3 - Emergenze-urgenze di tipo Cardiologico

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EMERGENZE URGENZE DI TIPO

CARDIOLOGICO 

• Dalla Sindrome Coronarica Acuta

allo Scompenso Cardiaco:

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Sindrome Coronarica Acuta

• Causa più comune di morte improvvisa

• La più importante Emergenza Medica

• Scopo del trattamento:

– correggere le aritmie pericolose

– preservare la funzione ventricolare sinistra

– prevenire lo scompenso

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Quadri clinici

• 3 manifestazioni cliniche

1. Angina pectoris instabile

2. Infarto Acuto del Miocardio NSTEMI

3. Infarto Acuto del Miocardio STEMI*

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Sintomatologia

• Dolore toracico, senso di oppressione, irradiato o

meno

• Angina da sforzo o stabile: il dolore accompagna

l’esercizio

• Angina instabile o a riposo: compare in modo

frequente e senza correlazione con lo sforzo. Non

c’è movimento enzimatico.

• Quest’ultima può essere “primaria” o

“secondaria”

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Diagnosi strumentale: ECG e bio marcatori

Mioglobina – poco specifica

Creatin chinasi (CK) – MB quando > 6% tot Troponina T e I – altamente specifiche

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• 1° Valuta tempo e rischio

– sintomi, fibrinolisi, distanza dal Centro PCI

• 2° Seleziona la strategia

– FIBRINOLISI: precoce, lontano più di 90’, no

controindicazione alla procedura

– STRATEGIA INVASIVA: presentazione tardiva (>3h);

centro idoneo con cardiochirurgia, controindicazioni alla

fibrinolisi, shock oscompenso, diagnosi incerta

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CONTROINDICAZIONI ALLA

FIBRINOLISI

• ASSOLUTE: Ictus, malattie o tumori del

SNC, trauma recente, sanguinamento ge,

alterazioni della coagulazione, dissezione

aortica

• RELATIVE: TIA recente, TAO, gravidanza,

RCP traumatica, ipertensione severa,

epatopatia, endocardite batterica, ulcera

peptica

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Lo scompenso cardiaco

• “…insufficienza cardiaca…una

condizione in cui un’anormalità della

funzione cardiaca è responsabile

dell’incapacità del cuore a pompare

sangue in quantità adeguata alle richieste

metaboliche dei tessuti”

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TRIADE

CARDIOVASCOLARE

difetto

assoluto/relativo

VOLUME

eccesso

a livello polmonare

difetto

primario

POMPA

difetto

secondario

difetto

FREQUENZA

eccesso

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Definizione

a.Volume di sangue che attraversa il torrente circolatorio nell’unità di tempo = litri/ min

b.Indice cardiaco 2,2-2,4 L/min/m2

c.Se c’è riduzione della portata non è detto che ci sia una riduzione della pressione sistemica

d.La “sindrome da bassa portata” è caratterizzata dai segni clinici di caduta dell' indice cardiaco

e.Definito anche “scompenso cardiaco” o “pre-shock”

Circulation 1998; 98 (suppl): 1195

Portata cardiaca

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• La mortalità a un anno varia dal 5% nei soggetti

asintomatici al 40-50% in quelli sintomatici a riposo

• Uno dei maggiori problemi della sanità pubblica che

investe dal 2 al 6% della popolazione

Negli Stati Uniti è la seconda causa

di ospedalizzazione dopo la gravidanza

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Scompenso e Qualità della vita

IAS Diabete Artrite BPCO Angina SC

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Dati di prevalenza*

• 3-20 ‰ (popolazione generale)

• 100 ‰ (pz > 65 anni)

e di incidenza**

• 1 - 5 nuovi casi per mille

**• *Prevalenza: numero di malati in una data popolazione in un dato momento**

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Cause dell’aumento della

prevalenza e dell’incidenza.

1. Invecchiamento della popolazione

2. Riduzione della mortalità per eventi acuti

cardiovascolari

3. Efficacia del trattamento di malattie croniche

(aterosclerosi, ipertensione, diabete)

4. Aumentata sopravvivenza per neoplasie trattate

con chemioterapici potenzialmente cardiotossici.

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Classe NYHA

Sintomi

I

Cardiopatia, ma non vi è nessuna limitazione

dell'attività

II

Il paziente riesce a svolgere attività ordinarie

III

Anche l'attività ordinaria provoca sintomi

IV

Il paziente non riesce a svolgere alcuna attività; ha

sintomi anche a riposo.

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Lo scompenso cardiaco acuto

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THE SIX ITEMS FOR TREATMENT OF  

ACUTELY DECOMPENSATED CHF  

OR DE NOVO AHF

1 Ossigeno terapia, CPAP, BIPAP, IOT

2 Se ADCHF: diuretici e β blockers

Se su base ipertensiva i.v. nitrati

3 Farmaci cardioattivi

- i.v. agenti inotropici

4 Trattamento delle aritmie

5 Contropulsatore Aortico (IABP)

6 VAD (ventricular assit device)

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Obiettivi del management dello scompenso

cardiaco acuto e/o del cronico riacutizzato

• Alleviare i sintomi della congestione e dell'edema

• Ridurre il lavoro respiratorio!!!

• Migliorare il profilo emodinamico

(senza peggiorare il danno cardiaco)

• Aumentare il cardiac output

• Ristorare la perfusione agli organi vitali

• Supportare la pressione ematica!!!

• Preservare la funzione renale

• Migliorare la sopravvivenza

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IAB Inflation

Il gonfiaggio del pallone, da parte di un gas inerte, all’inizio della

diastole determina un flusso retrogrado del sangue verso la radice

aortica e, quindi, verso le coronarie, con un contemporaneo

incremento

della

pressione diastolica

e, di conseguenza, della pressione di

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IAB Deflation

Lo sgonfiamento rapido del pallone all’inizio della sistole determina

una diminuzione delle resistenze all’eiezione sistolica del ventricolo sinistro in quanto essa avviene in un’aorta libera di sangue.

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Dicrotic Notch

Mean Pressure

Systolic

Pulse

Pressure

Diastolic

120

100

80 Systole

Diastole

mm Hg

Aortic Pressure Waveform

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Lo scompenso cardiaco acuto

Increased Coronary Artery Perfusion mm Hg C D A B E F Reduced Myocardial O₂ Demand 120 100 80 B

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Lo scompenso cardiaco acuto

Primary Effect of IAB Therapy

MVO

₂

↑ Supply - IAB inflation

↓ Demand - IAB deflation

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DISFUNZIONE MIOCARDICA Sistolica Diastolica Portata Cardiaca Stroke Volume Perfusione Sistemica Vasocostrizione Compensatoria Ritenzione di fluidi Progressiva disfunzione miocardica Ipotensione Pressione di perfusione coronarica ISCHEMIA LVEDP Congestione Polmonare Ipossiemia Morte LA SPIRALE DISCENDENTE DELLO SHOCK

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Definizione dello Shock

Lo Shock è una sindrome clinica acuta iniziata da una

perfusione inefficace che esita in una grave disfunzione

a carico degli organi vitali fino a compromettere la

stessa sopravvivenza.

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Perfusione inefficace 

La perfusione d’organo viene compromessa da una

riduzione globale o da una maldistribuzione della

portata cardiaca.

A sua volta può essere peggiorata da anomalie della

distribuzione all’interno degli organi

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Shock syndromes

Si tratta di una serie costante di segni e di

sintomi che si presentano in modo

prevedibile come risultante di eventi

fisiopatologici

La presentazione clinica può essere variabile a

seconda della:

➢

Gravità del deficit di perfusione

➢

Causa determinante

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Sintomi/Segni

• Appaiono correlati al decremento della perfusione

tessutale

• Cute pallida, fredda e sudata

• “refill” capillare

• diuresi

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Assistenza Ventricolare Meccanica

IABP

Centrifughe

VAD Paracorporei

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INDICAZIONI

• Angina instabile refrattaria a terapia medica

• Ischemia/infarto del miocardio con PTCA

• Sindrome da bassa gittata post-operatoria

• Shock cardiogeno dopo infarto del miocardio

• Insufficienza cardiaca congestizia

• Bridge per trapianto

• Difetto settale post-ischemico

• Insufficienza mitralica acuta

• Aritmie ventricolari perioperatorie

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T

rattame

n

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le

ar

itmi

e

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BRADICARDIA < 60

< 50 < 40 ???

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