INDICE
Introduzione 4
Capitolo 1: Obesità 6
1.1 Definizione 6
1.2 Classificazione 6
1.2.1 Obesità androide e obesità ginoide 9
1.3 Epidemiologia 11
1.3.1 Tendenze in Europa 11
1.3.2 Tendenze in Italia 12
1.4 Obesità infantile 17
1.4.1 Situazione negli Stati Uniti 18
1.4.2 Situazione in Italia 18
1.5 Fisiologia del tessuto adiposo e cause dell'obesità 19
1.6 Soggetti a rischio d'obesità 23
1.6.1 Fattori di rischio modificabili 1.6.2 Fattori di rischio non modificabili 24
1.7 Patologie causate dall'obesità 25
1.8 Costi 27 1.8.1 diretti 28 1.8.2 indiretti 28 1.8.3 intangibili e personali 28 1.9 Cura dell'obesità 28 1.9.1 Terapie dietetiche 30
1.9.2 Attività fisica (Importanza dell'esercizio fisico nella cura dell'obesità, Esercizio per il calo ponderale, Criteri di scelta dell'attività fisica) 31
1.9.3 Terapia cognitivo-comportamentale 33 1.9.4 Terapia combinata 34 1.9.5 Terapie farmacologiche 34 pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. 24
1.9.6 Terapie chirurgiche (tipi di intervento chirurgico) 37
1.10 Perdita di peso 40
1.10.1 Perdita iniziale 40
1.10.2 Mantenimento 40
1.10.3 Prevenzione di un ulteriore aumento del peso . 40
Capitolo 2 : Prevenzione e strategie d'intervento 42
2.1 Piano sanitario nazionale 42
2.2 Regione Toscana 43
Capitolo 3 : Accreditamento 46
3.1 Strutture sanitarie private 47
3.2 Strutture pubbliche ed equiparate al pubblico 47
3.3 Studi professionali 47
Capitolo 4 : Rete d'assistenza 49
4.1 Appropriatezza strutturale per la prevenzione, diagnosi e terapia dell'obesità 49
4.2 Appropriatezza operativa 49
Capitolo 5 : Percorso riabilitativo del paziente obeso nel centro termale i “Bagni di Pisa” 51
5.1 Organizzazione della struttura 52
5.2 Presentazione 54
5.3 Programma del percorso terapeutico-riabilitativo 55
5.4 Il team multidisciplinare 69
5.5 Ruoli e metodi delle figure professionali che appartengono al team 71
Capitolo 6 : Risultati ottenuti a seguito del percorso terapeutico riabilitativo del paziente obeso presso il centro termale “Bagni di Pisa” 96
6.1 Riassumendo 96
6.2 Scopo del lavoro 97 pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag. pag.
6.3 Casistica 98
6.4 Risultati del programma 101
6.5 Conclusioni 106 Conclusione 108 Bibliografia 110 Ringraziamenti 115 pag. pag. pag. pag. pag. pag.
Introduzione
Negli ultimi decenni l'obesità è divenuta un problema di salute pubblica emergente nella maggior parte dei Paesi del mondo industrializzato. L'Organizzazione Mondiale della Sanità considera l'obesità come un'epidemia globale.
In molti Paesi, i tassi di obesità raddoppiano ogni 5-10 anni e nel 1999 il numero di obesi nel mondo ha raggiunto quello dei sottonutriti. Con gli attuali ritmi di crescita dell'obesità, nel 2030 si prevede che il 20-30% della popolazione mondiale sarà in sovrappeso e il 40-50% obesa.
In Italia, come in altri Paesi europei, la percezione dell'obesità come problema di salute pubblica prioritario è acquisizione recente. A ciò hanno contribuito le difficoltà delle stime di prevalenza, incidenza e dell'evoluzione dell'obesità infantile a causa di problemi metodologici nella definizione di obesità e nella scarsità di dati rappresentativi delle realtà demografiche, sociali e economiche della popolazione.
Il sovrappeso e l'obesità comportano dei costi economici importanti per i singoli individui e per la società.
Il costo sociale dell’obesità è enorme: in alcuni Paesi europei raggiunge l’1% del prodotto interno lordo e rappresenta il 6% della spesa sanitaria diretta. Per di più, non ci sono solo i costi diretti e indiretti da valutare, ma anche i costi intangibili, più difficili da quantificare in termini finanziari, ma non meno determinanti per la spesa.
L'obesità è inoltre associata ad aumentata mortalità e morbilità.
La terapia richiede l'intervento di più figure professionali che interagiscono tra loro nella gestione del paziente.
Tutto questo fa capire l'importanza in termini preventivi, ma anche terapeutici e riabilitativi di questa patologia epidemica.
ciascuno adotti un corretto modello alimentare e un corretto stile di vita per migliorare o mantenere il proprio stato di salute inteso come benessere psichico, fisico e sociale.
La regione promuove il miglioramento continuo di strutture e servizi sanitari, sociosanitari e sociali per un'assistenza che garantisca un elevato livello tecnico-professionale e scientifico, in condizioni di efficacia ed efficienza. Un modello d'assistenza adeguato alle caratteristiche del paziente obeso patologico dovrebbe prevedere oltre che ad un'interazione medica multidisciplinare, un intervento educativo che consenta al soggetto di comprendere le cause del suo problema e di poter mettere in pratica nella vita quotidiana i comportamenti idonei a raggiungere gli obiettivi prefissati. La rete che dovrebbe crearsi ha l'obiettivo di assicurare una coordinata azione d'intervento, garantendo al paziente un'assistenza ottimale nella struttura più adeguata in termini di appropriatezza clinica e organizzativa.
Possiamo dire che le peculiari caratteristiche della grande obesità come patologia cronica, le sue comorbilità e la disabilità conseguente con un impatto sulla qualità della vita e sui costi sanitari impongono di assumere quindi una prospettiva non solo di tipo terapeutico, ma soprattutto riabilitativo. A tale scopo è stato perciò realizzato il "percorso terapeutico- riabilitativo per il paziente obeso" che la Sezione Obesità dell'U.O. Endocrinologia I, dell'A.U.O.P., svolge presso la struttura termale "Bagni di Pisa" a S. Giuliano Terme, oggetto di studio in questa tesi. All'interno della confortevole struttura l’obesità infatti può beneficiare di programmi di rieducazione-riabilitazione, realizzati allo scopo di trasmettere nella vita di tutti i giorni comportamenti e nozioni apprese su un sano e salutare stile di vita, consigli che difficilmente l'ambiente ospedaliero riesce a far passare al paziente e applicare alla vita quotidiana, soprattutto se si prende in considerazione il lungo periodo.
Capitolo 1 : Obesità
1.1 Definizione
L'obesità, secondo la definizione dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), “è una condizione medica in cui si è accumulato del grasso corporeo in eccesso nella misura in cui esso può portare ad un effetto negativo sulla salute, con una conseguente riduzione dell'aspettativa di vita e un aumento dei problemi di salute”.
L'obesità è una patologia tipica, anche se non esclusiva, delle società dette "del benessere"; essa è quasi sempre correlata ad altre malattie. Riflettendo il manifestarsi di diversi fattori, è stata riconosciuta come patologia ad eziologia multifattoriale in cui si distinguono fattori genetici, congeniti e ambientali. Non rientrano in questi termini le obesità secondarie (endocrine ecc.) in cui il fattore patogenetico è noto, identificabile e a volte trattabile.
1.2 Classificazione
Per standardizzare la diagnosi di obesità nei diversi paesi, negli ultimi anni è divenuto comune l’impiego dell’Indice di Massa Corporea o BMI (acronimo della terminologia anglosassone Body Mass Index).
Grazie al calcolo del BMI si ottiene una delle più accettate classificazioni dell'obesità in base alle categorie di peso. Il BMI si calcola dividendo il peso (espresso in Kg) per l'altezza (espressa in metri) al quadrato:
BMI = peso/(altezza*altezza).
Si ottengono così le diverse classi di obesità (Tabella 1).
Classificazione Classe di obesità BMI Sottopeso <18,5 Normopeso 18,5-24,9 Sovrappeso 25-29,9 Obesità lieve I 30-34,9 Obesità moderata II 35-39,9
obesità grave III >40
Tabella1
E' inoltre possibile quantificare il rischio di comorbidità in rapporto al BMI (Tabella 2):
Classificazione degli stati ponderali in rapporto al BMI
Classificazione BMI Rischi di comorbilità
Sottopeso <18,5 Aumentati in funzione
della malnutrizione
Normopeso 18,5-24,9 Normale
Sovrappeso 25-29,9 Aumentato
Obesità di classe I 30-34,9 Moderato
Obesità di classe II 35-39,9 Severo
Obesità di classe III ≥40 Molto severo
Il BMI, tuttavia, non fornisce informazioni su come è distribuito il grasso nel corpo. Conoscere la distribuzione del grasso corporeo è molto importante perché, ad esempio, un eccesso di grasso addominale può avere conseguenze peggiori in termini di problemi di salute, rispetto ad un eccesso di grasso nelle regioni glutee e/o femorali.
Un modo per misurare la distribuzione del grasso è la circonferenza della vita. La circonferenza della vita non è correlata all'altezza e fornisce un metodo semplice e pratico per identificare le persone in sovrappeso che sono maggiormente a rischio di malattie associate all'obesità (Tabella 3). Se la circonferenza della vita è superiore a 94-102 cm per l'uomo e 80-88 cm per la donna, significa che i soggetti hanno un eccesso di grasso addominale e sono quindi maggiormente a rischio di incorrere in problemi di salute, anche se il loro BMI è più o meno nella norma.
GRAVITA’ DI RISCHIO CIRCONFERENZA VITA (cm) FEMMINE MASCHI MOLTO BASSA < 70 < 80 BASSA 70 – 89 80 – 99 ALTA 90 – 109 100 – 120 MOLTO ALTA > 110 > 120 Tabella 3
1.2.1 Obesità androide e obesità ginoide
La misurazione della circonferenza della vita divide le persone in due categorie: androide e ginoide (Figura 1).
Figura 1
Obesità androide (detta anche centrale, viscerale, tronculare o "a mela"): tipicamente maschile, si associa ad una maggiore distribuzione di tessuto adiposo nella regione addominale, toracica, dorsale e cerviconucale. L'obesità androide si associa inoltre ad un'elevata deposizione di adipe in sede intraviscerale (addominale o interna).
Obesità ginoide (detta anche periferica, sottocutanea o "a pera"): tipicamente femminile, si caratterizza per una distribuzione delle masse adipose nella metà inferiore dell'addome, nelle regioni glutee ed in quelle femorali. Nell'obesità ginoide il grasso è presente soprattutto nel compartimento sottocutaneo, con conseguente elevato rapporto tra grasso superficiale e profondo.
metaboliche, è quella androide, sia che si instauri nell'uomo sia che compaia nella donna.
Un dato più obiettivo si ottiene calcolando il rapporto tra la circonferenza misurata a livello ombelicale (vita) e gluteo (fianchi). Tale rapporto (Figura 2), chiamato WHR (dall'inglese Waist to Hip ratio), fa affidamento ai seguenti valori:
- quando il rapporto WHR è maggiore di 0,85 rientra nell'obesità androide; - si parla di obesità ginoide quando il rapporto WHR è inferiore a 0,79.
In ogni caso il rapporto vita/fianchi dovrebbe essere inferiore a 0,95 per gli uomini e 0,8 per le donne. I pazienti che superano tali valori sono considerati ad alto rischio di problemi medici legati all'obesità.
Figura 2
Similmente al B.M.I o I.M.C, anche il WHR è un indicatore approssimativo, poiché non tiene conto del rapporto tra la massa muscolare presente nella regione glutea e in quella addominale.
Rischio relativo di morte per patologia coronarica: WHR (rapporto vita/fianchi) Uomini (cm) Donne (Cm) Normale < 94 < 80 Rischio Moderato 95-102 80-88 Rischio elevato > 102 > 88 1.3 Epidemiologia
Nel mondo il sovrappeso interessa, secondo i dati forniti dall'OMS, 1,5 miliardi di adulti (età maggiore di 20 anni). La prevalenza dell’obesità nei Paesi industrializzati ha iniziato progressivamente ad aumentare dalla prima metà del 20° secolo. Obesità e sovrappeso, prima considerati problemi solo dei Paesi ricchi, sono ora in crescita anche nei Paesi a basso e medio reddito, specialmente negli insediamenti urbani, e sono ormai riconosciuti come veri e propri problemi di salute pubblica. La condizione di eccesso ponderale è infatti il quinto fattore di rischio per i decessi a livello mondiale, causando ogni anno la morte di circa 2,8 milioni di adulti.
L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha formalmente riconosciuto l’epidemia di obesità come un problema mondiale.
1.3.1 Tendenze in Europa
In Europa l’incidenza di sovrappeso e obesità è aumentata nell’ultimo decennio, in una percentuale che oscilla tra il 10 e il 40%; secondo l’OMS, i paesi dell’Europa orientale presentano percentuali molto più elevate di quelli dell’Europa occidentale. Secondo uno studio dell'OMS, il 25-79% degli adulti risulta in sovrappeso e il 5-30% obeso, a seconda del Paese.
associato ad una nutrizione scadente continua a crescere nella Regione. Abitudini alimentari scorrette, sedentarietà, sovrappeso e obesità contribuiscono a grande parte del peso di malattie croniche che affliggono la popolazione europea, essendo responsabili dell’86% dei decessi e del 77% del carico di malattia nella Regione.
1.3.2 Tendenze in Italia
Dalle interviste dell’indagine Multiscopo dell’Istat “Aspetti della vita quotidiana. Anno 2009”, emerge che, riguardo alla diffusione di sovrappeso e obesità, in Italia nel periodo 2001-2009, è aumentata sia la percentuale di coloro che sono in sovrappeso (dal 33,9% nel 2001 al 36,1% nel 2009) sia quella degli obesi (dall’8,5% nel 2001 al 10,3% nel 2009). Le condizioni di sovrappeso e obesità sono più diffuse tra gli uomini che tra le donne: il 45,2% degli uomini è in sovrappeso e l’11,3% è obeso rispetto al 27,7% e al 9,3% delle donne.
La quota di popolazione obesa cresce al crescere dell’età, passando dal 19% tra i 18 e i 24 anni a oltre il 60% tra i 55 e i 74 anni, per poi diminuire lievemente nelle età più anziane (55,9% tra le persone con più di 75 anni).
(Figura 3: composizione percentuale dei gruppi di età ≥ 18 anni per indice di massa corporea, settembre-dicembre 1999).
Persone di 18 anni e più per indice di massa corporea (IMC), classi di età e sesso; settembre-dicembre 1999 – (quozienti per 100 persone della stessa età e sesso), (Tabella 4) .
Classi di età BMI
Sottopeso Normopeso Sovrappeso Obesità Totale Totale
popolazione (in migliaia) MASCHI 18-24 3,1 77,5 17,7 1,7 100 2,52 25-34 1,3 61,3 32,9 4,4 100 4,46 35-44 0,3 46,9 44,5 8,3 100 4,41 45-54 0,5 36,1 49,7 13,8 100 3,75 55-64 0,5 34,6 50,5 14,5 100 3,25 65-74 0,7 33,9 52,2 13,2 100 2,58 75 e più 3,2 44,3 44,3 8,1 100 1,55 Totale 1,1 47,9 41,8 9,1 100 22,53 FEMMINE 18-24 17,8 72,6 7,8 1,8 2,39 25-34 10,5 74,7 11,8 2,9 4,4 35-44 4,5 69,4 20,3 5,8 4,35 45-54 2,4 54,9 30 12,8 3,86 55-64 1,9 44,9 37,9 15,3 3,42 65-74 1,8 45,4 38,6 14,7 3,19 75 e più 5,8 46,9 35,2 12,1 2,73 Totale 6 59,2 25,7 9,1 24,33 TOTALE 18-24 10,3 75,1 12,9 1,7 4,9 25-34 5,9 67,9 22,5 3,7 8,86 35-44 2,4 58,1 32,5 7,1 8,76 45-54 1,4 45,6 39,7 13,3 7,62 55-64 1,2 39,9 44 14,9 6,68
65-74 1,3 40,2 44,7 13,7 5,77
75 e più 4,8 46 38,5 10,7 4,28
Totale 3,6 53,8 33,4 9,1 46,85
Tabella 4
La stretta relazione tra eccesso di peso ed età vale anche per le persone in sovrappeso: tra i giovani di 18-24 anni la percentuale è di circa il 13% (per i maschi sale quasi al 18%), mentre triplica nella fascia di età critica 45-54 anni, fino a raggiungere il livello massimo (45%) tra i 65 e i 74 anni.
Rispetto agli altri paesi europei, in Italia il problema dell’obesità è di proporzioni più limitate, ma la tendenza all’aumento del numero di obesi e l’elevato numero di soggetti in sovrappeso destano comunque preoccupazione e giustificano l’allarme delle autorità sanitarie.
L’analisi della distribuzione territoriale del fenomeno rivela profonde differenze: al Meridione, in cui l’11,4 % della popolazione è obesa, si
contrappone il Nord-Ovest, con solo il 7,5% sopra la soglia dell’obesità. E’ da considerare che, data la forte correlazione tra BMI ed età, è stato necessario standardizzare i dati, cioè correggerli, in modo da annullare gli effetti dovuti alla diversa distribuzione per età della popolazione nelle diverse ripartizioni geografiche.
Persone di 18 anni e più per indice di massa corporea (IMC) e ripartizione geografica; settembre-dicembre 1999- (quozienti per 100 persone della stessa età e sesso), (Tabella 5).
Legenda:
a) prevalenze grezze;
b) prevalenze standardizzate utilizzando come popolazione di riferimento la popolazione stimata con i dati dell'indagine.
Ripartizione geografica
IMC
Sottop
eso Normopeso Sovrappeso Obesità Tot Tot popolazione
a) b) a) b) a) b) a) b) Italia Nord-occidentale 4,7 4,8 56,4 57,8 30,8 30 8 7,5 100 12,65 Italia Nord-orientale 3,4 3,7 53,6 56 33,5 31,9 9,5 8,5 100 8,84 Italia centrale 53,3 3,7 55,8 55,5 32,5 32,8 8,4 8,1 100 9,21 Italia meridionale 2,6 2,7 49,8 48,6 36,9 37,3 10,7 11,4 100 10,91 Italia insulare 4,2 4,2 52,4 53,2 33,9 33,4 9,4 9,3 100 5,24 Italia 3,6 3,6 53,8 53,8 33,4 33,4 9,1 9,1 100 46,85 Tabella 5
Una chiave di lettura di tale divario va ricercata nell’elevata correlazione tra tasso di obesità e condizioni socio-economiche svantaggiate, come anche tra eccesso di peso e bassi livelli di istruzione. Tra gli adulti con titolo di studio medio-alto (diploma o laurea) la percentuale degli obesi è pari al 4,5%, mentre sale al 15%, tra gli adulti con la licenza elementare o privi di titolo. Tali differenze persistono anche effettuando l’analisi nelle varie fasce di età. Il fenomeno è più accentuato tra le donne. Si rileva infatti che per una donna con basso titolo di studio il rischio di diventare obesa è tre/quattro volte superiore alla sua pari età diplomata o laureata, mentre è due volte più alto rispetto a una donna con licenza media inferiore.
Anche per le persone in sovrappeso si mantiene la relazione inversa tra livello d’istruzione ed eccesso di peso ma, a differenza che per l’obesità, tale relazione si annulla nelle fasce anziane.
che riescono a difendersi meglio dal pericolo rappresentato dall’obesità e dal sovrappeso, che costituiscono una grave minaccia per la salute.
Persone di 18 anni e più per indice di massa corporea (IMC), classi di età e titolo di studio; settembre-dicembre 1999 – (quozienti per 100 persone della stessa età e sesso), (Tabella 6).
Titolo di studio IMC
Sottopeso Normopeso Sovrappeso Obesità Totale Totale
popolazione Laurea e diploma medio superiore 5,4 65,8 24,5 4,3 14,56 Licenza scuola media inferiore 3,5 57,3 31,4 7,8 14,51 Licenza elementare e nessun titolo 1,6 39,2 42,7 16,5 7,74 Totale 3,9 56,8 32,1 8,2 36,81 Laurea e diploma medio superiore 1,4 46,3 43,5 8,8 0,66 Licenza scuola media inferiore 1,7 45,1 43,2 10,1 0,9 Licenza elementare e nessun titolo 1,2 38,3 45,2 15,3 4,21 Totale 1,3 40,2 44,7 13,7 5,77 Laurea e diploma medio superiore 2,9 57,1 34,3 5,7 0,34 Licenza scuola media inferiore 5,3 52,9 34,7 7,2 0,46 Licenza elementare e nessun titolo 5 44 39,4 11,6 3,48 Totale 4,8 46 38,5 10,7 4,28
Laurea e diploma medio superiore 5,2 64,7 25,5 4,5 15,56 Licenza scuola media inferiore 3,4 56,5 32,2 7,9 15,86 Licenza elementare e nessun titolo 2,2 40 42,7 15,1 15,43 Totale 3,6 53,8 33,4 9,1 46,85 Tabella 6 1.4 Obesità infantile
In particolare, l’obesità infantile suscita preoccupazione, avendo raggiunto livelli allarmanti: nel 2010, circa 43 milioni di bambini sotto i 5 anni di età sono stimati in sovrappeso e di questi circa 35 milioni vivono in Paesi in via di sviluppo. La gravità della diffusione dell’obesità infantile sta anche nel fatto che i bambini obesi rischiano di diventare adulti obesi.
Per i ragazzi in età scolare (11, 13 e 15 anni), viene effettuato ogni 4 anni lo studio multicentrico internazionale HBSC (Health Behaviour in School-aged Children-Comportamenti collegati alla
salute in ragazzi di età scolare), svolto in collaborazione con l’Ufficio regionale per l’Europa dell’Organizzazione mondiale della sanità. Secondo i dati presentati nel 2008 nella pubblicazione “Inequalities In Young People's Health”, che presenta i risultati dell’indagine HBSC 2005-2006, la prevalenza dell’eccesso ponderale (inclusa l’obesità) tra i ragazzi di 11-15 anni è molto alta nella Regione, oscillando dal 6% a quasi il 31% in alcuni Paesi all’interno della Regione, la prevalenza di obesità e sovrappeso varia tra il 6% e il 28% nei bambini di 11 anni, tra il 6% e il 31% nei ragazzi di 13 anni e dal 6% al 30% nei giovani di 15 anni. I ragazzi hanno una prevalenza maggiore rispetto
alle ragazze. In media, la prevalenza di obesità e sovrappeso tra gli undicenni è del 16% nei bambini e del 12% nelle bambine, tra i tredicenni è del 16% tra i maschi e 10% tra le femmine, mentre tra i quindicenni è, rispettivamente, di 17%% e 10%. Come precedentemente accennato, il parametro fornito dall’obesità tra i giovani è importante perché si stima che oltre il 60% dei bambini in sovrappeso prima della pubertà saranno in sovrappeso anche da adulti.
1.4.1 Situazione negli Stati Uniti
Negli USA, circa il 15% dei bambini (tra i 6 e gli 11 anni) e il 15,5% degli adolescenti (tra i 12 e i 19 anni) sono obesi. L'aumento dell'obesità tra i giovani americani negli ultimi 20 anni è molto elevato.
Fascia d'età 1976 - 1980 1988 - 1994 1999-2000 dai 6 agli 11 anni 7% 11% 15,3%
dai 12 ai 19 anni 5% 11% 15,5%
L’epidemia interessa diversi gruppi etnici, ma sembra essere prevalente anche qui, nelle classi sociali più povere, dove le diete sono più carenti e sbilanciate. La prevalenza è cresciuta del doppio tra le minoranze etniche rispetto alla popolazione bianca. Allo stesso tempo, l’obesità infantile è più caratteristica delle elite ricche dei paesi poveri, dove questa condizione convive con la malnutrizione delle classi sociali svantaggiate.
1.4.2 Situazione in Italia
In Italia i risultati di un'indagine promossa dal Ministero della Salute indicano che all'età di 9 anni in città campione di Lombardia, Toscana, Emilia Romagna, Campania, Puglia e Calabria il 23,9% dei bambini è in sovrappeso ed il 13,6%
è obeso. Anche questa indagine conferma la più elevata prevalenza di obesità nelle regioni del sud (16% a Napoli) rispetto al nord (6.9% a Lodi).
Da altri studi è inoltre emerso che avere uno o più genitori con eccesso di peso comporta un maggior rischio per bambini e adolescenti di avere lo stesso problema e quando entrambi i genitori sono in sovrappeso o obesi, la percentuale di ragazzi che presentano lo stesso disturbo è di circa il 34%, mentre scende al 18% se nessuno dei due genitori è in eccesso di peso. Per quanto riguarda gli stili di vita, una delle maggiori cause di obesità e sovrappeso infantile è la sedentarietà, ancora più importante che l’eccesso di cibo.
Dal punto di vista socio-economico, il rischio di obesità infantile è superiore nel caso in cui la madre ha la licenza elementare o nessun titolo di studio (25,9 %) rispetto a quello in cui il titolo di studio della genitrice è una laurea o un diploma di scuola media superiore (22,5 %).
1.5 Fisiologia del tessuto adiposo e cause dell’obesità
L’assunzione e la digestione degli alimenti rendono possibile l’assorbimento di sostanze portatrici di energia chimica.
Le tre fonti di maggior rilievo per la produzione di energia sono il glucosio ematico, il glicogeno epatico e cellulare e gli acidi grassi del tessuto adiposo. La respirazione e la circolazione permettono di introdurre e trasportare l’ossigeno necessario alle reazioni chimiche che liberano energia, e di eliminare le scorie gassose sotto forma di anidride carbonica.
La funzione fisiologica del tessuto adiposo è quella di depositare e mobilizzare energia. I trigliceridi costituiscono circa il 90% della cellula adiposa e il 65 % del tessuto adiposo; essi rappresentano la forma di deposito di energia a più alta concentrazione e più prontamente disponibile.
In un soggetto adulto medio, il tessuto adiposo è in grado di contenere una quantità di energia che va dalle 100.000 alle 200.000 kcal e di mobilizzare rapidamente energia tramite una scissione chimica dei trigliceridi in glicerolo ed acidi grassi liberi.
L’obesità deriva da un'alterazione dell’assunzione e\o dell’utilizzazione e\o del deposito delle sostanze nutritive: meccanismi che comportano un bilancio energetico positivo; in altre parole essa è il risultato di uno squilibrio tra eccessiva introduzione calorica, assoluta o relativa, rispetto al dispendio energetico.
Le cause dell'obesità sono difficilmente individuabili, essendo una patologia multifattoriale. In base alla patogenesi l’obesità si distingue in: obesità essenziale (forma per la quale non è stata ancora oggi identificata l’esatta patogenesi; le varie ipotesi al riguardo coinvolgono fattori genetici, metabolici, nutrizionali, sociali e culturali) ed una obesità secondaria (dovuta a cause genetiche, ipofisarie, endocrine, neuroendocrine ed ipotalamiche, forme psicogene, uso ed abuso di farmaci). Un ruolo importante nella patogenesi è dato dall'influenza dell'ambiente, infatti lo squilibrio tra apporto e dispendio energetico è il risultato delle contemporanee tendenze sociali. Si presume che l'ambiente influenzi in maggior percentuale, rispetto agli altri fattori, la diffusione dell’obesità. Basti pensare che l’obesità è considerata fra le patologie della modernità e oggi si conduce uno stile di vita diverso rispetto agli anni passati. Si ha una maggiore disponibilità di cibo grazie alle nuove tecnologie alimentari e tecniche di conservazione degli alimenti, tendiamo a muoverci meno con la diffusione in massa di computer, televisori, automobili e sempre più servizi a nostra disposizione, tutti fattori contribuenti all'aumento della patologia. In sostanza l'attività fisica diminuisce e aumentano gli introiti, uno squilibrio di questo genere come già detto è proprio ciò che conduce all'obesità.
Studi condotti sulla popolazione dei Paesi dell'Unione Europea dimostrano che circa un terzo degli adulti non svolge un'attività fisica sufficiente per mantenere un ottimale livello di salute; la società ha adottato quindi uno stile di vita sedentario. Oltre a questo cambiamento di rilevante importanza, bisogna prendere atto che gran parte della popolazione consuma eccessive quantità di alimenti e bevande ad alta densità energetica e scarso potere nutrizionale ed insufficienti quantità di frutta e verdura. Recenti studi condotti nei Paesi dell'Unione Europea riportano dati sulle variazioni di consumo alimentare che si discostano significativamente dal pattern alimentare salutare proprio della “dieta mediterranea” per omologarsi sempre di più alle diete inappropriate dell'Europa settentrionale e occidentale (il dilagare dei fast food).
Consumo medio pro capite di energia alimentare per persona al giorno tra il 1961 e il 2002 (Figura 4).
Figura 4 L'osservazione diretta dei consumi alimentari ha inoltre mostrato che gli obesi scelgono e/o consumano pasti più abbondanti dei soggetti magri; questo dipende dal sacco gastrico che man mano il soggetto grasso introduce cibo esso va dilatandosi sempre di più e manda continuamente informazione di "fame" all'ipotalamo e quindi quel soggetto non sentirà mai sazietà.
Mappa della disponibilità di energia alimentare per persona al giorno nel 1961 (sinistra) e tra il 2001–2003 (destra) in kcal/persona/giorno, (Figura 5).
Figura 5 ██ no data ██ <1600 ██ 1600–1800 ██ 1800–2000 ██ 2000–2200 ██ 2200–2400 ██ 2400–2600 ██ 2600–2800 ██ 2800–3000 ██ 3000–3200 ██ 3200–3400 ██ 3400–3600 ██ >3600
1.6 Soggetti a rischio obesità
Identificare i fattori di rischio più importanti per l'obesità è la prima tappa per una prevenzione che possa essere efficace.
Alcuni fattori sono modificabili, pertanto prevenibili ed eliminabili. Altri fattori sono inamovibili e possono restare allo stato di latenza oppure rivelarsi in tenera età. Riconoscerli e individuarli significa però, attraverso un' azione preventiva, impedire il sovrapporsi di altre cause scatenanti.
1.6.1 FATTORI DI RISCHIO MODIFICABILI
Diretti
Possono causare sovrappeso indipendentemente da tutto: Squilibrio alimentare: aumentata introduzione calorica, specie di grassi, a scapito degli zuccheri complessi.
Ridotta attività fisica.
Rapido incremento di peso nei primi sei mesi di vita (allattamento artificiale e svezzamento precoce).
Incremento ponderale alla pubertà.
Indiretti
Sono quei fattori per cui è necessaria un'altra causa per causare soprappeso :
Stress.
Condizioni economiche: classe di livello socio-economico basso.
Disordine della personalità (ansia, depressione, sindrome pre-mestruale, ecc.).
Nucleo familiare: figlio unico, madre anziana, unico genitore vivente.
Malattie dell'ipotalamo ed endocrine. 1.6.2 FATTORI DI RISCHIO NON MODIFICABILI
Ereditarietà E' stata dimostrata l'esistenza anche nell'uomo del gene dell'obesità. Una sua anomalia porta alla mancata o alterata produzione della sostanza grazie alla quale i centri di controllo cerebrali vengono informati del livello di
grasso presente nel corpo.
Età Il momento di massimo incremento ponderale è, sia per l'uomo sia per la donna, tra i 40 ed i 60 anni.
Sesso
E' stata dimostrata la predisposizione delle femmine ad un maggior sovrappeso in tutte le età. Forse questa maggior eccedenza ponderale rispetto ai maschi potrebbe in parte spiegare la prevalenza del diabete nel sesso femminile
1.7 Patologie associate all'obesità
Generalmente associate all'obesità si presentano le complicanze cliniche (Figura 6):
LOCALIZZAZIONE COMPLICANZA
Sistema endocrino e metabolico
Insulino resistenza, iperglicemia
Ipertrigliceridemia, ipercolesterolemia, ipoalfalipoproteinemia
iperuricemia, gotta
Menarca precoce, irregolarità mestruali, irsutismo. Apparato cardiovascolare Ipertensione arteriosa Vene varicose Eventi cerebrovascolari Coronaropatia
Scompenso cardiaco congestizio Sistema respiratorio Sindrome da ipoventilazione
Sindrome dell'apnea ostruttiva durante il sonno Apparato muscolo-scheletrico Artrosi Problemi ortopedici Ridotta deambulazione Sistema nervoso Problemi di natura psicologica:
Depressione
Perdita dell'autostima Ridotta capacità lavorativa
Tumori Carcinoma dell'endometrio,
Carcinoma della mammella (in donne in post-menopausa),
Carcinoma della prostata, Carcinoma del colon.
In gravidanza Aggravamento dell'ipertensione latente, Diabete mellito
Figura 6
1.8 Costi
Parlando dell'epidemia obesità, non si può prescindere dall'affrontare il discorso del carico economico che questa patologia comporta.
I costi si dividono in:
1.8.1 diretti: le risorse necessarie alla diagnosi e al trattamento dell'obesità e delle patologie associate;
1.8.2 indiretti: assenteismo da lavoro, presenteismo (ogni essere umano può avere pensieri e problemi che lo distraggono dal lavoro. Tale fenomeno denominato “presenteismo sul lavoro” genera dei costi 10 volte superiori rispetto a quelli causati dalle assenze dal lavoro), mancata produttività per pensioni di disabilità e morte prematura;
1.8.3 intangibili e personali: discriminazione sul lavoro, sia sociale che fisica: problemi psicologici e scarsa qualità di vita; premi assicurativi maggiorati a seconda del grado di eccesso ponderale.
Il costo sociale dell’obesità è enorme: in alcuni Paesi europei raggiunge l’1% del prodotto interno lordo e rappresenta il 6% della spesa sanitaria diretta.
Inoltre, i costi indiretti (dovuti alle morti premature, alla riduzione della produttività lavorativa e ai relativi guadagni) sono doppi rispetto a quelli diretti. Si stima, per esempio, che la Spagna spenda per l’obesità in totale circa 2,5 miliardi di euro ogni anno.
Il costo varia comunque da Paese a Paese.
Anche se sono più difficili da quantificare in termini finanziari, devono essere considerati anche altri costi intangibili, come per esempio il minor rendimento scolastico, la discriminazione lavorativa, i problemi psicosociali e la scarsa qualità della vita. I costi sono comunque soltanto uno dei problemi in gioco.
1.9 Cura dell'obesità
La terapia dell’obesità richiede una connotazione multidisciplinare, in cui figure professionali diverse interagiscono nella gestione del paziente.
Il trattamento del sovrappeso è raccomandato solo nei pazienti con due o più fattori di rischio o elevati valori di circonferenza addominale. In tal caso, il trattamento dovrebbe essere focalizzato sulla correzione degli errori dietetici e sull'impostazione di una attività fisica regolare al fine di prevenire l'obesità e di promuovere una moderata perdita di peso.
Il trattamento dell'obesità, deve promuovere una perdita di peso che dovrebbe essere poi mantenuta nel tempo.
L'obesità è dunque associata ad aumentata morbilità e mortalità. Vi sono chiare evidenze che la perdita di peso, negli individui sovrappeso ed obesi, riduce i fattori di rischio per il diabete e le malattie cardiovascolari; riduce i valori di pressione arteriosa, i livelli di trigliceridi, i livelli del colesterolo totale e del colesterolo LDL e aumenta quelli del colesterolo HDL. Inoltre, la perdita di peso riduce i livelli glicemici e di HbA1c nei pazienti con diabete tipo 2.
Esiste una varietà di opzioni per il management dei pazienti obesi e sovrappeso: la terapia dietetica basata su diete a basso contenuto di calorie o le diete a basso tenore di lipidi, l'aumento dell'attività fisica, le tecniche di terapia comportamentale, la farmacoterapia, la chirurgia e la combinazione di queste tecniche.
Vengono sottolineati di seguito i punti che attualmente sono di maggiore forza:
−l'attività fisica costituisce un elemento terapeutico importante, per le positive ricadute fisiche e psicologiche.
−la dieta: “la restrizione calorica rimane il cardine della terapia, perché solo in tal modo è possibile portare in negativo il bilancio energetico”.
−riguardo ai farmaci, attualmente l'offerta del mercato è piuttosto limitata. In attesa di una più ampia scelta terapeutica, e su questo la ricerca sta lavorando, è necessario utilizzare in maniera adeguata i prodotti oggi disponibili.
principi cognitivi per la correzione degli errori comportamentali.
Si ritiene necessario un lavoro di collaborazione, un team composto dall' internista, il nutrizionista, lo psicologo – psichiatra, il dietista, il chirurgo, il chirurgo plastico ed altre competenze da valutare di volta in volta.
1.9.1 Terapie dietetiche
Tali terapie mirano a correggere soprattutto le errate abitudini alimentari.
Per l'obesità di medio grado si propone una dieta ipocalorica che può portare a risultati di lungo o breve termine.
La dieta ipocalorica a lungo termine offre alcuni vantaggi rispetto alla seconda, si ha infatti, in questo caso, un minor depauperamento della massa magra (si presenta quando si dimagrisce velocemente) e un mantenimento del decremento di peso più a lungo nel tempo (se la perdita di peso è rapida si tende a recuperarla in fretta). Obiettivo di entrambe le diete è quello di ridurre l'apporto energetico giornaliero garantendo il fabbisogno di proteine, vitamine e minerali. Per l'obesità di alto grado si fa riferimento al semidigiuno con l'integrazione di proteine per evitare l'eccesso di azoto. Si accompagna questa terapia a rieducazione alimentare e psichica per evitare il classico e frequente recupero.
I consigli educativi che si forniscono al paziente obeso si distinguono in:
− lettura valore energetico dei diversi alimenti;
− informazione sulla composizione dei grassi, carboidrati (fibre alimentari comprese) e proteine;
− lettura delle etichette di informazione nutrizionale per determinare il contenuto calorico e la composizione degli alimenti;
− preparazione del cibo evitando di aggiungere ingredienti ipercalorici (grassi, olii);
− negazione del contenuto eccessivo di alimenti ipercalorici;
− assunzioni di quantità adeguate d'acqua;
− limitazione del consumo di alcolici. 1.9.2 Attività fisica
Importanza dell'esercizio fisico nella cura dell'obesità
L'esercizio fisico praticato razionalmente, in maniera programmata e con continuità, oltre alla perdita dell'eccesso ponderale, apporta nel tempo degli adattamenti fisiologici molto importanti nella terapia dell'obesità. Tutti i tessuti, organi e sistemi si adattano agli stimoli esterni, ma con tempi diversi gli uni dagli altri. Gli adattamenti più immediati sono quelli a carico dell'apparato locomotore, con l'aumento del tono e della massa muscolare per una migliorata sintesi proteica, di seguito migliora la qualità del tessuto tendineo, c'è un aumento dell'idratazione, del collagene e della quota glicoproteica. Migliorando il metabolismo delle ossa e delle cartilagini, anche il tessuto osseo e le superfici articolari vanno incontro ad adattamenti. A livello osseo migliora il metabolismo del calcio, il che porta ad un aumento della densità ossea e della capacità di resistenza meccanica. Le articolazioni sono meglio nutrite e lubrificate dal liquido sinoviale (presente in ogni articolazione), dando luogo ad un positivo inspessimento delle cartilagini articolari. Adattamenti a più lungo termine ma di fondamentale importanza si verificano a carico dell'apparato cardiocircolatorio e respiratorio. Aumenta la capacità contrattile del muscolo cardiaco, di conseguenza aumenta la gittata cardiaca e diminuisce la frequenza cardiaca a riposo. Aumenta il trofismo dei vasi che acquisiscono maggiore elasticità, migliora la capillarizzazione quindi c'è l'aumento del sangue in periferia e soprattutto una diminuzione delle resistenze periferiche e della pressione arteriosa. Migliora la capacità respiratoria, grazie all'aumento dell'ampiezza degli atti respiratori, dovuti ad
una migliorata mobilizzazione della gabbia toracica. Aumentano gli scambi gassosi a livello degli alveoli polmonari, aumenta la capacità di trasporto dell'ossigeno nel sangue e la capacità di cederlo in periferia agli organi.
Esercizio per il calo ponderale
C'è da stabilire con che intensità di lavoro praticare l'attività fisica. Bisogna capire che non è utile per il calo ponderale un lavoro breve ad alta intensità, poiché stanca velocemente e non incide efficacemente sulla spesa energetica che risulta ridotta. I substrati energetici utilizzati con questa intensità provengono solo in minima parte dai grassi ed in massima parte dal glicogeno muscolare ed epatico. L'intensità di lavoro da ritenersi ideale per il calo ponderale, quindi per bruciare i grassi è un'intensità bassa, all'interno della soglia aerobica, tra il 60 e il 70% della propria frequenza cardiaca massima. A questo livello si produce inoltre un lieve incremento del tono muscolare ed inizia l'adattamento cardiovascolare. Il tempo da dedicare ogni volta all'attività fisica deve essere non meno di 30-45 minuti, per una frequenza settimanale di minimo tre volte, alternando un giorno di riposo ed uno di lavoro. Questo ritmo di lavoro è applicabile a qualunque attività si decida di praticare. Per migliorare la qualità e la velocità di dimagrimento, questo lavoro aerobico può essere integrato con un'attività anaerobica di potenziamento muscolare, soprattutto dei grossi gruppi muscolari. Con un incremento delle masse muscolari c'è un importante aumento del metabolismo basale, quindi aumenta la capacità di combustione delle riserve energetiche dell'organismo (in special modo i grassi). Altro aspetto positivo del potenziamento muscolare è la maggiore stabilizzazione delle articolazioni, in particolare per gli arti inferiori che sono i più stressati dal carico corporeo.
Nella scelta di una attività fisica bisogna tenere in considerazione il grado di efficacia di questa nella riduzione del grasso, la praticabilità e il divertimento. Il calo ponderale è tanto maggiore quanto maggiori sono le masse muscolari coinvolte, questo avviene per esempio in attività come la corsa, il nuoto e la ginnastica artistica. È da tener presente che esistono delle limitazioni fisiche e psicologiche per gli obesi in alcuni sport "di terra" come la corsa, il calcio e il basket. Specialmente nei primi periodi di attività infatti, l'obesità rappresenta un limite per l'efficienza della prestazione, quindi comporta un danno psicologico e una sollecitazione eccessivamente gravosa per le articolazioni soprattutto degli arti inferiori. Ci sono sport come il nuoto e il ciclismo che sono sempre raccomandabili poiché comportano una grande spesa energetica ma non un altrettanto grande stress articolare. Con l'allenamento gradualmente viene a crescere l'efficienza fisica dell'individuo, progressivamente scompaiono i limiti fisici alla prestazione. Il peso corporeo diminuisce e migliora la composizione corporea (rapporto massa magra/massa grassa), aumentano la forza, la resistenza e migliora l'abilità motoria. Tutto ciò porta all'abbattimento dei limiti psicologici spesso freno dei soggetti obesi, c'è una crescita dell'autostima e della fiducia in se stessi. A rinforzare questi risultati oltre alla migliorata capacità di prestazione, contribuisce anche il miglior aspetto fisico ottenuto con l'esercizio ed una corretta alimentazione.
1.9.3 Terapia cognitivo-comportamentale
La terapia comportamentale dell'obesità ha come obiettivo il cambiamento delle abitudini di vita nei soggetti obesi e in sovrappeso: in associazione a diete ipocaloriche, contribuisce alla perdita di peso nel medio-breve termine (circa 1 anno).
mangia, il quando e il come si mangia) e le abitudini alimentari sbagliate, adottando una serie di strategie psicologiche (il cui scopo è quello di normalizzare il comportamento alimentare al fine di ridurre l’introito calorico e facilitare la perdita di peso) associate ad esercizio muscolare di tipo aerobico. La terapia comportamentale si avvale di diverse strategie:
controllo delle abitudini alimentari e dell'attività fisica (ad esempio, è utile tenere un 'diario alimentare' dove segnare le calorie assunte in ogni pasto);
controllo degli stimoli che possono spingere al consumo di cibo (non tenere in casa cibi ipercalorici, limitare i pasti, imparare a fare la spesa); frequenti visite di controllo dal dietologo;
supporto sociale da parte di amici e familiari;
Ristrutturazione Cognitiva e Modifica del Comportamento (sostituire i pensieri negativi con i positivi, concentrarsi sui progressi e non demoralizzarsi per eventuali ricadute);
controllo dello stress e dell'alimentazione compulsiva mediante tecniche di rilassamento.
La terapia comportamentale (o cognitivo-comportamentale) rappresenta attualmente il sistema più accreditato per l’obesità moderata o di medio grado: se seguita costantemente, i risultati sono senz’altro migliori rispetto alla semplice terapia dietetica.
1.9.4 Terapia combinata
Si ritiene che il metodo più efficacie per perdere peso e mantenerlo a lungo termine è combinare la terapia dietetica con l'incremento dell'attività fisica e la terapia comportamentale.
1.9.5 Terapie farmacologiche
ragionevole certezza che essi possano essere di grande utilità nei programmi di trattamento multidisciplinare.
I punti chiave della terapia farmacologica dell'obesità sono i seguenti:
1) il problema non può essere risolto solo con la “buona volontà” del paziente: l'obesità è una malattia cronica, che deve essere trattata per tutta la vita esattamente come si fa con l'ipertensione o il diabete;
2) l'obiettivo del calo di peso deve essere realistico, raggiungibile e mantenuto nel tempo;
3) i farmaci anti- obesità dovrebbero essere utilizzati per il controllo a lungo termine del peso, piuttosto che per una sua drastica riduzione o per meri fini estetici;
4) il peso viene recuperato se si sospende il farmaco e si ritorna ai disordini alimentari: perciò ha poco senso adoperare farmaci sicuri da poter usare per tutta la vita (al massimo 1-2 anni);
5) i farmaci non devono essere mai la prima scelta terapeutica: il loro uso va riservato ove altri trattamenti hanno fallito o ai pazienti che non perdono il 5% del peso in 3 mesi. Somministrarli come inizio terapia può mascherare altri gravi problemi ( es. disturbi del comportamento alimentare);
6) non ci sono in letteratura risultati sull'uso concomitante di 2 farmaci anti-obesità;
7) l'uso dei farmaci va sospeso, se dopo 3 mesi il paziente non ha perso il 10% del peso (non responder);
Alcuni farmaci appropriati possono aumentare l'efficacia della dieta ipocalorica, dell'esercizio fisico e della terapia comportamentale.
1. riduzione dell'assunzione di cibo;
2. riduzione dell'assorbimento dei nutrienti; 3. aumento del dispendio energetico.
I pazienti da sottoporre a terapia farmacologica devono essere selezionati accuratamente:
− BMI > o = a 30 senza fattori di rischio;
− BMI > o = a 30 senza comorbidità;
− BMI > o = a 27 con fattori di rischio;
− BMI > o = a 27 con comorbidità.
I fattori di rischio e le comorbidità a cui ci si riferisce sono: ipertensione, dislipidemia, cardiopatia ischemica, diabete tipo 2 e sleep apnea.
Alcuni farmaci:
− anoressizzanti adrenergici: creano però fenomeni di dipendenza ed hanno effetti collaterali;
− serotoninergici: agiscono riducendo il senso di sazietà, un loro effetto collaterale temibile potrebbe essere ipertensione polmonare;
− peptidi: non sono attualmente in commercio;
− ormoni: pericolosi perchè bruciano la massa magra;
Rientra nella terapia farmacologica anche l'utilizzo di integratori alimentari indispensabili nel caso di assunzione di diete fortemente ipocaloriche.
In particolare sono necessari inegratori a base di ferro, calcio (vedi integratori di sali minerali), vitamine liposolubili (vedi vitamine e integratori di vitamine) e EFA (acidi grassi essenziali).
precisi benefici: significativa perdita di peso, adeguata riduzione della comorbidità e significativo aumento dell'aspettativa di vita. Non esiste a tutt'oggi un farmaco capace di agire contemporaneamente su tutti i fattori eziopatogenetici o risolutivo (variabilità genetica).
Va prescritto solo per aumentare la compliance del paziente a modificare lo stile di vita sbagliato. E' necessaria la valutazione continua della sicurezza e dell'efficacia della terapia farmacologica. Si devono usare solo farmaci di efficacia confermata e a dosaggi approvati dalle Autorità Sanitarie. Se il farmaco si rivela inefficacie nell'aiutare il soggetto a perdere peso e/o a mantenere la perdita di peso e se non si manifestano effetti avversi, il suo uso può essere continuato. Diversamente, il suo uso dovrebbe essere sospeso. I farmaci per l'obesità vanno usati negli adulti obesi, non nell'infanzia ed eccezionalmente nell'adolescenza ed in età senile.
1.9.6 Terapie chirurgiche
La terapia chirurgica dell'obesità è sicuramente l'unica terapia che al giorno d'oggi può vantare sicure dimostrazioni di efficacia a lungo termine nel controllo del peso corporeo nel paziente con obesità grave. Il calo ponderale stabile indotto dall'intervento chirurgico è associato ad indubbi benefici benefici dal punto di vista delle patologie associate all’obesità e del benessere generale del paziente.
Tuttavia, la terapia chirurgica è anche associata alla possibile insorgenza di complicanze specifiche anche gravi, sia a breve che a lungo termine. La chirurgia nell'obesità si propone solo quando i metodi meno invasivi si sono dimostrati inefficaci. L'approccio decisionale per l'opzione chirurgica deve essere frutto di una prudente valutazione del rischio di mortalità e morbosità post-operatoria, della probabilità di insuccesso con i modelli semplici di chirurgia bariatrica, del rapporto costo-beneficio legato alla creazione di una malattia nella malattia e pertanto la decisione finale deve essere il frutto di una
condivisione della responsabilità tra il nutrizionista, il gastroenterologo, lo psicologo, lo psichiatra, l'anestesista ed il chirurgo. Va sempre, prima adottato il “consenso informato”. La scelta di sottoporsi ad un intervento chirurgico per obesità va quindi attentamente meditata e pesata contro i possibili effetti collaterali e le complicanze che ogni tipo di intervento può portare.
Indicazioni e controindicazioni generali
Le indicazioni generali alla terapia chirurgica dell’obesità sono state codificate già nel 1991 da un gruppo internazionale di esperti e possono essere così schematizzate:
1) BMI> 40 kg/m² ;
2) età compresa tra 18 e 60 anni;
3) obesità di durata superiore ai 5 anni;
4) dimostrato fallimento di precedenti tentativi di perdere peso e/o di mantenere la perdita di peso con tecniche non chirurgiche;
5) BMI>35 kg/m² se in presenza di una o più delle seguenti complicanze: - sindrome da apnee ostruttive;
- ipertensione arteriosa;
- scompenso cardiaco congestizio; - diabete mellito;
- iperlipidemia; artrosi o atralgie delle anche, delle ginocchia o dei piedi;
6) piena disponibilità ad eseguire controlli medici per tutta la vita dopo l’intervento chirurgico.
Le controindicazioni all’approccio chirurgico sono viceversa le seguenti :
1) obesità secondaria a causa endocrinologica suscettibile di trattamento specifico;
2) rischio operatorio troppo alto;
3) presenza di patologie gravi non legate all’obesità; 4) malattie psichiatriche severe;
6) bulimia nervosa.
Tipi di intervento chirurgico
Negli ultimi decenni, numerosissime tecniche chirurgiche sono state proposte nell’ambito della chirurgia dell’obesità grave, ma molte di esse sono state successivamente abbandonate, o per la povertà dei risultati o per l’insorgenza di complicanze. I pochi interventi che hanno superato questo processo di selezione possono essere classificati, a seconda del meccanismo d’azione, in tre gruppi:
1) Interventi di restrizione gastrica (bendaggio gastrico regolabile, gastroplastica verticale).
Agiscono semplicemente riducendo il volume dello stomaco e quindi causando un precoce senso di sazietà ed una riduzione del senso di fame. La digestione e l’assorbimento degli alimenti avviene normalmente. Il paziente deve essere disponibile a seguire una serie di consigli alimentari riguardanti soprattutto il modo di mangiare.
2) Interventi di restrizione gastrica con associato by-pass duodeno-digiunale (bypass gastrico).
Agiscono in parte come i precedenti, ma in questo caso il cibo non transita più nel primo tratto dell’intestino tenue, che viene appunto by-passato chirurgicamente. Questo provoca una maggior riduzione del senso di fame, almeno nel primo anno dopo l’intervento. Il by-pass può interferire con l’assorbimento di alcuni elementi (ferro, calcio) che vanno quindi introdotti come supplementi.
3) Interventi di restrizione gastrica con associato malassorbimento (diversione biliopancreatica, interventi di “duodenal switch”, by-pass bilio-intestinale). In questo caso la riduzione dello stomaco è minore e l’elemento più importante dell’intervento è il by-pass di gran parte dell’intestino. Il meccanismo che provoca il calo di peso è quindi la riduzione dell’assorbimento di quello che il paziente mangia.
Il cibo ingerito ma non assorbito viene eliminato per via fecale.
Vi sono deficit di assorbimento anche di nutrienti importanti per il benessere fisico (proteine, vitamine, ferro, calcio). Il paziente deve assumere supplementi di tali nutrienti per tutta la vita.
1.10 Perdita di peso
1.10.1 Perdita iniziale:
Come prima fase della terapia possiamo identificare come obiettivo una perdita di peso del 10% rispetto al peso corporeo iniziale del soggetto in sovrappeso, in un periodo di tempo di circa 6 mesi.
Tale perdita riduce significativamente i rischi associati all'obesità e in molti casi predispone il soggetto ad una ulteriore perdita di peso. Un calo ponderale più rapido è rischioso per il possibile sviluppo di calcolosi biliare e più raramente squilibri elettrolitici ed è seguito inevitabilmente da un successivo recupero. Se si è riusciti a mantenere il calo ponderale per almeno 6 mesi, si può procedere ad un ulteriore perdita di peso, ma è fondamentale rivalutare la terapia dietetica e l'attività fisica svolta, in quanto il fabbisogno energetico diminuisce con il calo ponderale.
1.10.2 Mantenimento:
Il mantenimento può essere raggiunto se a distanza di 2 anni il recupero è inferiore ai 3 Kg e la riduzione della circonferenza vita rimane minore di 4 cm. E' importante in questa fase oltre all'associazione di terapia dietetica, attività fisica e terapia comportamentale anche il controllo, il sostegno e l'osservazione dei pazienti nel lungo termine.
La durata della fase di mantenimento è determinante per l'esito positivo a lungo termine del programma di riduzione del peso.
Figura 7
Nei soggetti che non sono in grado di ottenere significative perdite di peso, lo scopo del trattamento diventa la prevenzione di un ulteriore aumento del peso per evitare le comorbidità associate.
Capitolo 2 : Prevenzione e strategie d'intervento
L’alimentazione, è un bisogno fisiologico cui segue una risposta anche di tipo sociale e i comportamenti alimentari sono condizionati in modo preponderante dal modello culturale in cui si inseriscono, di conseguenza per un' efficacie politica preventiva bisogna intervenire sulle abitudini non corrette attraverso interventi educativi di ampio respiro da parte delle istituzioni e campagne di comunicazione pubblica di promozione della salute che investano l’intera popolazione.
2.1 Piano sanitario nazionale
Il problema dell’obesità è tra le priorità del Ministero della salute che nel Piano sanitario nazionale 2002-2004, il Progetto-obiettivo 9 “Promuovere gli stili di vita salutari, la prevenzione e la comunicazione pubblica sulla salute”, si propone di sensibilizzare la popolazione affinché ciascuno adotti un corretto modello alimentare in modo tale da ridurre i fattori di rischio ed aumentare la capacità di controllare, mantenere e migliorare il proprio stato di salute.
La prevenzione dell’obesità è indispensabile anche per gli elevati costi economici e sociali che gravano sul Servizio sanitario nazionale.
Ecco le iniziative in corso:
1. È stata istituita una Commissione ministeriale per la nutrizione allo scopo di implementare programmi di educazione alimentare.
2. Per diffondere e sviluppare una “cultura della corretta alimentazione”, il Ministero della salute si avvia a realizzare una serie di campagne di comunicazione istituzionale indirizzate all’intera popolazione ma focalizzando l’attenzione soprattutto sui bambini.
3. In accordo con il Ministero dell’istruzione, dell’università e ricerca sono previsti momenti formativi e informativi all’interno delle scuole medie
anche attraverso la distribuzione di sei libretti contenenti le informazioni di base per una buona salute.
Nel caso specifico dei progetti comunicativi dove l’attenzione è rivolta all’obesità infantile, si tratta di intervenire su più livelli in quanto, non basta educare i ragazzi alla corretta alimentazione, ma è necessario contare sulla collaborazione della scuola a fornire indicazioni e strategie di comportamento e sulla disponibilità della famiglia a variare abitudini alimentari e stile di vita. Per questo motivo, i messaggi delle campagne di informazione sono indirizzati verso due Target:
Le mamme con bambini 0-14 anni, perché tendono a trasmettere ai figli il loro personale rapporto con il cibo e, in qualità di responsabile acquisti, a condizionare le scelte alimentari della famiglia (target primario);
I bambini stessi e gli adolescenti, perché, influenzati dalla pubblicità e dominati dalle suggestioni del gruppo dei coetanei, tendono a seguire un’alimentazione disordinata (target secondario).
2.2 Regione Toscana
In attuazione del progetto speciale 10 “Alimentazione e salute”, di cui al Piano sanitario regionale 2005/2007, è stata costituita la Commissione regionale “Alimentazione e Salute” (D.D. n. 7359/2005) che ha avuto l’incarico di elaborare in modo organico e unitario una strategia complessiva diretta alla prevenzione e cura dell’obesità.
Nell’ambito della commissione, sono stati costituiti tre gruppi di lavoro con il mandato di sviluppare linee di indirizzo regionali, in particolare in merito a: - Epidemiologia, sorveglianza, monitoraggio;
- Prevenzione, promozione di corretti stili di vita; - Percorso assistenziale del soggetto obeso.
Le linee di indirizzo sono state completate, approvate dalla Commissione regionale “Alimentazione e salute” e ratificate con DGR n. 617/2007 , “Linee di indirizzo in tema di sorveglianza nutrizionale, prevenzione e promozione di sani stili di vita, realizzazione di una rete integrata di servizi per la diagnosi e la terapia dell’obesità”.
Con la DGR n. 279/2006 – vengono dettate le “Linee di indirizzo per la realizzazione di una
rete integrata di servizi per la prevenzione e cura, per assicurare la realizzazione di una
articolata rete di servizi per il trattamento dei disturbi del comportamento alimentare su tutto il territorio regionale.
Nella costruzione di tale rete regionale di assistenza si ritiene opportuno porre particolare attenzione alla necessità di garantire:
- servizi accessibili e ben identificati;
- percorsi terapeutico-assistenziali chiari e coordinati;
- la presa in carico multidisciplinare attraverso l'apporto integrato di competenze specificatamente qualificate ed in grado di assicurare risposte professionalmente qualificate e specializzate nel settore dei D.C.A.;
- la continuità di cura al trattamento multidisciplinare;
- l'integrazione tra servizi sanitari e sociali, tra istituzioni pubbliche e privato sociale.
Il piano prevede l’articolazione di una rete regionale dei servizi per la prevenzione e la cura
dei Disturbi del Comportamento Alimentare su più livelli: ambito territoriale
• Rete di prevenzione • Centro ambulatoriale
• Centro Diurno e il Day Hospital ambito ospedaliero
• Ricovero in reparto medico • Ricovero specializzato.
Capitolo 3 : Accreditamento
La Regione promuove un processo di miglioramento continuo della strutture/servizi sanitarie, sociosanitarie e sociali che garantisca un’assistenza sia di elevato livello tecnico-professionale e scientifico in condizioni di efficacia ed efficienza, sia di equità e pari accessibilità a tutti i cittadini, nonché di appropriatezza rispetto ai reali bisogni di salute, psicologici e relazionali della persona.
L'ARSS (Agenzia Regionale Socio Sanitaria del Veneto) per esempio, sostiene questa politica di Miglioramento Continuo della qualità attraverso i progetti inerenti:
1) autorizzazione all'esercizio e accreditamento istituzionale
L'autorizzazione all'esercizio è il provvedimento con il quale il soggetto preposto dalla LR 22/02 autorizza una struttura all’esercizio dell’attività;
l'accreditamento istituzionale invece è un processo attraverso il quale le strutture autorizzate, pubbliche e private, ed i singoli professionisti che ne facciano richiesta acquisiscono lo status di soggetto idoneo ad erogare prestazioni sanitarie, socio-sanitarie e sociali per conto del Servizio Sanitario Nazionale.
2) Accreditamento di eccellenza
L'accreditamento di eccellenza è un riconoscimento internazionale dell’applicazione delle migliori pratiche organizzative e tecniche disponibili, attuate da parte delle strutture sanitarie, socio-sanitarie e sociali.
regionale n.51 del 5 agosto 2009 "Norme in materia di qualità e sicurezza delle strutture sanitarie: procedure e requisiti autorizzativi di esercizio e sistemi di accreditamento" e con una serie di disposizioni attuative (regolamento n.61/2010) che prevedono un processo valutativo per il miglioramento del settore. Al fine di garantire livelli base di sicurezza e di qualità quindi, sono stati definiti requisiti minimi per l'esercizio dell'attività sanitaria che devono essere soddisfatti anche per le strutture che operano in regime privato.
3.1 Strutture sanitarie private
Per poter esercitare la propria attività sanitaria, ogni soggetto privato deve avere un'autorizzazione obbligatoria che garantisca il possesso dei requisiti minimi.
Se poi desidera entrare a lavorare per conto e a carico del Sistema sanitario nazionale, deve dimostrare di essere in possesso di ulteriori requisiti di qualità ed essere quindi anche accreditato. L'accreditamento volontario fornisce lo status di soggetto idoneo ad operare per conto del Servizio sanitario nazionale ma per operare effettivamente a suo carico, i soggetti devono entrare in contrattazione con le relative Aziende sanitarie per concordare le prestazioni da mettere a disposizione.
3.2 Strutture pubbliche e equiparate al pubblico
Per i produttori di sanità pubblici e ad essi equiparati, l'attestazione del possesso dei requisiti minimi di esercizio viene presentata contestualmente all'avvio dell'attività, sia essa nuova, o per ampliamento, trasformazione o trasferimento di una esistente.
3.3 Studi professionali
La LR n. 51/2009 e il regolamento n. 61/2010 stabiliscono che siano soggetti ad autorizzazione anche gli studi professionali "medici ed odontoiatrici che erogano prestazioni chirurgiche, ovvero procedure diagnostiche e terapeutiche
di particolare complessità o che comportino un rischio per il paziente, nonchè procedure di diagnostica strumentale non complementare all'attività clinica con refertazione per terzi”.
Il regolamento introduce criteri di distinzione fra prestazioni invasive e prestazioni a minore invasività. Sulla base di questa distinzione vengono
individuati gli studi soggetti ad autorizzazione e quelli soggetti a dichiarazione di inizio attività (DIA).
Capitolo 4 : Rete d'assistenza
4.1 Appropriatezza strutturale per la prevenzione, diagnosi e terapia dell'obesità
Un modello d’assistenza adeguato alle caratteristiche del paziente obeso patologico dovrebbe prevedere centri di elevata specializzazione che devono agire in stretta collaborazione con le altre strutture sanitarie operanti sul territorio, con i medici di medicina generale, i pediatri di famiglia e i centri ospedalieri situati sul territorio che richiedano consulenza.
Affinchè il trattamento dell’obesità risulti efficace in termini sia di risultati sia di mantenimento degli stessi, è necessario affiancare all’intervento medico un intervento educativo che consenta al soggetto di comprendere le cause del problema e di mettere in atto nella vita di tutti i giorni i comportamenti idonei a raggiungere gli obiettivi prefissati.
4.2 Appropriatezza operativa
In Italia, il concetto di “assistenza dedicata” al paziente con grande obesità presso centri specializzati e organizzati in rete non è stato mai riportato a livello di provvedimenti legislativi nazionali o regionali, ma solo come documento di indirizzo in alcune Regioni per la definizione del percorso assistenziale di questa tipologia di pazienti. Il modello Hub & Spoke, per esempio, promosso per la gestione di patologie ad andamento cronico di particolare impegno sanitario ed economico, prevede la concentrazione dell’assistenza, in relazione alla diversa criticità del paziente, in centri di eccellenza (Hub) e l’invio dei pazienti ai centri periferici (Spoke), in relazione alla prosecuzione/integrazione del percorso terapeutico/riabilitativo. La rete che viene a crearsi in tal modo ha l’obiettivo di assicurare una coordinata
azione d’intervento, garantendo al paziente un’assistenza ottimale nella struttura più adeguata in termini di appropriatezza clinica e organizzativa.
Per quanto riguarda la formazione è indispensabile che i MMG siano correttamente informati di tutti gli aspetti diagnostico-terapeutici che ruotano intorno all’obesità, ma anche, allo stesso tempo, che essi possano contare su centri di elevata specializzazione ai quali fare riferimento.
D’altro canto, anche la formazione del chirurgo che intende indirizzarsi alla cura dell’obesità dovrà non solo includere un aggiornamento costante delle tecniche e degli strumenti chirurgici, ma anche dare un più ampio respiro alla cultura della cronicità, che comporta l’inserimento della propria attività in una catena di interventi medici che accompagneranno il paziente per tutta la vita. La prevenzione dell’obesità si fonda sulla formazione scolastica nell’età evolutiva, sull’educazione sanitaria, sull’attività fisica e sulla dieta. La scuola è caricata dell’onere di dare messaggi tecnicamente corretti, utilizzando anche strumenti didattici innovativi, che riescano a colpire la fantasia e la capacità d’imitazione degli allievi. Le peculiari caratteristiche della grande obesità come patologia cronica, le sue comorbilità e la disabilità conseguente con un impatto sulla qualità della vita e sui costi sanitari impongono di assumere una prospettiva non solo di tipo terapeutico, ma soprattutto riabilitativo. Le percentuali di pazienti che riescono a mantenere il peso perduto sono per lo più assai deludenti (esse si attestano dal 20% all'1% a 5 anni a seconda degli studi), tanto che si è arrivati a definire l'obesità come una malattia pressochè incurabile, soprattutto nei grandi obesi. E' importante, quindi, prevedere e definire percorsi terapeutici con una strategia polispecialistica, che affrontino in una prospettiva temporale di lunga durata il problema del peso, ma soprattutto la prevenzione e cura delle complicanze.
La rete regionale per la prevenzione, la diagnosi e la terapia dell’obesità si articola attraverso i diversi livelli di intervento: ambito territoriale e ospedaliero.
