Introduzione
L’isterectomia peripartum (I.P.) consiste nell’aspor-tazione dell’utero, totale o subtotale, effettuata per
cause ostetriche o meno, a seguito di un parto cesareo o vaginale. Essa può essere programmata o eseguita in emergenza. La prima I.P. fu eseguita nel 1870 e nel 1900 Reed elencò alcune indicazioni all’esecuzione del taglio cesareo demolitore (23).
L’I.P. nasce come procedura d’emergenza salva vita in caso di emorragia ostetrica irrefrenabile determina-ta da atonia uterina, da rottura d’utero, da anomalie placentari, da infezioni, da fibromi o lacerazioni du-rante il parto (16). Fino al 1980 l’atonia e la rottura d’utero erano le indicazioni più comuni (7, 26), in se-RIASSUNTO: L’isterectomia peripartum: la nostra esperienza.
G. LODICO, P. FASULLO, D. BAGARELLA, P.V. BARRECA, A.M. LUCIDO
Obiettivo: determinare l'incidenza, l'indicazione e l'associazione
con il parto cesareo dell'isterectomia peripartum (I.P.), la morbilità e la mortalità materna e neonatale.
Materiale e metodo: sono stati esaminati tutti i casi di isterectomia
peripartum osservati presso l’U.O. di Ostetricia e Ginecologia dell'A.O.S. S. Antonio Abate di Trapani dall’1/01/2001 al 31/05/2006.
Risultati: sono stati eseguiti 13 interventi di I.P. pari al 2,26‰
parti di cui 46,1% come isterectomia totale, e 53,9% come isterecto-mia subtotale. Il 69,2% degli interventi praticati è stato eseguito in condizioni d'emergenza mentre il 30,8% è stato programmato. Le in-dicazioni sono state: placenta previa accreta (38,4%), placenta accre-ta n.i. (7,6%), metrorragia da disaccre-tacco intempestivo di placenaccre-ta, Hel-lp sindrome e CID (38,3%), atonia uterina resistente a terapia medi-ca (15,5%) e rottura d'utero (7,6%). Otto pazienti (61,6%) erano precesarizzate. In 12 pazienti (92,4%) l'intervento è stato eseguito durante o subito dopo parto cesareo. È stata osservata una morte ma-terna per embolia polmonare mentre, per quanto riguarda la morbi-lità, il 38,4 % delle pazienti è stato trasferito in terapia intensiva, una paziente è stata sottoposta a 4 laparotomie successive. Non si è avuto alcun caso di mortalità neonatale.
Conclusioni: la placenta previa accreta è la più comune
indica-zione all'intervento di isterectomia peripartum; essa è proporzional-mente associata con il numero di pregressi parti cesarei che predispon-gono la cavità uterina ad inserzioni più basse e profonde.
SUMMARY: The peripartum hysterectomy: our experience.
G. LODICO, P. FASULLO, D. BAGARELLA, P.V. BARRECA, A.M. LUCIDO
Objective: to determine the prevalence, indications and
associa-tion of cesarean secassocia-tion with peripartum histerectomy and the correla-ted maternal and neonatal morbility and mortality.
Methods: a prospective random study was performed between
Ja-nuary 2001 and May 2006 on patients undergoing peripartum hyste-rectomy (P.H.) at A.O.S. S. Antonio Abate, Trapani (Sicily).
Results: thirteen women underwent P.H. (2,26‰ deliveries),
46,1% as total hysterectomy vs 53,9% as subtotal hysterectomy. 4 P.H. were scheduled (30,8%), 9 P.H. (69,2%) were performed on emer-gency. Indications to P.H. were: placenta praevia accreta (38,4%); placenta accreta (7,6%); abruptio placentae, HELLP syndrome and DIC (30,7%); atonic postpartum hemorrhage (15,5%); uterine rup-ture (7,6%). 8 women (61,6%) have had previous cesarean section. P.H. was performed during or just after cesarean section in 12 patients (92,4%). There was one death due to pulmonary embolism; 5 patients (38,4%) were transferred to postoperatory intensive care unit. There were no newborn deaths.
Conclusions: placenta traevia accreta is the most common
indi-cation to P.H., proportionally correlated with previous cesarean sec-tions that predispose uterine cavity to lower and deeper blastocistyc im-plants.
Giorn. It. Ost. Gin. Vol. XXVIII - n. 12 Dicembre 2006
L’isterectomia peripartum: la nostra esperienza
G. LO DICO, P. FASULLO, D. BAGARELLA, P.V. BARRECA*, A.M. LUCIDO
KEYWORDS: Taglio cesareo - Placenta previa accreta - Isterectomia peripartum.
Cesarean section - Placenta previa accreta - Peripartum hysterectomy.
Università degli Studi di Palermo
Facoltà di Medicina e Chirurgia, Corso di Laurea in Ostetricia (sede di Trapani) U.O. di Ostetricia e Ginecologia A.O. S.Antonio Abate, Trapani
(Primario: G. Lo Dico)
*Clinica Ostetrica e Ginecologica (Direttore: P. Quartararo)
© Copyright 2007, CIC Edizioni Internazionali, Roma
guito questo ruolo è stato assunto dalla placenta ac-creta (5, 26) a causa di una maggiore incidenza del parto cesareo e dei migliori successi ottenuti nel trat-tamento delle emorragie da atonia uterina con l’uso delle prostaglandine, con l’embolizzazione delle arte-rie uterine, o con procedure chirurgiche come la tec-nica B-Lynch o la devascolarizzazione selettiva (1, 3). La placenta accreta è frequentemente associata alla placenta previa a sua volta associata all’utero precesa-rizzato (6, 25).
L’incidenza del parto cesareo è aumentata nelle pas-sate decadi, così come l’età media in cui le donne par-toriscono, tuttavia la rottura d’utero è associata all’I.P. così come ai pregressi parti cesarei (10) e in effetti l’in-cidenza della rottura d’utero non è aumentata in ter-mini di percentuale ma in assoluto (9). Inoltre l’asso-ciazione tra pregressi parti cesarei con placenta accreta e rottura d’utero incrementa il rischio di I.P. perché esclude alcune donne dal parto per via vaginale (11). L’I.P. è accompagnata da morbilità e mortalità mater-na non trascurabili (5, 8, 12) e in effetti l’emorragia ostetrica è ancora una delle principali cause di morte materna nei Paesi occidentali (17, 22).
Materiale e metodo
Questo studio ha lo scopo di determinare, l’inci-denza, l’indicazione, l’associazione con il parto cesareo, nonché la mortalità e morbilità materna e neonatale in seguito all’I.P. praticata nella nostra struttura ospedalie-ra. A tale scopo sono stati esaminati tutti i casi di I.P. osservati presso l’U.O. di Ostetricia e Ginecologia del-l’A.O. S. Antonio Abate di Trapani dall’1/01/2002 al 31/05/2006.
Dall’esame delle cartelle cliniche sono stati eviden-ziati i seguenti dati: età, parità, epoca di gestazione; in-dicazione all’intervento; rapporto tra intervento e mo-dalità del parto; numero di casi e momo-dalità di I.P.; mor-bilità e mortalità materna.
Risultati
Sono stati eseguiti 13 interventi di I.P. su un totale di 5.730 parti, con un’incidenza dello 2,26‰; su pa-zienti con un’età media di 35,4 anni (minimo 29, mas-simo 45). L’ epoca di gestazione andava da 28 a 39 set-timane; in 7 casi (53,9%) era inferiore a 37 settimane. Tre pazienti (23,1%) erano primipare, sei (46,1%) era-no secondipare, tre (23,1%) eraera-no terzipare, una (7,6%) era quintipara, tre erano nullipare (23,1%). In un caso la gravidanza era gemellare. Per quanto riguar-da l’anamnesi ostetrica, due pazienti (15,4%) avevano partorito spontaneamente, cinque (38,4%) erano state sottoposte ad un taglio cesareo, tre (23,1%) erano
sta-te cesarizzasta-te due volsta-te (Tab. 1).
In 9 pazienti (69,2%) l’isterectomia è stata esegui-ta durante il parto cesareo, in 3 (23,3%) dopo il parto cesareo ed in 1 (7,6%) dopo parto spontaneo.
L’indicazione più frequente all’I.P. è stata la placen-ta previa accreplacen-ta (5 casi pari al 38,4%), segue poi la metrorragia irrefrenabile (4 casi pari al 30,7% di cui 3 per distacco di placenta n.i. ed 1 associata ad Hellp sindrome), l’atonia uterina (2 casi, pari al 15,5%) ed infine la placenta accreta n.i. e la rottura d’utero con un caso ciascuno (Tab. 2).
Complessivamente le anomalie placentari hanno determinato l’intervento in 9 casi pari al 69,2%. Da notare che tutte le pazienti in cui è stata posta la dia-gnosi di placenta previa accreta erano precesarizzate. Tre pazienti erano state sottoposte a terapia con utero-tonici ed una di esse era stata revisionata e tamponata. Per quanto riguarda il tipo di intervento, in 6 casi (46,1%) è stata eseguita l’isterectomia totale, in 7 (53,9%) l’isterectomia subtotale. In 9 casi (69,2%) l’intervento è stato eseguito in condizioni d’emergen-za, in 4 casi (30,8%) l’intervento era stato programma-to.
La durata media dell’intervento è stata di 120 mi-nuti; dopo l’intervento 5 pazienti (38,4%) sono state trasferite in terapia intensiva con degenza media di 4,6 giorni, in due casi di un giorno, in due casi di due gior-ni ed in un caso di 19 giorgior-ni (paziente con HELLP e CID). La degenza media postoperatoria nel reparto di Ginecologia è stata di 7 giorni. Si è avuto un decesso per embolia polmonare, mentre per quanto riguarda i neonati, tutti hanno presentato un Apgar normale, an-che quelli piccoli per l’età gestazionale an-che sono stati poi trasferiti in UTIN.
Discussione
Numerose recenti pubblicazioni hanno evidenziato che l’età media in cui è effettuata l’I.P. oscilla dai 32,3 (30,1 nelle nullipare e 33,2 nelle pluripare) ai 34 anni (12, 13, 20). Questo intervento è più frequente con l’aumentare dell’età anche se tale differenza tende a ri-dursi dopo l’aggiustamento con la parità (24). L’età media di 35,4 anni riscontrata nelle nostre pazienti è quindi superiore a quella riportata in letteratura.
In rapporto alla parità, le nullipare sono raramente sottoposte ad I.P., mentre l’incidenza aumenta con la parità, specie la grande parità (2, 12, 13, 24). La no-stra casistica concorda con i dati della letteratura ed in-fatti le nullipare sono pari al 23,1%. La frequenza con cui si ricorre all’I.P. rispetto al numero complessivo dei parti riportata in letteratura è variabile, con percentua-li che vanno dallo 0,2‰ all’1,55‰; solo a Seul viene riferita un’incidenza del 3,25‰ (2, 4, 6-8, 12, 13,
18-536
21, 24). Nella nostra esperienza è pari al 2,26‰, quin-di sopra i valori più alti riferiti in letteratura.Uno stu-dio condotto in Olanda riporta un’incidenza dello 0,33‰ in accordo con studi recenti condotti in altre nazioni come la Norvegia (0,2‰), l’Irlanda (0,3‰) ed Israele (0,5‰). Questa incidenza è più bassa se confrontata con quella riscontrata negli Stati Uniti che va da 1,2‰ a 2,7‰ nati (5, 12, 19, 24). Il confronto fra Europa e Stati Uniti, diventa diverso se viene com-parata secom-paratamente l’incidenza dopo parto cesareo e dopo parto vaginale. Quest’ultima varia tra 0,1‰ e 0,3‰ ed è costante in Europa e negli Stati Uniti, mentre dopo taglio cesareo varia tra 0,17 e 8,9‰ nati (5, 14, 19, 26). Ciò può esser dovuto al maggior nu-mero di donne con pregresso taglio cesareo il quale au-menta il rischio di placenta previa ed accreta. Nella no-stra casistica è presente un solo caso di I.P. dopo parto vaginale; il 61,5% dei casi è rappresentato da donne precesarizzate ed il 92,4% delle I.P. è stato eseguito du-rante o dopo parto cesareo.
La placenta previa accreta è proporzionalmente as-sociata con il numero dei pregressi parti cesarei, il che predispone la cavità uterina ad impianti ben più bassi e profondi (da 1,9‰ dopo un primo parto cesareo a 91‰ dopo 4 precedenti cesarei) (6, 15).
Clark e coll. hanno riscontrato solo un 5% di inci-denza di placenta previa ad utero integro contro una percentuale crescente, fino al 67%, in donne con 4 precedenti parti cesarei (6). Miller ha trovato un 2,1% di placenta accreta in donne < 35 anni e nessun parto cesareo, mentre in donne precesarizzate tale percentua-le saliva al 38% (15).
Nella nostra indagine abbiamo riscontrato la pla-centa previa accreta nel 38,4%, la plapla-centa accreta non previa nel 7,6%, la metrorragia da distacco di
placen-ta n.i. nel 23,3%, l’atonia uterina nel 15,3%, la rottu-ra d’utero nel 7,6%. I nostri dati concordano con quelli della letteratura recente, ad esempio Langdana e coll. hanno riscontrato la placenta previa accreta nel 41,2%, l’atonia uterina nell’11,8%; Kastner riporta la placenta previa accreta nel 48,9%, l’atonia nel 29,8%, la rottura o lacerazione dell’utero nel 6,4% (2, 12, 24). Negli anni si è passati da un’indicazione prevalen-temente elettiva ad una prevalenprevalen-temente d’urgenza; infatti oggi si interviene in condizioni d’emergenza per sanguinamento non controllabile con altri presidi me-dici o chirurgici.
Nella nostra esperienza l’I.P. d’emergenza è stata eseguita nel 69,2%, mentre quella programmata nel 30,8% dei casi; questi ultimi sono costituiti dalle pa-zienti in cui la diagnosi di placenta previa (rivelatasi anche accreta) era stata posta prima del parto.
La scelta fra isterectomia totale e subtotale in mani esperte non si pone. Nella nostra esperienza i tempi di esecuzione, il sanguinamento ed il decorso non sono stati significativamente diversi.
La durata media dell’intervento nella nostra casi-stica è stata di 120 minuti, inferiore al tempo media-no riportato in letteratura di 180 minuti, mentre an-che Kastner riporta una durata media di 125 minuti (20, 6, 13).
La perdita ematica è stata in media di 3500 ml con un minimo di 1000 ml ed un massimo di 6000 ml, da-ti simili a quelli riportada-ti dalla letteratura (6, 20); la de-genza media postoperatoria è stata di 7 gg, vicina a quella riferita da Kastner (6-8 gg), minore di quella ri-ferita da Engelsen (15 gg) e di quella osservata in Lom-bardia (8, 12, 20).
Nell’ambito della morbilità le complicanze più si-gnificative sono state osservate nella paziente affetta da HELLP sindrome con CID che è stata sottoposta a 4 laparotomie. Si è avuto infine un caso di decesso ma-terno per embolia polmonare.
Conclusioni
La placenta previa accreta è la più comune indica-zione all’intervento di isterectomia peripartum; essa è proporzionalmente associata con il numero di pregres-si parti cesarei che predispongono la cavità uterina ad inserzioni più basse e profonde.
537
L’isterectomia peripartum: la nostra esperienza
TABELLA1 - DISTRIBUZIONE DELLE PAZIENTI SECONDO LA PARITÀ, L’EPOCA GESTAZIONALE E I PARTI PREGRESSI.
EPOCA GESTAZIONALE PARITÀ PARTI PREGRESSI
< 37 w > 37 w nullipare pluripare nessun parto parti spontanei 1 taglio cesareo 2 tagli cesarei 7 (53,9%) 6 (46,1%) 3 (23,1%) 10 (76,9%) 3 (23,1%) 2 (15,4%) 5 (38,4%) 3 (23,1%)
TABELLA 2 - INDICAZIONI ALL’ISTERECTOMIA
PERIPAR-TUM.
INDICAZIONI N. CASI %
Placenta previa accreta/increta 5 38,4
Distacco di placenta n.i. 3 23,1
Atonia uterina isolata 2 15,5
Placenta accreta 1 7,6
Metrorragia in HELLP sindrome 1 7,6
538
G. Lo Dico e Coll.
1. ABDRABBO SA: Stepwise uterine devascularization a novel
te-chnique for management of uncontrollable postpartum hemorrha-ge with preservation of the uterus. Am J Obstet Gynecol 1994;
17: 694-700.
2. AKAR EM, YILMAZ SE, YUKSEL B, YILMAZ Z: Emergency
peripartum hysterectomy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
2004; 13: 178-81.
3. ALLAM MS, B-LYNCH C: The B-Lynch and other uterine
compression suture techniques. Int J Gynec Obstet 2005; 89:
236-241.
4. BAI SW, LEE HJ, CHO JS, PARK YW, KIM SK, PARK KH:
Peripartum hysterectomy and associated factors. J Reprod Med
2003; 48: 148-52.
5. BAKSHI S, MEYER BA: Indications for and outcomes of
emer-gency peripartum hysterectomy. J Reprod Med 2000; 44733-7.
6. CLARK SL, KOONINGS PP, PHELAN JP. Placenta
previa-accreta in prior cesarean section. Obstet Gynecol
1985;66.89-92.
7. CHESTNUT DH, EDEN RD, STANLEY GA, PARKER RT: Peripartum hysterectomy: a review of caesarean and
post-par-tum hysterectomy. Obstet Gynecol 1985; 65: 365- 70.
8. ENGELSEN IB, ALBRECHTSEN S, IVERSEN OE:
Peri-partum hysterectomy incidence and maternal morbidity. Acta
Obstet Gynecol Scand 2001; 80: 409-12.
9. GARDEIL F, DALY S, TURNER M: Uterine rupture in
pre-gnancy reviewed. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1994; 56:
107-10.
10. GUISE JM, MCDONAGH MS, OSTERWELL P, NYGREN P, CHAN BKS, HELFAND M: Systematic review of the
inci-dence and conseguences of uterine rupture in women with a pre-vious caesarean section. BMJ 2004; 329: 1-7.
11. KACMAR J, BHIMANI L, BOYD M, SHAH-HOSSEINI R, PEIPERT J: Route of delivery as a risk factor for emergency
peri-partum hysterectomy. A case-control study. Obstet Gyneco1
2003; 102: 141-5.
12. KASTNER ES, FIGUEROA R, GARRY D, MAULIK D:
Emergency peripartum hysterectomy: experience at a community teaching hospital. Obstet Gynecol 2002; 99: 971-5.
13. LANGDANA F, GEARY LM, HAW W, KEANE HD:
Peri-partum hysterectomy in the 1990s: any new lessons? J Obstet
Gy-naecol 2001; 21(2): 121-3.
14. LAU WC, FUNG HYM, ROGERS MS: Ten years experience
of caesarean and postpartum hysterectomy in a teaching hospital in Hong Kong. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997; 74:
133-7.
15. MILLER DA, CHOLLET JA, GOODWIN TM: Clinica1
ri-sk factors for placenta previa-placenta accreta. Am J Obstet
Gy-necol 1997; 177; 210-4.
16. PLAUCHE WC: Cesarean hysterectomy: indications, technique,
and complications. Clin Obstet Gynecol 1986; 29: 318-28.
17. SCHUITEMAKER N, VAN ROOSMALEN J, DEKKER G, VAN DONGEN P, VAN GEIJN H, BENNEBROEK GRA-VENHORST J: Maternal mortality after cesarean section in The
Netherlands. Acta Obstet Gynecol Scand 1997; 76: 332-4.
18. SHEINER E, LEVY A, KATZ M, MAZOR M: Identifying
ri-sk factors for peripartum cesarean hysterectomy. A population ba-sed study. J Reprod Med 2003; 48: 622-6.
19. STANCO LM, SCHRIMMER DB, PAUL RH, MISHELL DR: Emergency peripartum hysterectomy and associated risk
fac-tors. Am J Obstet Gynecol 1993; 168: 879-83.
20. TUVERI LE, BULFONI G, MARCONI AM, AMIGONI M: Società Lombarda di Ostetricia e Ginecologia. Ricoveri
oste-trici negli ospedali della Lombardia. Anno 1999 con riferimenti al triennio 1996-98. Regione Lombardia, 2002.
www.sanita.regionelombardia.it.
21. WENHAM J, MATIJEVIC R: Postpartum hysterectomies:
revi-sited. J Perinat Med 2001; 29: 260-5.
22. Why mothers die 97/99 report. Confidential enquiries into
ma-ternal deaths. Royal College of Obstetricians and
Gynaecologi-sts. CEMDPublications.
23. YOUNG JH: The history of the cesarean section. London, Lewis 1944. Pag 95.
24. ZELOP CM, HARLOW BL, FRIGOLETTO FDJR, SAFON LE, SALTZMAN DH: Emergency peripartum
hyste-rectomy. Amer J Obstet Gynecol 1993; 168. 1443-8.
25. ZHANG J, SAVITZ DA: Maternal age and placenta previa a
population-based, case-control study. Am J Obstet Gynecol
1993; 168: 641-5.
26. ZORLU CG, TURAN C, ISIK AZ, DANISMAN N, MUN-GAN T, GOKMEN O: Emergency hysterectomy in modern
ob-stetric practice. Acta Obstet Gynecol Scand 1998;77186-90.
