Fisiopatologia e Gestione Clinica dello Scompenso Cardiaco Acuto

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Fisiopatologia e Gestione Clinica

dello Scompenso Cardiaco Acuto

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Scompenso Cardiaco Acuto

Definizione

Nuova insorgenza o peggioramento di sintomi/segni

(dispnea, affaticamento, edemi) provocati da

un’alterazione anatomica o funzionale cardiaca (con riduzione della portata e/o aumento delle pressioni di riempimento ventricolare) che portano ad

ospedalizzazione o ad una visita medica non programmata. Felker Am Heart J 2003

La differenza tra scompenso cardiaco acuto e cronico consiste nella velocità con cui si sviluppa la sindrome. Heart Disease, Braunwald and Grossman

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Scompenso Cardiaco Acuto

Sindromi Cliniche

Scompenso Cardiaco Acuto

Edema

polmonare

Shock

Cardiogeno

Insuff

. Acuta

Vdx

Esacerbazione Esacerbazione Scompenso Scompenso Cronico Cronico

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Definizione Fisiopatologica

1. Edema polmonare: scompenso acuto che si accompagna a severo distress respiratorio ed a una saturazione di O2 in aria < 90% + edema alveolare all’Rx Torace

2. Shock cardiogeno: scompenso acuto con PA sistemica

sistolica < 90 mmHg, indice cardiaco < 2 l/min/m2 + segni di ipoperfusione degli organi extracardiaci

3. Esacerbazione di scompenso cronico: segni e sintomi di scompenso acuto in pz già affetto da scompenso cardiaco e in terapia cronica

4. Insufficienza acuta del ventricolo destro: segni e sintomi di stasi venosa periferica congestizia (in assenza di

disfunzione ventricolare sinistra) Cotter et

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Pathogenesis of Pulmonary Edema

Pulmonary Edema and Wedge pressure Cardiac index Neurohormonal Neurohormonal activation activation

SO

₂₂ Pulmonary Pulmonary vasocostriction vasocostriction Myocardial ischemia Myocardial ischemia

+

Acute

resistance

LV

Systolic

/

diastolic

dysfunction

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Scompenso cardiaco Acuto

Valutazione Emodinamica

• Studi clinici limitati

• Difficoltà ad eseguire un cateterismo cardiaco

destro in tempi brevi in un paziente instabile

• Lo scompenso acuto è un evento rapido che con un

adeguato trattamento spesso si risolve velocemente

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Scompenso cardiaco Acuto

Quadri emodinamici

PAD PAP WP

CO

PVR SVR PAs

EPA

↑

↑↑

↑↑↑ ↓

↑

↑↑↑

↑↑

Shock

↔↑ ↔↑ ↑

↓↓↓

↔↑ ↑

↓↓↓

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Hemodynamic variables during acute HF

Cardiac Index

Wedge Pressure

Cardiogenic Cardiogenic shock shock Pulmonary Pulmonary edema edema HTN

HTNcrisiscrisis ExacerbatedExacerbated Systolic

SystolicHFHF

Normal

Normal SepticSeptic shock shock 2 2 4 4 6 6 0 0 CI CI l/ l/minmin/m/m22

*

Wedge Wedge mmHg mmHg 10 10 50 50 0 0 30 30 20 20 40 40 Cotter et

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Hemodynamic variables during acute HF

Systemic vascular resistance index

(

DyneDyne/ m/ m22

)

12000 Cardiogenic Cardiogenic shock shock Pulmonary Pulmonary edema edema HTN

HTNcrisiscrisis ExacerbatedExacerbated Systolic

SystolicHFHF

Normal

Normal SepticSeptic shock shock SVR SVR 12000 8000 8000 4000 4000 0 0 Cotter et

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Scompenso cardiaco Acuto

Approccio Diagnostico

• Individuazione fattori scatenanti

• Valutazione sintomi/segni conseguenti il

quadro emodinamico specifico

Gestione Generale

• Stabilizzazione clinica ed emodinamica

• Studi diagnostici definitivi

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Scompenso cardiaco Acuto

Fattori Scatenanti

Shock cardiogeno

• Ischemia miocardica

• Progressione malattia

di base

• Miocardite fulminante

• Tamponamento

cardiaco

Embolia polmonare

• Crisi ipertensiva

• Ischemia miocardica

• Aritmie

• Insufficienza valvolare

acuta

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Scompenso cardiaco Acuto

Fattori Scatenanti

Esacerbazione Scompenso

Cronico

• Ridotta compliance

terapeutica e dietetica

• Progressione malattia

• Aritmie, ipertensione

• Ischemia miocardica

• Patologie sistemiche

• Farmaci inappropiati

Insufficienza

Ventricolare Destra

• Embolia polmonare

• Crisi ipertensiva

polmonare

• Ischemia miocardica

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Scompenso Cardiaco Acuto

Valutazione Clinica

Segni/Sintomi

↑ Pressioni di riempimento Vsin • Dispnea • Tosse • Rantoli polmonari • Ottusità polmonare • Toni aggiunti ↑ Pressioni di riempimento Vdx • Astenia • Epigastralgie • Turgore giugulare • Epatomegalia • Reflusso epatogiugulare • Edemi declivi ↓Portata cardiaca • Astenia • Torpore • Stato di agitazione • Polso alternante • Ridotta irrorazione mucose e sottocutaneo

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Scompenso Cardiaco Acuto

Esame Clinico

Pressione Arteriosa sistemica

• PAs - Pad

< 25% = IC < 2.2 l/min/m2

Pas x 100

• Mancata riduzione PAs durante manovra di Valsalva

= elevata WP (sens.92-100%, spec.83-91%)

• Elevata PAs nel pz. con EPA non ischemico =

disfunzione ventricolare sinistra diastolica isolata

Schmidt Am J Cardiol 1993, 71:462 McIntyre N Engl J Med 1992, 327:1715

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Scompenso Cardiaco Acuto

Valutazione clinica

• Spesso è sufficiente per l’inquadramento e per guidare la terapia

• Obiettivi: risoluzione di ortopnea ed edemi,

normalizzazione della pressione venosa giugulare, PAs > 80 mmHg, stabilità funzione renale ed epatica.

Monitorizzazione emodinamica con catetere di Swan-Ganz • Quando altre patologie complicano la gestione, il profilo

iniziale non è chiaro, necessità di adeguamento di più

trattamenti farmacologici contemporaneamente, difficoltà allo svezzamento da inotropi ev

• Obiettivi: PAD < 8 mmHg, WP < 16 mmHg, Pas > 80 mmHg

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Uso del BNP per la Diagnosi di SC

in medicina generale

Accuratezza Diagnostica

Accuratezza Diagnostica •

• 122 cases referred to a rapid 122 cases referred to a rapid access HF clinic with a GP

access HF clinic with a GP

diagnosis of HF

•

• Clinical assessment, CXR and Clinical assessment, CXR and echo

echo

•

• Gold standard diagnosis Gold standard diagnosis

–

– panel of 3 expertspanel of 3 experts

• • BNP BNP ≥≥ 22 22 pmolpmol/l /l – – 97% sensitive97% sensitive – – 84% specific 84% specific – – NPV 97%NPV 97% 100 100 80 80 60 60 40 40 0 0 0 0 BNP BNP ANP ANP NT NT--ANPANP CXR CXR 1 1--specificity (%)specificity (%) Sensitivity ( % ) Sensitivity ( % ) 10 10 2020 3030 4040 5050 6060 7070 20 20 – – PPV 70%PPV 70% NPV

NPV -- Negative predictive valueNegative predictive value PPV

PPV -- Positive predictive value

Cowie

Cowie M et al. Lancet 1997M et al. Lancet 1997

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BNP

1.00 0.95 0.90 0.85 0.80 0.75 0.70 0.65 0.60 0.55 0.50 0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40

Time Since Randomization (months)

Q1 Q4 Q2 Q3 Survival Probability Q1 <41 Q2 41- <97 Q3 97- <238 Q4 >238 BNP ( BNP (pgpg/ml)/ml)

Kaplan

-

Meyer curves for all

-

cause

mortality

and first

morbid event

Anand et

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Scompenso Cardiaco Acuto

Ecocardiografia

Indicazioni Generali

• Parte della valutazione diagnostica complessiva dello scompenso acuto

• Da eseguire con urgenza nello shock cardiogeno e nell’edema polmonare refrattario

• Quando l’eziologia non è chiara o la diagnosi differenziale include lesioni recuperabili

• Nella valutazione dell’estensione del coinvolgimento miocardico nell’ischemia acuta/infarto

• Nella valutazione di un nuovo murmure sistolico e nella valutazione del suo ruolo nella presentazione clinica

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Scompenso Cardiaco Acuto

Ecocardiografia

Informazioni

Permette di valutare:

• dimensioni delle camere cardiache

• geometria e spessori parietali

• funzione ventricolare globale e regionale

• alterazioni valvolari

• stima della pressione polmonare

• funzione diastolica

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Comparative Value of Doppler Echocardiography and B-type Natriuretic Peptide Assay in the Etiologic Diagnosis of Acute Dyspnea. (Logeart D et al. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 1794-800)

Acute

Acute dyspneadyspnea

Clinical examination

Clinical examination, ECG, X, ECG, X--rayray

+ BNP + BNP measurementmeasurement BNP > 80pg/ml BNP > 80pg/ml BNP < 80pg/ml BNP < 80pg/ml Non Non--CHFCHF or

or possiblepossible “flash”“flash” pulmonary pulmonary edema 80 80--300pg/ml300pg/ml _>300pg/ml_>300pg/ml edema Diagnosis Diagnosis uncertitude uncertitude Necessity Necessity of of

Doppler mitral analysis

CHF CHF (or severe (or severe pulmonary embolism pulmonary embolism))

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Iter del pz in Pronto Soccorso

Scompenso

Cardio

-

circolatorio

in P.S./Accettazione

Anamnesi

E.O.

Rx torace

Ecg

Esami ematochimici Emogasanalisi

Cardiopatico

noto

Cardiopatico

non noto

Da: F Oliva, Insufficienza Cardiaca Avanzata e Sindrome da Bassa Portata,

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Cardiopatico noto

TERAPIA

diuretico, O

diuretico, O₂₂,, nitroderivatinitroderivati e/o antiaritmicie/o antiaritmici

Ritorno al Ritorno al domicilio se domicilio se clinicamente clinicamente stabile stabile Potenziamento della terapia al domicilio Controllo a 7 gg dal medico curante o dallo specialista

Ricovero in medicina o cardiologia se

clinicamente non stabile

Terapia secondo linea guida scompe nso Rimozione di eventuali cause scatenanti DIAGNOSTICA DIAGNOSTICA Ecocardiogramma (se non eseguito negli ultimi 6 mesi) e/o Test provocativi e/o Holter

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Cardiopatico non noto

Età Età < < 7070 aaaa Dispea da sforzo NYHA II Percorso ambulatoriale cardiologico preferenziale Classe NYHA II-III-IV Età Età > > 7070 aaaa Valutazione internistica Ricovero in medicina ad Ricovero in medicina ad eccezione di: eccezione di:

rottura cordarottura corda tendineatendinea

valvulopatia emodicamentevalvulopatia emodicamente

significativa

CardiopatiaCardiopatia ischemicaischemica

Mal funzionamento di P.M.Mal funzionamento di P.M.

Iter diagnostico e

terapeutico secondo linee

guida guida Valutazione cardiologica Programmazione entro le 24 h successive di ecocardiogramma Dispea a riposo e/o ortopnea NYHA III e IV Ricovero preferen-zialmente in cardiologia