace ¾. grave ipoproteinemia. ¾. linfocitopenia. ¾. immunodepressione.
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