Il presente documento è stato redatto a cura di:
Dott. Matteo Ghilli, Dirigente medico UO Senologia
Dott.ssa Federica Marchetti, IFC UO Accreditamento e Qualità
Dott.ssa Giancarla Fascio, Coordinatore Infermieristico Centro Senologico
Dott. Fabio Paolicchi, Coordinatore TSRM SOD Senologia Radiologica con la collaborazione di:
Dott. Andrea Michelotti Direttore ff UO Oncologia 1- Referente Oncologo
Dott. Stefano Spagnesi, Dirigente medico UO Radioterapia - Referente Radioterapista
Dott. Livio Colizzi, chirurgo plastico UO Senologia
Dott.ssa Elena Rossetti, chirurgo senologo UO Senologia
Dott. Andrea Antonuzzo, Dirigente medico UO Oncologia 1- Referente Ambulatorio Terapie Supporto al paziente oncologico e Team aziendale per le Consulenze Cure Palliative Ospedaliere
e di tutto il personale medico, infermieristico, tecnico e amministrativo della UO Senologia, della SOD Senologia Radiologica e di tutte le UUOO/SSDD afferenti al Centro Senologico mediante specifico contratto di servizio.
Revisione editoriale a cura di:
Direttore Dott. Mauro Giraldi, UO Direzione Medica di Presidio
Dott.ssa Manuela Roncella, Direttore Centro Senologico
Prof.ssa Fabiola Paiar, Direttore UO Radioterapia
Dott. Andrea Michelotti, Direttore ff UO Oncologia 1
Prof. Alfredo Falcone, Direttore UO Oncologia 2
Prof. Antonio Giuseppe Naccarato, Direttore SOD Anatomia Patologica 1
Dott.ssa Carolina Marini, Direttore SOD Senologia Radiologica
Prof. Davide Caramella, Direttore UO Radiodiagnostica1
Dott.ssa Annalisa de Lipari, Direttore ff UO Radiodiagnostica 2
Prof. Emanuele Neri, Direttore SOD Radiodiagnostica 3
Prof. Duccio Volterrani, direttore UO Medicina Nucleare e dott. Gianpiero Manca, dirigente medico UO Medicina Nucleare
Dott.ssa Maria Adelaide Caligo, direttore SOD Genetica Molecolare
Prof. Stefano Taddei, direttore UO Medicina 1 – Servizio di Genetica Medica
Prof. Fabio Monzani, Direttore UO Geriatria
Prof. Tommaso Simoncini, Direttore UO Ostetricia e Ginecologia 1
Prof. Angiolo Gadducci, Responsabile Progr. Innovazione nell’approccio diagnostico e terapeutico dei tumori dell’apparato genitale femminile: dalla ricerca traslazionale alla pratica clinica
Dott. Pietro Bottone, Direttore UO Ostetricia e Ginecologia 2
Dott. Vito Cela, responsabile Percorso Infertilità e PMA - UO Ostetricia e Ginecologia 1
Dott.ssa Adriana Paolicchi, Direttore SOD Anestesia e Terapia del Dolore e Team aziendale per le Consulenze Cure Palliative Ospedaliere
Dott. Luigi De Simone, Direttore SOD Anestesia e Rianimazione Materno-Infantile e S. Chiara (MISC)
Dott.ssa Katia Nardi, Dietista UO Direzione Medica di Presidio - Servizio Dietetico
Prof. Romano Danesi, direttore UO Farmacologia Clinica e Farmacogenetica
Dott.ssa Marzia Del Re, farmacista SOD Farmaceutica Gestione Dispositivi Medici
Dott. Marcello Pantaloni, direttore UO Chirurgia Plastica
La UO Accreditamento e Qualità, in ottemperanza alla PA 01: ‘Gestione documentazione qualità’, ha provveduto ad effettuare:
la verifica di conformità (requisiti attesi, codifica, congruità con la documentazione aziendale esistente);
l’attivazione ed il coordinamento della ‘revisione editoriale’
la convalida e l’attribuzione della codifica
la raccolta delle firme per l’approvazione
l’emissione e diffusione, con definizione lista di distribuzione
l’archiviazione e la conservazione.
I
N D I C E1.PREMESSA ... 6
2.SCOPO ED OBIETTIVI ... 7
3.CAMPO DI APPLICAZIONE ... 8
4.RESPONSABILITÀ ... 9
5.DEFINIZIONI E ABBREVIAZIONI UTILIZZATE ... 9
6.MODALITÀ OPERATIVE ... 9
6.1PRESA IN CARICO DELLE PAZIENTI... 9
6.2 PAZIENTI “SINTOMATICHE”: ACCESSO, ATTRIBUZIONE DELLO SPECIALISTA E INCONTRO MULTIDISCIPLINARE ... 12
6.2.1ESECUZIONE DELLA VISITA DA PARTE DEGLI SPECIALISTI E DEFINIZIONE DELLA DIAGNOSI 13 6.2.1.1RADIOLOGO ... 13
6.2.1.2CHIRURGO... 14
6.2.1.3 CHIRURGO E POI RADIOLOGO ... 15
6.2.1.4 CHIRURGO: AMBULATORIO DIRETTO “OPEN ACCESS CHIRURGICO” ... 15
6.2.1.5COMUNICAZIONE DELLA DIAGNOSI ... 16
6.2.2 SUPPORTI SPECIFICI PER PARTICOLARI TIPOLOGIE DI PAZIENTI ... 17
6.2.2.1VALUTAZIONE ONCOPLASTICA ... 18
6.2.2.2SUPPORTO PSICO-ONCOLOGICO ... 18
6.2.2.3 PERCORSO PRESERVAZIONE DELLA FERTILITÀ ... 19
6.2.2.4 PERCORSO GENETICO – TUMORI EREDITARI... 19
6.2.2.5 PERCORSO ONCO-GERIATRICO ... 20
6.2.3MDMPREOPERATORIO ... 20
6.2.3.1 VISITA MULTIDISCIPLINARE CONGIUNTA ... 22
6.2.3.2MDM POST-NEOADIUVANTE ... 22
6.2.4SECONDA VISITA CHIRURGICA ... 22
6.2.4.1FIRMA DEL CONSENSO ... 23
6.2.5PREOSPEDALIZZAZIONE ... 23
6.2.6VISITA ANESTESIOLOGICA E DEFINIZIONE SETTING ASSISTENZIALE ... 24
6.2.6.1 VISITA ANESTESIOLOGICA PRE-OPERATORIA ... 24
6.2.6.2 DEFINIZIONE SETTING ASSISTENZIALE ... 24
6.2.6.3 CHIRURGIA MAMMARIA IN DAY SURGERY ... 25
6.2.6.4 CHIRURGIA MAMMARIA NEL SETTING AMBULATORIALE ... 26
6.2.7PROGRAMMAZIONE DELLA LISTA OPERATORIA ... 28
6.2.8RICOVERO PER INTERVENTO CHIRURGICO ... 29
6.2.8.1GESTIONE CARTELLA CLINICA ... 29
6.2.9INTERVENTO CHIRURGICO ... 29
6.2.9.1 GESTIONE DI EVENTUALI URGENZE CHIRURGICHE ... 29
6.2.9.1.1 GESTIONE DI EVENTUALI URGENZE CHIRURGICHE IN PAZIENTI RICOVERATE ... 29
6.2.9.1.2 GESTIONE DI EVENTUALI URGENZE CHIRURGICHE IN PAZIENTI DIMESSI ... 30
A.GESTIONE IN ORARIO DIURNO CON REPARTO APERTO ... 30
B. GESTIONE IN ORARIO NOTTURNO CON REPARTO APERTO ... 30
C. GESTIONE IN ORARIO NOTTURNO CON REPARTO CHIUSO ... 31
6.2.10FASE POST-OPERATORIA PRECOCE E DIMISSIONE ... 32
6.2.11FASE AMBULATORIALE POST- DIMISSIONE ... 33
6.2.12 FASE RIABILITATIVA FISICA E PSICOLOGICA ... 33
6.2.13CONVALIDA DEL REFERTO ISTOPATOLOGICO COMPLETO ... 33
6.2.14DISCUSSIONE MDM POST-OPERATORIO ... 34
6.2.15 CONSEGNA ESAME ISTOLOGICO E VERBALE MDM. PROGRAMMAZIONE VISITE ONCOLOGICA E RADIOTERAPICA E FOLLOW-UP ... 34
6.2.16RADIOTERAPIA ... 35
6.2.17PERCORSO ONCOLOGICO MEDICO ... 36
6.2.17.1 EARLY BREAST CANCER - ITER ADIUVANTE ... 36
6.2.17.2MALATTIA AVANZATA ... 37
6.2.18 SERVIZI DI CONSULENZE DI CURE PALLIATIVE IN AOUP... 38
6.2.18.1 ACCESSO AI SERVIZI DI CURE PALLIATIVE: PAZIENTE RICOVERATO ... 39
6.2.18.2FINE VITA: SEDAZIONE PALLIATIVA ... 40
6.2.19 MEDICINA INTEGRATA PER IL TRATTAMENTO EFFETTI COLLATERALI DELLA TERAPIA ... 41
6.2.20 CONSULENZA DIETETICA ... 42
6.2.21 USCITA DAL PERCORSO E FOLLOW UP... 42
6.2.22 IL MERCATO DEI FIORI ... 42
6.3PAZIENTI NON “SINTOMATICHE” ... 44
6.4RUOLO DEGLI STAKE-HOLDERS NEL CENTRO (LE ASSOCIAZIONI DI VOLONTARIATO) ... 45
6.5LA MAPPATURA DEL PERCORSO MEDIANTE L’ATTIVITÀ DEL DATAMANAGER ... 45
7. INDICATORI DI PROCESSO E DI ESITO ... 47
8.DIAGRAMMA DI FLUSSO –PERCORSO PAZIENTE SINTOMATICA (DV11/PDTAA16) ... 51
9.MODALITÀ DI AGGIORNAMENTO E SUA PERIODICITÀ ... 52
10.RIFERIMENTI NORMATIVI E BIBLIOGRAFICI ... 52
ALLEGATI
MODULI DI REGISTRAZIONE:T.
T01/PDTAA16 Informativa sulla preservazione della fertilità in giovani donne affette da carcinoma della mammella
DOCUMENTI VARI:D.V.
DV01/PDTAA16 Brochure Percorso nel centro senologico DV02/PDTAA16 Brochure Percorso giovani donne DV03/PDTAA16 Brochure Accoglienza in degenza DV04/PDTAA16 Brochure: il ritorno a casa (dimissione)
DV05/PDTAA16 Brochure: informazioni, indicazioni per chi deve sottoporsi a intervento chirurgico DV06/PDTAA16 Informativa: le quadrantectomie
DV07/PDTAA16 Informativa: le mastectomie DV08/PDTAA16 Informativa: il tempo ricostruttivo DV09/PDTAA16 Informativa: le stadiazione dell’ascella DV10/PDTAA16 Schema organizzazione attività ambulatoriali DV11/PDTAA16 Diagramma percorso paziente sintomatica DV12/PDTAA16 Brochure Percorso genetico
DV13/PDTAA16 Modalità prenotazione visite percorsi accessori PROTOCOLLI:PO00/PDTAA
PO01/PDTAA16 Gestione infermieristica nel percorso ambulatoriale
PO02/PDTAA16 Percorso multi professionale del paziente nella degenza UO Senologia PO03/PDTAA16 Blocco operatorio: regolamento e percorso del paziente
PO04/PDTAA16 Protocollo presa in carico riabilitativa
PO05/PDTAA16 Protocollo Indicazioni alla diagnostica ed al trattamento PO06/PDTAA16 Protocollo Percorso Radiologico
PO07/PDTAA16 Protocollo Follow up e stadiazione PO08/PDTAA16 Protocollo Percorso Genetica PO09/PDTAA16 Supporto psico-oncologico integrato PO10/PDTAA16 Gestione anestesiologica nel percorso PO11/PDTAA16 Profilassi TVP
PO12/PDTAA16 Anatomia patologica: campionamento e gestione del materiale bioptico, chirurgico e citologico della mammella
PO13/PDTAA16 Antibioticoprofilassi Perioperatoria
PO14/PDTAA16 Gestione e monitoraggio delle infezioni del sito chirurgico (ISC) ISTRUZIONI:IO00/PDTAA
IO 01/PDTAA16 Accettazione amministrativa ambulatoriale
IO 02/PDTAA16 Gestione dei dati nel Centro senologico e ruolo del Datamanager
IO 03/PDTAA16 Gestione del sistema di qualità, del rischio clinico, delle non conformità, degli audit interni, delle azioni correttive e del piano di miglioramento
IO 04/PDTAA16 Accettazione amministrativa ambulatoriale IO 05/PDTAA16 Gestione cartella clinica in UO Senologia
ALTRI ALLEGATI
6909/DVB01 Brochure: la biopsia stereotassica
6909/DVB02 Brochure: la risonanza magnetica mammaria 6909/DVB03 Brochure: Open Access Radiologico 7001/DVB01 Brochure: la radioterapia
CONSENSI INFORMATI CHIRURGICI
TCI 01 Informativa e consenso informato per intervento chirurgico di quadrantectomia/ ampia escissione mammaria
TCI 02 Informativa e consenso informato per intervento chirurgico di mastectomia con eventuale ricostruzione
TCI 03 Informativa e consenso informato per intervento chirurgico di stadiazione ascellare TCI 04 Informativa e Consenso Informato per intervento o procedura diagnostica CONSENSI INFORMATI CHIRURGIA PLASTICA
TCI 05 Informativa e Consenso Informato per ricostruzione mammaria
TCI 06 Informativa e Consenso Informato per Ricostruzione complesso areola-capezzolo TCI 07 Informativa e Consenso Informato per Rimodellamento mammario
TCI 08 Informativa e Consenso Informato per ginecomastia
TCI 09 Informativa e Consenso Informato per Rimodellamento corporeo
1.PREMESSA
Il Centro di Senologia nasce a Pisa nel 2010 con lo scopo di fornire alle donne affette da malattia mammaria, patologia ad alta incidenza nella popolazione occidentale, anche in fasce di età giovani, un percorso diagnostico-terapeutico e riabilitativo multidisciplinare integrato che consente loro di ricevere le migliori cure che la medicina è in grado di offrire e quindi il massimo delle possibilità di guarigione.
In AOUP il Centro Senologico nasce come prima esperienza di Centro Clinico in Azienda, dalle precedenti realtà della UOC Chirurgia Senologica e SOD Radiodiagnostica Senologica. Si rafforza nel tempo e nel 2012 viene deliberato nell’atto aziendale. Nel 2017 viene ulteriormente attivato in forma di Struttura Organizzativa Complessa Multidisciplinare nell’ambito del DAI Area Medica e Oncologica.
Il Centro di Senologia della AOUP si attiene ai seguenti principi:
1. Multidisciplinarietà: le decisioni sono condivise dall’equipe, e ogni professionista vede un chiaro vantaggio dall’affiancarsi con professionisti di altre specialità
2. Presa in carico: le pazienti sono il centro dell’interesse dell’unità multidisciplinare, e l’obiettivo fondamentale del proprio impegno professionale
3. Umanità: il Centro riconosce che la diagnosi personale di neoplasia mammaria comporta una grande componente emotiva e di stress, e si impegna pertanto ad adottare comportamenti volti a diminuire lo stress delle pazienti e delle famiglie coinvolte. Dal 2011 fa parte delle strutture che hanno ottenuto il massimo riconoscimento nel percorso Bollini Rosa promosso dall’Osservatorio Nazionale sulla Salute della Donna (ONDA).
4. Imparzialità: Il personale del Centro non discrimina, nell’esercizio delle proprie funzioni, in base a razza, ceto sociale, religione, attitudini personali delle pazienti, si impegna a seguire le norme sulla trasparenza e le direttive sulla Privacy;
5. Efficacia: Il personale del Centro di Senologia si impegna ad offrire un prodotto all’avanguardia e a mantenere elevati i propri standard qualitativi, le proprie conoscenze e a produrre un servizio pubblico di qualità ad un costo (sostenuto sal sistema sanitario azionale) che sia compatibile con l’impegno di spesa dello Stato.
MISSION
La mission del centro è la presa in carico delle pazienti e dei pazienti con carcinoma della mammella accertato o sospetto, completando in modo efficiente e tempestivo la fase diagnostica, trattando opportunamente la patologia secondo le linee guida aggiornate ed in modo personalizzato per ogni singolo caso. La cura prevede la fase chirurgica, le terapie adiuvanti mediche e radioterapiche, eventuali approcci neoadiuvanti. Il centro si prende in carico anche le pazienti con malattia metastatica, con recidiva, e nei casi avanzati deve creare le migliori condizioni per la gestione del dolore e del fine vita, interfacciandosi con le strutture aziendali e territoriali dedicate. Fa parte della mission del centro senologico la fase riabilitativa che prevede il supporto psico-oncologico, il recupero fisico e il supporto sociale: a tale scopo il personale sanitario si integra con i volontari delle associazioni del terzo settore, che hanno sede all’interno del centro, secondo modalità concordate in apposite convenzioni. Infine il centro senologico deve garantire il follow-up oncologico, con le modalità stabilite dalle disposizioni regionali.
Il centro senologico multidisciplinare è quindi organizzato attorno ad una condizione patologica principale (cancro della mammella) e a poche altre condizioni che, pur avendo minore rilievo, devono trovare risposta al suo interno: patologia mammaria benigna, border-line, percorsi per le pazienti con mutazione BRCA o comunque ad elevato rischio eredo-familiare, condizioni patologiche della mammella maschile, trattamento dell’ascella legato a patologia non senologica, patologia malformativa
mammaria, completamento di iter ricostruttivi o complicanze del risultato cosmetico post-chirurgico in casi oncologici.
TEAM MULTIDISCIPLINARE E MULTIPROFESSIONALE
Le cure sono erogate da un team multidisciplinare di medici, altro personale sanitario e personale non sanitario di supporto che dedicano tutto o larga parte del loro orario lavorativo per la cura delle persone affette dal carcinoma mammario: essi si sentono parte di un unico gruppo con una chiara missione comune e con una comune gestione organizzativa, seppure afferenti ciascuno alla propria famiglia professionale di appartenenza.
Il team multidisciplinare ha responsabilità sull’intero ciclo, in fase ambulatoriale, di ricovero e post- ricovero, di riabilitazione e di supporto: in sostanza è responsabile del paziente lungo tutto il percorso diagnostico terapeutico riabilitativo PDTA descritto in questo documento. Anche l’educazione del paziente, l’engagement, il follow-up e la prevenzione devono essere integrati nel percorso erogato dal centro senologico multidisciplinare.
I membri del team si incontrano, in orario di lavoro, su base regolare in riunioni cliniche e organizzative formali e informali, meglio dettagliate di seguito.
2.SCOPO ED OBIETTIVI
Il presente PDTA ha lo scopo di definire le fasi del percorso diagnostico terapeutico riabilitativo della paziente con patologia mammaria, dalla diagnosi al follow up , includendo anche la fase preventiva per le sole pazienti ad elevato rischio.
In particolare intende garantire le modalità per:
- completare in modo efficiente e tempestivo la fase diagnostica,
- attuare le terapie più opportune in ogni singolo caso secondo gli indirizzi della medicina di precisione e di genere e le linee guida aggiornate,
- assicurare la gestione di un percorso clinico integrato fino al follow-up, anche in termini di continuità ospedale territorio.
3.CAMPO DI APPLICAZIONE
Il presente documento deve essere applicato da tutto il personale (medico, infermieristico, tecnico sanitario e amministrativo) che lavora, con qualsivoglia forma contrattuale, presso il Centro di Senologia, inteso come strutture core e non core che con esso cooperano tramite contratti di servizio, ogniqualvolta vi è la necessità di prendere in carico un paziente con patologia mammaria (accertata o sospetta) in tutti i setting assistenziali.
Di seguito le strutture organizzative coinvolte:
STRUTTURA STRUTTURE CORE
UO Senologia, articolata in:
- Cord
- Ambulatori percorso preoperatorio - Preospedalizzazione
- Degenza - Sala Operatoria
- Ambulatori percorso post-operatorio - Ambulatori riabilitazione
- Ambulatorio supporto psiconcologico
- Poliambulatorio Follow up - Mercato dei Fiori SOD Senologia Radiologica
UU OO Oncologia 1 e 2 UO Radioterapia
SOD Anatomia Patologica 1 STRUTTURE NON CORE SOD Radiodiagnostica 3 UO Radiodiagnostica 1 UO Radiodiagnostica 2 UO Medicina Nucleare SOD Genetica Molecolare
UO Medicina 1 – Servizio di Genetica Medica UO Geriatria
UO Ostetricia e Ginecologia 1 UO Ostetricia e Ginecologia 2
UO Ostetricia e Ginecologia 1 – Percorso Infertilità e Procreazione Medicalmente Assistita
Progr. Innovazione nell’approccio diagnostico e terapeutico dei tumori dell’apparato genitale femminile:
dalla ricerca traslazionale alla pratica clinica
SOD Anestesia e Rianimazione Materno-Infantile e S. Chiara (MISC) UO Direzione Medica di Presidio - Servizio Dietetico
UO Farmacologia Clinica e Farmacogenetica UO Chirurgia Plastica
SOD Farmaceutica Gestione Dispositivi Medici
UU OO Oncologia 1 e 2 (Polo Oncologico): Ambulatorio Terapie Supporto al paziente oncologico Team aziendale per le Consulenze Cure Palliative Ospedaliere
Tabella 01 – Strutture Core e Strutture Non Core
4.RESPONSABILITÀ
Le responsabilità delle singole attività verranno indicate di volta in volta nelle varie fasi.
Si precisa che:
- il direttore del Centro è garante del corretto svolgimento dell’ intero PDTAA di ciascun paziente afferente al Centro
- che ogni professionista è responsabile delle attività di propria competenza.
- laddove indicata la figura di BCN delle varie fasi del percorso, si deve intendere la BCN Referente o sue colleghe dello stesso pool di afferenza e con riconosciuto expertise; tale precisazione si rende necessaria per consentire il regolare svolgimento delle attività tenendo anche conto di quanto definito nel DOA e di quanto stabilito dai piani e dai contratti di lavoro.
5.DEFINIZIONI E ABBREVIAZIONI UTILIZZATE
MDM Multi-disciplinary meeting
BCN Breast care nurse
VA Visita anestesiologica
PMA Procreazione medicalmente assistita
La maggior parte delle abbreviazioni sono specificate in parentesi nel testo, mano a mano che si incontrano.
6.MODALITÀ OPERATIVE
6.1PRESA IN CARICO DELLE PAZIENTI
Al Centro possono afferire diverse tipologie di pazienti per la prevenzione, cura e follow up delle malattie senologiche:
PAZIENTI “SINTOMATICHE” che rappresentano la mission principale (paragrafo 6.2)
PAZIENTI NON “SINTOMATICHE”(si rimanda a paragrafo 6.3)
Il personale sanitario del Centro opera, per tutto il processo assistenziale, secondo linee guida nazionali e internazionali aggiornate, che vengono periodicamente discusse e condivide in apposite riunioni, e che sono recepite nel protocollo PO05/PDTAA16, in allegato.
Considerato che il setting ambulatoriale rappresenta la porta di ingresso al Centro Senologico, quest’ultimo ha sviluppato negli anni un’efficiente organizzazione degli accessi ambulatoriali sia per le pazienti sintomatiche che asintomatiche, dalla prima visita al follow-up.
Lo schema rappresentativo dell’organizzazione delle attività ambulatoriali della UO Senologia è riportato di seguito (fig. 01) ed è consultabile nell’allegato DV10/PDTAA16.
Figura 01 – Schema organizzazione ambulatoriale UO senologia e SOD Senologia Radiologica
6.2 PAZIENTI “SINTOMATICHE”: ACCESSO, ATTRIBUZIONE DELLO SPECIALISTA E INCONTRO MULTIDISCIPLINARE
Il Centro Oncologico di Riferimento Dipartimentale (CORD) rappresenta il momento unitario di accettazione e accoglienza da parte della AOUP per le pazienti con sospetta o accertata diagnosi di neoplasia. Il CORD organizza e promuove il percorso diagnostico, terapeutico e assistenziale delle pazienti, anche oncologico, secondo criteri di efficacia ed efficienza avendo come riferimento le linee guida adottate per ciascuna patologia (PO05/PDTAA16) e il principio della semplificazione delle procedure. In relazione alla peculiarità del percorso delle pazienti con carcinoma mammella, in AOUP esiste un CORD mammella dedicato.
L’accesso delle pazienti sintomatiche é garantito dal CORD mammella che ha sede presso il centro senologico, piano rialzato, stanza 24 ed è gestito dal personale infermieristico (BCN Cord).
Le prestazioni ambulatoriali cui accede il CORD, erogate all’interno dell’AOUP, vengono prenotate e gestite attraverso il software GSA mediante agende di II livello.
Il CORD Senologico si fa carico di organizzare il percorso, integrando gli step diagnostico-terapeutici, in collaborazione con le altre UU OO coinvolte. Funge quindi da punto di riferimento per le pazienti in corso di valutazione. Questo percorso è riservato ai casi da valutare con più urgenza e garantisce un accesso entro pochi giorni, come meglio precisato nei paragrafi successivi.
Le visite a carattere prioritario CORD si prenotano mediante il front office aperto tutte le mattine dal lunedì al venerdì dalle 9.00 alle 11.00, o al numero 050/993576 (disponibile dalle 11 alle 13), o per via mail cordsenologia@ao-pisa.toscana.it, muniti di impegnativa per visita senologica o per ecografia mammaria del medico curante o di uno specialista .
Se la paziente è già in possesso di accertamenti che comprovino la presenza di un carcinoma mammario, essa è indirizzata al chirurgo (UO Senologia). Se la paziente non ha eseguito nessun accertamento o accertamenti parziali che abbisognano di completamento diagnostico con biopsia, la paziente è inviata alla SOD Senologia Radiologica. I casi di malattia localmente avanzata che emergono già in fase di triage CORD (lesioni grossolane o con infiltrazione cutanea) possono essere indirizzate in prima battuta al chirurgo per una prima valutazione (spazio OPEN ACCESS CHIRURGICO) e per una eventuale biopsia cutanea o percutanea. Quindi nell’attribuzione alla corretta fase del percorso, chirurgica o radiologica, con bassa o alta priorità, tramite agende dedicate di CUP di 2° livello, l’infermiera del CORD (BCN Cord) segue lo schema dettagliato nella cartella elettronica PLEIADE alla pagina “contatto” e dettagliato in PO01/PDTAA16:
Ulteriori dettagli delle funzioni della BCN CORD sono riportati in PO01/PDTAA16.
INCONTRO MULTIDISCIPLINARE DEL VENERDÌ
Ai fini di garantire il corretto e tempestivo passaggio di consegne tra chirurgo e radiologo, il Centro organizza, oltre agli MDM pre e post operatorio, che saranno descritti nei successivi paragrafi, anche un incontro settimanale, così come di seguito specificato.
Ogni venerdì mattina si tiene in Radiologia Senologica l’ “incontro multidisciplinare del venerdì”
tra un chirurgo, i radiologi e un patologo, la BCN iter radiologico e un TSRM per la discussione di tutti i casi che sono in itinere: tutti i casi chirurgici visti nella settimana lavorativa precedente (dal venerdì al successivo giovedì) dai Radiologi sono passati in rassegna ed è verificata la corretta attribuzione di una visita chirurgica. Questa discussione avviene in presenza dell’infermiera BCN Percorso radiologico. Tutti i casi visti dai chirurghi in prima battuta, ma che non hanno accertamenti
completi sono discussi con i radiologi per decidere l’iter diagnostico più opportuno: l’elenco di tali casi è preparato da un medico in formazione in radiologia senologica o in alternativa dalla BCN iter radiologico. Il patologo presente prende nota dei casi più urgenti da chiudere. Questa riunione produce un sintetico verbale cartaceo dei casi discussi (di entrambe i tipi). Il passaggio di consegne tra la BCN iter preoperatorio che quella settimana ha effettuato, con il chirurgo, le prime visite e la BCN iter radiologico deve avvenire nel corso della riunione settimanale tra tutte le BCN.
6.2.1ESECUZIONE DELLA VISITA DA PARTE DEGLI SPECIALISTI E DEFINIZIONE DELLA DIAGNOSI
6.2.1.1RADIOLOGO
Se la paziente è stata attribuita dal CORD alla radiologia, il BCN Cord le assegna un appuntamento nell’agenda CORD 6199 con l’adeguata priorità. La paziente può anche entrare direttamente in radiologia provenendo da un altro percorso (follow-up oncologico, CUP, medicina preventiva, OPEN ACCESS radiologico, percorso genetico o intramoenia) nel caso sia emerso nel corso del controllo di routine un elemento sospetto meritevole di approfondimento: anche in questo caso la prenotazione è in carico alla BCN CORD o alla BCN iter radiologico nei posti spettanti alla SOD Senologia Radiologica.
La paziente si presenta all’accettazione del CS nella data/ora stabiliti e assolve alle pratiche amministrative riportate più dettagliatamente in IO01/PDTAA16. Si accomoda quindi in sala di attesa.
Viene accolta dall’infermiera BCN iter radiologico, in presenza del medico viene valutato il caso, revisionata tutta la documentazione portata in visione e deciso di quali approfondimenti necessita . Vengono illustrati dal medico radiologo i benefici attesi e i potenziali rischi degli accertamenti suggeriti, vengono fatti firmare i consensi.
Per le indicazioni cliniche ai singoli accertamenti si rimanda al protocollo specifico della radiologia.
(PO06/PDTAA16).
Tutte le pazienti che effettuano una valutazione radiologica CORD dovranno aver eseguito al termine del percorso la cosiddetta triade di esami: ecografia mammaria/ascellare, mammografia bilaterale (se indicata) e biopsia/agoaspirato dei reperti meritevoli (se presenti).
In tutti i casi in cui venga effettuato un esame interventistico, sarà cura del personale infermieristico (BCN iter radiologico) presente nella stanza di esecuzione, di farsi carico dell’invio in Anatomia Patologica dei pezzi istologici o citologici, mediante l’utilizzo dell’apposita modulistica aziendale (vedi PA30 “Modalità di preparazione, conservazione dei campioni biologici da sottoporre ad esame istologico, citologico, ultrastrutturale e molecolare” e il PO12/PDTAA16).
La refertazione della biopsia o agoaspirato è regolata nei tempi dai contratti di servizio del centro (vedi DOA12). Nel caso di lesione sospetta per carcinoma la BCN iter radiologico, su indicazione del Radiologo, prenota su agenda GSA dedicata(in posti riservati) la visita chirurgica dopo circa 10 gg, ossia il tempo necessario affinché il referto istologico sia pronto, onde evitare allungamenti dell’iter preoperatorio. Il radiologo che ha in carico il caso verifica l’avvenuta refertazione, sul software aziendale WINSAP appena trascorsi i tempi preventivati.
La BCN iter radiologico tiene memoria di tutti i casi chirurgici visti nella settimana lavorativa in previsione dell’incontro multidisciplinare del venerdì, sede in cui sono passati in rassegna ed è verificata la loro corretta attribuzione per visita chirurgica.
Ulteriore approfondimento radiologico
Può essere necessario, a seconda del quadro/stadio locale e della biologia del tumore, fare una valutazione più precisa dell’estensione della malattia, della multifocalità e dell’eventuale bilateralità.
Quando il radiologo lo ritiene indicato sulla base delle specifiche riportate in PO05 e soprattutto in PO06/PDTAA16, il radiologo stesso pone indicazione a RM mammaria o altri esami quali tomosintesi, della mammografia con mdc; la BCN iter radiologico organizza l’esame contattando la paziente, verificando la fase del ciclo mestruale e la non sussistenza di controindicazioni alla RM stessa che avviene di norma con utilizzo del gadolinio come mdc. L’infermiere procederà quindi a completare la spiegazione con tutte le informazioni necessarie. Anche il chirurgo può richiedere l’esame RM previa condivisione del caso con il radiologo nell’incontro multidisciplinare del venerdì (par. 6.2).
La paziente prima dell’esame avrà nuovamente delucidazioni e firmerà il consenso informato con il medico radiologo e la BCN iter radiologico. Per le modalità di comunicazione della diagnosi, si rimanda al paragrafo 6.2.1.5 Comunicazione della diagnosi.
Per ulteriori dettagli sul percorso medico e infermieristico in ambito radiologico si rimanda al PO06/PDTAA16.
6.2.1.2CHIRURGO
Nel momento in cui la paziente ha la diagnosi di carcinoma o di sospetto carcinoma, il caso viene valutato dal chirurgo senologo tutor della paziente e dall’ infermiera BCN Iter Preoperatorio nel corso di visita cord chirurgica. Dopo aver fatto l’accettazione amministrativa (IO01/PDTAA16) la paziente viene presa in carico dall’infermiera dedicata alle visite CORD (PO01/PDTAA16).
La paziente può anche entrare direttamente in visita chirurgica provenendo da un altro percorso (follow-up oncologico, CUP, medicina preventiva o intramoenia) nel caso sia emerso nel corso del controllo di routine un elemento sospetto meritevole di approfondimento: anche in questo caso la prenotazione è in carico al CORD.
La BCN Iter Preoperatorio raccoglie le copie della documentazione senologica e non, in possesso della utente, all’interno di una cartellina nominativa che accompagnerà la paziente durante tutto il percorso in atto e per tutti gli accessi successivi nel tempo fino a convergere nella cartella clinica come materiale pre-ricovero.
Viene discusso con la paziente (in modo ancora generico con i dati in possesso) il tipo di intervento da proporre, i rischi e benefici dello stesso. Viene redatta una Lettera al curante su PLEIADE e consegnate le brochure informative specifiche sul percorso e sulle tipologie di intervento (DV01-12/PDTAA16).
La paziente è inserita in fase preliminare sulla scheda Visita Chirurgica su PLEIADE come “attesa di completamento iter” se ha una diagnosi già istologica. Se non ha ancora una diagnosi istologica per qualunque motivo, è inserita in fase preliminare sulla Visita Chirurgica su PLEIADE come “presa in carico del paziente”.
In base alla valutazione del medico si configurano le seguenti situazioni:
Se durante la visita la paziente è ritenuta idonea, dal medico, per intervento chirurgico, ovvero non deve fare ulteriori accertamenti, l’infermiere BCN Iter Preoperatorio consegna alla paziente la modulistica di PO in attesa dell’attivazione della PO stessa dopo discussione MDM, come riportato in PO01/PDTAA16.
Se la paziente deve fare degli ulteriori accertamenti diagnostici (ad esempio test genetico, RMN, visita allergologica oppure approfondimenti ecografico/mammografico/bioptico) e/o di stadiazione (TAC, PET, scintigrafia, eco addome) l’infermiera BCN Iter Preoperatorio,
tramite mail, richiede gli appuntamenti alle strutture eroganti oppure li prenota direttamente su agende GSA e consegna alla paziente comunque la modulistica di PO in attesa dell’attivazione della PO stessa dopo discussione MDM. Sempre su GSA l’infermiera prenota consulenza multidimensionale geriatrica (visita geriatrica, fisiatrica e psico-oncologica) o la visita psico- oncologica e la visita del Chirurgo Plastico, se indicate. La Sig.ra viene poi avvisata telefonicamente delle date di appuntamento e dell’eventuale preparazione pre-esame.
Se la paziente non è candidata a terapia chirurgica o oncologica, in quanto non presenta patologia meritevole di ulteriore trattamento, essa esce dal percorso. Viene comunque redatta dal medico una Lettera al curante su PLEIADE. In questo caso la BCN iter preoperatorio segnala la chiusura del percorso sulla scheda Contatto in Pleiade.
Per le indicazioni alla stadiazione si rimanda a PO07/PDTAA16.
6.2.1.3 CHIRURGO E POI RADIOLOGO
In alcuni casi la paziente che ha fatto in prima battuta la visita chirurgica, sebbene già studiata presso una struttura radiologica pubblica o privata o eventualmente giunta al chirurgo attraverso un percorso extra-cord, può necessitare di un ulteriore passaggio in radiologia per revisione del caso, approfondimento mammografico, rivalutazione ascellare, ulteriore biopsia, RM mammaria etc.. Questi casi vengono discussi il venerdì nella riunione con i radiologi e inseriti opportunamente in agenda dal BCN iter radiologico.
6.2.1.4 CHIRURGO: AMBULATORIO DIRETTO “OPEN ACCESS CHIRURGICO”
E’ stato istituito un ambulatorio a presentazione diretta, senza prenotazione, presso il quale possono accedere fino a due persone al giorno (alle ore 12.30, dal lunedì al venerdì) che lamentino:
- Mammella gonfia, calda, arrossata o dolente
- Lesione che ulcera la cute, sanguinante o infetta
cioè patologie che necessitino di una presa in carico tempestiva nel sospetto di un quadro di mastite o di patologia neoplastica localmente avanzata, da valutare e trattare senza ritardo. Le pazienti si presentano alla infermiera BCN CORD che, effettuato il triage secondo le modalità riportate in PO01/PDTAA16, dirotta le pazienti negli spazi dedicati. Eccezionalmente può essere richiesto al medico responsabile di corsia di eseguire una terza visita. Se si dovesse registrare un alterato (eccessivo) afflusso di pazienti improprie con richiesta di visita open access chirurgico, deve essere fatta segnalazione scritta dalla BCN cord al direttore, per le opportune azioni correttive. In questi spazi confluiscono anche eventuali pazienti inviate (previo accordo telefonico con il medico responsabile di corsia) dal pronto Soccorso AOUP.
Queste visite sono eseguite dal medico responsabile di corsia (in ogni caso la responsabilità di queste visite è stabilita dettagliatamente nel planning orario settimanale dei medici della UO Senologia) coadiuvato da una delle infermiere addetta alle medicazioni (BCN medicazioni). Se dalla valutazione del medico emerge che si tratta di patologia infettiva, viene avviato il ciclo di medicazioni che proseguirà poi negli spazi dedicati nei giorni seguenti (medicazioni complesse). Se dalla valutazione del medico emerge che si tratta di patologia neoplastica, senza effettuare un nuovo accesso CORD chirurgico, la paziente viene presa in carico dallo stesso medico che l’ha vista per la prima volta e che programmerà gli accertamenti necessari coadiuvato dalla infermiera BCN che quel giorno è dedicata alle prime visite cord chirurgiche.
6.2.1.5COMUNICAZIONE DELLA DIAGNOSI
La comunicazione della diagnosi è un momento particolarmente importante e delicato e avviene in spazi riservati e silenziosi, consentendo alla paziente di avere il tempo per fare le domande che ritiene opportune. Le modalità e le responsabilità della comunicazione della diagnosi sono dettagliate nella tabella seguente.
TIPO DI CASO CHI CONSEGNA IL REFERTO CONCLUSIONE NOTE Per i casi benigni che
il radiologo ritiene di poter chiudere (essendo gli esami eseguiti tutti coerenti sulla benignità)
Il radiologo stesso si fa carico della consegna della risposta, previa convocazione della paziente
La paziente esce dal percorso L’infermiera di radiologia accede a PLEIADE e registra la chiusura del caso sulla cartella
“contatto”.
Per i casi benigni che il radiologo ritiene di poter chiudere (essendo gli esami eseguiti, coerenti sulla benignità, ma in presenza di reperti meritevoli di attenzione stretta)
Il radiologo stesso si fa carico della consegna della risposta, previa convocazione della paziente che deve essere preceduta dalla discussione del caso nel corso della riunione multidisciplinare del venerdì.
La paziente viene dimessa dal percorso con l’indicazione di un appuntamento a sei mesi di distanza. Il suddetto appuntamento deve essere inserito nel turno dello stesso medico che ha seguito il caso, negli spazi pomeridiani dedicati.
Fornire alla paziente la mail del radiologo e dell’infermiera di radiologia, e il contatto telefonico delle infermiere della radiologia per richiedere la riprogrammazione.
L’infermiera di radiologia accede a PLEIADE e registra la chiusura del caso sulla cartella
“contatto”.
Per i casi border-line B3 che il radiologo ritiene di poter chiudere (essendo gli esami eseguiti, coerenti)
La paziente va a visita chirurgica. Il chirurgo CORD si fa carico della consegna della risposta
Il caso della paziente viene discusso in MDM preoperatorio. La paziente entra quindi in lista attiva di attesa, con priorità B. Le viene assegnata al telefono, da parte della BCN iter preoperatorio, una data di preospedalizzazione e visita anestesiologica, eventuale localizzazione.
Per i casi maligni che il radiologo ritiene di poter chiudere (essendo gli esami eseguiti, coerenti)
Il chirurgo dell’ambulatorio CORD si fa carico della consegna della risposta nel corso della visita CORD. La visita CORD viene direttamente programmata in occasione dell’ecografia e biopsia dall’infermiera di radiologia su agenda dedicata
Dopo la visita chirurgica, se iter completo, il caso della paziente viene discusso in MDM preoperatorio. La paziente entra quindi in lista attiva di attesa, con priorità A. le viene assegnata una data di preospedalizzazione e visita anestesiologica, eventuale localizzazione
Tabella 02 – Modalità comunicazione della diagnosi
6.2.2 SUPPORTI SPECIFICI PER PARTICOLARI TIPOLOGIE DI PAZIENTI
In diversi casi è opportuno che la paziente sia vista anche con il chirurgo plastico, per la migliore programmazione chirurgica: da questa visita deriva la formulazione di un progetto oncoplastico, verbalizzato su PLEIADE come Consulto Oncoplastico,. Si veda il PO05/PDTAA16 per le indicazioni chirurgiche oncoplastiche.
In alcuni casi, in relazione a stadio e biologia del tumore, è richiesta una stadiazione sistemica per escludere malattia a distanza. La stadiazione è decisa dal chirurgo che, in casi di incertezza, può richiedere un consulto in occasione di uno dei due MDM pre o post operatori settimanali. Si veda PO07/PDTAA16 per le indicazioni.
A tutte le pazienti che dimostrino un bisogno di supporto psicologico, sia in fase preoperatoria che in fase post-operatoria, deve essere data (da parte dei sanitari tutor della paziente ma anche di specifiche brochure come DV1-02/PDTAA16) una adeguata informazione in merito alla possibilità di accedere ad ambulatorio psico-oncologico, interno al Centro. Si veda PO09/PDTAA16 per il dettaglio sul supporto psico-oncologico.
Alle pazienti particolarmente giovani con diagnosi di carcinoma deve essere effettuata una adeguata informazione (anche avvalendoci di specifiche brochure come DV02/PDTAA16) in merito alla possibilità di preservazione della fertilità. Si veda PDTAA02.
Per la paziente che presenta diagnosi di carcinoma durante la gravidanza, viene attivato un percorso dedicato già dalla fase diagnostica (alcuni accertamenti radiologici, specie la mammografia e la RM mammaria non possono essere eseguiti; anche molti degli accertamenti di stadiazione sistemica non sono eseguibili). Il caso necessita di una discussione e gestione multidisciplinare, mediante il coinvolgimento dei colleghi ginecologi aziendali, per gli aspetti ostetrici. Per le decisioni oncologiche, oltre al team degli oncologi medici, viene coinvolto il personale medico del Progr.
Innovazione nell’approccio diagnostico e terapeutico dei tumori dell’apparato genitale femminile: dalla ricerca traslazionale alla pratica clinica.
Alle pazienti giovani o con forte familiarità con diagnosi di carcinoma o con tumore triplo- negativo o ai soggetti maschi con tumore mammario deve essere offerta una adeguata informazione in merito alla possibilità di consulenza genetica. A tale scopo è stato redatto specifico PO08/PDTA16 ed è disponibile la brochure specifica DV12/PDTAA16.
Alle pazienti con preesistenti limitazioni funzionali di spalla o che si prevede saranno sottoposte a linfoadenectomia ascellare o ricostruzione con lembo di gran dorsale, viene proposta valutazione preoperatoria da parte della fisiatra del Centro, per minimizzare i deficit post-operatori. Si rimanda a specifico PO04/PDTAA16 per i dettagli sulla presa in carico riabilitativa.
A tutte le pazienti di età ≥ 65 anni che giungono a visita chirurgica CORD, viene somministrato un questionario definito questionario G8: percorso-oncogeriatrico che funge da screening per individuare pazienti con particolari bisogni o fragilità. Queste pazienti, in presenza di un punteggio al questionario G8 ≤ 14, sono inviate a valutazione, prima di eseguire la preospedalizzazione, da parte di fisiatra, psico-oncologo e geriatra per una corretta valutazione multidimensionale, utile alla successiva visita dell’anestesista ma preziosa anche al momento del MDM post-operatorio per le decisioni in merito alle cure adiuvanti. Si rinvia al PO01/PDTAA16 e al T02/PO01/PDTAA16 per ulteriori specifiche.
6.2.2.1VALUTAZIONE ONCOPLASTICA
Alle pazienti deve essere garantito un approccio integrato fra concetti di chirurgia oncologica e plastica in modo da offrire il trattamento chirurgico più adeguato.
Ogni volta che è ritenuto opportuno, viene programmata una visita oncoplastica tra chirurgo tutor, chirurgo plastico e infermiera BCN iter preoperatorio, dopo la prima visita effettuata dal chirurgo e prima della discussione MDM (se possibile).
Più in dettaglio:
1. In caso di indicazione alla chirurgia conservativa, deve essere valutata dal chirurgo tutor e dal chirurgo plastico l’indicazione ad utilizzo di tecniche di oncoplastica di primo e secondo livello, da utilizzare in funzione del rapporto tra il tessuto da asportare e il tessuto che residua, il tipo mammario (volume e ptosi), la preventivabile asimmetria con la mammella controlaterale, e le aspettative e desideri della paziente.
2. In caso di indicazione alla mastectomia, salvo specifiche controindicazioni, la ricostruzione immediata della mammella, contestuale alla demolizione, è l’opzione di prima scelta. Le opzioni ricostruttive devono poter prevedere:
- la ricostruzione con materiale protesico quali espansori, protesi, membrane biologiche e reti sintetiche, da realizzarsi in uno o due tempi chirurgici,
- la ricostruzione con tessuti autologhi quali lembi muscolari, muscolo-cutanei o fascio- cutanei ed innesti di tessuto adiposo,
- interventi di ricostruzione del complesso areola- capezzolo e di adeguamento della mammella sana controlaterale
- utilizzo di lipofilling per correzioni cosmetiche post-ricostruzione.
E’ comunque indispensabile che le pazienti siano correttamente informate sulle differenti opzioni terapeutiche, con particolare riferimento alle tecniche ricostruttive, e ciò è possibile solo attraverso una stretta collaborazione in un contesto multidisciplinare, che non può prescindere dalla valutazione del rischio di recidiva locale/sistemico e della eventuale indicazione al trattamento radioterapico (e quindi possibili sequele).
Compete al chirurgo tutor chiarire quanto si prevede di asportare, compete al chirurgo plastico valutare il migliore approccio ricostruttivo. Dalla visita oncoplastica scaturisce un verbale definito “consulto oncoplastico” che viene redatto mediante accesso alla cartella PLEIADE e di cui è inserita copia nella cartella clinica di ricovero. Le opzioni ricostruttive post-mastectomia o il ruolo dell’oncoplastica è illustrato in brochure messe a disposizione delle pazienti (DV06-07-08/PDTAA16).
6.2.2.2SUPPORTO PSICO-ONCOLOGICO
Le pazienti accedono al servizio di psico-oncologia, come aspetto integrante del percorso senologico, su indicazione del medico senologo o oncologo di riferimento o su suggerimento della BCN o in base a richiesta personale.
La richiesta di intervento psicologico può infatti essere espressa:
- direttamente dalla persona interessata (paziente/caregiver): per specifici bisogni e/o condivisione dell’esperienza;
- dal personale del Gruppo Multidisciplinare del Centro Senologico qualora emergano segni/sintomi indicativi di un potenziale disagio psicologico: tali segni vengono rilevati principalmente dai medici durante le visite.
Le caratteristiche principali del servizio sono:
- la presa in carico sin dalla diagnosi e il sostegno per l’intera durata del percorso terapeutico (chirurgia, chemioterapia, radioterapia, terapie ormonali) e riabilitativo (fisioterapia, chirurgia ricostruttiva);
- l’opportunità di identificare precocemente le forme di disagio e di intervenire prontamente prevenendo lo sviluppo di quadri di rilevanza clinica;
- la collaborazione multidisciplinare nell’orientamento dei percorsi.
Le pazienti sono seguite dalla psico-oncologa secondo un disegno naturalistico con psico-educazione, sostegno psicoterapeutico, con terapia farmacologica o con terapia combinata e possono essere prese in carico in qualsiasi fase del percorso della paziente (pre-operatorio, durante il ricovero e post- operatorio). Per i dettagli si rimanda alla PO09/PDTAA16.
6.2.2.3 PERCORSO PRESERVAZIONE DELLA FERTILITÀ
Il percorso, gestito dai ginecologi dedicati al Percorso Infertilità e PMA, ha lo scopo di definire le modalità di gestione nei soggetti affetti da neoplasie maligne con previsione di chemio-radioterapia o immunosoppressori secondo le DGR n. 809/2015, n. 72/2018 e decreto n. 991/2019.
Si rimanda al PDTAA02 “Percorso Infertilità e procreazione Medicalmente assistita (PMA)” che ha lo scopo di descrivere i dettagli in accordo a quanto previsto dagli atti regionali ed in particolare:
- supportare e guidare le donne in età fertile, affette da cancro mammario, all’interno dei servizi in maniera da poter affrontare in modo rapido e diretto le problematiche cliniche legate alla malattia e la possibilità di preservare la fertilità
- ottimizzare l’integrazione delle diverse figure professionali coinvolte nella patologia oncologica, con quelle cliniche e biologiche del Centro di PMA al fine di “informare” con tempestività i soggetti coinvolti.
- programmare la consulenza con gli specialisti del Percorso per Preservazione Fertilità in AOUP che prenderà in carico il caso entro un tempo max di 24-72 ore
- attivare prontamente, in caso di conferma, la tecnica di preservazione stabilita senza compromettere l’iter terapeutico stabilito per la malattia
- ottimizzare la continuità assistenziale dopo l’effettuazione della procedura Tale strumento potrà essere messo a disposizione per eventuali interazioni in ottica di rete.
Prima dell’invio della paziente al Centro di PMA il medico chirurgo tutor consegna alla paziente, se indicato, il modulo allegato denominato T01/PDTAA16 “Informativa sulla preservazione della fertilità in giovani donne affette da carcinoma della mammella” e dopo aver fornito tutte le spiegazioni necessarie, acquisisce la firma della paziente e procede lui stesso alla sottoscrizione del modulo a dimostrazione dell’avvenuta informativa. Una copia scannerizzata del T01/PDTAA16 viene acquisita su Pleiade. La BCN che ha in carico la paziente si fa carico di richiedere l’appuntamento per visita e comunicarlo alla paziente.
Il ginecologo del percorso preservazione-fertilità fa parte delle figure non-core team del Centro senologico, con rapporti regolati da contratto di servizio, e partecipa ogni volta che se ne ravveda l’opportunità, al MDM pre o post-operatorio.
6.2.2.4 PERCORSO GENETICO – TUMORI EREDITARI
Presso il Centro Senologico AOUP è attivo un percorso riservato per le pazienti afferenti alla U.O.
Senologia con almeno una delle seguenti caratteristiche:
Accertamenti diagnostici positivi per tumore mammario giovanile (≤38 anni) in donna anche in assenza di storia familiare per tumore mammario e/o ovarico;
Accertamenti diagnostici positivi per tumore mammario in donna di qualsiasi età con familiare portatore di mutazione in un gene di predisposizione al carcinoma mammario
Paziente con storia familiare tale da raggiungere un punteggio uguale o superiore a 2 secondo i criteri di selezione previsti dalla PO08/PDTAA16;
uomo affetto da carcinoma mammario
Donna affetta da carcinoma mammario di tipo “triple negative” di età inferiore o uguale a 60 anni, anche in assenza di storia familiare di tumore mammario e/o ovarico.
Per le pazienti “urgenti” inviate con le modalità descritte in PO08/PDTAA16, una volta conclusa l’indagine genetico, il medico chirurgo tutor della paziente viene contattato per programmare la consegna del test nell’ambito di un ambulatorio condiviso con il genetista (ambulatorio risposte test):
verrà comunicato il risultato del test e nel caso di test non informativo, saranno programmati ulteriori test genetici se la storia familiare è significativa. In particolare, nel gruppo di pazienti portatrici di mutazione, verrà valutata dal chirurgo senologo e dal chirurgo plastico l’opportunità di una mastectomia sul lato patologico e di una mastectomia profilattica controlaterale nel corso di visita multidisciplinare dedicata.
6.2.2.5 PERCORSO ONCO-GERIATRICO
In tutte le pazienti di età ≥ 65 aa viene somministrata dalla BCN iter preoperatorio (presente alla prima visita chirurgica) in fase preoperatoria la scala G8 Questionnaire (strumento di screening per la pianificazione del trattamento delle pazienti anziane afferenti ad un centro senologico per carcinoma della mammella) T02/PO01/PDTAA16. Verrà impostato un percorso diagnostico-terapeutico differenziato in base al punteggio ottenuto al G8:
G8>14 (paziente fit): le pazienti proseguiranno l’iter diagnostico-terapeutico come da percorso oncologico e chirurgico standard.
G8≤14 (paziente frail a rischio di fragilità): le pazienti saranno sottoposte a VMDG congiunta da parte dello Specialista Geriatra insieme al fisiatra e allo psico-oncologo [comprensiva di Activities of Daily Living (ADL), Instrumental Activities of Daily Living (IADL), MiniNutritional Assessment short form (MNA-sf), Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ), Cumulative Illness Rating Scale (CIRS), Exton-Smith Scale (ESS), Geriatric Depression Scale 15- items (GDS), Short Physical Performance Battery (SPPB)] con calcolo MPI (Onco-MPI). Il caso sarà discusso da un team multidisciplinare onco-psico-fisiatrico-geriatrico. Le pazienti proseguiranno comunque il follow-up clinico geriatrico in supporto al percorso oncologico/chirurgico.
La paziente con G8 ≤14 verrà presa in carico dalla BCN iter preoperatorio che, previa impegnativa del medico tutor, programmerà la visita multidimensionale congiunta con psichiatra, fisiatra e geriatra. Per i dettagli si rimanda a PO01/PDTAA16.
6.2.3MDMPREOPERATORIO
Nel momento in cui l’iter preoperatorio senologico (chirurgico e radiologico) è concluso, il caso della paziente è discusso nel primo MDM preoperatorio utile, dal chirurgo tutor della paziente (in caso di assenza può essere discusso da un suo delegato per evitare un ritardo nella gestione dell’iter) in presenza del gruppo multidisciplinare che deve essere composto almeno dalle figure del core-team: chirurgo,
radiologo, oncologo, radioterapista e infermiere BCN Iter Preoperatorio. Al MDM preoperatorio, come poi al post-operatorio, partecipa la datamanager del Centro, per prendere nota dei casi da inserire in studi clinici, nel database delle recidive , aggiornando quindi il dtaabase di reparto Databreast. Il ruolo del data manager nel centro è dettagliato in IO02/PDTAA16.
Il MDM preoperatorio si riunisce settimanalmente, generalmente il lunedì mattina.
Se è disponibile ogni elemento della valutazione preoperatoria, in tale sede si formalizza l’iter terapeutico, operatorio o medico primario, nel verbale apposito prodotto da PLEIADE e firmato dai partecipanti all’MDM.
Il verbale viene scannerizzato dalla BCN gestione lista e una copia (firmata) è da lei archiviata nel senol_srv nella cartella MDM_GOM del server di reparto.
Figura 02 – Schema opzioni terapeutiche emerse in fase di MDM preoperatorio
a) In tumori operabili si valuta l’indicazione alla chirurgia come primo approccio o, qualora sussistano le indicazioni previste nel Protocollo PO05/PDTAA16, l’indicazione a una terapia sistemica primaria (neoadiuvante). In caso di indicazione a chirurgia si definisce l’approccio terapeutico ie. intervento conservativo o demolitivo.
b) I tumori non operabili sono direttamente candidati a terapia neoadiuvante. Per i pazienti candidati a terapia sistemica primaria viene richiesta una stadiazione strumentale e fissata una prima visita oncologica.
In sede MDM viene valutata la necessità di counseling oncogenetico e di preservazione della fertilità in donne in premenopausa candidate a terapia potenzialmente gonadotossica. Le pazienti desiderose di attuare possibili interventi di preservazione della fertilità devono essere inviate per counseling presso il percorso aziendale dedicato.
Se dalla discussione del caso emerge la necessità di ulteriore valutazione con il chirurgo plastico, essa viene programmata nel primo spazio utile dell’agenda di visita chirurgia plastica.
6.2.3.1 VISITA MULTIDISCIPLINARE CONGIUNTA
Se emerge una indicazione non chirurgica il caso è preso in gestione dagli oncologi. Si fissa una visita multidisciplinare congiunta, in presenza della paziente e suoi familiari, (agenda 6054) per condividere il percorso stabilito e l’indicazione a proseguire l’iter con la chemioterapia in primis.
Se l’iter non è chirurgico, il caso della paziente deve essere aggiornato su PLEIADE-Visita Chirurgica come Paziente Non Chirurgico. Le pazienti per le quali il MDM ritiene utile un trattamento chemioterapico neoadiuvante hanno accesso alla preospedalizzazione a fine trattamento oncologico, secondo un protocollo che prevede PO, eco cuore (di norma programmata dall’oncologia), VA, RMN mammaria, eco senologica, mammografia, eco addome e/o TAC total body con intervento chirurgico a 3-4 settimane dall’ultima chemioterapia.
6.2.3.2MDM POST-NEOADIUVANTE
A completamento del programma di terapia neoadiuvante, sulla base della risposta clinico-strumentale, si discute in modo multidisciplinare l’approccio chirurgico più adeguato e le eventuali proposte ricostruttive. Nelle pazienti per cui è stata posta l’indicazione ad eseguire test genomico per la mutazione di BCRA, l’esito del test deve essere disponibile in questa fase, per la corretta pianificazione chirurgica.
6.2.4SECONDA VISITA CHIRURGICA
Se invece il caso è chirurgico, la paziente viene convocata dall’infermiere BCN iter preoperatorio che le fornisce un appuntamento per seconda visita chirurgica al fine di condividere la decisione chirurgica (modi e tempi dell’intervento da eseguire e possibili setting di esecuzione dell’intervento:
ambulatoriale, day surgery e ricovero ordinario). Nella visita il chirurgo tutor spiega i dettagli, i benefici attesi e i rischi potenziali connessi all’intervento tenendo anche conto delle aspettative della paziente e dei suoi desideri. La seconda visita chirurgica può avvenire anche da remoto tramite adeguata piattaforma. La paziente ha 30 giorni di tempo per riflettere e decidere se accettare la proposta chirurgica. Se accetta nella stessa seduta, le viene formalizzata la proposta mediante i seguenti documenti (in caso di visita eseguita da remoto, la sottoscrizione dei documenti avverrà nei giorni successivi, in presenza, normalmente in associazione con l’effettuazione degli esami di preospedalizzazione, con la data del colloquio telematico):
consensi informati (vedi paragrafo 6.2.4.1)
Modulo PIC (proposta intervento chirurgico) generato da PLEIADE-visita chirurgica selezionando PIC ACCETTATA; il modulo deve essere firmato dalla paziente e dal medico (con la data di firma), spillato al consenso informato per essere poi inserito in cartella clinica. Il chirurgo quindi provvede ad inviare il caso tramite PLEIADE in LISTA ATTIVA sul gestionale regionale ORMAWEB.
Modulo CILA (certificato inserimento lista di attesa) generato da PLEIADE al momento dell’inserimento in lista attiva; il modulo CILA è consegnato alla paziente con la firma del medico
In questo momento alla paziente viene assegnata dalla BCN iter preoperatorio una PREOSPEDALIZZAZIONE e una VISITA ANESTESIOLOGICA.
