STILI RELAZIONALI DI COPPIA IN SISTEMI FAMILIARI CON DISTURBO DA GIOCO D'AZZARDO

Dipartimento di Patologia Chirurgica, Medica,

Molecolare e dell'Area Critica

CORSO DI LAUREA MAGISTRALE IN

PSICOLOGIA CLINICA E DELLA SALUTE

Tesi di Laurea

“Stili relazionali di coppia in sistemi

familiari con Disturbo da Gioco d'Azzardo”

Relatore:

Candidata:

Prof. Antonio Puleggio

Manuela Diatz

Ringraziamenti

stesura di questo elaborato, le Dott.sse Mannari e Federici del Sert di Lucca per la loro grandissima disponibilità e il tempo speso per la mia tesi, i pazienti dell'unità gioco d'azzardo

del Sert di Lucca che hanno reso possibile questo lavoro e tutti i partecipanti del gruppo di controllo che hanno permesso di fare una tesi ancora più accurata.

Devo poi ringraziare per prima cosa mio padre, che con i suoi sforzi ha reso possibile per me raggiungere questo traguardo non una, ma due volte; a lui di sicuro è dedicata la mia laurea e questo risultato finale. Mia cognata, che mi ha iniziato alla Psicologia e chissà...forse senza la

sua ispirazione non sarei qui adesso. Un altro grosso grazie va a mia madre e mio fratello sempre presenti durante questo percorso e alle mie amiche che mi hanno sostenuto dalla

triennale fin qui supportandomi e sopportandomi ad ogni esame.

In particolare devo ringraziare Silvia che ha camminato al mio fianco dall'inizio alla fine, garantendomi il suo appoggio sempre, anche nei momenti più duri, dandomi la fiducia in me stessa necessaria per andare avanti. La Vale che con la sua capacità di sdrammatizzare mi ha sempre fatto sentire in grado di fare le cose anche quando sembrava impossibile e la Ale, che mi dava quella spinta in più che mi mancava al momento giusto. Devo ringraziare poi Laura,

Monica e tutto il pulmino perché ognuna di voi a modo suo, ha dato il suo contributo al raggiungimento di questo traguardo.

Un ringraziamento speciale va poi a chi ha condiviso con me questo percorso con tutte le gioie e i relativi dolori che ne convengono: Chiara, che ha condiviso con me tutta l'esperienza universitaria dalla triennale a qui e che in questi anni è diventata più amica che compagna e mi

ha sopportato e supportato particolarmente nella stesura di questa tesi, Elena che ho incontrato dopo e che ha condiviso con me i viaggi della speranza verso Pisa, Ilaria che ha condiviso con me le notti su Skype a studiare per gli esami. Ringrazio Rosy, Serena e Francesca

con cui ho condiviso l'ultima scalata in questa esperienza verso la laurea. A tutti voi, e anche a chi non ho nominato, ma che in qualche modo c'è stato, va un ringraziamento per aver contribuito a farmi raggiungere questo importante obiettivo.

Grazie, grazie a tutti.

Ringrazio infine me stessa per aver avuto la forza, la volontà e la tenacia di portare a termine questo percorso.

INDICE

INTRODUZIONE...

1 IL DISTURBO DA GIOCO D'AZZARDO...1

1.1 Caratteristiche cliniche ...1

1.2 Decorso e caratteristiche generali del disturbo...4

1.2.1 Comorbidità...5

1.3 Evoluzione storica del disturbo...7

1.4 Eziologia...9

1.5 Basi neurobiologiche...13

1.6 Caratteristiche epidemiologiche e demografiche...14

1.7 Assessment...16

1.8 Tipologie di trattamento...18

1.8.1 Trattamenti farmacologici...18

1.8.2 Terapie cognitive e comportamentali...19

1.8.3 Interventi brevi...21

1.8.4 Il colloquio motivazionale ...22

1.8.5 Terapia psicodinamica...23

1.8.6 Giocatori Anonimi...23

1.8.7 Terapie che coinvolgono il giocatore e le persone per lui significative...24

2 ASPETTI RELAZIONALI DELLA DIPENDENZA...28

2.1 Stili relazionali nelle coppie con dipendenza...28

2.2 Aspetti relazionali del Disturbo da Gioco d'Azzardo...30

2.3 Aspetti relazionali del gioco d'azzardo in una prospettiva sistemica...46

3 RICERCA ...56 3.1 Scopo ...56 3.2 Metodi...58 3.2.1 Strumenti...58 3.2.2 Partecipanti...63 3.3 Risultati...68 4 CONCLUSIONI...79 RIFERIMENTI BIBLIOGRAFICI...85

INTRODUZIONE

Il gioco d’azzardo è un fenomeno che si sta espandendo sempre di più anche nel nostro paese anche a causa della diffusione del gioco on-line e delle numerose fonti di pubblicità che ne aumentano la diffusione. Il gioco d'azzardo in sé non è considerato come disturbo, ma come un'attività ricreativa di piacere per gli individui e per questo non vietabile in toto. Il gioco diventa un problema per quegli individui che, per fattori di varia natura, hanno una particolare vulnerabilità e arrivano a sviluppare una vera e propria dipendenza (Serpelloni, 2013). L' American Psychiatric Association ha introdotto il Gioco d'azzardo patologico come disturbo a partire dalla terza edizione del DSM. Inizialmente classificato come disturbo del controllo degli impulsi è attualmente classificato nel DSM V tra i disturbi da addiction non correlati a sostanze. Il disturbo da gioco d'azzardo è caratterizzato secondo i criteri del DSM V da comportamenti mal adattivi associati al gioco, persistenti o ricorrenti, che vanno ad inficiare numerosi aspetti della vita dell'individuo: personale, sociale, lavorativo, familiare. Spesso è caratterizzato da una modalità specifica di comportamento che viene chiamata “rincorsa delle perdite” caratterizzata da un bisogno impellente di giocare per tentare di rimediare a una serie di perdite. Questo tipo di disturbo comporta l'insorgenza di tutta una serie di problematiche di tipo relazionale legate proprio alla sintomatologia stessa. Tra i criteri diagnostici del DSM troviamo infatti: mentire ai familiari, ai terapeuti o ad altri significativi per

occultare le proprie perdite e i comportamenti di gioco. Tutto ciò ci porta a parlare della specifica problematica che è stata di affrontata in questa tesi.

Il sistema familiare e quello della coppia ancora più specificatamente infatti, risultano profondamente alterati dal disturbo da gioco d'azzardo. Quello che questo lavoro si è proposto di indagare è stato proprio quale sia lo stile relazionale presente nelle coppie in cui è presente almeno un giocatore patologico.

1

IL DISTURBO DA GIOCO D'AZZARDO

1.1 Caratteristiche cliniche

Il disturbo da gioco d'azzardo è un disturbo psicopatologico attualmente classificato dal DSM V (American Psychiatric Association, 2013)tra i disturbi da

addiction non correlati a sostanze.

Il disturbo da gioco d'azzardo, per essere diagnosticato secondo il DSM V richiede la presenza di vari criteri diagnostici e a seconda del numero in cui tali criteri sono presenti viene definita la gravità del disturbo.

I criteri diagnostici secondo il DMS V (American Psychiaric Association, 2013) prevedono la presenza di un comportamento problematico persistente o ricorrente legato al gioco d'azzardo che porta a disagio o compromissione clinicamente significativi nell'individuo che presenta quattro o più delle seguenti condizioni entro un periodo di 12 mesi:

1. Ha bisogno, per giocare d'azzardo di quantità crescenti di denaro per

ottenere l'eccitazione desiderata.

2. È irrequieto o irritabile se tenta di ridurre o smettere di giocare d'azzardo. 3. Ha fatto ripetuti sforzi infruttuosi per controllare, ridurre o smettere di

4. È spesso preoccupato dal gioco d'azzardo per es.(ha pensieri persistenti

che gli fanno rivivere esperienze di gioco d'azzardo, analizza gli ostacoli e pianificare la prossima avventura, pensa ai modi di ottenere denaro con cui giocare d'azzardo).

5. Spesso gioca d'azzardo quando si sente a disagio (per es. indifeso,

colpevole, ansioso, depresso).

6. Dopo aver perduto denaro al gioco d'azzardo, spesso torna un'altra volta

per ritentare (rincorrere le proprie perdite).

7. Mente per occultare l'entità del coinvolgimento nel gioco d'azzardo.

8. Ha messo in pericolo o perduto una relazione significativa, il lavoro,

opportunità di studio e di carriera a causa del gioco d'azzardo.

9. Conta sugli altri per procurare il denaro necessario a risollevare situazioni

finanziarie disperate causate dal gioco d'azzardo.

Il comportamento del gioco non è in questo caso legato ad un episodio maniacale. Il disturbo può presentarsi in varie modalità:

• Episodica: se soddisfa i criteri più di una volta, con sintomi di cedimento fra i periodi di disturbo da gioco d'azzardo per almeno diversi mesi;

• Persistente: se fa esperienza di sintomi continui, tali da soddisfare i criteri diagnostici per molteplici anni;

• In remissione precoce: si ha quando, dopo che i criteri sono stati pienamente soddisfatti almeno una volta, nessuno dei criteri è soddisfatto per almeno 3 mesi, ma per meno di 12 mesi;

• In remissione protratta: si ha quando, dopo che i criteri sono stati pienamente soddisfatti, nessuno dei criteri è soddisfatto per un periodo di 12 mesi o più lungo.

Come è già stato detto in precedenza la gravità del disturbo dipende dal numero di criteri presenti. Si va da un minimo di 4-5 criteri per soggetti con disturbo lieve, a un numero di 6-7 criteri per la forma moderata, fino ad una forma più grave dove sono soddisfatti tutti o la maggior parte dei 9 criteri. I criteri più tipicamente presentati sono quelli correlati alla preoccupazione per il gioco d'azzardo e quello riguardante il rincorrere le proprie perdite.

Caratteristiche spesso presenti in questi individui sono l'impulsività, la competitività, l'irrequietezza e la tendenza ad annoiarsi facilmente. Possono presentare distorsioni del pensiero, come superstizioni, senso di potere e controllo su eventi casuali, eccessiva preoccupazione per l'approvazione altrui oppure essere solitari e depressi. È presente ideazione suicidiaria nella metà degli individui in trattamento e il 17% ha tentato il suicidio (American Psychiatric Association, 2013).

1.2 Decorso e caratteristiche generali del disturbo

Hollander et al. (2000) hanno definito il disturbo da gioco d'azzardo come cronico con un decorso clinico continuo che può essere episodico o ricorrente.

Grant & Potenza (2010) propongono una suddivisione in fasi che rappresentano i vari livelli della patologia.

La prima fase viene chiamata “fase della vincita” ed è favorita dai primi successi di gioco che conferiscono al soggetto sensazioni di potere e onnipotenza. È caratterizzata da elevati livelli di energia, concentrazione focalizzata e un interesse particolare verso le strategie di gioco, con una migliorata capacità con i numeri. Sono presenti spesso anche fantasie di vincita e pensieri di grande successo. In questa fase, le vincite vengono attribuite principalmente alla propria abilità di giocare piuttosto che alla fortuna e si ritiene che la maggior parte dei giocatori basino la loro autostima sul gioco d'azzardo e che il gioco li aiuti a gestire gli stati d'animo negativi e le delusioni. In questa fase il giocatore può mano a mano ritirarsi da famiglia e amici e cominciare a dedicare maggiore tempo al gioco d'azzardo.

La fase successiva chiamata “fase perdente”, si innesca di solito attraverso perdite inaspettate che sono però percepite come segni di sfortuna. Una caratteristica tipica di questa fase è la rincorsa delle perdite. Il giocatore infatti, in questo stadio, cerca sempre di più di recuperare le perdite investendo nel gioco somme sempre maggiori di denaro e scommettendo sempre più frequentemente. Cominciano qui le menzogne legate al gioco nei confronti di familiari, amici e

datori di lavoro che portano ad un deterioramento delle relazioni e a problemi di tipo finanziario. Di solito il giocatore arriva in questa fase a sperimentare situazioni in cui non sa più come ottenere legittimamente il denaro necessario per il gioco e spesso è la famiglia che interviene per aiutarlo in cambio di promesse di smettere di giocare.

Da qui, si innesca un meccanismo a spirale di perdita e rincorsa alla perdita che porta alla terza fase chiamata “fase della disperazione”. A questo punto, il giocatore può incorrere in attività illegali per procurasi il denaro necessario al gioco (furto, appropriazione indebita, assegni scoperti) e questi comportamenti illegali vengono di solito razionalizzati, spesso con l'intenzione da parte del soggetto di restituire il denaro sottratto con la grossa vincita che egli crede imminente.

Infine, c'è una quarta fase che viene sperimentata solo da alcuni giocatori che viene chiamata “fase della rinuncia”. In questa fase, il soggetto spesso cerca un trattamento o un aiuto spesso spinto da persone rilevanti nella propria cerchia di relazioni.

1.2.1 Comorbidità

Nello stilare una descrizione del disturbo da gioco d'azzardo non possiamo non parlare delle frequenti comorbidità ad esso associate.

Hollander et al. (2000) hanno compiuto un'analisi dei disturbi psichiatrici maggiormente associati al gambling e hanno trovato che il disturbo da gioco d'azzardo è prevalentemente associato a: Disturbi dell'umore, Abuso e

dipendenza da sostanze e Disturbo da deficit dell'attenzione e iperattività (ADHD).

Per quanto riguarda l'abuso di sostanze, si è visto che nella popolazione americana dei Giocatori Anonimi più della metà dichiarava di fare anche uso di alcool o altri tipi di droga. Dai risultati dell'indagine sul gioco d'azzardo condotta a New York dal 1986 al 1996 (Volberg, 1996) è stato trovato che, nella popolazione presa in considerazione, la metà dei giocatori problematici presentava anche un elevato consumo di alcool. Ciò, ha fatto pensare che determinate strutture, come i casinò, dove si può sia giocare che bere, esacerbino questa associazione tra gambling e abuso di alcool.

Per quanto riguarda la comorbidità con i disturbi dell'umore si è visto che ci sono alti tassi di disturbo depressivo, disturbo bipolare e ciclotimico tra i pazienti con disturbo da gioco d'azzardo (Hollander, 2000). Gli studi presi in considerazione sembrerebbero indicare che il disturbo da gioco d'azzardo preceda l'emergere di quello dell'umore.

Hollander (2000) ha parlato anche di associazione con il disturbo da deficit dell'attenzione e iperattività (ADHD). Nello specifico, il gioco d'azzardo patologico e l'abuso di sostanze in generale sembrerebbero essere spesso associati ad ADHD.

Infine non si può non parlare dell'associazione con i disturbi di personalità, in primis quello Antisociale, collegato al disturbo da gioco d'azzardo soprattutto da quei comportamenti illegali messi in atto dai soggetti per portare avanti i

comportamenti di gioco. Gli studi al riguardo, però, devono essere ulteriormente approfonditi (Hollander, 2000).

Un lavoro di Sacco et al. (2008) si è proposto di indagare l'associazione tra disturbo da gioco d'azzardo e disturbi di personalità. Hanno condotto l'indagine su un campione di 153 soggetti giocatori all'interno della validazione clinica del C-GAM (un test computerizzato di valutazione del gambling). I giocatori in base al numero di criteri del DSM IV presenti erano classificati in: non-gamblers (0 criteri), giocatori problematici (1-4 criteri) e giocatori patologici (5-10 criteri).

Gli autori hanno trovato una forte associazione tra disturbo Borderline di personalità e gioco d'azzardo patologico. Quest'associazione era però significativa quando variabili di abuso di sostanze erano incluse nel modello; mentre non lo era quando erano incluse variabili di tipo depressivo. Come già detto, c'è comorbidità tra disturbi dell'umore e gioco d'azzardo patologico, ma la relazione tra di essi deve essere ancora approfondita. Questi risultati vanno interpretati tenendo conto delle limitazioni di questo studio dovute soprattutto alla limitata grandezza del campione, e alla sua non casualità.

1.3 Evoluzione storica del disturbo

Prima di essere classificato tra i disturbi da addiction il disturbo da gioco d'azzardo era classificato come disturbo del controllo degli impulsi all'interno del DSM IV-TR (American Psychiatric Association). In realtà, è possibile fare un excursus dell'evoluzione della classificazione del disturbo.

C'è sempre stata una divisione tra gli studiosi riguardo al fatto che il gioco d'azzardo costituisca una dipendenza o meno. Croce (2001), ha analizzato come il gioco d'azzardo è stato classificato nel corso del tempo e le posizioni dei vari studiosi al riguardo.

Il gioco d'azzardo patologico è stato inserito per la prima volta come disturbo all'interno del DSM III tra i disturbi del controllo degli impulsi.

Tale classificazione nasceva dal fatto che, nel giocatore patologico, sono presenti comportamenti disfunzionali caratterizzati da uno stato di tensione preliminare, un' azione ed una sensazione di piacere-sollievo contemporanea o successiva che ricorderebbero le fasi tipiche degli atti impulsivi. Quando il gioco d'azzardo fu classificato all'interno di questo cluster il consenso da parte degli studiosi fu abbastanza ampio, ma col passare del tempo, tale collocazione è sempre più andata in crisi anche se fino al DSM IV-TR il gioco d’azzardo patologico è rimasto comunque inquadrato nel all’interno dei disturbi di controllo degli impulsi non classificati altrove. I criteri del DSM IV lo definivano come un comportamento persistente, ricorrente e mal adattivo di gioco d’azzardo (criterio A) tale da compromettere le attività personali, familiari e lavorative. La diagnosi nel DSM IV non veniva fatta se il comportamento da gioco d'azzardo era meglio attribuibile ad un Episodio Maniacale ( Criterio B).

Successivamente, sono emerse sempre di più le similitudini del gioco d'azzardo patologico con i comportamenti da dipendenza.

gioco d'azzardo patologico presenti nel DSM IV siano in gran parte sovrapponibili a quelli dei disturbi da addiction correlati a sostanze semplicemente sostituendo “gioco d'azzardo” con “sostanza psicoattiva”. I criteri del DSM IV che differenziano il gioco d'azzardo dalla dipendenza da sostanze sarebbero in particolare quello riguardante il comportamento di chasing della perdita, tipico del giocatore, e il criterio riguardante il fare affidamento sugli altri per far fronte alle perdite derivanti dal gioco.

Ci sono quindi molti aspetti che hanno portato a considerare il gioco d’azzardo patologico come un comportamento di addiction e questo anche in considerazione del fatto che lo stesso concetto di dipendenza è andato sempre più allargandosi arrivando a comprendere un sempre maggiore numero di fenomeni (Croce, 2001).

Questa evoluzione ha portato alla collocazione del Gioco d'azzardo all'interno dei disturbi da addiction non correlati a sostanze nel DSM V con la denominazione di Disturbo da gioco d'azzardo.

1.4 Eziologia

L'eziologia del gioco d'azzardo è stata ricondotta a numerose spiegazioni e a fattori sia comportamentali, che temperamentali, che cognitivi, che biologici (Grant & Potenza, 2010).

Si ritiene, che uno dei meccanismi in grado di spiegare il gioco d'azzardo, sia quello che viene chiamato condizionamento operante. Il condizionamento

operante può agire tramite rinforzo positivo o negativo. Il rinforzo positivo consiste in una risposta positiva che rinforza una risposta precedentemente emessa. Nel gioco d'azzardo il rinforzo sarebbe costituito dalla vincita in denaro. Nel caso specifico del gioco d'azzardo il rinforzo viene definito rinforzo intermittente (un particolare tipo di rinforzo che resiste in modo maggiore all'estinzione anche in assenza di rinforzi ulteriori).

L'altro tipo di meccanismo attraverso il quale può agire il condizionamento operante, è il rinforzo negativo ovvero la rimozione di uno stimolo che è sgradevole per il soggetto. Nello specifico del gioco d'azzardo, questo tipo di rinforzo potrebbe individuarsi nel fatto che il soggetto giocatore, che ha iniziato a giocare, ma non ha ancora accumulato vincite ingenti, continui a giocare perché senta di non aver portato a termine l'azione e quindi per sentirsi sollevato dalla sensazione negativa che questo gli provoca (Grant & Potenza, 2010).

Un'altra interpretazione del ruolo del rinforzo negativo nel gioco d'azzardo si può ricondurre al modello dell'auto-medicazione secondo cui soggetti con altra patologia psichiatrica giocherebbero d'azzardo perdistrarsi da altre situazioni che provocano stress e disagio. I soggetti depressi e ansiosi ad esempio, vedrebbero le perdite derivanti dal gioco come problemi comunque minori rispetto ai propri e le vincite invece, come un modo per sollevarsi dalla propria condizione. I problemi derivanti dal gioco porterebbero quindi questi soggetti, a giocare ancora di più nel tentativo di provare a gestire la propria sintomatologia anche se questo avrebbe effetti ancora più deleteri (Sharpe, 2002).

Un'altra possibile causa del gioco d'azzardo viene rintracciata nell'apprendimento vicario per cui gli individui, tenderebbero ad apprendere i comportamenti che osservano negli altri e che sono seguiti da un rinforzo. Quindi, la presenza di familiari e amici che mettono in atto questo genere di comportamento, aumenta la possibilità che un individuo cominci a giocare d'azzardo (Grant & Potenza, 2010).

Finora, abbiamo elencato solo i fattori comportamentali che sembrerebbero avere un ruolo nell'eziologia del disturbo.

Alcuni autori (Rogers 1998; Toneatto 1999) però, hanno collegato il comportamento di gioco alla presenza di distorsioni cognitive. Da questa considerazione è nato un modello, che prevede che determinati errori cognitivi possano influire sul comportamento di gioco o causarlo direttamente. Tra queste distorsioni troviamo: superstizioni, errori di interpretazione, il fenomeno del telescopio temporale, memoria selettiva, correlazioni illusorie ( Grant & Potenza, 2010).

Tra i fattori che possono concorrere all'insorgenza del disturbo possiamo trovare anche i tratti temperamentali. McCown e Chamberlain (2000), hanno trovato ad esempio che alcuni tratti di personalità possono concorrere a favorire il disturbo da gioco d'azzardo e i comportamenti di dipendenza in generale. Tra questi troviamo: eccessiva estroversione, nevroticismo e impulsività.

L'impulsività è definibile come una tendenza a rispondere agli stimoli in modo immediato e diretto senza preoccuparsi della conseguenza delle proprie azioni e

sembra essere un tratto tipico di soggetti con gioco d'azzardo patologico e delle dipendenze più in generale (Williams & Potenza, 2010).

Infine, per quanto riguarda l'eziologia è necessario citare anche i fattori genetici. Si è visto infatti, che il disturbo da gioco d'azzardo sembrerebbe essere ereditabile così come le altre dipendenze.

Le variazioni genetiche implicate nell'insorgenza del disturbo sembrerebbero essere a carico del gene che codifica per i recettori D4 della dopamina (DRD4). In ogni caso gli studi in ambito genetico che riguardano il disturbo da gioco d'azzardo vanno comunque presi con la dovuta cautela a causa dei numerosi limiti metodologici che ancora presentano (Williams & Potenza, 2010).

Un'ultima considerazione deve essere fatta sul ruolo dei fattori ambientali nell'insorgenza del disturbo da gioco d'azzardo. Infatti, per esempio, la possibilità di accesso al gioco, la vicinanza alle strutture, la grandezza e il numero dei premi sono dei fattori che vanno a influire soprattutto sul mantenimento dei comportamenti di gioco. Anche l'esposizione in età infantile a comportamenti di gioco sembra giocare un ruolo. Tra i giocatori problematici inoltre sembrerebbe essere maggiore la presenza di esperienze di abuso e trauma durante l'infanzia (Hodgins et al.2011).

1.5 Basi neurobiologiche

Ci sono numerosi sistemi neurotrasmettitoriali che sembrano essere implicati nel disturbo da gioco d'azzardo anche se le ricerche al riguardo sono ancora agli stadi iniziali. I neurotrasmettitori implicati nella fisiopatologia nel disturbo sono: la norepinefrina (legata all'arousal e all'eccitazione), la serotonina (coinvolta nel controllo degli impulsi), gli oppiodi (coinvolti nel piacere e nelle sollecitazioni) e la dopamina (coinvolta nel sistema della ricompensa e rinforzo) (Grant & Potenza, 2010). Per quanto riguarda il coinvolgimento della serotonina sembrerebbe che, una disfunzione di questo sistema, sia collegata ad un ridotto controllo degli impulsi che porterebbe all'insorgenza del circolo vizioso del

gambling per cui questi soggetti non riescono a smettere di giocare (Raylu & Oei,

2002).

Un altro neurotrasmettitore che sembra avere un ruolo prevalente nell'insorgenza del disturbo sembrerebbe essere la dopamina.

Come sappiamo, la dopamina è il neurotrasmettitore coinvolto nel sistema della ricompensa ed è coinvolto in tutte le dipendenze. Il sistema dopaminergico alterato in questo tipo di disturbo, provocherebbe quella reazione di continua ricerca di ricompensa e di nuove sensazioni di piacere tipica delle dipendenze (Williams & Potenza, 2010).

Sempre per quanto riguarda i sistemi neurotrasmettitoriali dobbiamo infine citare anche la norepinefrina, che sembrerebbe avere un ruolo importante negli stati di eccitazione e nell'arousal.

Sempre Williams & Potenza (2010), hanno analizzato anche studi sulle aree cerebrali coinvolte nel gambling anche se la letteratura al riguardo risulta ancora scarsa. Da ciò che è emerso finora sembrerebbe, che nei soggetti con disturbo da gioco d'azzardo ci sia una ridotta attivazione di regioni talamiche, corticali e dei gangli della base. Altre due regioni implicate sembrerebbero essere la corteccia prefrontale ventro-mediale, che è un'area molto importante per la presa di decisioni e per il controllo delle emozioni, e lo striato ventrale che mostra una ridotta attivazione in compiti di gioco d'azzardo simulato.

1.6 Caratteristiche epidemiologiche e demografiche

Il gioco d'azzardo è un fenomeno che è stato studiato principalmente negli Stati Uniti dove si è cercato di stimarne la diffusione attraverso numerosi studi.

Nelle ricerche condotte in U.S.A. e Canada si è visto che la prevalenza dei giocatori d'azzardo va da 0,4% al 2%. Si è visto inoltre, che nel corso della vita un'elevata percentuale di persone entra in contatto in qualche modo con il gioco d'azzardo, ma solo una piccola percentuale sviluppa poi una forma problematica. I maschi, in particolare, sembrerebbero essere maggiormente a rischio di sviluppare gioco d'azzardo problematico rispetto alle femmine (Williams & Potenza, 2010).

Per quanto riguarda l'Italia, gli studi che vanno ad indagare il gioco d'azzardo sono poco accreditati e poco esaustivi.

Secondo i dati del Ministero della Salute del 2012 i giocatori problematici in Italia sarebbero stimabili in una percentuale che va dall'1,3% al 3,8%, mentre quella dei giocatori patologici andrebbe dallo 0,5% al 2,2%.

Si è visto anche in Italia, che alcune caratteristiche demografiche sembrerebbero predisporre maggiormente al gioco d'azzardo. Infatti, anche in Italia la percentuale di maschi giocatori (66%) è maggiore di quella delle femmine (55%). Tali maschi sono spesso divorziati, con alti livelli di stipendio e un parente giocatore problematico. In generale il giocatore problematico italiano adulto, può essere definito come poligambler ovvero che si interessa a vari tipi di gioco. I

giocatori problematici italiani tendono inoltre a dedicare molto tempo a questa attività e a spenderci grandi quantità di denaro (Serpelloni, 2013).

Sempre dai dati rilevati dal Ministero della Salute (2012), è emerso, che per la maggior parte della popolazione italiana il gioco d'azzardo è percepito come rischioso (71%), mentre il 60% disapprova i giochi in cui si gioca con i soldi. Per quanto riguarda invece la sotto-popolazione dei giocatori questi dati sono leggermente differenti. Infatti, il 61% dei giocatori percepisce il gioco d'azzardo come un rischio mentre solo il 42% disapprova. Tra i non giocatori, il dato è ancora differente: l'80% vede il gioco d'azzardo come un rischio e il 74% disapprova. Si può dire quindi che all'aumentare della percezione del rischio aumenta anche la disapprovazione e questo sembrerebbe essere coerente con il minore comportamento di gioco.

1.7 Assessment

Gli strumenti formulati finora per la valutazione del gioco d'azzardo patologico sono strumenti o basati sui criteri del DSM (fino alla quarta edizione Text Revision e quindi che considerano il gioco d'azzardo come un disturbo del controllo degli impulsi) o non basati sul DSM.

Lo strumento più di diffuso nel mondo per la valutazione del disturbo è il SOGS (South Oaks Gambling Screening) stilato da Lesieur & Blume (1987).

Il SOGS è un questionario auto-somministrato composto da 20 item formulato sulla base dei criteri del DSM III ( American Psychiatric Association, 1980) e del DSM III-R (American Psychiatric Association, 1987). Questo questionario permette di individuare facilmente la presenza di problematiche legate al gioco d'azzardo e fornisce molte informazioni sul giocatore: qual'è il tipo di gioco preferito dal soggetto, la frequenza di gioco, le abitudini del giocatore e anche informazioni su molti dei criteri del DSM. Permette anche di capire, se la famiglia è già a conoscenza della problematica, se in famiglia erano già presenti problematiche legate al gioco e anche l'eventuale presenza di conflitti legati alla gestione del patrimonio familiare. Quando utilizziamo questo questionario però, dobbiamo sempre tenere conto del fatto che tende ad ottenere un numero elevato di falsi positivi e quindi non bisognerebbe fare una diagnosi servendosi solo del SOGS come strumento di valutazione (Capitanucci & Smaniotto).

Per quanto riguarda le specifiche qualità psicometriche dello strumento il SOGS ha una buonissima coerenza interna (α di Cronbach=0,97) e una buona attendibilità retest (r=0,71). In tutto ciò però, va considerato un aspetto abbastanza importante ovvero, il fatto che i dati psicometrici riguardanti il SOGS hanno ormai quasi 20 anni, mentre i criteri diagnostici relativi al gioco d’azzardo patologico hanno subito revisioni importanti da tali rilevazioni e quindi è forse opportuno porsi il problema della validità psicometrica attuale di tale strumento (Grant & Potenza,2010). Esistono altri strumenti basati sui criteri del DSM uno di questi è l’intervista diagnostica sul gioco patologico che permette di valutare

come si è evoluto il disturbo nel tempo, di capirne la storia e soprattutto gli aspetti cognitivi del gioco che si ritiene abbiano un ruolo importante nelle ricadute. Un altro strumento basato sul DSM molto utilizzato è il Questionario di

Beaudoin e Cox che permette di fare una valutazione di tipo cronologico e

indaga: la capacità di gestire il denaro da parte del giocatore, il bisogno di approvazione, i sensi di colpa, il tono dell'umore, le modalità, la frequenza di gioco e quanto il soggetto abbia cambiato la sua vita per giocare (Cacace & Valsavoia, 2008).

Per una rassegna più approfondita di tali strumenti rimandiamo a Capitanucci & Carlevaro (2004). Infine, dobbiamo citare l'esistenza anche di strumenti non basati sui criteri del DSM che collocano il gioco d'azzardo tra le dipendenze (e in questo caso il più diffuso è l'Addiction Severity Index che valuta la dipendenza comportamentale e l'eventuale presenza di dipendenza da sostanze) o tra i

disturbi ossessivo compulsivi (in questo caso il test di maggiore diffusione è la

Pathological Gambling Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale che ci da

informazioni sia sul comportamento di gioco, sia sull'impulso a giocare) (Cacace & Valsavoia, 2008).

1.8 Tipologie di trattamento

Per quanto riguarda i trattamenti esistono numerosi approcci al disturbo da gioco d'azzardo e ne faremo qui sotto una breve rassegna.

1.8.1 Trattamenti farmacologici

È risaputo, che sia presente un'associazione tra gioco d'azzardo patologico e comportamenti di tipo avversivo, ma nonostante ciò c'è una scarsa conoscenza rispetto a trattamenti efficaci di tipo farmacologico. Tra i vari aspetti aspetti del gioco d'azzardo patologico Grant & Potenza (2004) ne individuano alcuni che possono essere selezionati come target per il trattamento: i sintomi legati all'arousal (impulsività), i sintomi legati alla riduzione dell'ansia quindi, di tipo compulsivo e i sintomi legati all'astinenza.

Come già detto in precedenza sono numerosi i sistemi neurotrasmettitoriali coinvolti nel disturbo e anche le tipologie di trattamento esistenti sono differenti a seconda del neurotrasmettitore su cui vanno ad agire.

Tra i tipi di farmaci che sembrano avere effetti nel disturbo da gioco d'azzardo, le evidenze indicano gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina e gli oppiodi antagonisti, in particolare il naltrexone, che va a bloccare

gli effetti delle endorfine endogene sui recettori centrali degli oppiacei e inibisce il rilascio di dopamina, coinvolgendo così anche i meccanismi di ricompensa, piacere e spinta impulsiva. Questo antagonista, si è dimostrato infatti, utile nella terapia di disturbi legati alla soddisfazione degli impulsi (Grant & Potenza, 2004).

López Vietz & Miller (1997) in un articolo sui trattamenti del gioco d'azzardo, parlano inoltre degli effetti della carbamazepina che è un antiepilettico e che si è dimostrato efficace nel trattamento del disturbo.

Quando parliamo di trattamento del disturbo da gioco d'azzardo dobbiamo tenere in considerazione anche le comorbidità che spesso accompagnano il disturbo. Per quanto riguarda i trattamenti farmacologici, in questo caso i dati sono ancora limitati quindi, quello che è stato visto in generale è che il trattamento richiede innanzitutto una diagnosi accurata del disturbo e l'individuazione dell'eventuale presenza di una comorbidità, così da poter individuare il farmaco giusto per quello specifico soggetto. Dobbiamo tenere di conto inoltre, che tali condizioni di concomitanza di disturbi possono verificarsi sia nell’attualità che nel corso della vita del soggetto (Grant & Potenza, 2004).

1.8.2 Terapie cognitive e comportamentali

Le terapie comportamentali utilizzate nel disturbo da gioco d'azzardo utilizzano i principi del condizionamento classico e operante per ridurre le componenti di arousal ed eccitazione associate al gioco d'azzardo, mentre quelle cognitive si propongono di intervenire sulle distorsioni cognitive presenti in

questi soggetti attraverso delle tecniche di ristrutturazione cognitiva (Rickwood et al., 2010). Gli approcci sono differenti in base al target a cui puntano e in base al fatto che siano di tipo cognitivo o cognitivo-comportamentale. Come descritto da Grant & Potenza (2004), nell'approccio puramente cognitivo il gioco d’azzardo viene considerato come il prodotto di credenze individuali sulla percezione di controllo, sulla fortuna, sulla prevedibilità dei fatti e sul caso. Attraverso quella che si chiama ristrutturazione cognitiva, si cerca di modificare le distorsioni che sarebbero alla base dei comportamenti legati al gioco d'azzardo. In generale, però, si ritiene che concorrano al disturbo sia componenti cognitive che comportamentali e pertanto si crede opportuno l'utilizzo di entrambi i tipi di terapia che di solito vengono attuati tramite sedute individuali o di gruppo. Una tecnica largamente utilizzata nelle terapie cognitivo-comportamentali è l'analisi funzionale, che permette di individuare quali sono i fattori che scatenano i comportamenti di gioco. Spesso tra questi fattori si riscontrano: la disponibilità liquida di denaro, conflitti interpersonali, sentimenti di noia, rabbia, depressione. In questa terapia gli episodi di gioco vengono divisi in base al fattore che li produce e poi valutati in base alle conseguenze che provocano, negative o positive. La terapia cognitivo-comportamentale si avvale anche di rinforzi esterni ovvero che non vengono direttamente dal gioco d'azzardo. Al giocatore, vengono presentate tutta una serie di attività ricreative che egli viene invitato a mettere in atto. Essendo queste attività piacevoli per l'individuo, questo tipo di intervento si basa sul fatto che il rinforzo derivante da questo tipo di attività, vada a sostituire

quello proveniente dai comportamenti legati al gioco d'azzardo. In generale, si cerca di collocare attività fortemente gratificanti per l'individuo nei momenti a maggiore rischio di gioco per cercare di ridurre la possibilità che il soggetto incorra in condotte di gioco d'azzardo (Grant & Potenza, 2004).

1.8.3 Interventi brevi

Questa tipologia di intervento consiste in trattamenti brevi che hanno una durata inferiore alle normali terapie psicologiche. Nel gioco d'azzardo sembrano essere efficaci perché sono percepiti dal paziente come meno negativi e di più rapida attuazione. Sono particolarmente indicati, per quei giocatori che sono problematici, ma non ancora patologici o che comunque presentano un disturbo di bassa gravità (Rickwood et al., 2010). Per citare uno studio specifico sulle terapie brevi possiamo parlare del lavoro di Petry et al. (2008) che ha analizzato 180 giocatori problematici casualmente assegnati a diversi gruppi: una parte solo valutazione, un gruppo sottoposto ad una Brief Advice Session di 10 minuti, un gruppo ad una sessione di terapia di aumento della motivazione (MET) e un gruppo sottoposto a 1 sessione di MET e 3 sessioni di terapia cognitivo comportamentale. I comportamenti di gioco sono stati valutati all'inizio, dopo 6 settimane e dopo 9 mesi. Da questo lavoro, si è visto, che risultati significativi erano presenti alla valutazione delle 6 settimane solo nei soggetti sottoposti a

Brief Advice Session associata a sua volta anche ad una riduzione nel follow-up a

9 mesi. Tra la 6° settimana e il follow-up a 9 mesi invece, riduzioni significative nei comportamenti di gioco d'azzardo erano presenti nei soggetti sottoposti a

MET e terapia cognitivo comportamentale. In generale, sembrerebbe quindi, che queste tipologie brevi di trattamento siano efficaci soprattutto nei giocatori problematici o patologici che però non sono alla ricerca di un trattamento.

1.8.4 Il colloquio motivazionale

Nel lavoro a cura di Lavanco (2013), il colloquio motivazionale viene inserito tra le terapie che sembrerebbero efficaci nel trattamento del disturbo da gioco d'azzardo. Il colloquio motivazionale (CM) è uno stile di colloquio elaborato da Millner e Rollnick (2004), che è centrato-sulla-persona e mira a facilitare il cambiamento comportamentale negli individui. È una tecnica in cui vengono utilizzate principalmente capacità empatiche, di tipo non giudicante e collaborativo. Nel colloquio motivazionale, prima di tutto, bisogna capire qual'è lo stadio di cambiamento del soggetto. Successivamente, per quanto riguarda il trattamento specifico del gioco d'azzardo, si cerca di esplorare il disturbo attraverso tecniche tipiche del metodo come le Domande Aperte e l'Ascolto Riflessivo. Questa tecnica, parte dal presupposto, che il cambiamento non può essere imposto e che le motivazioni e la propensione al cambiamento devono essere rintracciate all'interno del soggetto. Il cambiamento deve partire dalla percezione da parte del soggetto di una frattura interiore tra la condizione attuale di disagio e sofferenza rispetto alla condizione a cui egli invece aspirerebbe. Molto importanti sono anche il livello di importanza del cambiamento e il livello di fiducia che il soggetto ha riguardo alla sua capacità di mettere in atto gli sforzi necessari al cambiamento della propria condizione.

Nelle dipendenze comportamentali come quella da gioco d'azzardo, è presente un tratto fondamentale che è quello dell'ambivalenza per cui l'individuo si sente combattuto tra continuare a mettere in atto il comportamento e la sua interruzione. Il terapeuta deve gestire l'ambivalenza cercando di suscitare affermazioni in direzione del cambiamento che vengano direttamente dal soggetto in modo che prenda consapevolezza del desiderio, della necessità e della capacità di cambiare in maniera autonoma senza che siano percepiti come un'imposizione.

1.8.5 Terapia psicodinamica

López Viets & Miller (1997) all'interno del loro lavoro sulle tipologie di trattamento per il gioco d'azzardo accennano anche alla terapia di tipo psicodinamico. Vale la pena menzionare questo tipo di trattamento soprattutto per per il fatto che è stato uno dei primi approcci al trattamento del disturbo.

In generale, gli autori espongono una serie di studi che hanno adottato terapie psicoanalitiche per il disturbo da gioco d'azzardo. Quello che emerge è che la letteratura presente è principalmente composta da studi su casi singoli senza riscontri al follow-up e quindi anche i successi eventualmente riscontrati vanno interpretati tenendo conto delle limitazioni metodologiche di tali studi.

1.8.6 Giocatori Anonimi

Il modello dei Giocatori Anonimi è uno tra i più diffusi per il trattamento del disturbo da gioco d'azzardo. In realtà, questo modello non ha una vera e propria

base teorica, ma si avvale di tecniche comportamentali. Ad ogni incontro i membri del gruppo dichiarano innanzitutto il tempo decorso dall'ultimo comportamento di gioco e per ogni anniversario importante vengono assegnati dei premi. Importante è anche il sostegno reciproco che i singoli membri forniscono l'un l'altro scambiandosi rinforzi positivi per l'astensione dal gioco. Vengono forniti dei contatti al giocatore di coloro che vengono chiamati Sponsor. Lo Sponsor è una figura di riferimento che il soggetto può chiamare in qualsiasi momento per ricevere supporto e incoraggiamento. Il gruppo dei Giocatori Anonimi inoltre fornisce un'attività ricreativa alternativa al gioco d'azzardo (Grant & Potenza, 2004).

1.8.7 Terapie che coinvolgono il giocatore e le persone per lui significative

Ad oggi le ricerche sulle terapie del disturbo da gioco d'azzardo che coinvolgono la famiglia e in generale le persone significative per il soggetto sono ancora agli albori, ma ciò che è stato studiato finora sembra essere promettente. Di seguito faremo una breve rassegna di alcuni studi riguardanti queste tipologie di trattamento.

In un lavoro di Hodgins et al. (2007), è stata indagata l'efficacia di un trattamento per quelli che in inglese vengono chiamati concerned significant

others (CSOs) dei giocatori d'azzardo ovvero le persone significative per il

soggetto. In pratica, in questo studio sono stati selezionati 180 partecipanti assegnati a differenti gruppi con diversi livelli di trattamento. Un gruppo, ha ricevuto un manuale di auto-aiuto (basato sui principi della CRAFT ovvero la

Community Reinforcement and Family Therapy ) e un altro gruppo ha ricevuto

sia il manuale sia un supporto telefonico. Era presente anche un gruppo di controllo che ha ricevuto un pacchetto contenente informazioni generali sul trattamento. Ciò che è risultato dalle indagini è che in generale, tutti i partecipanti allo studio hanno mostrato notevoli miglioramenti sia per quanto riguarda il comportamento di gioco sia nelle relazioni interpersonali e anche nella gestione delle conseguenze derivanti da tali elementi. I comportamenti di gioco erano valutati dai CSOs e si è visto che, sia il gruppo che ha ricevuto solo il manuale, sia quello che ha ricevuto il manuale più il supporto telefonico ha riportato una minore frequenza di comportamenti di gioco d'azzardo nel partner per quanto riguardava l'ultimo mese. Per quanto riguarda i giocatori solo una piccola parte di essi è entrata successivamente in trattamento. Per cercare di aumentare la percentuale di gambler che entrano in trattamento potrebbero essere opportuni trattamenti che forniscono maggiore sostegno per i CSOs. Infatti si ipotizza che con strategie che vadano a implementare le procedure CRAFT non solo i CSOs potrebbero spingere i propri partner ad entrare in trattamento, ma potrebbero essere maggiormente scoraggiati anche i comportamenti di gioco.

Un altro studio che merita di essere citato è quello di Bertrand et al. (2008), che prende in esame un tipo di terapia chiamata Adapted Couple Therapy applicata coi giocatori d'azzardo. Questo studio si occupa di un trattamento della coppia, perché dà molta importanza al coinvolgimento del partner e della famiglia in generale e tiene conto degli importanti effetti che il gioco ha anche su

di essi. Infatti, il coinvolgimento del partner, dove presente, è particolarmente importante sia perché comunque fornisce al paziente supporto e appoggio nella riabilitazione, sia perché bisogna tenere conto che gli effetti del gioco d'azzardo non si ripercuotono soltanto sul giocatore, ma anche sui soggetti con cui il paziente ha delle relazioni significative. L'obiettivo principale dell'ACT è quello di modificare le errate cognizioni presenti nel giocatore riguardanti la casualità. È formulata per essere applicata in 8 sedute, ma a seconda dei casi possono arrivare anche a 12. La durata in realtà non è determinata dal numero di sessioni, ma dal numero di obiettivi raggiunti dal soggetto. Un aspetto molto apprezzato di questa terapia è quello che permette ai giocatori di scegliere la tipologia di intervento (individuale, combinato, di coppia) e questo può, in effetti, migliorare la motivazione dell'individuo ad intraprendere e impegnarsi in un trattamento.

Un approccio di coppia al disturbo da gioco d'azzardo è stato valutato anche da Casey & Halford (2010), che hanno condotto uno studio su coppie con un giocatore d'azzardo assegnate casualmente a due tipologie di trattamento: terapia individuale cognitiva-comportamentale per il gioco d'azzardo problematico e terapia di coppia cognitiva per il gioco d'azzardo. Sono stati poi valutate numerose variabili alla fine del trattamento tra cui l'urgenza di gioco, le cognizioni riguardanti il gioco, l'umore e la qualità del rapporto di coppia. In questo studio non sono state riscontrate differenze particolarmente significative tra i due tipi di trattamento, ma è stato trovato che entrambi hanno avuto effetti

positivi sia per quanto riguarda i comportamenti di gioco, sia per il livello di soddisfazione all'interno della coppia.

Mihaei et al. (2012), hanno analizzato invece i dati riguardanti l'applicazione di terapia di tipo sistemico-relazionale nei soggetti con disturbo da gioco d'azzardo. Hanno effettuato uno studio prospettico con valutazione dell'efficacia a lungo termine (follow-up a 2 anni) in casi di 11 pazienti con disturbo da gioco d'azzardo. Sono stati valutati inoltre fattori prognostici positivi e negativi sul lungo periodo ed è stato trovato che: la durata del disturbo, l'associazione con altre dipendenze, tratti di personalità di cluster B e scarsa motivazione sembrano essere associati ad una prognosi infausta; mentre la giovane età, una breve storia di gioco e recenti crisi familiari sembrano essere invece associati ad una prognosi migliore. La conclusione a cui sono arrivati in questo lavoro è che la terapia sistemica potrebbe in effetti offrire una prospettiva promettente nel trattamento del disturbo da gioco d'azzardo.

In generale si può dire che, dato che il disturbo da gioco d'azzardo va ad intaccare seriamente le relazioni interpersonali del soggetto, un approccio che coinvolge anche le figure significative come partner e famiglia sembrerebbe particolarmente indicato e gli studi condotti finora al riguardo sembrerebbero essere promettenti.

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ASPETTI RELAZIONALI DELLA DIPENDENZA

2.1 Stili relazionali nelle coppie con dipendenza

Le dipendenze sono state per lungo tempo trattate come problema individuale senza tenere conto della famiglia e del contesto intorno al paziente. Col passare del tempo, anche grazie a numerosi studi che ne hanno dimostrato l'importanza, si è cominciato a prendere il considerazione anche l'aspetto sociale e relazionale delle dipendenze e nello specifico il ruolo della famiglia nell'eziologia, nel mantenimento e nel trattamento del disturbo.

È stato visto in numerosi lavori infatti, che spesso i problemi di dipendenza e i problemi familiari coesistono. Nelle coppie in cui c'è un individuo che abusa di sostanze infatti, sono spesso presenti alti livelli di distress di coppia e inoltre queste coppie divorziano molto più frequentemente di quelle in cui non è presente un individuo con dipendenza (Klostermann & O' Farrell, 2013). Anche la risposta al trattamento sembra essere influenzata dal rapporto di coppia, infatti Collins et al. (2007) hanno trovato, che le difficoltà matrimoniali sono collegate ad una minore risposta al trattamento per l'abuso di sostanze.

Il rapporto tra dipendenze e problemi all'interno delle relazioni familiari può essere spiegato tramite quella che viene chiamata “causalità reciproca”. Si è visto infatti che nelle famiglie dove è presente un'alcolista o un soggetto che fa abuso di droghe sono spesso presenti anche alti livelli di insoddisfazione di coppia, numerosi conflitti, e stress psicologico. Allo stesso tempo però, altri studi hanno

trovato che problemi relazionali sono strettamente correlati all'abuso di sostanze e aumentano la probabilità di ricaduta. Per questo si parla di “causalità reciproca”: perché sembrerebbe esserci una relazione bidirezionale tra i problemi relazionali e l'abuso di sostanze per cui l'uno causerebbe l'altro e viceversa producendo un circolo vizioso da cui è difficile uscire (Klostermman & O' Farrell, 2013).

È stato visto, che ci sono anche delle condizioni dell'ambiente familiare che possono causare e rinforzare l'abuso di sostanze come problemi di comunicazione, litigi e problemi finanziari. Spesso, inoltre, la risposta della famiglia all'abuso di sostanze non fa altro che aumentarne involontariamente un uso ulteriore. Vista questa forte correlazione tra il funzionamento familiare e l'uso di sostanze sembrerebbe utile includere la coppia e il sistema familiare in generale, nel trattamento di questo tipo di disturbi, sia per sfruttare le potenzialità della famiglia nel favorire l'eliminazione dei comportamenti di abuso sia per promuovere un ambiente che favorisca l'astinenza a lungo termine (Klostermann, 2006). A seguito di questo breve excursus riguardante gli aspetti relazionali delle dipendenze in generale andremo a vedere nello specifico ciò che riguarda la dipendenza da gioco d'azzardo.

2.2 Aspetti relazionali del Disturbo da Gioco d'Azzardo

Per quanto riguarda gli aspetti relazionali e di coppia del Disturbo da Gioco d'Azzardo, la letteratura è scarsa. Dai pochi studi presenti è emerso comunque che il disturbo influisce negativamente sulla relazione di coppia e sul partner del giocatore. I problemi derivanti dal disturbo sono di vario genere e influenzano la famiglia a vari livelli. Dickson-Swift et al. (2005), in un loro lavoro hanno messo in evidenza quali sono gli aspetti principali della coppia che vengono influenzati dal gioco d'azzardo. Le principali difficoltà sembrerebbero essere: stress emotivo a causa di frequenti litigi, problemi finanziari, e problemi di salute. Spesso in questo tipo di relazioni di coppia c'è una scarsa comunicazione, una risoluzione dei conflitti inadeguata, e una genitorialità inefficace. Altri aspetti che sono frequentemente presenti sono la menzogna e l'inganno che contribuiscono a far aumentare la tensione coniugale e compromettono la fiducia. Tutto ciò a sua volta può dare vita a molti altri problemi, tra cui scoppi di rabbia, violenza coniugale, depressione, pensieri suicidi, e abuso di alcool. Nel partner del giocatore e nella famiglia più in generale, sono frequenti anche sentimenti di emarginazione e vergogna legati al problema del gioco e alle conseguenze che ne derivano. Tali conseguenze possono essere sia sociali che di tipo economico e spesso limitano la vita della famiglia del giocatore, che si ritrova a non poter partecipare pienamente alla vita comunitaria e sociale e spesso ad avere problemi anche negli aspetti più fondamentali della vita quotidiana come pagare le bollette, e fare la spesa.

Spesso, come visto in precedenza i giocatori d'azzardo ricorrono anche a comportamenti illegali per procurarsi il denaro necessario al gioco e questo ha un ulteriore impatto forte sul coniuge e sulla famiglia.

Dickson-Swift et al. (2005) in questo lavoro hanno condotto nello specifico una ricerca qualitativa per indagare gli esiti che il Disturbo da Gioco d'Azzardo ha sul partner del giocatore. Gli autori hanno condotto dei colloqui individuali con partner di giocatori in luoghi in cui i partecipanti si sentivano a loro agio. Le coppie coinvolte erano 7 e tutte le interviste sono state registrate. Gli argomenti dell'intervista erano stati decisi a priori e spaziavano tra i vari aspetti aspetti coinvolti nel gioco d'azzardo, da quello affettivo a quello relazionale, economico, sociale e finanziario. L'analisi dei dati è stata condotta in modo qualitativo ed è stato sviluppata un'apposita griglia di codifica. I problemi di affidabilità e validità sono stati affrontati attraverso delle continue revisioni nel corso dello studio.

I risultati che sono emersi hanno messo in evidenza che il disturbo agisce a vari livelli nel rapporto di coppia e che sono molte le emozioni coinvolte.

Quasi tutti i partecipanti allo studio ritenevano che il gioco d'azzardo avesse avuto un impatto negativo sulla loro relazione, addirittura tre di queste coppie erano arrivate alla separazione o al divorzio. Quelle coppie che erano rimaste insieme avevano espresso motivazioni diverse che andavano dall'amore all'incapacità di lasciare il partner.

Un aspetto significativo che è emerso dalle interviste è la perdita di fiducia che è risultata essere uno degli effetti maggiori del gioco d'azzardo e anche uno dei più difficili da recuperare. La perdita di fiducia si è dimostrata essere strettamente associata alle menzogne e agli inganni che sono frequenti da parte del giocatore e che portano anche a un'ulteriore conseguenza: la perdita del rispetto del coniuge nei confronti del giocatore.

Altri aspetti fondamentali del rapporto di coppia emersi in queste interviste, sono quelli legati ai sacrifici che il partner e, più in generale, la famiglia del giocatore si trovano a dover affrontare a causa del disturbo e delle sue conseguenze. I sentimenti esperiti dai partner in questi casi sono di rassegnazione, legati al fatto che i sacrifici sono ormai inevitabilmente parte della loro vita, e di frustrazione, legata al fatto di non poter mai concedersi qualcosa per sé.

Sono emersi anche problemi di salute come insonnia, paranoia, depressione, disturbi gastrointestinali, emicranie.

Infine, per quanto riguarda l'aspetto emozionale da questo studio (Dickson-Swift et al., 2005) è emerso che nei partner sono presenti sentimenti di colpa riguardanti il gioco d'azzardo. Spesso, infatti, essi colpevolizzano sé stessi del fatto che il proprio compagno o compagna abbia iniziato a giocare d'azzardo. Molto comune è anche la sensazione di isolamento sociale. Infatti, questi soggetti hanno espresso di sentirsi spesso soli, allontanati da famiglia e amici.

Ferland et al. (2008) hanno invece condotto uno studio sulla differenza nella percezione delle conseguenze del gioco d'azzardo tra il giocatore e la partner del giocatore. In questo studio sono state selezionate 7 coppie con un giocatore maschio, tutte con un età superiore ai 21 anni. I soggetti sono stati sottoposti ad un questionario con lo stesso contenuto che differiva solamente nel modo in cui venivano poste le domande in base al fatto che si trattasse del giocatore o della compagna.

Il questionario valutava più aspetti: le abitudini di gioco, il denaro che veniva speso, il tempo dedicato al gioco, la soddisfazione coniugale e le conseguenze del gioco sulla vita dell'individuo e del partner. L'aspetto delle conseguenze era quello maggiormente approfondito infatti, una parte del questionario indagava nello specifico la percezione, da parte sia del giocatore che della partner, di nove tipi di conseguenze che solitamente vengono associate al gioco d'azzardo. Tra queste troviamo gli effetti del gioco sul benessere psicologico, sulla vita sociale, sul lavoro e sulla salute fisica.

Dai risultati è emerso che tra le conseguenze indagate, quella riguardante i problemi finanziari è quella più frequentemente riportata sia dal giocatore che dal coniuge. Differenze nella percezione delle conseguenze sono state riportate per quanto riguarda la vita sociale, che è percepita come influenzata negativamente in misura maggiore dal coniuge, mentre il benessere psicologico è percepito come influenzato negativamente in misura maggiore dal giocatore.

È stata poi indagata nello specifico la differenza di percezione delle conseguenze tra coniuge e giocatore ed è stato trovato che, in quattro delle sette coppie valutate, la percezione era significativamente diversa e nello specifico, in tre di queste quattro coppie la percezione delle conseguenze come negative era maggiore nel coniuge che nel giocatore.

Il dato più evidente è stato quello riguardante il benessere psicologico del coniuge che è percepito come intaccato negativamente in misura molto maggiore dal giocatore che dal coniuge stesso. Il coniuge invece percepisce un'influenza maggiore del gioco su aspetti come la partecipazione alla vita sociale e l'aumento dei debiti.

Sempre Ferland et al. (2008), hanno indagato anche la soddisfazione coniugale all'interno di queste coppie e la differenza nella percezione di questo aspetto tra i coniugi. Quello che è emerso è che, nonostante il gioco provochi effettivamente dei problemi all'interno della coppia, solo tre coniugi su sette hanno dichiarato di non essere soddisfatti. Il resto delle coppie ha dichiarato vari livelli di soddisfazione, chi più basso chi più elevato, ma comunque non si dichiaravano insoddisfatte.

La conclusione a cui sono arrivati gli autori in questo studio sembrerebbe quindi essere quella che il coniuge più del giocatore, percepisca le conseguenze legate al gioco d'azzardo come intense.

Alcuni autori hanno indagato ripetutamente la relazione di coppia nei giocatori d'azzardo sia prendendo in considerazione il punto di vista del giocatore

(Lorenz & Yaffee, 1986), sia quello del partner (Lorenz & Yaffee, 1988) sia l'interazione all'interno della coppia (Lorenz & Yaffee 1989).

Questi studi sono stati condotti su campioni reclutati alle conferenze dei Giocatori Anonimi dove erano presenti anche i coniugi e familiari membri dei GamAnon.

L'indagine sui giocatori (Lorenz & Yaffee, 1986) ha evidenziato che in questi soggetti, soprattutto durante il periodo di gioco, erano presenti numerosi disturbi fisici come ulcere, emicranie, problemi gastrointestinali, insonnia, dolori muscolari e sfoghi cutanei che spesso proseguivano anche dopo un periodo di astinenza. I soggetti hanno inoltre dichiarato di esperire emozioni fortemente negative come sensi di colpa e depressione.

Un altro aspetto fondamentale che è risultato essere compromesso da questa indagine è la relazione sessuale. I giocatori infatti hanno dichiarato di avere una relazione sessuale e di coppia profondamente insoddisfacente durante i periodi di maggiore gioco e di aver considerato di intraprendere o di aver intrapreso una relazione extraconiugale.

L'indagine condotta sui partner invece (Lorenz & Yaffee, 1988), ha evidenziato altre tipologie di problematiche. I partner innanzitutto, hanno messo in evidenza anche le problematiche che il gioco d'azzardo creava nei figli. Infatti, nei bambini di giocatori erano presenti disturbi fisici come asma, emicranie croniche e disturbi gastrointestinali. Le stesse sintomatologie riscontrate nei figli erano poi presenti anche nei coniugi dei giocatori che denunciavano sia disturbi

fisici che emozioni negative molto simili a quelle precedentemente elencate e soprattutto erano presenti anche sensazioni di isolamento dal partner e senso di colpa.

Da questa indagine sui partner è emerso anche, che il gioco d'azzardo influisce negativamente e in modo drastico sui rapporti sessuali che sono ritenuti insoddisfacenti o molto insoddisfacenti. Infatti, un'alta percentuale dei coniugi indagati ha ammesso di aver avuto una relazione durante la “fase di disperazione” del giocatore. Spesso tali relazioni sono continuate anche nei periodi di astinenza e alcune delle coppie indagate sono arrivate alla separazione o al divorzio. Alcuni coniugi invece sono arrivati a comprendere il gioco d'azzardo come una malattia, e questo insieme all'amore e ai figli è uno dei motivi più frequentemente citati tra quelli che li hanno spinti a portare avanti la relazione nonostante il gioco d'azzardo. È stata indagata poi, la percezione del rapporto che il giocatore ha con i figli da parte del coniuge. I risultati sono stati parecchio eterogenei: una buona parte dei coniugi (48%) riteneva che il giocatore passasse abbastanza tempo con i figli mentre un'altra buona parte (37%) riteneva il contrario.

Un accordo maggiore c'è invece riguardo al comportamento dei figli nei confronti del genitore giocatore e dei suoi problemi: la maggior parte infatti vede il comportamento del figlio come comprensivo, empatico e amorevole anche se una piccola percentuale percepisce da parte del figlio dei sentimenti di confusione o indifferenza nei confronti del genitore che gioca d'azzardo.

Un ultimo dato interessante da citare presente in questo studio riguarda i litigi: infatti, tra i coniugi intervistati la maggior parte ritiene che nelle discussioni spesso entrambi abbiano ragione o torto in ugual maniera, o più spesso pensano di aver ragione rispetto al giocatore. In generale, è emerso che i litigi non vengono risolti e affrontati in maniera soddisfacente per nessuno dei due membri della coppia.

Nell'altra indagine condotta sempre da Lorenz & Yaffee (1989) viene indagato infine il grado di accordo tra coniuge e giocatore nel rispondere alle stesse domande riguardanti problemi simili a quelli indagati nei due studi precedenti. Per quanto riguarda le sensazioni provate dai rispettivi coniugi nel momento più grave del gioco d'azzardo, si è visto che entrambi, coniuge e giocatore, provavano sentimenti di depressione, ma mentre nei coniugi prevalevano inoltre sentimenti di rabbia, i giocatori provavano in misura maggiore sentimenti di colpa e di disperazione riguardo al denaro e ai problemi economici.

Per quanto riguarda la sintomatologia fisica, i giocatori hanno riferito diversi sintomi associati ad ansia e depressione mentre le mogli in misura minore hanno riferito mal di testa, mal di schiena, asma e convulsioni.

Per quanto riguarda invece i rapporti sessuali negli studi precedentemente esposti sui gambler (Lorenz & Yaffee, 1986) e sulle mogli (Lorenz & Yaffee, 1988), abbiamo visto che sia i giocatori che le mogli hanno riferito una diminuzione della soddisfazione sessuale legata al gioco d'azzardo. In questo

studio invece (Lorenz & Yaffee, 1989), è emersa una differenza significativa nella percezione della soddisfazione sessuale tra i coniugi. I giocatori hanno riferito di essere soddisfatti nel 34% dei casi mentre le mogli solo nel 19%. Spesso le opinioni differivano anche riguardo a per chi dei due partner i rapporti sessuali fossero soddisfacenti. In generale quello che si inferisce è che i coniugi non comunicano tra loro su come si sentono riguardo al sesso. Molti di loro infatti, sia tra i giocatori che tra le mogli hanno dichiarato di aver avuto relazioni extraconiugali sia durante la fase più grave del gioco d'azzardo, sia durante il periodo di astinenza.

Il livello di accordo tra giocatore e coniuge è stato valutato poi anche riguardo ad altre questioni tra cui l'ambito economico e quello dei figli. Per quanto riguarda l'aspetto finanziario è emerso che le mogli sono per la maggior parte consapevoli della situazione economica della famiglia e di quanto sia il guadagno mensile del marito. Le mogli che lavorano hanno dichiarato di lavorare principalmente per salvaguardare la famiglia.

Dalla valutazione dell'accordo sull'aspetto genitoriale invece, il punto più evidente che è emerso è che il giocatore percepisce la quantità di tempo passata con i figli come adeguata in misura maggiore rispetto a quanto percepiscono invece le mogli.

Quello che si può concludere dall'analisi dei dati emersi in questo studio è innanzitutto che le coppie con un giocatore tendono a rimanere sposate per molti anni nonostante tutte le difficoltà che devono affrontare.

Nonostante questo però, e nonostante che queste coppie siano all'interno di programmi come quelli dei Giocatori Anonimi e GamAnon da molti anni, alcune problematiche soprattutto emozionali come sentimenti di rabbia, colpa e risentimento persistono mentre i problemi finanziari sembrano risolversi grazie all'aiuto di questi gruppi di aiuto. Una cosa che emerge sia dalla valutazione dei giocatori che dei coniugi è che i problemi legati al gioco d'azzardo non sono pienamente compresi né dall'uno, né dall'altro, né soprattutto dalla comunità medica e della salute mentale in generale. Dalle varie testimonianze delle mogli, sembrerebbe che ci sia la necessità di una lavoro congiunto tra associazioni come i Giocatori Anonimi e GamAnon e i professionisti della salute mentale in modo che questi ultimi possano aiutare i pazienti ad affrontare quelle problematiche che non riescono a risolversi tramite i gruppi di auto-aiuto.

Ci sono altri studi che hanno indagato gli aspetti relazionali del disturbo da gioco d'azzardo. Uno studio di Holdsworth et al. (2013) ha indagato l'impatto del gioco sul partner considerando esclusivamente il suo punto di vista del problema.

Sono stati indagati numerosi aspetti anche in questo studio: l'aspetto finanziario legato al gioco, le emozioni, la salute mentale e fisica e l'effetto sulla relazione di coppia. I dati sono stati raccolti attraverso delle interviste condotte principalmente per telefono su 18 partecipanti partner o ex partner di giocatori d'azzardo. In queste interviste veniva chiesto alle partner come si sentivano riguardo al problema del gioco d'azzardo del loro partner e come il disturbo

avesse influenzato le loro vite. I dati sono poi stati analizzati tramite metodi qualitativi. I risultati emersi sono i seguenti.

Per quanto riguarda l'aspetto economico, è emerso che molti dei partner non erano consapevoli delle problematiche finanziarie fino a che non è arrivata una vera e propria crisi legata alla mancanza di soldi, con tutte le conseguenze finanziarie e legali.Alcuni tra questi soggetti hanno subito pressioni dai creditori, perdite finanziarie, addirittura perdita di tutti i risparmi, dei loro beni e delle loro case. Queste sono conseguenze che poi ricadono non solo sul partner del giocatore ma anche sui figli se presenti.

Le conseguenze emotive sono state descritte dalle intervistate come altrettanto negative. Sentimenti particolarmente devastanti sono stati descritti nel momento della scoperta del problema del gioco. Queste mogli hanno affermato di sentirsi distrutte, devastate, svuotate. Hanno affermato inoltre che è servito del tempo per prendere consapevolezza di quali fossero gli effettivi problemi legati al gioco d'azzardo. Alcune hanno riferito inoltre di ritenere di aver contribuito in qualche modo allo sviluppo del disturbo, sopratutto a causa della loro inconsapevolezza nei confronti della situazione e questo si accompagna spesso a sentimenti di colpa, di vergogna e imbarazzo.

Questi sentimenti sono collegati anche allo stigma sociale derivante dal

gambling patologico che va a colpire sia il partner sia i figli.

Un altro punto che emerge dalle testimonianze delle partecipanti è l'abbassamento dell'autostima e una compromissione del senso di identità. Le