Scompenso Cardiaco Acuto e Sindrome Cardio-Renale nel setting di Medicina d'Urgenza

1. INTRODUZIONE    

Le   malattie   cardiache   e   renali   sono   frequenti   e,   spesso,   coesistono   determinando   un   significativo   aumento   di   mortalità   e   morbidità,   della  difficoltà  di  gestione  dei  pazienti  e  dei  costi  sanitari.    

Il   “cross-­‐talk”   che   esiste   tra   cuore   e   rene   ha   suscitato   negli   ultimi   anni  un  crescente  interesse,  tanto  da  far  ipotizzare  l’esistenza  di  una   sindrome  cardio-­‐renale  definita  come  “una  disfunzione  combinata  di   cuore  e  rene  in  cui  l’alterazione  acuta  o  cronica  di  uno  dei  due  organi   può  indurre  alterazioni  acute  o  croniche  anche  nell’altro”.      

Il   tempestivo   inquadramento   di   una   concomitante   disfunzione   renale   in   un   paziente   con   insufficienza   cardiaca   è   di   fondamentale   importanza   non   solo   per   il   suo   impatto   prognostico,   ma   anche   perché   l’uso   di   molti   presidi   terapeutici,   comunemente   usati   per   il   trattamento  dello  scompenso,  aumenta  il  rischio  di  eventi  avversi.    

La  riduzione  della  funzione  renale  è  un  fattore  prognostico  negativo   indipendente  nei  pazienti  con  scompenso  cardiaco;  tale  fattore,  però,   è   spesso   mal   valutabile   poiché   sotto-­‐rappresentato.   La   maggior   parte   dei   dati,   infatti,   derivano   da   studi   che   hanno   incluso   gruppi   selezionati  di  pazienti,  sia  per  quanto  riguarda  la  patologia  cardiaca,   sia   per   quanto   riguarda   la   malattia   renale   (esclusione   dei   soggetti   con   valori   di   creatinina   >   2-­‐2,5   mg/dL),   oltre   che   per   una   netta   prevalenza  di  soggetti  di  sesso  maschile.    

Nonostante  gli  evidenti  limiti  metodologici,  da  molti  studi  è  emersa   una   correlazione   significativa   e   inversamente   proporzionale   tra   funzione  emuntoria  renale  e  mortalità  per  tutte  le  cause.    

2. SCOMPENSO  CARDIACO:  “A  CLINICAL  SYNDROME”    

2.1 Definizione    

Lo  scompenso  cardiaco  è  una  sindrome  clinica  molto  complessa  data   dal   risultato   di   anomalie   funzionali   o   strutturali:   può   essere   determinata  da  alterazioni  nel  riempimento  cardiaco  o  nell’eiezione   di  sangue.  Le  manifestazioni  cardine  dello  scompenso  cardiaco  sono   la  dispnea,  l’astenia,  la  limitazione  della  tolleranza  all’esercizio  fisico,   la   ritenzione   di   fluidi:   la   risultate   di   questo   corteo   sintomatologico   induce  congestione  (polmonare  e/o  splacnica)  e/o  edema  periferico  

1_.    

2.2 Epidemiologia    

Si   stima   che   l’incidenza   dello   scompenso   cardiaco   negli   Stati   Uniti,   rimasta   sostanzialmente   stabile   negli   ultimi   decenni,   sia   di   650000   nuovi  casi  diagnosticati  ogni  anno,  per  un  totale  di  circa  5,1  milioni  

di  persone  affette  2_{.  L’incidenza  varia  con  l’età:  approssimativamente}  

il   2%   della   popolazione   tra   i   60-­‐70   anni   sviluppa   tale   patologia,   questa  percentuale  sale  drasticamente  al  10%  per  i  soggetti  over  70   anni  3_{.   Proiettandosi   verso   il   futuro   si   calcola   che,   nel   2050,   un}  

americano   su   cinque   avrà   più   di   65   anni:   poiché   la   prevalenza   è   maggiore   in   questa   fascia   di   età,   il   numero   dei   pazienti   con  

insufficienza  cardiaca  è  destinato  ad  aumentare  drasticamente  4_.    

Lo   studio   ARIC   è   riuscito   a   dimostrare   disparità   nella   prevalenza   dello   scompenso   cardiaco:   l’incidenza,   calcolata   per   1000   persone-­‐

anno,  è  diminuita  nelle  donne  bianche,  mentre  risulta  aumentata  nei   maschi   di   razza   nera,   questi   ultimi   però   hanno   una   migliore   mortalità  a  5  anni  rispetto  ai  bianchi  dello  stesso  sesso  5_.  

L’analisi  dei  casi  ospedalieri,  dimessi  in  Italia  nel  2011,  mostra  che  i   ricoveri   per   scompenso   cardiaco   corrispondono   al   2,6%   (trend   in   aumento   rispetto   al   2003   dove   si   assestava   a   1,6%)   del   totale   dei   ricoveri  effettuati  in  tutte  le  discipline,  con  una  degenza  media  di  9,1   giorni   ed   un   numero   di   dimissioni   pari   a   199658   soggetti   (per   un   totale  di  1,8  mln  di  giorni  di  degenza)  diventando  quindi  la  seconda  

patologia   per   numerosità   di   dimissioni  6_{.   Questi   numeri   sono}  

imputabili   alla   tipologia   di   attività   ospedaliera   (ordinaria   o   per   acuti),  alla  fragilità  e  gravi  comorbilità  che  affliggono  il  paziente  con   scompenso   cardiaco.   I   pazienti   ospedalizzati   inoltre   sono   ad   alto   rischio   per   tutte   le   cause   di   riospedalizzazione,   con   un   tasso   di   riammissione   pari   al   45%   entro   6   mesi   dalla   dimissione   (studio   TEMISTOCLE,   hearT   failurE   epideMIological   STudy   FADOI-­‐ANMCO   in   itaLian   pEople)   e   una   spesa   annua   per   pazienti   ospedalizzati,   e   non,  di  400  milioni  di  euro,  pari  al  2%  della  spesa  sanitaria  globale  7_.  

2.3 Mortalità    

Il  tasso  di  mortalità  assoluta  per  i  pazienti  con  insufficienza  cardiaca  

rimane  approssimativamente  al  50%  a  5  anni  dalla  diagnosi  8_{.  Nello}  

studio  ARIC  la  percentuale  dei  casi  fatali  di  scompenso  cardiaco  a  30   giorni,   1   anno   e   5   anni   si   attesta   rispettivamente   al   10,4%,   22%   e   42,3%  5_{.   Un   altro   studio   ha   analizzato   la   sopravvivenza   a   5   anni}  

(classificazione   dello   scompenso   in   stadi   dell’ACC/AHA)   risultando  

rispettivamente  97%,  96%,  75%  e  20%  9_.  

2.4 Classificazione    

2.4.1 Classificazione  in  base  alla  FE    

La   migliore   classificazione   utilizzata   nell’insufficienza   cardiaca   si   basa  sulla  misurazione  della  Frazione  di  Eiezione  (FE)  del  ventricolo   sinistro  (matematicamente  si  tratta  del  rapporto  tra  stroke  volume,   che   è   il   volume   telediastolico   meno   il   volume   telesistolico,   con   il   volume  telediastolico).  Possiamo  dedurre  quindi  che  più  severa  è  la  

disfunzione  sistolica  e  maggiore  sarà  la  riduzione  della  FE  (Fig.  1)  10_.  

La   Frazione   di   Eiezione   è   dunque   estremamente   importante   nello   scompenso,   non   solo   perché   si   tratta   di   un   parametro   prognostico,   ma   perchè   permette   di   distinguere   due   categorie   di   malattia:   Scompenso   Cardiaco   con   riduzione   di   FE   (HFrEF,   Scompenso   Cardiaco   Sistolico)   definito   quando   questo   parametro   è   ≤40%   e   Scompenso   Cardiaco   con   FE   preservata   (HFpEF,   Scompenso   Cardiaco  Diastolico)  se  >  40%  11_.  

Fig.  1  -­‐  Riduzione  della  Frazione  di  Eiezione  in   base   al   tempo   [Tratto   da:   Longo   DL   et   al.,   Harrison’s  Principles  of  Internal  Medicine,  18th   Ed.,  2012;234:1406-­‐1407].  

2.4.2 Classificazione  in  base  al  tempo    

I   pazienti   che   hanno   Scompenso   Cardiaco   da   tempo   sono   definiti   cronici.  I  pazienti  che  hanno  segni  e  sintomi  i  quali,  per  una  frazione   di   tempo,   non   variano   vengono   definiti   stabili.   Se   il   paziente,   precedentemente   definito   come   cronico   e   stabile,   ha   un   deterioramento   della   funzionalità   è   definito   come   scompensato,   questo  può  avvenire  rapidamente  (paziente  con  scompenso  cardiaco   acuto)  e  può  spesso  necessitare  di  ricovero  ospedaliero.  Scompenso   cardiaco   congestizio   è   un   termine   utilizzato,   soprattutto   negli   USA,   per   descrivere   un   paziente   acuto   o   cronico   che   presenta   evidenti   segni  di  congestione  (ad  esempio  ritenzione  di  sodio  e  acqua).      

2.4.3 Classificazione   in   base   alla   gravità   della  

sintomatologia    

La  classificazione  stilata  dalla  New  York  Heart  Association  (NYHA)  è   utilizzata   spesso   in   molti   trials   randomizzati   ed   è   utile   per   descrivere   quei   pazienti   che   beneficiano   realmente   di   quella   determinata  terapia.    

Pazienti   con   NYHA   di   classe   I   non   hanno   sintomi   attribuibili   alla   malattia   cardiaca;   invece   i   pazienti   con   NYHA   II,   III,   IV   vengono   rispettivamente   definiti   come   lievemente,   moderatamente   e   gravemente  sintomatici  (Fig.  2)  12_.    

Tale   classificazione   è   fortemente   correlata   con   la   severità   dei   sintomi  e  la  prognosi  dei  pazienti:  è  infatti  considerata  un  predittore  

Fig.  2  -­‐  Classi  NYHA  [Adattata  da:  NYHA,  Diseases  of  the  Heart  and  Blood  Vessels:  Nomenclature  and  Criteria  for  Diagnosis,   6th  Ed.  1964].  

Esiste   inoltre   una   distinzione   funzionale,   creata   da   AHA   e   ACC,   per   definire  la  progressione  dello  scompenso  cardiaco  in  base  ai  fattori   di  rischio  e  alle  anomalie  strutturali  ad  esso  correlate:  stadio  A,  B,  C   e  D  (Fig.  3).  Questa  suddivisione  viene  maggiormente  utilizzata  per   distinguere  l’azione  terapeutica  da  attuare  verso  i  pazienti.  

Fig.  3  -­‐  I  quattro  stadi  dello  scompenso  cardiaco  [Tratta  da:  Hunt  SA  et  al.,  J  Am  Coll  Cardiol.  2001;38:2101–2113].  

2.4.4 Classificazione  in  base  al  quadro  clinico    

La   patologie   che   causano   scompenso   cardiaco   possono   compromettere  esclusivamente  o  prevalentemente  una  delle  sezioni   (destra   o   sinistra)   del   cuore.   Se   lo   scompenso   è   dovuto   alla   compromissione   del   ventricolo   e/o   atrio   sinistro   l’aumento   della   pressione   venosa   e   gli   edemi   si   verificano   nel   circolo   polmonare   (Scompenso   Cardiaco   Sinistro).   Se   viceversa   esso   è   dovuto   alla   compromissione   del   ventricolo   e/o   dell’atrio   destro   gli   stessi   processi  patologici  hanno  luogo  sulla  circolazione  venosa  sistemica   (Scompenso  Cardiaco  Destro).    

Altra   distinzione   va   fatta   tra   Scompenso   Cardiaco   Anterogrado   e   Scompenso   Cardiaco   Retrogrado:   questi   termini   si   riferiscono,   rispettivamente,   alla   prevalenza   dei   sintomi   e   segni   di   scompenso   dovuti   alla   ridotta   perfusione   periferica   conseguente   alla   riduzione   della   gittata   cardiaca   (Anterogrado)   o   di   sintomi   e   segni   di   scompenso   indotti   dall’ipertensione   venosa   a   monte   della   camera   ventricolare  insufficiente  (Retrogrado).    

Per   ultimo   distinguiamo   lo   Scompenso   Cardiaco   a   Bassa   Gittata:   la   classica   insufficienza   cardiaca   associata   a   riduzione   della   portata   cardiaca   dallo   Scompenso   Cardiaco   ad   Alta   Gittata:   il   quale   si   manifesta   perché   l’organismo   richiede   un   flusso   ematico   molto   superiore   al   normale   che   il   cuore,   pur   non   avendo   alterazioni   patologiche,  non  riesce  a  garantire.        

2.5 Eziologia    

Qualsiasi   alterazione   che   porta   ad   una   anomalia   strutturale   o   funzionale   del   ventricolo   sinistro   e/o   destro   può   predisporre   il   paziente  allo  sviluppo  dell’insufficienza  cardiaca.  Sebbene  l’eziologia   dei  pazienti  con  HFpEF  differisca  da  quella  dei  pazienti  con  HFrEF  ci   sono  cause  sovrapposte  tra  queste  due  malattie  (Fig.  4).  

Nei  paesi  industrializzati  la  malattia  coronarica  (CAD)  è  la  causa  più   frequente,   responsabile   di   due   terzi   delle   insufficienze   cardiache   sistoliche   sia   negli   uomini   che   nelle   donne.   L'ipertensione   contribuisce   allo   sviluppo   di   HF   nel   75%   dei   pazienti,   compresa   la  

maggior   parte   dei   pazienti   con   CAD   14_{.   CAD   e   ipertensione}  

interagiscono   per   aumentare   il   rischio   di   insufficienza   cardiaca,   come  fa  il  diabete  mellito  15_.        

Ci  sono  molte  altre  cause  di  scompenso  cardiaco  sistolico,  tra  le  più   importanti   possiamo   ricordare:   valvulopatie,   infezioni   virali   (riconosciute  e  non  riconosciute),  abuso  di  alcol,  chemioterapia  (es.   doxorubicina   o   trastuzumab)   e   la   cardiomiopatia   dilatativa   idiopatica.  Nel  20-­‐30%  dei  casi  di  HFrEF  la  causa  eziologica  precisa  

resta  misconosciuta  16_.  

La  cardite  reumatica  resta  invece  una  delle  principali  cause  nei  paesi   in   via   di   sviluppo   come   Africa   e   Asia,   soprattutto   nei   giovani.   La   malattia  di  Chagas  è  causa  frequente  soprattutto  nel  sud  America.      

Fig.  4  -­‐  Eziologia  dello  scompenso  cardiaco  [Tratto  da:  Longo  DL  et  al.,  Harrison’s  Principles  of  Internal  Medicine,  18th  Ed.,   2012;234:1406-­‐1407].  

2.6 Fisiopatologia      

In   presenza   di   una   riduzione   della   contrattilità   cardiaca   o   di   un   sovraccarico   di   lavoro   cardiaco   le   conseguenze   emodinamiche   più   immediate   sono   l’aumento   della   pressione   venosa   a   monte   e   la   riduzione   della   gittata   sistolica   a   valle   della   camera   cardiaca   compromessa.  L’organismo  reagisce  con  una  serie  di  meccanismi  di   compenso   che   hanno   lo   scopo   di   mantenere   la   portata   cardiaca   su   valori  normali.  

Nei   gradi   più   lievi   di   scompenso   questi   meccanismi   riescono   a   garantire   un   adeguato   flusso   ematico   in   qualsiasi   condizione.   Procedendo  con  il  danno  a  carico  del  cuore,  quindi  nello  scompenso   cardiaco  moderato,  essi  potranno  consentire  il  mantenimento  di  una   normale  portata  cardiaca  solo  a  riposo,  ma  non  sotto  sforzo.  Nei  casi   ancora  più  gravi,  infine,  essi  saranno  incapaci  di  garantire  una  gittata   cardiaca  insufficiente  anche  per  sforzi  lievi  o  addirittura  a  riposo.     Dobbiamo   inoltre   osservare   come,   tali   meccanismi   di   compenso,   soprattutto  nella  fase  di  loro  massima  attivazione  riescono  anch’essi   a  comportare  effetti  negativi  sulla  funzione  circolatoria,  e  finiscono   per   contribuire   al   peggioramento   dello   scompenso   cardiaco   stesso.     Tali   meccanismi   sono   divisi   in   tre   grandi   capitoli:   ipertrofia   miocardica,  rimodellamento  cardiaco  e  meccanismi  neuroendocrini.      

2.6.1 Rimodellamento   ventricolare   e   ipertrofia  

ventricolare  

L’ipertrofia   miocardica   costituisce   un   importante   meccanismo   di   compenso  che  il  cuore  mette  in  atto  per  migliorare  la  sua  efficienza   contrattile   in   condizioni   di   insufficienza   cardiaca   persistente   nel   tempo:   essa     è   pertanto   una   meccanismo   di   compenso   cronico.   Lo   stimolo   iniziale   è   l’aumento   dello   sforzo   di   parete   che   porta   all’attivazione   di   canali   ionici   sensibili   alle   sue   variazioni.   Un   secondo  messaggero  agisce  poi  all’interno  del  nucleo  attivando  geni   normalmente   latenti.   Ne   risulta   quindi:   una   crescita   quantitativa   della  cellula  con  aumento  del  numero  di  fibrille,  dei  sarcomeri  e  dei   mitocondri   (legato   all’attivazione   di   proto-­‐oncogeni   quali   c-­‐fos   e   c-­‐

myc),   e   una   variazioni   qualitativa   delle   proteine   che   vengono   sintetizzate   per   tale   crescita   (vengono   sintetizzate   varianti   di   isoforme   delle   proteine   contratti   o   di   altre   proteine   cellulari,   con   particolare   riattivazione   delle   isoforme   fetali).   La   produzione   di   isoforme   fetali   riguarda   soprattutto   la   miosina   (provoca,   rispetto   alla   forma   normale,   una   contrazione   più   lenta   ma   con   rendimento   maggiore:   cioè   minor   consumo   di   energia   a   parità   di   lavoro).   La   produzione  di  isoforme  fetali  nei  cuori  ipertrofici  è  stata  dimostrata   anche   per   altre   proteine   che   costituiscono   le   fibre   miocardiche   e   sembra   finalizzata   a   garantire   un   maggior   risparmio   energetico,   sebbene   comportino   una   minor   funzionalità:   tipico   esempio   è   pompa   ATP-­‐dipendete   che   accumula   ioni   calcio   nel   reticolo   sarcoplasmatico   durante   la   diastole,   consentendo   il   rilascio   dei   miocardiociti:  il  rallentamento  di  questo  processo  aiuta  a  spiegare  la   significativa   disfunzione   diastolica   che   caratterizza   il   cuore   ipertrofico  17_.  

Insieme   alla   modificazione   dei   miocardiociti   coesistono   alterazioni   strutturali   del   ventricolo   ,   vi   è   infatti   una   produzione   di   una   maggiore   quantità   di   collagene   interstiziale,   dovuta   all’aumentata   attività  dei  fibroblasti:  l’ipertrofia  è  infatti  accompagnata  da  un  certo  

grado  di  fibrosi  che  conferisce  maggior  distensibilità  alle  pareti  18_.  

Le  variazioni  geometriche  del  ventricolo  variano  a  seconda  del  tipo   di   sovraccarico   a   qui   è   sottoposto.   Se   l’ipertrofia   miocardica   è   causata   da   un   sovraccarico   di   pressione   del   ventricolo,   si   avrà   un   ispessimento   delle   pareti,   mentre   i   volumi   non   saranno   modificati:   ipertrofia   concentrica.   Se,   viceversa,   l’ipertrofia   è   causata   da   un   sovraccarico   di   volume,   si   avrà   una   dilatazione   della   camera  

ventricolare  che  consente  di  far  fronte  alla  necessità  di  una  maggiore   gittata  sistolica  (ipertrofia  ventricolare  eccentrica).      

Le   modificazioni   prodotte   dall’ipertrofia   permettono   al   cuore   di   sostenere,  fino  a  un  certo  punto,  il  maggior  carico  di  lavoro  che  viene   richiesto.   Se   il   grado   di   ipertrofia,   però,   diventa   eccessivo   esso   finisce   col   determinare   una   notevole   alterazione   dell’equilibrio   energetico  cellulare  e  con  il  compromettere  sia  la  funzione  sistolica   che   quella   diastolica.   Con   il   persistere   del   sovraccarico   inoltre   si   assiste   ad   una   progressiva   dilatazione   delle   cavità   con   assottigliamento   e   fibrosi   delle   pareti,   che   finisce   per   compromettere   l’utilità   della   fibrosi   stessa.   Infine,   agli   effetti   negativi,   contribuisce   anche   la   possibilità   che   si   possa   verificare   un’ischemia   miocardica,   causata   dal   maggior   lavoro   e   da   un   insufficiente  sviluppo  del  circolo  coronarico.        

2.6.2 Meccanismi  neuroendocrini    

L’attivazione   di   questi   meccanismi   consente   di   ottenere   un   compenso  rapido  della  funzione  cardiaca.  Essenzialmente  il  tutto  si   basa  sulla  stimolazione  di  due  grandi  meccanismi:  il  sistema  nervoso  

simpatico  e  il  sistema  renina-­‐angiotensina-­‐aldosterone  19_.  

Una   delle   prime   e   importanti   conseguenze   di   una   riduzione   della   gittata   è   l’attivazione   del   sistema   nervoso   simpatico,   mediata   da  

riflessi  nervosi  a  partenza  dai  barocettori  e  chemocettori  periferici  20_.  

Questa   determina   un   aumento   sia   della   frequenza   sia   della   contrattilità   cardiaca.   Essa   inoltre   induce   una   vasocostrizione  

arteriolare   nei   distretti   “sacrificabili”   dell’organismo,   favorendo   la   ridistribuzione  del  circolo  verso  organi  vitali  tra  cui  cuore  e  cervello.     Ciò  comporta  una  riduzione  del  flusso  a  livello  renale:  con  riduzione   della  pressione  arteriolare  glomerulare.  Ne  consegue  una  ritenzione   di  acqua  e  sodio.  A  questo  proposito  svolge  un  ruolo  fondamentale   l’attivazione  del  sistema  renina-­‐angiotensina-­‐aldosterone  (SRA)  che  

contribuisce  a  mantenere  la  vasocostrizione  arteriolare  21_.    

Tanto   la   stimolazione   adrenergica,   quanto   l’attivazione   del   SRA   promuovono   il   trasporto   di   sodio   nei   tubuli   prossimali   e   causano   ritenzione   idrosalina,   che   è   finalizzata   ad   aumentare   il   ritorno   venoso  al  cuore.  Il  sodio  e  l’acqua  trattenuti  difatti  espandono  solo  il  

volume  del  compartimento  extracellulare  dell’organismo  22_.  

Il   compartimento   extracellulare   comprende   l’interstizio   e   il   letto   vascolare:   quindi   la   ritenzione   comporta   espansione   del   volume   ematico   e   del   volume   interstiziale.   Il   volume   ematico,   a   sua   volta,   influenza   il   riempimento   ventricolare   (precarico)   e   pertanto   il   suo   aumento  tende  a  migliorare  la  funzione  cardiaca.        

Può   contribuire   a   questi   meccanismi   anche   una   maggiore   liberazione,   da   parte   dell’ipofisi,   di   arginina-­‐vasopressina   (ormone   antidiuretico)   che   pure   induce   vasocostrizione   e   ritenzione   idrica.   Tale  liberazione  è  conseguenza  di  sollecitazioni  osmotiche  (aumento   della  pressione  osmotica  del  liquido  extracellulare  conseguente  alla   ritenzione   di   sodio)   e   non   osmotiche   (la   diminuzione   della   gittata   cardiaca  viene  avvertita  dai  barocettori  carotidei  come  un  segnale  di   diminuzione  del  volume  di  fluido  circolante):  è  difatti  possibile  che   nello   scompenso   si   abbia   iponatremia,   che   peraltro   è   un   fattore  

Tra  gli  altri  fattori  che  stimolano  la  vasocostrizione  periferica  vi  è  il   rilascio   di   endotelina,   come   conseguenza   dello   stress   a   cui,  

l’endotelio  stesso  è  sottoposto  24_.  

Altri   meccanismi   si   aggiungono   alla   fase   finale   dello   scompenso   cardiaco   come   l’elevata   produzione   di   particolari   citochine   quali   TNF  (Tumor  Necrosis  Factor)  che  è  probabilmente  responsabile  del  

quadro  di  cachessia  che  caratterizza  lo  scompensato  terminale  25_.  

Come  già  visto  il  precedenza,  col  tempo  questi  meccanismi  tendono   ad  essere  nocivi.  

La   vasocostrizione,   utile   inizialmente   per   ridistribuire   il   flusso   ematico   verso   gli   organi   vitali,   alla   lunga   porta   ad   un   aggravio   di   lavoro  per  il  cuore  in  quanto  aumenta  il  postcarico  e  può  istaurare   un  circolo  vizioso  che  tende  a  far  peggiorare  lo  scompenso.  Nel  caso   di   un     cuore   insufficiente,   infatti,   l’aumento   delle   resistenze   periferiche   finisce   con   il   comportare   un’ulteriore   riduzione   della   portata   cardiaca:   questa,   a   sua   volta,   determina   una   ulteriore   vasocostrizione  per  ridistribuire  il  flusso  insufficiente.    

Analogamente,   anche   la   ritenzione   di   sodio   e   acqua   ad   opera   del   rene   ipoperfuso,   finalizzata   a   garantire   un   adeguato   precarico,   finisce   per   essere   inappropriata.   Essa   infatti   consente   un   miglioramento   della   gittata   sino   a   quando   la   relazione   precarico-­‐ gittata  non  raggiunge  il  plateau  della  curva  di  Frank-­‐Staring.  Al  di  là   di  questo  limite  l’espansione  del  volume  ematico  finisce  con  l’essere   associata  a  riduzione  della  gittata  cardiaca.    

Indipendentemente   dalla   terapia,   anche   l’organismo   mette   in   atto   meccanismi  controregolatori.  

Uno   dei   più   importanti   è   rappresentato   dai   peptidi   natriuretici,   sostanze   vasoattive   prodotte   dalle   cellula   muscolari   di   atri   e   ventricoli   in   risposta   allo   stiramento   delle   loro   pareti   che,   come   suggerito  anche  dal  nome,  favoriscono  l’escrezione  renale  di  sodio  e   acqua:  tendono  quindi  a  ridurre  il  volume  ematico  e  il  precarico.  In   aggiunta  i  peptidi  natriuretici  frenano  l’attività  del  sistema  simpatico,   della  vasopressina  e  del  SRA  26_.    

A   livello   renale   vengono   prodotte   sostanze   con   effetti   vasodialatatori:   le   prostaglandine.   Le   quali   contrastano   in   parte   gli   effetti   dell’angiotensina   sull’albero   vascolare   e   contribuiscono   a   sostenere  la  filtrazione  glomerulare  quando  il  flusso  renale  si  riduce   a  livelli  critici  27_.  

Un  ulteriore  meccanismo  di  protezione  dagli  effetti  negativi  dei  vari   fattori   neuroendocrini   è   rappresentato   dalla   ridotta   espressione,   sulle   membrane   cellulari,   dei   loro   siti   recettoriali   specifici   (down  

regulation)  28_{.  Questa  down  regulation  dei  recettori  beta-­‐adrenergici}  

cardiaci   durante   lo   scompenso   tende   a   preservare   le   cellula   miocardiche   dagli   effetti   negativi   dell’eccessiva   stimolazione   simpatica   (apoptosi   e   aritmogenicità).   Tuttavia   anch’essa,   quando   eccessiva   e   prolungata,   determina   una   marcata   riduzione   della   risposta  inotropa,  cronotropa  e  dromotropa  adrenergica.    

Un   meccanismo   puramente   periferico   di   adattamento  

dal  sangue  arterioso  che  perfonde  i  tessuti  da  parte  delle  cellule  ,  che  

determina   una   diminuzione   della   saturazione   di   O2   nel   sangue  

venoso  misto  a  meno  del  55%.              

2.7 Sintomi    

I  classici  segni  e  sintomi  riferibili  allo  scompenso  cardiaco  vanno  a   formare  i  criteri  maggiori  e  minori  per  la  diagnosi  clinica  sulla  base   di  quanto  suggerito  dai  risultati  dello  studio  Framingham  (Criteri  di  

Framingham,   Fig.   5)  29_{.   La   loro   patogenesi   è   sempre   riconducibile}  

alla  congestione  venosa  o  all’ipoperfusione  periferica  ed  essi  vanno  a  

combinarsi  in  modo  da  determinare  quadri  clinici  diversi  tra  loro  30_.    

Sulla   relazione   tra   sintomi   e   attività   fisica   si   basa   la   classificazione   funzionale   di   gravità   dello   scompenso   cardiaco   stilata   dalla   New   York  Heart  Association  (NYHA).  

Fig.  5  -­‐  Criteri  di  Framingham  per  la  diagnosi  di  scompenso  cardiaco  [Tratta  da  Ho  KL,  Pinsky  JL,  Kannel  WB,  Levy  D.  The   epidemiology  of  heart  failure:  The  Framingham  Study.  J  Am  Coll  Cardiol.1993;22(Suppl  A):6A].  

2.7.1 Funzione  respiratoria    

La   dispnea   è   senza   dubbio   il   sintomo   principale   dell’insufficienza   cardiaca  31  _{ed   è   definita   come   la   sensazione   di   fatica   a   respirare}  

associata   a   una   sensazione   di   fame   d’aria   o   mancanza   di   respiro.   Essa   è   conseguenza   della   congestione   polmonare,   che   provoca   edema   interstiziale   e   riduce   perciò   la   distensibilità   dei   polmoni   e   l’ossigenazione   del   sangue.   Ciò   fa   aumentare   il   lavoro   dei   muscoli   respiratori   che   tentano   di   compensare,   i   quali   a   loro   volta,   però,   possono   essere   malamente   perfusi   a   causa   della   ipoperfusione   periferica:  tutto  questo  contribuisce  alla  sensazione  di  dispnea.  Nei   casi  lievi  la  dispnea  insorge  esclusivamente  per  sforzi  intensi  o  per   condizioni   che   richiedono   un   aumento   del   lavoro   e   della   portata   cardiaca.   Con   il   progredire   della   malattia   la   dispnea   si   rende   più   evidente  anche  per  sforzi  di  lieve  entità,  fino  ad  arrivare  alla  dipnea   a  riposo.  

Oltre  che  con  gli  sforzi  la  dispnea  può  comparire  qualora  il  paziente   assuma  una  posizione  supina:  il  paziente  stesso  riferirà  la  necessità   di   assumere   o   mantenere   la   posizione   eretta   per   poter   respirare   normalmente:   condizione   che   viene   definita   ortopnea.   Ciò   è   il   risultato   di   una   ridistribuzione   dei   fluidi   dalla   circolazione   splancnica,   e   degli   arti   inferiori,   alla   circolazione   centrale   durante   decubito,   con   un   conseguente   aumento   della   pressione   capillare  

polmonare  32_.  

Per   motivi   analoghi   i   pazienti   con   insufficienza   cardiaca   possono   andare  incontro  a  episodi  parossistici  notturni  (dispnea  parossistica   notturna):   i   quali,   oltre   alla   posizione   supina,   sono   favoriti   dalla  

depressione   del   centro   del   respiro   durante   il   sonno,   che   facilita   l’ipossia,  e  la  riduzione  del  tono  del  simpatico  che  priva  il  miocardio  

di   uno   stimolo   importante   per   la   sua   efficienza   contrattile  33_{.   In}  

questi  casi  il  paziente  si  sveglia  improvvisamente  con  sensazione  di   fame  d’aria,  con  respiro  affannoso,  sibilante,  talvolta  accompagnato   da   tosse   stizzosa.   L’edema   polmonare   infatti   può   comprimere   i   bronchi,   provocando   un   aumento   delle   resistenze   delle   vie   aeree   (asma  cardiaca).  Si  arriva  poi  allo  stadio  terminale  per  cui,  l’edema   interstiziale,  è  tale  da  provocare  uno  stravaso  di  liquidi  negli  alveoli   (edema   polmonare   acuto),   grave   conseguenza   del   paziente   scompensato.    

Il   respiro   di   Cheyne-­‐Stokes   si   riferisce   ad   un   tipo   di   respiro   periodico  o  ciclico  che  coinvolge  il  40%  dei  pazienti  con  scompenso   cardiaco   terminale.   L’apnea   centrale   notturna   nello   scompenso   s’instaura  con  il  seguente  meccanismo:  quando  il  paziente  si  sdraia,   la  ridistribuzione  del  volume  circolante  dagli  arti  inferiori  al  piccolo   circolo   favorisce   la   congestione   polmonare.   I   recettori   vagali   polmonari   sono   stimolati   e   provocano   iperventilazione.   L’iperventilazione,  a  sua  volta,  determina  una  riduzione  critica  della  

PaCO2.   Esiste   di   norma   un   valore   soglia   di   PaCO2   (mediamente  

intorno  ai  35  mmHg)  al  di  sotto  del  quale  cessa  la  stimolazione  del   centro  bulbare  e  il  respiro  si  interrompe.  All’interruzione  del  respiro  

segue  un  aumento  della  PaCO2,  una  riduzione  della  PaO2  e  l’attività  

respiratoria  riprende.  Questo  meccanismo  viene  condizionato  sia  da  

un   innalzamento   della   soglia   apnoica   di   PaCO2,   per   aumentata  

chemosensibiltà   recettoriale   probabilmente   causata   dalla  

un’iperventilazione   cronica,   come   avviene   nel   soggiorno   in   alta   quota  dove  l’iperventilazione  favorisce  un  frequente  abbassamento  

della  PaCO2  al  di  sotto  della  soglia,  un  conseguente  respiro  periodico  

e  una  frammentazione  del  sonno.  Alcuni  autori  ritengono  che,  nello   scompenso   congestizio,   l’apnea   notturna   sia   favorita   anche   da   una  

aumentata   risposta   ventilatoria   alle   variazioni   di   PaCO2.   La   ripresa  

dell’attività   respiratoria   si   accompagna   spesso   a   un   microrisveglio  

registrato  all’elettroencefalogramma  (l’arousal)  34_.  

2.7.2 Attività  muscolare    

I   sintomi   relativi   all’attività   muscolare   sono   la   conseguenza   dell’ipoperfusione   periferica.   In   genere   sono   sfumati   e   aspecifici   e   consistono  nella  rapida  comparsa  di  astenia  durante  l’attività  fisica.    

2.7.3 Funzione  renale    

Nello   scompenso   cardiaco   le   alterazione   della   diuresi   sono   tipiche.   La   diuresi   è   spesso   contratta   di   giorno,   mentre,   frequentemente,   migliora   di   notte   (nicturia)   costringendo   il   paziente   ad   alzarsi   più   volte   per   la   minzione.   Questo   comportamento   deriva   dal   fatto   che   durante  le  ore  diurne  l’ipoperfusione  del  rene  può  essere  importante   (per  la  ridotta  gittata  cardiaca),  per  cui  la  diuresi  è  ridotta.  Di  notte,   con   la   posizione   clinostatica,   la   portata   cardiaca   aumenta   come   conseguenza  dell’aumento  del  ritorno  venoso;  ne  deriva  un  aumento   della   perfusione   renale,   la   quale   migliora   anche   per   la   riduzione  

scompenso   cardiaco   l’ipoperfusione   diventa   costante   e   induce   oliguria   (<500-­‐600   mL/24h)   con   aumento   dell’azotemia   e   della   creatininemia,  fino  ad  arrivare  poi  ad  anuria  35_.    

2.7.4 Attività  cerebrale    

Sintomi  da  alterata  perfusione  cerebrale  compaiono  solo  nei  casi  di   grave   scompenso   cardiaco,   in   particolare   quando   coesistono   gravi  

alterazioni   vascolari   cerebrali.   Normalmente   infatti  

l’autoregolazione   del   flusso   ematico   cerebrale   protegge   l’encefalo   dall’ipoperfusione.  Quando  si  manifestano  i  sintomi  sono:  perdita  di   memoria,   difficoltà   ala   concentrazione,   insonnia   e   ansietà.   Nei   casi   acuti  si  può  osservare:  confusione  mentale,  agitazione,  sonnolenza  e   coma  36_.     2.8 Segni     2.8.1 Esame  generale    

L’esame   della   cute   nel   paziente   scompensato   permette   di   evidenziare  l’eventuale  presenza  di  vasocostrizione  o  edemi.  

L’edema   periferico,   come   la   dispnea,   è   una   manifestazione   tipica  

dello   scompenso   cardiaco  37_{.   Esso   è   il   risultato   dell’aumento   di}  

pressione   nelle   vene   e   nei   capillari   sistemici   e   della   ritenzione   idrosalina  operata  dal  rene  per  effetto  dell’ipoperfusione.    

L’edema   compare   prima   nelle   parti   declivi,   cioè   ai   piedi   e   alle   caviglie,  dove  la  pressione  idrostatica  è  maggiore,  ed  è  tipicamente  

simmetrico.   Nei   casi   meno   gravi   esso   compare   durante   il   giorno   e   viene   riassorbito   durante   la   notte.   Nei   pazienti   costretti   a   letto   l’edema  compare  prima  in  regione  sacrale  e  poi  nelle  zone  declivi.   Nei   casi   più   gravi   di   scompenso   prolungato   l’edema   può   divenire   generalizzato   (anasarca),   coinvolgendo   gli   arti   superiori,   il   torace,   l’addome…  Se  l’edema  non  viene  risolto  e  persiste  nel  tempo  si  può   avere  un  indurimento  della  cute  con  formazioni  di  aree  discromiche   (macchie   brune   e   rossastre)   soprattutto   sul   dorso   del   piede   e   alle   caviglie.  

La  costrizione  dei  vasi  cutanei  è  un  meccanismo  di  compenso  messo   in   atto   nei   casi   di   scompenso   cardiaco   grave   e   mira   a   garantire   un   flusso  adeguato  agli  organi  più  importanti.  Essa  diventa  clinicamente   evidente  nello  shock  cardiogeno:  in  questi  casi  la  cute  appare  pallida,   fredda,   sudata,   con   le   estremità   cianotiche.   Nei   casi   estremi   di   vasocostrizione,   aree   cutanee   cianotiche   si   aggiungono   al   pallore   e   all’ipotermia,  rendendo  al  cute  diffusamente  marezzata,  soprattutto   agli  arti  38_.    

Lo   scompenso   cardiaco   in   fase   terminale   può   portare   a   cachessia   cardiogena:   sebbene   il   meccanismo   di   cachessia   non   sia   del   tutto   chiarito  ha,  probabilmente,  un’eziologia  multifattoriale  e  comprende   l’aumento   del   tasso   metabolico   a   riposo,   l’anoressia,   la   nausea,   e   il   vomito   (dovuti   a   epatomegalia   congestizia   e   aumento   della   pressione  addominale);  vi  è  inoltre  un  innalzamento  delle  citochine   come   il   TNF   e   un   indebolimento   dell’assorbimento   a   causa   della   congestione   delle   vene   intestinali.   Quando   presente,   la   cachessia,  

2.8.2 Esame  cardiovascolare    

I   reperti   tipici   dell’esame   obiettivo   cardiaco   sono   la   rilevazione   di   una   frequenza   cardiaca   aumentata   (conseguenza   dell’ipertono   simpatico),   un   cuore   dilatato   (spostamento   dell’itto   a   sinistra   e   in   basso)   e   ritmo   di   galoppo,   dovuto   alla   presenza   di   un   III   tono   cardiaco  (galoppo  protodiastolico).  In  alcuni  pazienti  è  reperibile,  in   alternativa  o  in  aggiunta  al  III  tono,  un  IV  tono  (galoppo  presistolico   che   si   verifica   quando   la   contrazione   degli   atri   è   molto   forte   o   quando  l'atrio  si  svuota  in  un  ventricolo  con  elasticità  ridotta)  35_.    

La  pressione  venosa  centrale,  tipicamente  aumentata  nei  pazienti  in   condizioni   di   scompenso   con   insufficienza   ventricolare   destra,   si   valuta   osservando   il   grado   di   turgore   giugulare   in   posizione   semiseduta  (a  45°).    

La   pressione   arteriosa   è   abitualmente   normale   o   modestamente   ridotta,   soprattutto   la   pressione   arteriosa   sistolica   e   la   pressione   differenziale,   a   meno   che   non   sussista   una   condizione   di   ipertensione   arteriosa   di   base.   Talvolta,   nei   casi   di   grave  

insufficienza  ventricolare,  si  può  rilevare  un  polso  alternante  40_.  

2.8.3 Esame  del  torace    

L’obiettività  dello  scompenso  a  livello  polmonare  è  caratterizzata  da   rumori  umidi  (rantoli)  a  livello  dei  campi  basali.  Essi  sono  indotti  da   un  aumento  della  pressione  nelle  vene  e  nei  capillari  polmonari  che   provoca  trasudazione  di  liquido  nel  tessuto  polmonare.    

Con   il   progredire   del   quadro   clinico   possono   estendersi   ai   campi   medi   o   essere   diffusi   a   tutto   l’ambito   auscultatorio   toracico   per  

livelli  crescenti  di  gravità  dello  scompenso  cardiaco  41_.    

Quando   l’edema   interstiziale   e   la   congestione   della   mucosa   bronchiale  comprimono  le  vie  aeree  terminali  si  possono  auscultare   ronchi  e  sibili.  In  caso  di  edema  polmonare  acuto  i  rantoli  divengono   rapidamente  grossolani  e  si  diffondono  rapidamente  a  tutto  l’ambito   polmonare  (marea  montante).  

Nello   scompenso   cronico   l’aumento   della   pressione   nei   capillari   pleurici   determina   talvolta   una   versamento   pleurico,   più   frequentemente  a  destra  (idrotorace).  

2.8.4 Esame  dell’addome    

Si   può   evidenziare   un’epatomegalia   (spesso   accompagnata   da   splenomegalia):  si  verifica  quando  l’aumento  della  pressione  venosa   sistemica,  da  scompenso  destro  o  globale,  provoca  congestione  delle   vene  epatiche.  In  alcuni  casi  la  compressione  sostenuta  sull’addome   fa   comparire   una   distensione   delle   vene   giugulari   prima   assente:  

reflusso  epatogiugulare  42_.  

Nei   casi   gravi   può   comparire   ascite,   provocata   da   una   prolungato   aumento   della   pressione   nelle   vene   epatiche   e   nei   capillari   peritoneali.  

2.9 Diagnosi    

La  diagnosi  di  scompenso  cardiaco  è  relativamente  semplice  quando   il  paziente  si  presenta  con  i  classici  segni  e  sintomi.  Tuttavia,  i  segni   ed   i   sintomi   di   insufficienza   cardiaca   non   sono   ne   specifici   ne   sensibili,  di  conseguenza,  la  chiave  per  fare  la  diagnosi  è  di  avere  un   alto   indice   di   sospetto   clinico,   in   particolare   per   i   pazienti   ad   alto   rischio.  Quando  questi  pazienti  presentano  segni  o  sintomi  di  tipici,   devono  essere  eseguiti  ulteriori  test.  

2.9.1 Esami  ematochimici      

La   valutazione   laboratoristica   iniziale   e   routinaria   dei   pazienti   con   scompenso   cardiaco   deve   includere:   emocromo   completo,   analisi   delle  urine,  elettroliti,  BUN,  creatinina  sierica  e  GFR,  glucosio,  profilo   lipidico,   funzionalità   epatica   e   tiroidea:   questo   ci   consente   di   impostare  un  adeguato  schema  terapeutico  e  di  chiarire  l’eventuale   eziologia  e/o  comorbilità.  

2.9.2 BNP  e  NT-­‐proBNP    

Il   BNP   o   il   suo   equivalente   di   clivaggio   amino   terminale   (NT-­‐ proBNP)   sono   molecole   prodotte   dai   cardiomiociti   come   conseguenza  di  numerosi  triggers  tra  cui  lo  stretch  miocardico.     Nei  pazienti  con  dispnea,  in  regime  ambulatoriale,  la  misurazione  di   BNP   e   proBNP   è   utilizzata   per   supportare   la   diagnosi   clinica   di   scompenso  cardiaco  e  per  stabilirne  la  prognosi  e  la  severità  43,  44_.  

La   misurazione   seriale   dei   suddetti   peptidi   permette   di   ridurre  

drasticamente  l’ospedalizzazione  e  la  mortalità  di  questi  pazienti  45_.  

Vengono   inoltre   utilizzati   per   valutare   il   dosaggio   ottimale   dei   farmaci   ed   effettuare   quindi   un   trattamento   “guidato”   (BNP   or   proBNP  guided  HF  therapy)  46,  47,  48_.    

Nei  pazienti  ospedalizzati  il  dosaggio  di  BNP  e  proBNP  permette  di  

confermare  la  diagnosi  e  di  monitorare  l’efficacia  della  terapia  49_.  

Infine   va   ricordato   che   il   dosaggio   di   questi   peptidi,   associato   a   troponina  T  e  I,  è  fondamentale  per  stabilire  l’eziologia,  la  prognosi  e  

la  severità  dei  pazienti  con  scompenso  cardiaco  acuto  50_.  

Per   i   pazienti   che   si   presentano   acutamente   il   cut-­‐off   ottimale   di   esclusione  è  300  pg/ml  (per  il  proBNP)  e  di  100  pg/ml  (per  il  BNP).   Per  i  pazienti  cronici  il  cut-­‐off  è  di  125  pg/ml  (pro-­‐BNP)  e  35  pg/ml   (BNP)  51_.  

Va  infine  ricordato  che  la  sensibilità  e  la  specificità  di  questo  esame   nella   diagnosi   di   insufficienza   cardiaca   è   maggiore   per   il   paziente   acuto.  

Ad  oggi  si  sta  valutando  l’efficacia  del  mid-­‐regional  atrial  natriuretic   peptide  (MR-­‐proANP),  cut-­‐off  di  120pmol/L,  che  sembra  avere  una  

sensibilità  uguale  ai  precedenti  nel  monitoraggio  dei  pazienti  acuti  52_.  

2.9.3 Troponina  T  e  I    

E’  sovente  riscontrare  dosaggi  elevati  di  Troponina  T  e  I  (indicatori   di  necrosi  miocardica)  nei  pazienti  con  insufficienza  cardiaca,  anche   in   assenza   di   segni   di   CAD.   Tale   aumento   suggerisce   che   ci   sia,   di  

base,   un   danno   a   carico   dei   miocardiociti   e   successiva   necrosi   (da  

imputare  all’evento  del  rimodellamento  cardiaco)  53_.    

Nel   paziente   cronicamente   scompensato   la   misurazione   della  

troponina   è   associata   ad   alterazione   dell’emodinamica  51_{,   ad   una}  

progressiva  riduzione  della  funzione  ventricolare  sinistra  54  _{e  a  una}  

mortalità  più  elevata  55_.    

Nel  paziente  acuto,  suddetto  aumento,  è  associato  ad  un  outcome  e   mortalità  nettamente  peggiori;  viceversa,  una  diminuzione  dei  livelli   di  troponina  nel  tempo,  come  conseguenza  di  un  buon  trattamento,  

sono  associati  a  una  migliore  prognosi  56_.  

Pertanto   risulta   fondamentale   la   misurazione   dei   markers,   troponina  I  e  T,  nei  pazienti  con  scompenso  cardiaco  cronico  e,  ancor   più,  nei  pazienti  con  scompenso  cardiaco  acuto.      

2.9.4 Altri  biomarkers    

Altre  molecole  di  fibrosi  miocardica,  come  la  ST-­‐2  solubile  57,  58  _{e  la}  

galectina-­‐3  59_{,   non   sono   solo   predittrici   di   elevato   rischio   di}  

ospedalizzazione  e  di  mortalità,  ma  svolgono,  in  aggiunta  ai  peptidi   natriuretici,  una  valutazione  prognostica.    

I   markers   rilevanti   il   danno   renale   offrono   una   valutazione   addizionale   sulla   funzionalità   renale   che,   se   compromessa,   evolve   modificando   la   patogenesi,   la   progressione,   il   compenso   o   le  

complicazioni  dello  scompenso  acuto  e  cronico  60_.  

2.10 Esami  strumentali      

La  flowchart  diagnostica,  presentata  dalle  linee  guida  ESCardio  2012   (Fig.   6),   prevede,   per   i   pazienti   con   sospetta   insufficienza   cardiaca   acuta   che   accedono   al   dipartimento   di   Emergenza   e   Accettazione,   l’esecuzione   rapida   di   un   ECOcardiogramma   (soprattuto   per   i   pazienti  in  stato  di  shock  ed  emodinamicamente  instabili)  associato   ad   un   ECG   e   dosaggio   dei   peptidi   natriuretici.   In   questo   modo,   qualora  ECG,  BNP  e  proBNP  fossero  nella  norma,  si  può  arrivare  ad   escludere  una  riacutizzazione  di  scompenso  cardiaco.  

Viceversa,   per   i   pazienti   che   si   presentano   senza   riacutizzazioni,   e   che   hanno   segni   e   sintomi   di   scompenso   cardiaco,   è   doveroso   eseguire   un   ECG,   ed   eventualmente   un   RX   del   torace,   associato   a   dosaggio  di  BNP  e  proBNP  in  modo  da  identificare  quei  pazienti  che   necessitano   maggiormente   di   un   ECOcardiogramma:   in   questi   pazienti,   infatti,   bassi   livelli   di   peptidi   natriuretici,   associati   a   ECG   normale,  permettono  di  prevenire  una  diagnosi  errata  di  scompenso   cardiaco.  

Fig.  6  -­‐  Flowchart  per  la  diagnosi  di  scompenso  cardiaco  [Tratto  da:  McMurray  JJV,  et  al.  ESC  Guidelines  for  the  diagnosis   and  treatment  of  acute  and  chronic  heart  failure.  Eur  Heart  J.  2012;33:1787-­‐1847].  

2.10.1 ECG  

L’elettrocardiogramma   a   12   derivazioni   permette   di   diagnosticare  

eventuali   anomalie   del   ritmo   o   della   conduzione   cardiaca  61_{:   ad}  

esempio   patologie   seno-­‐atriali,   blocchi   atrio-­‐ventricolari,   anomalie   nella   conduzione   ventricolare,…   Inoltre   permette   di   evidenziare  

l’ipertrofia   ventricolare   o   la   presenza   di   onda   Q   (indicatore   della   perdita   di   miocardio   vitale),   possibile   indizio   sull’eziologia   dello   scompenso  cardiaco  .  

Lo   scompenso   cardiaco   è   improbabile   (<2%)   se   il   paziente   si  

presenta   in   modo   acuto   e   con   ECG   completamente   normale  62_{.   Nei}  

pazienti   cronici   il   reperto   di   un   ECG   del   tutto   normale   riduce   la   prognosi  negativa  63_.    

2.10.2 Radiografia  del  torace  

Questo   esame   ha   un   utilizzo   limitato   nell’iter   diagnostico   dei   pazienti   con   insufficienza   cardiaca:   viene   maggiormente   utilizzato   per  valutare  la  presenza  di  congestione  venosa  polmonare,  di  edema   (alveolare   o   interstiziale)   o   di   cardiomegalia,   nei   pazienti   con   scompenso  cardiaco  acuto.    

Escludendo  la  congestione,  tutti  reperti,  causali  e  non,  rilevabili  alla   radiografia   del   torace   devono   essere   associati   ai   reperti   clinici   specifici  dello  scompenso  cardiaco.  

E’   importante   sottolineare   però   che,   a   una   grave   disfunzione   ventricolare  sinistra,  può  essere  associata  una  radiografia  del  torace   normale  con  assenza  di  reperti  di  cardiomegalia.  

2.10.3 Ecografia  cardiaca  

L’ecografia   cardiaca   è   l’indagine   di   prima   scelta   nei   pazienti   con   sospetta  insufficienza  cardiaca  grazie  alla  accuratezza,  disponibilità,  

con   altre   tecniche   diagnostiche   per   aumentare   la   sensibilità   dell’esame.  Va  ricordato  che,  tra  tutti  gli  esami,  è  quello  che  risente   maggiormente  della  competenza  e  esperienza  del  tecnico  esecutore  

65_.    

Ci   consente   di   avere   importanti   informazioni   circa   l’anatomia   o   la   funzionalità  cardiaca  (Fig.  7).        

La  frazione  di  eiezione  (parametro  che  deve  essere  sempre  misurato   nei   pazienti   con   disfunzione   sistolica   del   ventricolo   sinistro)   non   è   un  indice  di  contrattilità,  essa  infatti  dipende  dal  volume,  precarico,   postcarico,   frequenza   cardiaca,   e   funzione   valvolare   e   non   deve   essere  considerato  sinonimo  di  gittata  sistolica.    

La   gittata   sistolica   può   essere   infatti   mantenuta   normale   da   una   dilatazione   ventricolare   (di   compenso)   nei   pazienti   con   FE   compromessa;   altresì   può   essere   ridotta   nei   pazienti   con   FE   preservata  e  ipertrofia  ventricolare  concentrica.    

La   frazione   di   eiezione,   inoltre,   può   essere   normale   (con   gittata   sistolica  ridotta)  nei  pazienti  con  una  grave  insufficienza  mitralica.     In   questo   modo   si   comprende   come   la   FE   deve   essere   sempre   interpretata  in  base  al  contesto  clinico.    

Il  metodo  raccomandato  per  la  misurazione  di  suddetto  parametro  è   “the   apical   biplane   method   of   discs”   (la   regola   di   Simpson  

modificata)66_{.   Quando   sussiste   una   riduzione   della   qualità   delle}  

immagini   (una   finestra   ecografica   pessima:   intesa   come   la   visualizzazione   di   meno   dell’80%   del   margine   endocardico)   e,   poiché   questa   metodica   dipende   dal   modo   più   o   meno   accurato   di   delineare  il  bordo  dell’endocardio,  è  consigliata  la  somministrazione  

di  mezzo  di  contrasto  che  permette  di  delineare  con  più  precisione  i   bordi.    

Una   ecografia   tridimensionale   di   qualità   elevata   può   ulteriormente   incrementare   l’accuratezza   della   valutazione   del   volume   ventricolare  e  quindi  della  FE  67_.  

Fig.   7   -­‐   Misurazioni   ECOcardiografiche   più   frequenti   nello   scompenso   cardiaco   [Tratto   da:   McMurray   JJV,   et   al.   ESC   Guidelines  for  the  diagnosis  and  treatment  of  acute  and  chronic  heart  failure.  Eur  Heart  J.  2012;33:1787-­‐1847].    

Altri   parametri   che   possono   essere   valutati,   in   alternativa   alla   FE,   sono:   il   punteggio   associato   al   movimento   di   parete   cardiaca   (può   essere   un’alternativa   accettabile,   purtroppo   viene   poco   utilizzato),   l’escursione  sistolica  del  piano  atrioventricolare,  la  velocità  tissutale   sistolica   (misurata   in   Doppler)   e   la   misura   della   deformazione   ventricolare  (strain  e  strain-­‐rate):  questo  parametro  è  più  sensibile   della   FE   nel   determinare   piccoli   cambiamenti   nella   funzione   del   ventricolo  sinistro.    

La  gittata  cardiaca  può  essere  inoltre  calcolata  misurando  il  tempo     integrale  di  velocità  nel  punto  di  efflusso  del  ventricolo  sinistro.    

Oltre  alla  valutazione  dei  pazienti  con  scompenso  cardiaco  sistolico,   l’ecografia   cardiaca   può   essere   utilizzata   anche   per   i   pazienti   con   scompenso   cardiaco   diastolico.   E’   importante   ricordare   però   che,   i   normali   parametri   usati   per   indicizzare   la   corretta   funzionalità   diastolica   del   ventricolo   sinistro,   possono   essere   ampiamente   modificati  con  l’età,  la  frequenza  cardiaca  e  il  peso  corporeo  e  che,  la   rilevazione  di  un  solo  parametro  non  è  sufficiente  a  fare  diagnosi  di  

scompenso  diastolico  68_.  

E’  importante  valutare  la  presenza  di  anomalie  strutturali  (ipertrofia   ventricolare   sinistra   e   dilatazione   del   rispettivo   atrio)   e   anomalie   funzionali  associate.  

La  velocità  miocardica  protodiastolica  (e’)  è  un  marker  del  grado  di   rilasciamento  ventricolare  diastolico  e  il  rapporto  che  si  ottiene  tra   la   velocità   transmitralica   (o   transtricuspidale   per   il   ventricolo   destro)  protodiastolica  (E)  e  la  velocità  (e’)  anulare  (rapporto  E/e’)   costituisce   un   indice   accurato   dell’entità   delle   pressioni   di   riempimento  della  camera  ventricolare  che  si  vuole  studiare.  

Un   valore   di   e’   normale   (v.n.   >8cm/s   settale,   >10cm/s   laterale,   >9cm/s   medio,   misurato   con   metodica   doppler   tissutale   pulsato   TDI)  è  raro  nei  pazienti  con  insufficienza  cardiaca.    

Il   rapporto   E/e’   (v.n.   <8)   correla   quindi   con   la   pressione   di  

riempimento  del  ventricolo  sinistro  69_.    

In  questo  modo  possiamo  affermare  che  le  evidenze  di  disfunzione   ventricolare   diastolica   sono:   o   un   ridotto   e’,   o   un   incremento   del   rapporto  E/e’  oppure  la  presenza  di  entrambi.    

La   presenza   di   due   parametri   aumentati,   associati   o   meno   alla   fibrillazione  atriale,  incrementano  la  probabilità  di  diagnosi.