UNIVERSITÀ DI PISA
Dipartimento di Ricerca Traslazionale e delle Nuove Tecnologie in Medicina e Chirurgia
CORSO DI LAUREA SPECIALISTICA IN MEDICINA E CHIRURGIA
Tesi di Laurea
STIPSI CRONICA: MEDICI E PAZIENTI
PARLANO LO STESSO LINGUAGGIO?
Relatore
Chiar.mo Prof. Santino Marchi
Candidato
Claudia Monaci
INDICE
1. RIASSUNTO
2. INTRODUZIONE
2.1. La stipsi come sintomo
2.2. Epidemiologia e qualità della vita
2.3. Fisiopatologia della stipsi 2.4. I criteri di Roma
2.4.1. Stipsi funzionale secondo i criteri di Roma III
2.4.2. Stipsi da disordine funzionale della defecazione
( Defecazione dissinergica)
2.4.3. Sindrome dell’intestino irritabile secondo i criteri di RomaIII 2.5. Scoring system nella stipsi cronica
3. SCOPO DELLO STUDIO
4. MATERIALI E METODI
5. RISULTATI
6. DISCUSSIONE
7. APPENDICE
8. BIBLIOGRAFIA
1. RIASSUNTO
La Stipsi Cronica è un’affezione di comune riscontro nella pratica clinica e la sua prevalenza è elevata così come sono elevati i suoi costi sociali.
È di solito diagnosticata usando i criteri di Roma III1, ma nella pratica clinica molti medici non utilizzano questi criteri e molti pazienti si autodefiniscono stitici anche non mostrando segni e/o sintomi compresi in questi criteri.
I pazienti tendono spesso a utilizzare il termine “ stipsi” o “stitichezza” per esprimere una varietà di sintomi spesso poco specifici e diversi da paziente a paziente. Queste situazioni possono creare un problema di incomprensione tra medico e paziente. I pazienti richiedono consulenza mediche per stipsi autodiagnosticate che in molti casi si differenziano dalla stipsi così come la intende il medico. Altre volte, paradossalmente, persone che si considerano normali possono soddisfare i criteri di Roma III per la diagnosi di stipsi funzionale.
Cosa intendono i pazienti con il termine “stipsi”? Come varia la concezione del paziente rispetto a quella del gastroenterologo? Chi sono i pazienti che si autodefiniscono stitici ma non soddisfano i criteri diagnostici di Roma III? Quanto questi criteri possono includere il disagio segnalato da questi pazienti?
Per rispondere a tali domande è stato chiesto a 934 pazienti inviati a visita gastroenterologica e 980 accompagnatori se si considerassero stitici oppure no. In seguito sono stati registrati in modo anonimo i dati demografici e i sintomi al fine di verificare la compatibilità con una possibile diagnosi di
stipsi funzionale (FC), sindrome dell’intestino irritabile con stipsi (IBS-C) o di una stipsi che non rientrasse nei criteri di Roma III (stipsi non Roma III). La gravità dei sintomi e la compromissione della qualità di vita sono stati registrati mediante appositi questionari (CSI, ODS, PACQOL).
Sono stati esclusi dallo studio soggetti che presentavano malattie organiche e/o assumevano farmaci potenzialmente inducenti stipsi.
Sono stati ottenuti dati da un totale di 1914 soggetti, pazienti e accompagnatori (61,8% femmine, 38,2% maschi; età media 50,6 ± 15,8anni).
Tra questi 661/1914 (34,5%) erano soggetti che si consideravano stitici e 1253 (65,5%) erano soggetti che non si consideravano stitici (p<0.001). Nel gruppo dei soggetti che si consideravano stitici, 485/661 (73,3%) erano pazienti e 176/661 accompagnatori (26,7%) (p<0.001). I criteri di Roma III per FC e IBS-C sono stati soddisfatti rispettivamente in 545/661 (82,5%) e in 282/661 soggetti (42,7%) (p<0.001).
Nel gruppo dei 1253 soggetti che non si consideravano stitici, la diagnosi di FC e IBS-C secondo i criteri di Roma III era formulabile rispettivamente in 208 soggetti (16,6%) e 76 soggetti (6%) (p<0.001).
In totale i criteri per FC sono stati soddisfatti in 753/1914 soggetti (39,3%) e i criteri per IBS-C in 358/1914 soggetti (18,7%) (p<0.001).
Tra i 753 soggetti diagnosticati come FC, 513 erano pazienti (68,1%) e 240 accompagnatori (31,9%); tra i 358 soggetti diagnosticati come IBS-C, 273 erano pazienti (76,3%) e 85 accompagnatori (23,7%) (p:0.007).
È stato osservata una concordanza non totale (k Cohen=0.64) tra la stipsi definita dai criteri di Roma III (IBS-C e FC) e la stipsi autodiagnosticata dai pazienti (stipsi non Roma III), infatti alcuni individui si consideravano stitici senza avere soddisfatto i criteri di Roma III e, viceversa, un gruppo di soggetti ha presentato i criteri di Roma III senza però ritenersi affetto da stipsi.
La gravità dei sintomi, analizzata mediante i questionari CSI e ODS, e la compromissione della qualità della vita, analizzata mediante il questionario PAC-QOL, sono risultate simili nei soggetti con IBS-C e FC. Punteggi più basi sono stati rilevati invece in quei pazienti che si ritengono stitici e che non rientrano nei criteri di Roma III (stipsi non Roma III).
Verosimilmente i criteri di Roma finiscono per identificare pazienti con sintomatologia più grave e definita e con una maggiore compromissione della qualità di vita
I risultati di questo studio sottolineano quindi come sia necessario migliorare la reciproca comprensione tra pazienti e gastroenterologi allo scopo di rendere sia i pazienti che i medici consapevoli che il termine “stipsi” è una sorta di “ombrello semantico” sotto cui trovano riparo condizioni cliniche anche assai diverse tra loro (stipsi funzionale con o senza defecazione dissinergica, sindrome dell'intestino irritabile ad impronta stitica, stipsi indotta da farmaci, ecc) e che possono beneficiare di trattamenti tra loro anche profondamente diversi. La mancata conoscenza di queste differenze può indurre il paziente alla cattiva abitudine di trattare il disturbo prima di una diagnosi corretta, generando situazioni che finiscono per nascondere i veri meccanismi patogenetici responsabili del disordine.
2. INTRODUZIONE
2.1. La stipsi come sintomo
La Stipsi Cronica è un disturbo di comune riscontro nella pratica clinica; è una condizione definita da segni/sintomi intestinali e può essere primitiva o secondaria ad altri disturbi2. È un disturbo funzionale dell'intestino che si presenta come persistente difficoltà alla defecazione, riduzione della frequenza dell’alvo e/o defecazione apparentemente incompleta.
Lo schema diagnostico più diffuso per definire la stipsi cronica è quello dei criteri di Roma III.
Il sintomo stipsi secondo Roma III è considerato l’espressione clinica di tre diverse condizioni:
• Stipsi funzionale (FC)
• Sindrome dell’intestino irritabile con stipsi (IBS-C) • Disordini della defecazione
Quest’ultima condizione può essere identificata solo con test di funzionalità anorettale in quanto ha presentazione clinica simile alla FC. La IBS-C invece può essere differenziata clinicamente dalla FC per la presenza del sintomo dolore/fastidio addominale che migliora con l’evacuazione. Questa distinzione non è così netta nella pratica clinica e spesso i medici si trovano di fronte a problematiche di diagnosi e scelta terapeutica.
Esistono poi una serie di sintomi accessori (presenza di muco, gonfiore o tensione addominale, alterata consistenza delle feci) che si possono ritrovare in questi pazienti e che influiscono sulla gravità del quadro clinico
e sul decorso della stipsi. Tuttavia non sono elementi fondamentali per la diagnosi. I criteri di Roma III rappresentano un’evoluzione dei criteri già in uso e risultano essere utili sia ai fini diagnostico-terapeutici sia ai fini di ricerca.
In un approccio alternativo, la presenza di stipsi, si pone semplicemente sulla sensazione soggettiva di insoddisfazione del paziente riguardo la frequenza dell’alvo e l’atto della defecazione3. Questa diagnosi è basata sul concetto che la percezione personale sia ciò che rende i sintomi più o meno rilevanti.
I sintomi dovrebbero essere considerati clinicamente importanti e di conseguenza trattati quando sono abbastanza gravi da determinare una diminuzione della qualità di vita del paziente, considerando però che questa risulta essere una variabile influenzata anche da fattori psicologici3.
La stipsi è molto comune e molti o la maggior parte delle persone sono interessate durante la loro vita, tuttavia per più di un quarto della popolazione, più che un fastidioso inconveniente, può essere cronica, talvolta grave e debilitante, influenzando la qualità della vita4, 5.
2.2. Epidemiologia e qualità della vita
Si stima che la stipsi colpisca tra il 2% e il 27% della popolazione dei paesi occidentali, a seconda del gruppo di studio e della definizione utilizzata6. Tuttavia la prevalenza può essere sottostimata, infatti almeno il 65% dei soggetti stitici non consulta immediatamente il medico ma utilizza lassativi7. La maggior parte degli studi suggerisce che la prevalenza della stipsi è più bassa nella popolazione bianca ed è più elevata nelle donne (F:M= 1,5:1), inoltre è interessante notare la presenza di un’interazione tra il genere e l’età: nei soggetti con meno di 50 anni l'incidenza di stipsi differisce nei due sessi (9,2% negli uomini e 18,3% nelle donne), mentre nel sottogruppo del campione con età superiore a 70 anni l'incidenza in maschi e femmine è risultata non significativamente differente (rispettivamente 20,6% e 25,0%,)8. Le cause di questa differente incidenza nei due generi non sono ancora pienamente comprese, ma alcuni studi indicano un ruolo degli ormoni sessuali9, 10. In particolare la presenza di elevati livelli di progesterone nella fase luteale. Un altro fattore di rischio per l'insorgenza di stipsi è rappresentato dai danni ai muscoli del pavimento pelvico, che possono verificarsi durante il parto o nel corso di interventi ginecologici11.
In generale, le persone con un livello sociale, economico e d’istruzione più basso12 hanno una maggiore probabilità di incorrere nella di stipsi13, 14 così come coloro che conducono uno stile di vita caratterizzato da una scarsa attività fisica12, 15, 16, una dieta povera di fibre15 e utilizzano farmaci costipanti (calcio-antagonisti, antiparkinsoniani, antispastici, antidepressivi, lassativi).
Di rilievo sono i fattori psicologici, in particolare depressione17, abusi sessuali, eventi di vita stressanti14, 18.
La stipsi determina un impatto negativo sia sulla qualità di vita che sul rendimento socio-lavorativo del paziente, inoltre rappresenta un importante costo sociale19.
Le attività quotidiane e la capacità di lavorare possono essere compromesse da molti fattori, ad esempio dal disagio, dalla necessità di essere vicino ad un bagno e dalla lunghezza del tempo necessario per defecare.
La stipsi determina anche una diminuzione della produttività lavorativa: quasi il 30% si ritiene meno produttivo al lavoro o a scuola, il 13% ha perso giorni di lavoro e quasi il 10% ha dovuto lasciare il lavoro o la scuola a causa dei sintomi20.
I dati del National Ambulatory Medical Care Survey suggeriscono che le visite ambulatoriali per la stitichezza sono aumentate da 4 milioni negli anni dal 1993 al 1996 (ossia, 0,46% di tutte le visite ambulatoriali) a quasi 8 milioni negli anni 2001-2004 (ovvero, 0,72% di tutte le visite ambulatoriali)21.
Tra il 2001 e il 2004 queste visite erano effettuate da medici di assistenza primaria (33,4%), pediatri (20,9%) e gastroenterologi (14,1%), il che equivale a circa 1,12 milioni di pazienti che si recano dal gastroenterologo per la stitichezza all'anno.
I costi medici annuali per la stitichezza superano i $ 230 milioni annui 22 e le spese sostenute dalle donne con stipsi sono stimate il doppio rispetto alle donne senza patologia23.
Il ruolo del gastroenterologo è quello di aiutare a identificare i pazienti con stipsi che potrebbero beneficiare di ulteriori test o trattamenti più specifici. In questo modo le limitate risorse sanitarie possono essere utilizzate in modo più efficiente.
La scarsa valutazione di questi disturbi deriva dal fatto che vengono troppo spesso considerati:
• disturbi psicologici;
• non malattie, per mancanza di condizioni organiche; • disturbi psicosomatici;
• disturbi immaginari.
Tali convinzioni finiscono per delegittimare i disturbi stessi e i pazienti che ne soffrono. Ritenere la stipsi una malattia immaginaria o non degna di essere considerata per mancanza di alterazioni organiche, significa ignorare uno stato effettivo di sofferenza e privare i pazienti di un aiuto terapeutico. Delegittimare la stipsi cronica è fortemente negativo e riconoscere la sua reale presenza può essere, viceversa, di enorme aiuto, poiché i pazienti sono sollevati nell’apprendere che esiste una diagnosi per i loro sintomi evitando di essere considerati affetti da disturbi immaginari e quindi etichettati come malati psichiatrici.
Per diagnosticarla non è necessario sottostare a molteplici e spesso inutili indagini. I pazienti con stipsi cronica vengono inoltre frequentemente sottoposti a indagini invasive e a interventi chirurgici non appropriati (isterectomie, appendicectomie, colecistectomie) con conseguente rischio di danno iatrogeno24.
I fatti dunque confermano che la stipsi cronica è un’entità reale che, almeno in una parte degli individui che ne sono affetti, può causare notevole sofferenza.
Data la riduzione della qualità di vita indotta dalla stipsi e le conseguenze economiche che ne seguono, i medici, consapevoli delle dimensioni del problema, dovrebbero essere in grado di dare indicazioni efficaci ai pazienti per la gestione e, in particolare, la prevenzione della stipsi13.
2.3. Fisiopatologia della stipsi
I disturbi ai quali i pazienti si riferiscono con il termine “stipsi” sono vari, ed i fattori eziopatogenetici ed i meccanismi fisiopatologici che li sottintendono possono essere notevolmente differenti tra loro.
La stipsi cronica presenta, spesso, un'etiologia multifattoriale e la diagnosi differenziale con cause secondarie è piuttosto complessa.
La fisiopatologia include problematiche inerenti la dieta, la motilità e l'assorbimento intestinale, le funzioni sensitive e motorie anorettali e inoltre fattori comportamentali e psicologici. La maggior parte degli studi ha esplorato l'impatto di un solo fattore alla volta, mentre la loro molteplicità, sovrapposizione e reciproca interazione, dovrebbero essere considerate per spiegare l’ipotesi patogenetica.
La stipsi funzionale è caratterizzata da disturbi legati alla motilità del colon retto e questo include la stipsi da rallentato transito e la stipsi anorettale.
2.3.1. Stipsi da rallentato transito
Un rallentato transito intestinale è associato alla formazione di feci piccole e dure25 che risultano più difficili da espellere26. Inoltre, modificazioni del transito intestinale possono influire sulla flora intestinale con ripercussioni sia sull’assorbimento che sui processi di secrezione del colon.
Un transito intestinale rallentato può essere espressione di alterata attività motoria intestinale27, ma può essere anche secondario alla ritenzione volontaria di feci28, un inadeguato apporto calorico29-31, o un uso cronico di alte dosi di lassativi stimolanti32.
In questo gruppo di pazienti c’è una compromissione significativa dell'attività motoria del colon propulsiva33, e una diminuzione significativa della risposta del colon a un pasto e al risveglio al mattino34 quando si presentano le onde propulsive del colon (HAPCs).
Le HAPCs sono contrazioni ampie e coordinate, conosciute come
high-amplitude propagated contractions che fanno progredire le feci con
movimenti di massa dal colon ascendente al colon sinistro. Queste contrazioni generalmente sopraggiungono la mattina presto al risveglio e possono essere accentuate da vari segnali e da stimoli come mangiare o bere (associati al riflesso gastrocolico tipico dell’infanzia) e rispecchiano l’esperienza comune di urgenza defecatoria nella quotidianità.
Da segnalare inoltre che la motilità colica è fortemente attenuata nel sonno al fine di evitare l’incontinenza. Il normale transito intestinale negli adulti varia dalle 20 alle 72 ore35, 36.
Le HAPCs sono significativamente diminuite nei pazienti con stipsi da rallentato transito37. Nella stipsi da rallentato transito si possono distinguere due sottotipi: uno caratterizzato da una diminuzione della frequenza delle HAPCs e quindi anche del tempo di transito intestinale; un altro in cui vi è un aumento dell'attività motoria scoordinata nel colon distale che produce una barriera funzionale o la resistenza al traffico normale.
Studi istologici suggeriscono che un’alterazione della motilità potrebbe essere dovuta a varie cause, come la diminuzione delle cellule interstiziali di Cajal31, anomalie nell’espressione di neurotrasmettitori eccitatori (sostanza P) o inibitori (peptide vasoattivo intestinale e ossido nitrico) del plesso mienterico.
2.3.2 Stipsi anorettale
Per stipsi anorettale si intende una defecazione difficoltosa, caratterizzata da sensazione di ostacolo anale all’evacuazione associata a svuotamento incompleto, sforzo defecatorio prolungato ed eccessivo, necessità di manovre manuali38. Questi sintomi però sono aspecifici, potendo comparire nella stipsi cronica, nella sindrome dell’intestino irritabile ed in un ampio ventaglio di malattie anorettali, sia funzionali che organiche.
La stipsi anorettale può essere provocata sia da cause funzionali, come la dissinergia del pavimento pelvico, sia da cause organiche benigne e non che si vengono a realizzare nel canale anale e nel retto ostacolando il transito delle feci38.
Vi sono numerose manifestazioni tra cui:
• Incapacità a rilasciare lo sfintere anale esterno o il muscolo pubo-rettale nell’atto defecatorio (anismo)39, 40
• Presenza di sfintere anale interno ipertonico41
• Propulsione rettale inadeguata durante la defecazione40 • Diminuita sensibilità e tonicità rettale42
• Alterazioni anatomiche anorettali (rettocele o prolasso rettale) • Discesa eccessiva del perineo41
• Dissinergia del pavimento pelvico40
La dissinergia del pavimento pelvico, causa funzionale della stipsi anorettale, è una forma di stipsi che presenta sintomi come difficoltà alla defecazione o sensazione di evacuazione incompleta.
rilassamento dei muscoli addominali e perineali durante la defecazione. Normalmente la defecazione avviene grazie alla coordinazione tra il colon, che trasporta le feci fino al retto, la componente anorettale che mette in atto i meccanismi di fuoriuscita delle feci dal retto e la muscolatura striata del pavimento pelvico che facilita con contrazioni e rilasciamenti l’attività espulsiva del retto ed il transito anale. Nel caso che la muscolatura striata (muscolo elevatore dell’ano nella sua componente del muscolo puborettale) sia incoordinata, contraendosi piuttosto che rilasciandosi, si realizza, per la compressione esercitata sul canale anale, un ostacolo meccanico alla fuoriuscita delle feci.
Non è sempre chiaro se queste disfunzioni del pavimento pelvico siano la causa o la conseguenza della stipsi, poiché possono migliorare dopo il successo della terapia riabilitativa.
Questi sono probabilmente disordini comportamentali acquisiti perché almeno due terzi dei pazienti imparano a rilassare lo sfintere anale, il muscolo puborettale e i muscoli esterni in modo appropriato quando viene effettuata una riabilitazione biofeedback.
È stato ipotizzato che il dolore associato a ripetuti tentativi di defecare con feci dure possa causare l’involontaria contrazione dello sfintere anale, per ridurre al minimo il disagio durante la defecazione, e anche che componenti di ansia e/o stress psicologico possano contribuire alla defecazione dissinergica aumentando la tensione muscolare scheletrica.
La stipsi anorettale da cause organiche può essere determinata da neoplasie dell’ano e del retto, dalla ragade anale, dal prolasso emorroidario e dalla stenosi anale. Però quelle che più frequentemente la causano sono le
patologie considerate l’evoluzione temporale della defecazione dissinergica.
L’invaginazione rettale, il rettocele, la sindrome del perineo discendente, il prolasso mucoso del retto, la sindrome dell’ulcera solitaria del retto, hanno tutte alla base l’incoordinazione dissinergica defecatoria che con gli anni, in presenza di specifici fattori, diversi da malattia a malattia, ha provocato particolari modifiche strutturali della parete del retto. Ad esempio, nel caso del rettocele, l’alterazione del setto retto-vaginale è il locus minoris resistentiae dove si realizza la protrusione della parete anteriore del retto verso la parete posteriore della vagina in presenza di un’ostacolata defecazione. A sua volta il rettocele, piccola cavità neo- formata, accoglie una certa quantità di feci che non viene espulsa, rimanendo nel retto e provocando sensazione di incompleto svuotamento con senso di peso vaginale, sforzo eccessivo durante la defecazione nel tentativo di espellerle, necessità di manovre manuali endovaginali per rimuovere il contenuto del rettocele, tutti sintomi che sono tipici della defecazione ostruita.
La presenza dei sintomi tipici da defecazione ostruita necessita di una valutazione specialistica colo-proctologica al fine di individuare le cause e suggerire un adeguato trattamento terapeutico.
2.4. I Criteri di Roma
Circa 15-20 anni fa, l'ambiente accademico era pronto a un sistema di classificazione dei disturbi funzionali dell’apparato digerente che poteva
essere utilizzato per la ricerca e la cura clinica43. L'ispirazione per i criteri di Roma è comparsa durante un simposio sulla
Sindrome dell’intestino irritabile (IBS) nel XII° Congresso Internazionale di Gastroenterologia tenutosi a Lisbona nel 1984.
I primi criteri di Roma sono stati presentati al XIII° Congresso Internazionale di Gastroenterologia a Roma nel 1988 e sono stati pubblicati l'anno successivo. A seguito di tale incontro di Roma, Doug Drossman, Enrico Corazziari e una commissione di esperti hanno esteso il progetto a tutti i disturbi funzionali gastrointestinali (FGIDs). Questo gruppo di lavoro si è riunito a Roma per classificare i disordini funzionali gastrointestinali di cinque regioni anatomiche dell'apparato digerente (esofago, stomaco, duodeno, vie biliari, e anoretto). Questo lavoro è tuttora conosciuto come criteri di Roma I.
Il team di lavoro di Roma ha iniziato e da allora è un importante punto di riferimento per modificare e aggiornare le informazioni su questi distubi44. Con il passare del tempo e con l'acquisizione di nuovi dati, il processo è maturato attraverso tre generazioni, producendo una serie di pubblicazioni (Roma I, II, e III), con un approccio evidence-based sulle raccomandazioni43.
Il sistema di classificazione Roma III è basato sulla premessa che per ogni disturbo esistono gruppi di sintomi che rimangono coerenti tra gruppi clinici e di popolazione. Questo tipo di organizzazione fornisce un quadro per l'identificazione dei pazienti per la ricerca.
I criteri di Roma sono frutto di una consensus e sono stati elaborati e revisionati più volte nel tempo45, mettendo a confronto e valutando le opinioni degli esperti fino a farle convergere in una “espressione condivisa”46.
I criteri di Roma sono per molti aspetti imperfetti, infatti hanno generato molte polemiche in particolare sulla terminologia e sull’uso del termine “funzionale”25.
Il sistema di classificazione di Roma III è ampiamente riconosciuto come l’unico criterio standardizzato basato sui sintomi diagnostici per disturbi gastrointestinali funzionali (FGIDs), tra cui la stipsi cronica45.
I criteri sono utilizzati principalmente per scopi di ricerca e sono la base per l'ingresso in più studi sui disturbi intestinali funzionali ma sono ancora poco applicati nella pratica clinica.
Questi hanno costretto una descrizione accurata dei pazienti in oggetto e hanno creato un linguaggio con cui i gruppi di studio possono comunicare in modo da poter forse in futuro comprendere la fisiopatologia dei disturbi gastrointestinali funzionali (FGIDs)47.
2.4.1.Stipsi cronica funzionale secondo i criteri di Roma III
La stipsi cronica funzionale è un disturbo funzionale dell'intestino che si
presenta come persistente difficoltà alla defecazione, riduzione della frequenza dell’alvo e/o defecazione apparentemente incompleta.
Per definirla, la Comunità scientifica Internazionale ha adottato i criteri di Roma III1.
Criteri diagnostici* per la Stipsi Funzionale: 1) Due o più sintomi tra i seguenti:
a) Sforzo alla defecazione in almeno il 25% delle defecazioni b) Feci dure in almeno il 25% delle defecazioni
c) Sensazione di incompleta evacuazione in almeno il 25% delle defecazioni
d) Sensazione di ostruzione/blocco anorettale in almeno il 25% delle defecazioni
e) Manovre manuali in almeno il 25% delle defecazioni (evacuazione digitale, supporto del pavimento pelvico)
f) Meno di tre defecazioni a settimana
2) Feci liquide raramente presenti senza l’uso di lassativi
3) Criteri insufficienti per la diagnosi di Sindrome dell’intestino irritabile * I Criteri devono essere soddisfatti per gli ultimi tre mesi con inizio dei sintomi da almeno 6 mesi.
Tuttavia il quadro clinico del paziente con stipsi può essere più complesso della definizione perché all’alterazione della defecazione si associano spesso altri sintomi quali distensione, gonfiore , talvolta dolore addominale, sensazione di malessere generale che possono essere altrettanto, se non addirittura di più, invalidanti dei disturbi dell’alvo.
Alcuni pazienti in questo gruppo possono avere un aumentata compliance rettale, ridotta sensibilità rettale o entrambi48, 49. Esiste una sovrapposizione significativa tra questo sottogruppo di stipsi e la sindrome dell'intestino irritabile variante stipsi (IBS-C)49.
E' importante però distinguere tra questi due gruppi, in quanto vi è stata una tendenza ad etichettare questi pazienti con stipsi funzionale come IBS-C. Nella pratica clinica, il medico deve cercare di distinguere tra pazienti con stipsi funzionale da quelli con IBS-C, secondo le raccomandazioni approvate dai criteri di Roma III. Tuttavia, questo non è sempre possibile dal momento che molti pazienti con stipsi hanno un certo grado di dolore addominale.
2.4.2. Stipsi da disordine funzionale della defecazione
( Dissinergia del pavimento pelvico)
I disturbi funzionali della defecazione sono caratterizzati dalla contrazione paradossa o da un inadeguato rilasciamento dei muscoli del pavimento pelvico durante il tentativo di defecazione(defecazione dissinergica) o da forze propulsive inadeguate durante il ponzamento.
Il termine defecazione dissinergica è preferito rispetto a dissinergia del
pavimento pelvico16 perché molti pazienti non segnalano ad esempio
sintomi sessuali o urinari50.
Per definire questo disordine funzionale della defecazione sono stati adottati i Criteri di Roma III16.
Criteri diagnostici* per i disordini funzionali della defecazione16:
1) Il paziente deve soddisfare i criteri diagnostici della stipsi funzionale 2) Almeno 2 dei seguenti segni durante i ripetuti tentativi per defecare:
a) Evidenza di defecazione alterata, dimostrata da test di espulsione del palloncino o da tecniche di imaging.
b) Contrazione inappropriata dei muscoli del pavimento pelvico (sfintere anale o puborettale) rilevata all’esame manometrico, elettromiografia o tecniche di imaging e riduzione della pressione basale del canale anale inferiore al 20% rilevata dalla manometria. c) Forze propulsive inadeguate evidenziate dalla manometria o tecniche
d’imaging.
* I Criteri devono essere soddisfatti per gli ultimi tre mesi con inizio dei sintomi perlomeno 6 mesi prima della diagnosi.
2.4.3. Sindrome dell’intestino irritabile variante stipsi (IBS-C)
secondo i criteri di Roma III
La sindrome dell’intestino irritabile (irritable bowel syndrome) è il disturbo gastrointestinale funzionale più studiato con una prevalenza nella popolazione generale che si aggira intorno al 10-15%51, caratterizzato dalla presenza di sintomi caratteristici: dolore addominale ricorrente o disagio addominale, in associazione con turbe dell’alvo (con predominanza di stitichezza o di diarrea).
In assenza di “markers” biologici e/o strumentali al momento chiaramente identificabili, la diagnosi si basa esclusivamente sulla presentazione clinica. Criteri*diagnostici per la Sindrome dell’intestino irritabile1:
Dolore o fastidio addominale (discomfort) ricorrente presente almeno 3 giorni/mese negli ultimi tre mesi con esordio da almeno 6 mesi ed associati con due o più delle seguenti caratteristiche:
1. Miglioramento con la defecazione
2. Inizio associato con un cambiamento di frequenza dell’alvo 3. Inizio associato con un cambiamento della forma delle feci
*Criteri soddisfatti negli ultimi tre mesi con inizio dei sintomi da almeno 6 mesi dalla diagnosi.
Spesso alla sindrome dell’intestino irritabile possono associarsi altri disturbi funzionali dell’apparato digerente come reflusso acido, disfagia, sazietà precoce, dispepsia intermittente, nausea, dolore toracico non
cardiaco, gonfiore addominale, e flatulenza1. Talvolta anche comorbidità extraintestinali come dismenorrea, dispareunia e fibromialgia52.
L'IBS Severity Scoring System (Appendice) è un valido aiuto per valutare la gravità dei sintomi e può aiutare a monitorare la risposta al trattamento53. In base al tipo di associazione dolore-alterazione dell’alvo predominante si differenziano generalmente 3 sottogruppi:
- SII ad alvo prevalentemente costipato in presenza di feci dure o caprine in più del 25% delle evacuazioni e feci molli o liquide in meno del 25%; - SII ad alvo prevalentemente diarroico in presenza di feci molli o liquide in più del 25% delle evacuazioni e feci dure o caprine in meno del 25%; - SII ad alvo alternante in presenza di feci dure o caprine in più del 25% delle evacuazioni e feci molli o liquide in più del 25%.
Poiché si tratta di una patologia non in grado di incidere negativamente sulla sopravvivenza, spesso ne vengono sottovalutate le gravi ripercussioni sia in ambito sociale che economico. In realtà, la IBS è responsabile di una marcata riduzione della qualità della vita dei pazienti, di un notevole consumo di farmaci, di un elevato ricorso a visite specialistiche e prestazioni di pronto soccorso, di una maggior frequenza di interventi chirurgici e di un numero considerevole di ore lavorative perdute54.
Si ritiene che l’eziologia della IBS sia una interazione tra importanti fattori biologici e psicosociali, motilità alterata, iperalgesia viscerale, disturbi dell’asse cervello-intestino, elaborazione centrale anormale, eventi autonomi e ormonali, fattori genetici e ambientali e sequele post-infettive55. Molti pazienti infatti presentano :
- elevata prevalenza di disturbi psicologici/psichiatrici (depressione, ansia, fobie, attacchi di panico, somatizzazioni, disturbo ossessivo-compulsivo56) che in passato sono stati a lungo considerati un fattore eziologico della sindrome. Sembra inoltre che questo tipo di pazienti richieda più frequentemente l’aiuto del medico.
-un’aumentata percezione degli stimoli viscerali (ipersensibilità viscerale57) che potrebbe giocare un ruolo importante nella fisiopatologia della sindrome. Si suppone che l’iperalgesia viscerale sia dovuta ad una “down regulation” dei meccanismi della percezione del dolore viscerale. Possono esserne responsabili l’attivazione di fibre C normalmente silenti che rendono dolorosa la percezione dell’attività afferente basale o l’aumento della eccitabilità dei sistemi che, all’interno del SNC, regolano la trasmissione ed elaborano lo stimolo sensoriale e/o nocicettivo.
I neurotrasmettitori coinvolti nell’inibizione discendente dei neuroni del corno dorsale comprendono l’adrenalina, la serotonina ed i peptidi oppioidi.
-l’attivazione della risposta immunitaria a livello della mucosa intestinale ha avanzato l’ipotesi fisiopatologica che vede la IBS come malattia di tipo infiammatorio58. È quindi ipotizzabile che una modesta flogosi intestinale, alterazioni del sistema immunitario presente a livello della mucosa intestinale, possano contribuire alla comparsa della sindrome59.
-il cosiddetto brain-gut axis, l’asse funzionale che, garantendo una complessa e continua interazione tra sistema nervoso centrale (SNC) e sistema nervoso enterico (SNE), rende possibile la continua comunicazione tra i due sistemi, sia in condizioni normali che patologiche60.
Nella sindrome dell’intestino irritabile variante stipsi (IBS-c) la maggior parte dei pazienti presenta un dolore in corrispondenza di almeno un'area del colon, distensione addominale in associazione a ridotta frequenza e/o difficoltà all’evacuazione.
Le feci spesso contengono muco chiaro o bianco. Il dolore è colico a crisi, oppure si presenta sotto forma di una dolenzia continua; può essere alleviato dall'evacuazione.
L'assunzione del cibo comunemente scatena i sintomi. Si possono verificare anche borborigmi, flatulenza, nausea, dispepsia e pirosi.
La diagnosi si basa su un'attenta interpretazione dei sintomi dolore/ disagio, delle abitudini intestinali e delle caratteristiche delle feci.
2.5. Scoring System nella stipsi cronica
Diversi sono stati i tentativi di quantificare la gravità della malattia e la qualità della vita in pazienti con stipsi tramite sistemi a punteggio. Nel tempo sono stati adottati diversi sistemi quantificativi di valutazione:
• di gravità di malattia • di qualità della vita
2.7.1 Sistemi di quantificazione della gravità di malattia
Questa esigenza è particolarmente sentita per un disturbo funzionale estremamente soggettivo quale la stipsi cronica, in cui un sistema quantitativo e riproducibile diventa indispensabile per valutare gli effetti di una terapia medica o chirurgica46.
Il primo tentativo di elaborare uno score sulla stipsi cronica è stato il Chronic Idiopathic Constipation Index (CICI) pubblicato da Altomare nel 199661.
Lo score prendeva in considerazione 7 variabili (numero di defecazioni spontanee, uso di lassativi, uso di clisteri, dolore addominale, distensione addominale, segni di neuropatia autonomica, capacità lavorativa) a cui veniva dato un punteggio da 0 a 3 a seconda della gravità con cui si presentavano. Lo score non è mai stato validato prospetticamente e statisticamente.
Negli anni a seguire sono stati elaborati diversi score sulla gravità di malattia (PAC-SYM62, Cleveland Clinic Constipation Score63 e Kess Score64) e ad oggi gli ultimi pubblicati e i più utilizzati nella pratica clinica sono il Constipation Severity Instrument (CSI)65 e l’Obstructed Defaecation Syndrome score (ODS)61, validati statisticamente e prospetticamente.
Il CSI è uno score statisticamente validato ottenuto da 80 items in grado di
diversificare e quantificare anche i differenti tipi di stipsi (appendice 2). Al paziente vengono poste domande mirate per valutare la frequenza e la
consistenza delle feci, la presenza di incompleta evacuazione, il senso di pienezza o gonfiore addominale, l'incapacità di rilassarsi per defecare e l’eventuale uso di ausili.
Il CSI è un valido strumento da affiancare ai criteri di Roma III per permettere una diagnosi più accurata e specifica, integrando la diagnosi con un punteggio di gravità che evidenzia il sintomo predominante della presentazione clinica della stipsi.
Integrare la diagnosi con il CSI per valutare la gravità della stipsi potrebbe migliorare la ricerca in questo campo , fornendo una base per confrontare diverse popolazioni che soffrono di stitichezza e valutare l' efficacia dei trattamenti.
L’ODS score è dedicato alla stipsi da ostruita defecazione e si compone di 7 variabili a cui viene attribuito un punteggio da 0 a 4 (tranne per la variabile “consistenza delle feci” che varia da 0 a 3) a seconda della gravità graduata secondo una scala likert con punteggio tra 0 e 27. Valuta il tempo speso alla toilette, il numero di tentativi per defecare al giorno, l’uso di
manovre digitali/manuali, l’uso di lassativi, l’uso di clisteri, l’incompleta defecazione, dolore alla defecazione e la consistenza fecale61.
Il questionario ODS è specificamente progettato per pazienti con ostruzione alla defecazione anche se può trovare efficacia relativa nei pazienti con un disturbo funzionale come la dissinergia del pavimento pelvico.
L'utilizzo nella pratica clinica di questo specifico questionario può essere di grande aiuto nel valutare la gravità della malattia, nel monitorare l'efficacia della terapia (sia medica o chirurgica) e nel confrontare i risultati in studi sperimentali.
2.7.2 Sistemi di quantificazione della qualità della vita (QOL)
Esistono tre questionari che valutano la qualità della vita nei pazienti con stipsi e sono:
• il Gastrointestinal Quality of life index (GIQLI)66, un questionario su tutti i disturbi gastrointestinali funzionali, validato scientificamente ma poco specifico
• Il Patient Assesment of Constipation Quality of life (PAC-QOL)67, validato e attualmente più utilizzato
• Il Constipation-Related Quality of Life (CRQOL)68, pubblicato recentemente e che considera impatto sociale, distress, abitudini alimentari e atteggiamenti di imbarazzo/preoccupazione per quanto riguarda l’andare in bagno
Quello più utilizzato e statisticamente validato è il PAC-QOL (appendice), composto da 28 items a risposta multipla a cui viene attribuito un punteggio da 0 a 4 a. I 28 items sono a loro volta suddivisi in subitems:
• ansia e preoccupazione (11 items) • discomfort e disagio fisico (4 items) • disagio psicosociale (8 items)
• la soddisfazione alla defecazione (5 items)
Il PAC-QOL è una breve ma esauriente valutazione dell’incidenza della stipsi sul vita quotidiana e sul benessere del paziente, inoltre è disponibile in diverse lingue per sostenere il suo impiego in studi scientifici internazionali.
3. SCOPO DELLO STUDIO
Lo scopo del presente studio è stato quello di :
1. Verificare concordanza tra la percezione di stipsi da parte dei pazienti e criteri Roma III per stipsi funzionale (FC) o Sindrome dell’intestino irritabile variante stipsi (IBS-C).
2. Valutare le diverse caratteristiche cliniche della presentazione della patologia con particolare riferimento alla componente di defecazione ostruita e/o defecazione dissinergica nei diversi sottotipi di stipsi (FC, IBS-C, stipsi no Roma III).
3. Valutare l'impatto sulla qualità della vita nei diversi sottotipi di stipsi (FC, IBS-c, stipsi no ROMA III).
4.MATERIALI E METODI
Nel disegno dello studio è stato selezionato un campione di 2.100 soggetti (pazienti inviati a visita gastroenterologica e accompagnatori) ai quali è stato chiesto di completare un questionario di studio(appendice) al fine di approfondire le conoscenze sulla stipsi cronica e sulla sindrome dell’intestino irritabile.
186 pazienti presentavano malattie organiche importanti e/o assumevano farmaci potenzialmente inducenti stipsi per questo sono stati esclusi dallo studio. 934 pazienti e 980 accompagnatori sono stati in grado di completare il questionario.
La prima domanda del sondaggio era: "Si considera stitico?". In seguito i pazienti sono stati invitati a registrare in modo anonimo i dati demografici e i sintomi al fine di verificare se potessero essere diagnosticati come FC o IBS-C secondo i criteri di Roma III. I pazienti che si percepivano stitici ma che non presentavano i criteri di Roma III rientrano nel gruppo Stipsi no Roma III.
Successivamente i soggetti, proseguendo il questionario,venivano sottoposti alla compilazione di scoring system come PAC-QoL, ODS score e CSI.
Fig.2 Algoritmo dello studio
Si considera stitico? SI NO
Criteri di ROMA III ?
Criteri diROMA III diagnosis? YES
Stipsi no Roma III Roma III IBS-‐C
Roma III FC
no si
FC 453 IBS 58 300
5. RISULTATI
Sono stati ottenuti dati da un totale di 1914 soggetti, pazienti e accompagnatori (61,8% femmine, 38,2% maschi; età media 50,6 ± 15,8anni). All’interno dell’intero campione la diagnosi di IBS-C secondo i criteri di Roma III era possibile in 358 soggetti (età media 48,7 ±16,1; 19,1% maschi e 80,9% femmine) mentre la diagnosi di FC secondo Roma III in 453 soggetti (età media 51,2 ±15,7; 28,8% maschi e 71,2% femmine).
Ipotizzando la coesistenza dei due disturbi, 300 soggetti presentano entrambi i criteri di diagnosi (FC e IBS-C).
Possibilità di coesistenza dei due disturbi Fig.3 Distribuzione della diagnosi secondo i criteri di Roma III
Distribuzione soggetti secondo Roma III FC 453
81% 13% 6% IBS FC In,salute 43% 44% 13% IBS FC Stpsi.no.Roma.III
È stata analizzata la prima domanda del sondaggio in cui veniva chiesto ai soggetti se si definivano stitici e 661/1914 (34,5%) hanno risposto di sì mentre 1253/1914 (65,5%) di no(p<0,001).
Nel gruppo dei soggetti che si consideravano stitici (n661) sono stati soddisfatti i criteri di Roma III per FC in 290 soggetti (44%) e i criteri di Roma III per IBS-C in 282 soggetti (43%). 89 di questi soggetti (13%) non hanno soddisfatto i criteri di Roma III e sono stati classificati come stipsi no Roma III.
Nel gruppo dei soggetti che non si consideravano stitici (n1253), la diagnosi di FC secondo Roma III era possibile in 163 soggetti (13%) e diagnosi di IBS-C in 76 soggetti (6%).
Fig.4 Stratificazione Risultati
Le caratteristiche demografiche dei pazienti suddivisi nei vari gruppi (totale IBS-C, totale FC e totale stipsi no Roma III) sono riportate in tabella (Tab.1).
Tab.1 Dati demografici
Tutti i pazienti hanno compilato tre questionari per la valutazione della gravità della stipsi (PAC-QOL, CSI e ODS score).
Nei soggetti che si definivano stitici (Tab.2) il punteggio di ODS è inferiore (p<0,05)nei pazienti con stipsi no Roma III rispetto a soggetti con una diagnosi positiva di Roma III (FC e IBS-C).
IBS$pts$(%)$ FC$pts$(%)$ No$Roma$ III$(%)$ Maschi$ Educazione$$$$$$$$$$$Laurea$$ 19.1$ 19.2$ 28.8$ 15.8$ 22.5$ 15.7$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$Diploma$scuola$superiore$ 43.5$ 47.2$ 39.3$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$Diploma$scuola$media$ 21.8$ 22.5$ 19.1$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$Scuola$elementare$ 15.5$ 14.5$ 24.7$ Single$ 13.3$ 10.7$ 13.5$ Vive$in$coppia$ 30.5$ 29.5$ 31.5$ Vive$con$i$genitori$ 56$ 58.8$ 47.2$ Situazione$lavoraNva$$$$$Studente$ 6.6$ 5.6$ 2.2$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$Disoccupato$ 4.3$ 2.9$ 4.5$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$Casalinga/o$ 17.4$ 16.5$ 18.0$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$Lavoratore$ 10.6$ 13.6$ 11.2$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$Dipendente$ 29.1$ 29$ 22.5$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$Imprenditore$ 4$ 1.8$ 5.6$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$Pensionato$ 18.9$ 24.1$ 23.6$ ARvità$fisica$$$$$$$$$$$$$$$$$Assente$ 18.2$ 17.9$ 25.8$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$Bassa$ 43.6$ 44.7$ 46.1$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$Moderata$ 30.8$ 27.3$ 21.3$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$Elevata$ 7.4$ 10.1$ 4.5$
Il punteggio di PAC-QOL e CSI non è risultato statisticamente differente nei tre gruppi (p>0.05).
Non sono risultate differenze significative tra punteggio ODS in IBS-C e FC secondo Roma III.
La concordanza tra stipsi percepita dal paziente e i criteri di Roma per la diagnosi di FC e IBS-C presenta un valore di 0.64 (K.Cohen, concordanza subtotale).
Nei soggetti che non si definivano stitici non sono risultate differenze significative nei tre punteggi per ogni categoria (FC e IBS-C). Il punteggio della scala ODS presenta un valore simile al gruppo dei pazienti che si percepivano stitici no Roma III.
Tab.2 Risultati dei punteggi dei questionari di valutazione sulla stipsi cronica ottenuti nei soggetti che si consideravano stitici.
No Roma III
(n 89) (n 282)
IBS
( n 290)FC
PAC-QOL
1.08 (0.73) 1.87 (0.75) 1.66 (0.82)CSI
23.1 (12.4) 37.4 (11.8) 36.2 (11)Tab.3Risultati dei punteggi dei questionari di valutazione sulla stipsi cronica ottenuti nei soggetti che non si consideravano stitici.
IBS
(n 76)FC
( n 163)PAC-QOL
0.86 (0.65) 1.06 (0.74)CSI
22.2 (11.2) 21.2 (9.4)ODS
5.97 (4.4) 5.09 (3.26)6.DISCUSSIONE
Cosa intendono i pazienti con il termine “stipsi”? Come varia la concezione del paziente rispetto a quella del gastroenterologo? Chi sono i pazienti che si autodefiniscono stitici ma non soddisfano i criteri diagnostici di Roma III? Quanto questi criteri possono includere il disagio segnalato da questi pazienti?
L’obiettivo di questo studio è stato quello di rispondere a questi interrogativi. A tale scopo sono stati utilizzati i criteri di Roma III e scoring system per la quantificazione di gravità di malattia e qualità della vita (ODS score, CSI e PAC-QOL) che hanno analizzato aspetti differenti della stipsi nei vari sottogruppi.
Le tre manifestazioni cliniche di stipsi (FC, IBS-C e stipsi no Roma III) non sono facilmente separabili nella pratica clinica. I criteri di Roma pongono una netta divisione tra IBS-C e FC ma la maggior parte dei pazienti condivide gli stessi sintomi e questi non sono differenziabili tra loro se non per il sintomo dolore alleviato dalla defecazione.
Uno studio condotto da Wong et al69evidenzia che il 44.8% dei pazienti con stipsi funzionale riferisce dolore addominale o comunque una sensazione di fastidio pur non soddisfacendo i criteri diagnostici di Roma III per IBS. Inoltre a distanza di un anno, il 14% dei pazienti con sintomi inizialmente compatibili con la diagnosi di stipsi cronica funzionale ha sintomi compatibili con quella di sindrome dell’intestino irritabile variante stipsi, viceversa il 25,5% dei pazienti70.
Questo suggerisce un certo grado di sovrapposizione tra le due condizioni cliniche e evidenzia che IBS e FC potrebbero non essere due disturbi completamente separati, ma piuttosto due sottogruppi dello stesso disturbo. Dallo studio è emerso anche che i pazienti tendono spesso a definire "stipsi" la combinazione di diversi sintomi che di solito non sono inclusi nei criteri di Roma III.
È stato osservato che esiste una concordanza non totale (k Cohen=0.64) tra la stipsi definita dai criteri di Roma III (IBS-C e FC) e la stipsi autodiagnosticata dai pazienti, infatti alcuni individui si considerano stitici senza avere soddisfatto i criteri di Roma III e, viceversa, un gruppo di soggetti presenta i criteri di Roma III senza però ritenersi affetto da stipsi. La gravità dei sintomi, valutata mediante il CSI score, sembra assai simile trai pazienti con IBS-C e FC, mentre invece appare meno importante nei pazienti che non presentano positività per i criteri di Roma III,
La qualità della vita analizzata mediante il PAC-QOL è simile nei soggetti con FC e IBS-C. E’ invece peggiore nei pazienti che si ritengono stitici e nei pazienti che rientrano nei criteri di Roma III rispetto a quelli che non rientrano in tali criteri.
Verosimilmente i criteri di Roma finiscono per identificare pazienti con sintomatologia più grave e definita e con una maggiore compromissione della qualità di vita
Ciò sembra confermato anche dai risultati ottenuti dall’analisi del questionario ODS che ha mostrato risultati simili in pazienti con FC e IBS-C che si ritengono stitici, probabilmente perché nel gruppo dei pazienti con
IBS-C sono stati inclusi anche molti pazienti con una defecazione dissinergica; infatti la presenza di dolore addominale alleviato dalla defecazione “trasforma” i pazienti con una stipsi funzionale (anche con componente dissinergica) in pazienti con IBS-C.
I valori di ODS più bassi nei soggetti con stipsi autopercepita (non Roma III) e, ovviamente nei pazienti che non si ritengono stitici sono facilmente spiegabili con la minor gravità o con l’assenza della stipsi stessa.
I risultati di questo studio sottolineano quindi come sia necessario migliorare la reciproca comprensione tra pazienti e gastroenterologi allo scopo di rendere sia i pazienti che i medici consapevoli che il termine “stipsi” è una sorta di “ombrello semantico” sotto cui trovano riparo condizioni cliniche anche assai diverse tra loro (stipsi funzionale con o senza defecazione dissinergica, sindrome dell'intestino irritabile ad impronta stitica, stipsi indotta da farmaci, ecc) e che possono beneficiare di trattamenti tra loro anche profondamente diversi70. La mancata conoscenza di queste differenze può indurre il paziente alla cattiva abitudine di trattare il disturbo prima di una diagnosi corretta, generando situazioni che finiscono per nascondere i veri meccanismi patogenetici responsabili del disordine.
7. APPENDICE
: Questionario informativo per la valutazione della stipsi Si considera stitico? Sì □ No □Solo per i pazienti
Qual è il motivo per cui è venuto a visita?
□ Problemi all’esofago (bruciore dietro lo sterno, rigurgito, difficoltà al passaggio del cibo, etc.) □ Problemi allo stomaco (dolore, pesantezza, gonfiore, etc)
□ Problemi all’intestino (dolore, gonfiore, non è soddisfatto del modo in cui va di corpo, etc.) □ Problemi al fegato (calcoli, epatite, cirrosi, etc.)
□ Altro
OCCUPAZIONE
CON CHI VIVE? SCOLARITA’
□ Laurea □ Scuola Media Superiore □ Scuola Media Inferiore □ Scuola Elementare □ Studente □ Non occupato □ Casalinga □ Operaio □ Impiegato/Dirigente □ Libero Professionista □ Imprenditore □ Pensionato ATTIVITA’ FISICA □ Assente □ Leggera (camminare/salire le scale) □ Moderata (lieve/saltuaria) □ Intensa (sport) □ Solo □ In coppia □ In famiglia □ M □ F Età ______ anni □ PAZIENTE □ ACCOMPAGNATORE
Pazienti e accompagnatori
Negli ultimi 3 mesi ha presentato:
-Dolore o fastidio addominale almeno 3 volte al mese?
□ □
-Il dolore o il fastidio erano alleviati dalla defecazione?□ □
-Il dolore o il fastidio erano associati ad una riduzione□ □
della frequenza delle defecazioni? (meno di 3 volte alla settimana)-Il dolore o il fastidio erano associati alla presenza di feci dure?
□
□
Negli ultimi 3 mesi quali tra questi sintomi sono stati presenti?
□ Meno di 3 defecazioni per settimana
□ Sensazione di defecazione incompleta in almeno il 25% delle defecazioni
□ Feci dure in almeno il 25% delle defecazioni (corrispondenti al numero 1 o 2 della figura sottoriportata
□ Sensazione di blocco a livello ano-rettale in almeno il 25% delle defecazioni □ Sforzo alla defecazione in almeno il 25% delle defecazioni
□ Necessità di aiutarsi con le mani (massaggiare la pancia, allargare le natiche, etc.) o con le dita per estrarre le feci in almeno il 25% delle defecazioni
SI NO
Negli ultimi 3 mesi qual è stata la forma prevalente delle feci? (tracci una croce sul numero corrispondente)
ODS SCORE
0 1 2 3 4 Tempo impiegato per evacuare ≤5 min 6-10 min 11-20 min 21-30 min >30 min Numero tentativi per
defecare/giorno 1 2 3-4 5-6 >6 Manovre manuali (uso del dito) Mai >1/mese <1/sett 1/sett 2-3/sett defecazione Ogni Utilizzo di lassativi Mai >1/mese <1/sett 1/sett 2-3/sett Ogni giorno Utilizzo di clisteri Mai >1/mese <1/sett 1/sett 2-3/sett Ogni giorno Defecazione incompleta Mai >1/mese <1/sett 1/sett 2-3/sett Sempre Sforzo alla defecazione Mai <25% <50% <75% Sempre Consistenza delle feci Molli Dure Piccole e dure Fecaloma
CSI SCORE 1. DEFECAZIONI INCOMPLETE
a) Ha mai sofferto di defecazione incompleta? 0 Mai (vada alla domanda 2)
1 Raramente
2 Qualche volta
3 La maggior parte delle volte
4 Sempre
b) Quanto è grave questo sintomo, secondo lei?
1 Non grave (riesco ad espellere la maggior parte delle feci)
2 Leggero
3 Abbastanza importante (ci sono ancora molte feci nel retto dopo la defecazione)
4 Importante
5 Molto importante (sento una pressione costante nel retto o devo tornare più volte in bagno)
c) Quanto ciò le dà fastidio? 1 Per niente 2 Un po’ 3 Abbastanza 4 Molto 5 Moltissimo 2. SFORZO/DIFFICOLTA’ AD EVACUARE a) Ha mai sofferto di difficoltà ad evacuare? 0 Mai (vada alla domanda 3)
1 Raramente
2 Qualche volta
3 La maggior parte delle volte
4 Sempre
b) Quanto è grave questo sintomo, secondo lei? 1 Per niente grave (spingo poco)
2 Lieve
3 Abbastanza grave (devo spingere con forza)
4 Importante
5 Molto importante (devo premere sull’addome e spingere verso il basso con forza)
c) Quanto ciò le dà fastidio? 1 Per niente
2 Poco
3 Abbastanza
4. DEFECAZIONE POCO FREQUENTE
a) Ha mai sofferto di defecazione poco frequente? (meno di 1 defecazione ogni 3 giorni) 0 Mai (vada alla domanda 5)
1 Raramente 2 Qualche volta
3 La maggior parte delle volte 4 Sempre
b) Quanto è grave questo sintomo, secondo lei? 1 Per niente grave (vado di corpo quasi tutti i giorni)
2 Lieve
3 Abbastanza grave (vado di corpo 1-2 volte alla settimana)
4 Grave
5 Molto grave (possono passare anche 4 settimane senza andare di corpo)
c) Quanto ciò le dà fastidio? 1 Per niente
2 Poco 3 Abbastanza 4 Molto 5 Moltissimo
5. ASSENZA DELLO STIMOLO ALLA DEFECAZIONE
a) Quando le capita di non sentire lo stimolo alla defecazione, quanto è grave questo sintomo? 0 Mai avuto questo sintomo (vada alla domanda 6)
1 Per niente grave (ho un buon stimolo defecatorio)
2 Lieve
3 Piuttosto grave (ho soltanto una vaga sensazione che mi indica di dover andare in bagno)
4 Grave
5 Molto grave (non avverto stimolo)
b) Quanto ciò le dà fastidio? 1 Per niente
2 Poco 3 Abbastanza 4 Molto 5 Moltissimo
6. DURANTE L’ULTIMO MESE, IN MEDIA, QUANTO È STATO GRAVE IL DOLORE ALLA REGIONE RETTO-ANALE?
0 Non ho questo sintomo
1 Lieve
2 Piuttosto grave
3 Grave
4 Molto grave
7. QUAL È IL LIVELLO DEL DOLORE ANO-RETTALE IN QUESTO MOMENTO? 0 Non ho questo sintomo
1 Lieve
2 Abbastanza grave
3 Grave
4 Molto grave
8. QUANTO SOFFRE A CAUSA DEL DOLORE ANO-RETTALE? 0 Per niente
1 Poco
2 Abbastanza
3 Molto
4 Moltissimo
9. DURANTE LO SCORSO MESE, HA AVUTO SANGUINAMENTO RETTALE DURANTE O DOPO LA DEFECAZIONE?
0 Mai
1 Raramente
2 Occasionalmente
3 Frequentemente
PACQoL
Le seguenti domande sono state pensate per misurare l’impatto che la stipsi cronica ha avuto sulle sue attività quotidiane nelle ultime 2 settimane. Per ciascuna domanda si prega di scegliere una casella.
Le seguenti domande si riferiscono ai suoi sintomi legati alla Stipsi. Nelle ultime 2 settimane con quale grado o intensità….
• Si è sentito gonfio al punto di scoppiare?
• Si è sentito pesante a causa della stipsi? Per niente 1 Un poco 2 Moderatamente 3 Abbastanza 4 Estremamente 5 Le prossime domande si riferiscono all’impatto della Stipsi sulle sue attività quotidiane. Durante le ultime 2 settimane, quanto tempo…
• Ha provato sensazione di fastidio fisico?
• Ha sentito il bisogno di defecare ma non ci è riuscito? • Ha provato disagio a stare
insieme ad altre persone? • Ha mangiato meno perché non
era riuscito a defecare?
Mai 1 Un poco 2 Abbastanza 3 La maggior parte 4 Sempre 5 Durante le ultime 2 settimane
con quale grado o intensità?
7. E’ stato attento a cosa mangiare?
8. Ha sentito meno appetito? 9. Si è preoccupato perché non era capace di scegliere cosa mangiare (ad esempio a casa di amici)?
10. Si è sentito a disagio nel passare troppo tempo nel bagno quando era fuori casa?
11. Si è sentito a disagio perchè andava troppo frequentemente in bagno quando era fuori casa? 12. Si è sentito a disagio per aver dovuto cambiare le sue abitudini (ad es. in viaggio, lontano da casa)? Per niente 1 Un poco 2 Moderatamente 3 Abbastanza 4 Estremamente 5
Le prossime domande riguardano le sue sensazioni legate alla Stipsi. Nelle ultime 2 settimane per quanto tempo si è….
• Sentito irritabile a causa
della sua condizione
• Sentito triste a causa
della sua condizione
• Sentito ossessionato dalla
sua condizione
• Sentito stressato dalla sua
condizione
• Ha avuto meno fiducia in
se stesso a causa della sua condizione
• Sentito padrone della
situazione Mai 1 Un poco 2 Abbastanza 3 La maggior parte del tempo 4 Sempre 5 Le prossime domande riguardano le sue sensazioni legate alla Stipsi. Nelle ultime 2 settimane in che misura si è…
• Sentito a disagio per il
fatto di non sapere quando avrebbe potuto avere una evacuazione?
• Preoccupato per il fatto
di non riuscire a defecare?
• Sentito sempre più
nervoso per il fatto di non poter defecare? Per niente 1 Un poco 2 Moderatamente 3 Abbastanza 4 Estremamente 5 Le prossime domande si riferiscono alla sua vita con la Stipsi. Durante le ultime 2 settimane per quanto tempo…
• Ha avuto paura che la sua
condizione peggiorasse?
• Ha avuto la sensazione
che il suo organismo non funzionasse bene?
• Ha avuto meno
defecazioni di quante avrebbe voluto? Mai 1 Un poco 2 Abbastanza 3 La maggior parte 4 Sempre 5
Le prossime domande valutano il suo grado di soddisfazione legato alla stipsi. Nelle ultime 2 settimane con che intensità si è sentito…
• Soddisfatto della
frequenza delle sue defecazioni?
• Soddisfatto della
regolarità delle sue abitudini intestinali?
• Soddisfatto del tempo
che impiegava il cibo a passare attraverso l’intestino?
• Soddisfatto della sua
terapia? Per niente 1 Un poco 2 Moderatamente 3 Abbastanza 4 Estremamente 5
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