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Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale
Corso di Laurea Magistrale in Medicina e Chirurgia
Tesi di Laurea Magistrale
Malattia IgG4-relata: analisi retrospettiva di una
casistica monocentrica
Relatore:
Dott. Antonio Gaetano Tavoni
Candidato:
Gaia Lanforti
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SOMMARIO
1) DEFINIZIONE
1.1 EPIDEMIOLOGIA
1.2 FATTORI GENETICI
2) FISIOPATOLOGIA DELLA IgG4-RD
2.1 CENNI SULLA TRUTTURA DELLE IgG
2.2 STRUTTURA DELLE IgG4
2.3 POSSIBILE MODELLO PATOGENETICO DELLA IgG4-RD
2.4 RUOLO DELLE IgG4 NELLA IgG4-RD
2.5 RUOLO DELLE IgG4 IN ALCUNE PATOLOGIE IMMUNO-MEDIATE
2.6 RUOLO DEILINFOCITI TH2/TREG
2.7 RUOLO DEI LINFOCITI CD4+CITOTOSSICI
2.8 RUOLO DELLE CELLULE B
2.9 RUOLO DEI MACROFAGI
2.10 RUOLO DELLE CITOCHINE
3) SINTOMATOLOGIA
3.1 INTERESSAMENTO D’ORGANO
3.1.1 GHIANDOLE SALIVARI
3 3.1.3 OCCHIO E TESSUTI PERIOCULARI
3.1.4 TIROIDE 3.1.5 LINFONODI 3.1.6 RENE 3.1.7 POLMONE 3.1.8 PERICARDIO E MEDIASTINO 3.1.9 VIE BILIARI 3.1.10 COLECISTI 3.1.11 FEGATO 3.1.12 AORTA E RETROPERITONEO 3.1.13 MESENTERE 3.1.14 IPOFISI
3.1.15 FIBROSI ANGIOCENTRICA EOSINOFILICA
3.1.16 PELLE 3.1.17 MAMMELLA 3.1.18 PROSTATA 4) IMAGING 4.1 TESTA E COLLO 4.1.1 GHIANDOLE SALIVARI,LACRIMALI,IPOFISI
4 4.1.2 ORBITE
4.1.3 CAVITA’ SINO NASALI
4.1.4 IPOFISI
4.1.5 TIROIDE
4.1.6 MENINGI
4.2 PANCREAS
4.3 POLMONE
5) VALORE DELLA PET
5.1 PET SUV
6) DIAGNOSI
6.1 LABORATORIO
6.1.1 ROUTINE
6.1.2 LIVELLI EMATICI DI IgG4
6.1.3 PLASMABLASTI
6.1.4 IgG4/IgG RATIO
6.1.5 GAMMAGLOBULINE
6.1.6 AUTOANTICORPI
6.1.7 SISTEMA DEL COMPLEMENTO
5 6.1.9 RIEPILOGO DEI REPERTI DI LABORATORIO
6.2 VALUTAZIONE CON METODO IMMUNOISTOCHIMICO DEI LIVELLI TISSUTALI DI PLASMACELLULE IgG4
6.3 ANATOMIA PATOLOGICA
6.3.1 INFILTRATO LINFOPLASMACELLULARE
6.3.2 FIBROSI STORIFORME
6.3.3 FLEBITE OBLITERANTE
6.3.4 CARATTERISTICHE ISTOLOGICHE INCOMPATIBILI CON LA DIAGNOSI DI IgG4-RD 6.4 CRITERI DI BOSTON 6.5 CRITERI GIAPPONESI 6.6 CRITERI COMPRENSIVI 6.7 IMAGING 7) TERAPIA 7.1 GLUCOCORTICOIDI 7.2 FARMACI STEROID-SPARING 7.3 RITUXIMAB 7.4 TAMOXIFENE 7.5 CICLOFOSFAMIDE 7.6 METOTREXATO
6 7.7 CICLOSPORINA
7.8 MICOFENOLATO MOFETILE
8) INDICE DI RISPOSTA ALLA TERAPIA
8.1 CONSIDERAZIONI SULLA COMPILAZIONE DEL IgG4-RD-RI
9) PAZIENTI E METODI 9.1 PAZIENTI 9.2 METODI
9.3 ANALISI STATISTICA 10) RISULTATI
10.1 CARATTERISTICHE BASALI DEI PAZIENTI CON IgG4-RD 10.2 FOLLOW UP
11) DISCUSSIONE 12) CONCLUSIONI 13) BIBLIOGRAFIA
7 LA MALATTIA IgG4 CORRELATA
1. DEFINIZIONE
La malattia IgG4 correlata (IgG4-RD) è una malattia fibro-infiammatoria ad eziologia sconosciuta identificata in tempi relativamente recenti (poco più di dieci anni), che colpisce potenzialmente ogni organo. Alcune patologie, precedentemente considerate come malattie isolate a singolo organo senza alcuna condizione sottostante nota, possono essere ora ricondotte a questa entità nosologica. Le tre caratteristiche anatomopatologiche centrali della Ig G-RD sono: l’infiltrazione linfoplasmacellulare densa con abbondante presenza di plasmacellule IgG4+ e presenza variabile di eosinofili; la fibrosi storiforme (dal latino storea=stuoia
intrecciata ad andamento spirale) e la flebite obliterativa. L’elevazione dei livelli sierici delle
Ig G4 caratterizza la maggioranza dei soggetti affetti, aiutando nel sospetto diagnostico e nella diagnosi. Sebbene la clinica, i reperti di laboratorio e radiologici possano porre il sospetto diagnostico, nessun dato è sufficientemente sensibile o specifico, e per la diagnosi definitiva è necessaria l’istologia.
Lo scopo di questa tesi è presentare un’analisi retrospettiva di una casistica monocentrica, in relazione anche ai diversi trattamenti effettuati.
1.1 EPIDEMIOLOGIA
L’incidenza della IgG4-RD è difficile da determinarsi, perché la malattia è stata descritta recentemente e i dati basati sulla popolazione mondiale sono carenti. In Giappone, dove la
8 malattia è stata caratterizzata ampiamente, la stima della prevalenza della AIP (pancreatite autoimmune) è di 0.8 su 100.000. Poiché il pancreas è coinvolto nella malattia in circa il 40 % dei casi, e considerando che nella casistica giapponese è stata inclusa la AIP tipo 2, (non IgG4 correlata) si può ipotizzare una prevalenza almeno doppia. In uno studio della Mayo Clinic su 245 pancreas asportati per patologie benigne, è stata è stata diagnosticata AIP nel 11 % dei casi, ma questa percentuale potrebbe essere sottostimata, data la difficoltà nella diagnosi e la mancanza di familiarità con la malattia.
A differenza della maggior parte delle malattie autoimmuni, la prevalenza della IgG4-RD è maggiore nei maschi di mezza età e più anziani, sebbene il grado di questa predominanza maschile vari a seconda dell’interessamento d’organo. Il rapporto maschi/femmine è stimato di 2.8:1, e sale a 9:1 qualora si consideri il coinvolgimento di reni e retroperitoneo. La popolazione Giapponese è la più colpita; seguono Europa e Nord America [6]
9 1.2 FATTORI GENETICI
Non è nota una chiara associazione genetica, né sono stati riportati casi di familiarità. In un piccolo studio su pazienti giapponesi affetti da AIP di tipo 1 è stato individuato un possibile link con HLA (DRB1*0405 e DQB1*0401), ma anche con un polimorfismo di NF-κB, con il gene del FcRL3, un recettore orfano espresso preferenzialmente dai linfociti B, con KCNA-3, gene che codifica per un canale del potassio voltaggio-dipendente e, infine, con CTLA-4, espresso dai linfociti T di memoria e dai linfociti T regolatori [36]
2. FISIOPATOLOGIA DELLA IgG4-RD
2.1 CENNI SULLA STRUTTURA DELLE IMMUNOGLOBULINE G
Le Ig G hanno una struttura simmetrica, a forma di “Y”, data da due catene “leggere”, dette “κ” o “λ”, e due catene “pesanti”, dette “γ”. Sia le catene leggere che quelle pesanti contengono una serie di unità omologhe ripetute, della dimensione di circa 110 aminoacidi, che si ripiegano in strutture globulari definite domini. I Domini Ig sono formati da due foglietti beta-planari, ciascuno composto da 3-5 nastri polipeptidici.
Le catene leggere hanno due soli domini, di cui uno, situato nella regione variabile (V) amino terminale, partecipa al riconoscimento dell’antigene; mentre l’altro, situato nella regione costante (C), carbossiterminale, è legato alla funzione effettrice.
Le catene pesanti hanno quattro “domini”. Uno nella regione “V”, completa il sito per il riconoscimento dell’antigene; gli altri tre, “CH1-CH2-CH3”, sono legati alla funzione effettrice.
Le catene leggere e pesanti sono legate tra loro da ponti disolfuro, formati tra cisteina della regione “C” della catena leggera e il dominio CH1 della catena pesante.
10 Inoltre, le catene pesanti sono legate tra loro da residui di cisteina in prossimità della regione CH2, vicino alla regione chiamata cerniera. La flessibilità di questa regione rende conto della possibilità di legare due antigeni. Nelle IgG4 la differenza di un singolo aminoacido rispetto alle IgG1 rende instabili i ponti disolfuro e rende possibile la formazione di Ab bi specifici
2.2 STRUTTURA DELLE IgG4
Le IgG4 sono anticorpi unici, sia nella struttura che nella funzione. Rappresentano meno del 5% delle IgG nelle persone sane, e sono la sottoclasse di IgG meno abbondante. Tuttavia, nelle risposte croniche, possono aumentare fino al 75% delle IgG circolanti. La loro concentrazione nella popolazione sana può oscillare tra 0,01 e 1,4 mg/ml, un range amplissimo che varia di un fattore 100; nel singolo individuo, comunque, tende a mantenersi stabile nel tempo [37]. Nonostante esista oltre il 95% di omologia tra i domini della regione costante delle IgG4 e quelli delle altre IgG, vi sono importanti differenze di sequenza aminoacidica nel secondo dominio della regione costante. Questo rende conto di importanti caratteristiche:
-Riduzione della capacità delle IgG4 di legare il C1q, e quindi di attivare la via classica: da qui l’incapacità di attivazione dei fagociti, la diminuzione della citotossicità anticorpo-dipendente e del danno mediato dal complemento [19].
-Le interazioni IgG4-recettore: la IgG4 interagisce meno con FcγRIIa e FcγRIII rispetto a IgG1, mentre presenta la più alta affinità verso il recettore FcγRIIb (l’unico che presenta un dominio ITIM, inibitorio, nella coda citoplasmatica) che è espresso, oltre che dai linfociti B, dalle cellule dendritiche, macrofagi, neutrofili e mastociti [38].
Un’altra caratteristica unica delle IgG4 consiste nel Fab-arm Exchange (FAE), ovvero la capacità di scambiare casualmente catene pesanti con altri anticorpi di classe IgG4 formando anticorpi bispecifici. Ciò è dovuto alla differenza di un singolo amminoacido nella regione cerniera dell’anticorpo (una serina al posto della prolina), che rende instabili i ponti disolfuro.
11 Fino al 33% delle IgG4 circolanti umane sono ibridi di catene leggere k/λ, bispecifici ma funzionalmente monovalenti. Da qui la limitata capacità di questi anticorpi di formare immunocomplessi e quindi di attivare la via classica del complemento [39].
Le IgG4 sono prodotte tipicamente nella risposta agli allergeni alimentari e ambientali; sono ottenute in titolo significativo dopo un’esposizione ripetuta o di lunga durata. La risoluzione delle allergie infantili è accompagnata da uno switch nel profilo anticorpale dalle IgE rivolte verso allergeni specifici alle IgG4 verso quegli stessi allergeni. Questo è vero anche nei pazienti sottoposti a Immunoterapia Specifica per pollini [40], per veleno di imenotteri [41] o a desensibilizzazione orale in caso di allergia alimentare [42]: tali trattamenti stimolano la produzione di IgG4, che potrebbero svolgere direttamente un ruolo protettivo, bloccando e sequestrando gli allergeni e prevenendo il contatto con le IgE localizzate sulla superficie dei mastociti[13]. È anche possibile che l’inibizione della degranulazione dei mastociti avvenga tramite aggregazione di FcεRI e FcγRIIb[43]
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Fig. 2- La base molecolare del Fab Arm Exchange.IgG : immunoglobulina G;Cys: cisteina; Pro: prolina; Ser: serina [39]
Fig. 3 - Formazione di immunocomplessi dopo Fab-arm Exchange [13]
2.3 POSSIBILE MODELLO PATOGENETICO DELLA IgG4-RD
Un possibile modello patogenetico di IgG4-RD prevede che l’interazione tra linfociti T e linfociti B dia luogo a una risposta immune cronica e autoalimentantesi contro uno specifico antigene (microbico, ambientale o self). Secondo questa ipotesi, una polarizzazione T helper è probabilmente determinata da segnali derivanti dall’immunità innata (APC) e lo switch verso la sottoclasse IgG4 è volto a modulare l’infiammazione cronica. Cellule B naïve antigene-specifiche, o cellule B memoria, o eosinofili, o macrofagi, potrebbero presentare un antigene a cellule T naive. Una volta attivate, le cellule T helper e T regolatorie produrrebbero una varietà di citochine infiammatorie, quali IFN-γ, IL-4, IL-10, IL-5, IL-13 e TGF-β. IL-4 e IL-10, che potrebbero guidare un class-switch preferenziale di cellule B antigene-specifiche verso IgG4 e IgE, inducendo la loro espansione. IL-5, IL-13 e TGF-β potrebbero richiamare eosinofili, fibroblasti e attivare i macrofagi nella via alternativa. Cellule T attivate antigene-specifiche potrebbero a loro volta facilitare la formazione di centri germinativi e il reclutamento di cloni B ipermutati, instaurando così un circolo vizioso di attivazione reciproca tra linfociti B e T.
13 A sostegno di questa ipotesi, un recente studio ha identificato l’annessina A 11 come il primo antigene IgG4-target, mentre malattie simili, come la PSC (colangite sclerosante primitiva) e colangiocarcinoma, non mostrano reattività contro questo antigene. Le annessine sono una famiglia di 12 proteine legate a fosfolipidi, così chiamate per la loro proprietà di legare (to
annect) le membrane cellulari in maniera Ca++ dipendente. Sono largamente distribuite in molti
tessuti, incluse le beta cellule, cellule duttali pancreatiche e cellule epatiche, il che potrebbe spiegare la localizzazione dell’infiammazione nella IAC (colangite associata alle IgG4) e nella AIP (autoimmune pancreatitis). Due epitopi dell’annessina A11 sono stati riconosciuti sia da IgG1 che da IgG4. Questi epitopi sono condivisi tra i pazienti, e le IgG4 bloccano il legame delle IgG1, suggerendo che queste due classi competano per legare lo stesso antigene nella IgG-RD. Questo reperto potrebbe indicare che le IgG4 aumentino nel tentativo di smorzare una risposta immune IgG1 mediata mediante un legame competitivo. [2] Inoltre, un recente studio ha mostrato che la somministrazione di IgG1 di pazienti con AIP in topi “nudi” provoca danno al pancreas e alle ghiandole salivari, ma gli effetti patogeni sono inibiti quando le IgG4 sono simultaneamente iniettate. [7]
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Fig. 4- Possibile modello patogenetico della IgG4-RD [9]. La presentazione dell’antigene e l’attivazione delle cellule T e B presumibilmente si verificano nei linfonodi o nelle strutture linfoidi terziarie originate nei tessuti infiammati. Le cellule dendritiche (1) e le cellule B naive di memoria (2) potrebbero presentare antigeni ai linfociti CD4+, attivandoli. Segnali locali dal sistema dell’immunità innata potrebbero determinare la polarizzazione e differenziazione
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delle cellule T helper in cellule T effettrici o di memoria. Le cellule B naive attivate migrano nel centro germinativo dove subiscono ipermutazione somatica e maturazione dell’affinità, e si differenziano in cellule B di memoria o plasmablasti (3). Lo switch IgG4/IgE probabilmente si verifica sotto l’influenza di citochine prodotte da cellule Th2 CD4+ o T regolatorie. Le cellule T CD4+ effettrici migrano nei tessuti infiammati, dove si pensa che guidino il processo fibroinfiammatorio producendo una varietà di citochine profibrotiche (come IL-4, IL-10, IL 13, TGFβ) e inducendo la differenziazione dei macrofagi M2 e l’attivazione degli eosinofili (4). Le IgG4 potrebbero avere un ruolo antiinfiammatorio, ma, insieme alle Ig E, potrebbero anche facilitare la cattura dell’antigene da parte delle cellule dell’immunità innata attraverso il legame al recettore Fc e la presentazione alle cellule T. In teoria, le plasmacellule IgG4+ nei tessuti potrebbero anche avere un ruolo profibrotico attraverso la produzione di IL-6(4). Tutti questi eventi concomitanti portano in definitiva all’attivazione dei fibroblasti, alla generazione di miofibroblasti e alla deposizione di matrice extracellulare. Se l’infiltrato fibroinfiammatorio che si verifica nelle lesioni IgG4-correlate causi anche danni tissutali e un’ulteriore generazione di self-antigeni non è noto (4). Riducendo il numero dei precursori CD20+ il rituximab potrebbe eliminare sia le plasmacellule a breve vita sia un tipo di cellule B richieste per la presentazione alle cellule T. Questo,a sua volta, porta alla perdita di cellule T attivate e di citochine profibrotiche, e a una riduzione dell’attivazione dei fibroblasti. La ripresa della malattia corrisponde a una nuova espansione dei plasmablasti e una rinnovata deposizione di matrice extracellulare. Non è noto se i plasmablasti riemergenti osservati nella recidiva di malattia si differenzino de novo da cellule B naive o da cellule B CD20- che sopravvivano alla terapia con rituximab (5). Infatti le cellule B di memoria potrebbero di nuovo presentare antigeni alle callule T naive patogene, sostenendo la recidiva della malattia. (5)
16 Il ruolo delle IgG4 nella IgG4-RD è a tutt’oggi poco chiaro; resta il dubbio se recitino un ruolo patogenetico nelle lesioni o se si comportino da semplici spettatori. Sono stati descritti casi di RD con IgG4 circolanti negative e senza infiltrazione tissutale di plasmacellule IgG4-positive [3] [4]. Sono stati osservati livelli più alti di IgG4 in pazienti IgG4-RD orientali rispetto ai bianchi. Al contrario, in una coorte di pazienti IgG4-RD composta dal 76% di pazienti bianchi, solo il 51% aveva livelli sierici aumentati. Si osserva comunemente la riduzione dei livelli di C3 e C4, sebbene le IgG4 non attivino direttamente il complemento; questo potrebbe essere dovuto alla partecipazione di altre sottoclassi, come le IgG1, elevate nella IgG4-RD, oppure all’attivazione della via alternativa e lectinica da parte degli immunocomplessi. La natura degli immunocomplessi che si formano è sconosciuta; si ipotizza che, a causa del Fab-arm Exchange, gli anticorpi funzionalmente monovalenti formino immunocomplessi piccoli, che non precipitano; oppure che, al contrario, qualora le due braccia dell’anticorpo siano specifiche per due epitopi dello stesso antigene, possano formarsi immunocomplessi di grandi dimensioni, che non possano essere rimossi per la mancata attivazione del complemento, spiegando così i depositi di IgG4 trovati in alcuni casi di IgG4-RD. [5] (Figg.2-3)
2.5 RUOLO DELLE IgG4 IN ALCUNE PATOLOGIE IMMUNO-MEDIATE
Le IgG4 giocano un ruolo centrale in alcune patologie immunomediate. Il pemfigo volgare e il pemfigo foliaceo sono caratterizzati dalla presenza di autoanticorpi contro la desmogleina, proteina costituente i desmosomi. Questi Ab sono principalmente IgG4. Gli autoanticorpi diretti contro la fosfolipasi A2 di tipo M presente nei podociti, che causano la glomerulonefrite membranosa idiopatica, sono per la maggior parte IgG4. Inoltre, le IgG4 anti-ADAMTS13 sembrano essere le principali responsabili della porpora trombotica trombocitopenia [19]. In alcune circostanze, le IgG4 agiscono come fattore reumatoide, e legano la porzione Fc delle IgG, in particolare di altre IgG4. Anche in alcune neoplasie, come nel colangiocarcinoma,
17 carcinoma pancreatico e melanoma maligno, possono riscontrarsi plasmacellule IgG4+. Il loro ruolo non è chiaro, ma sembrano costituire un fattore prognostico negativo [43].
2.6 RUOLO DEI LINFOCITI Th2/Treg
Il reperto istologico di tessuto fibrotico denso e di abbondanti plasmacellule IgG4+ fa pensare a una risposta immune polarizzata in senso Th2, associata alla produzione sia di citochine Th2 (come IL-4 e IL-13) sia di citochine T regolatorie (T-reg) (come β e IL-10). IL-13 e TGF-β sarebbero responsabili della deposizione di matrice extracellulare da fibroblasti attivati, mentre IL-4 e IL-10 sarebbero considerati i principali induttori dello switch isotipico verso la classe IgG4 e IgGE. In effetti, molti pazienti presentano sintomi allergici, eosinofilia periferica, elevazione nel siero sia dei livelli di IgE totali che di IgG4 circolanti. Un altro dato fondamentale è l’attivazione delle cellule T regolatorie(Treg), a differenza di quanto accade in altre patologie autoimmuni, come è dimostrato dai livelli di mRNA codificante FOXP3 nei tessuti, e dagli infiltrati di cellule CD4+ CD25+. Queste cellule producono sia IL10, come i Th2, sia TGF-beta, come detto responsabile della deposizione matrice extracellulare. Tuttavia è stata dimostrata un’espansione delle cellule T memoria CD4+ Th2 solo nei pazienti con una concomitante storia di atopia, e alcuni studi negano un ruolo delle cellule Th2 nella patogenesi della IgG4-RD.
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Fig. 5- Cellule, citochine e implicazioni clinico-patologiche nella IgG4-RD[19]
2.7 RUOLO DEI LINFOCITI CD4+CITOTOSSICI
Di recente il punto di vista comunemente accettato che la IgG4-RD sia una malattia Th2 mediata è stato messo in discussione dall’identificazione di una popolazione inusuale di cellule T CD4+ citotossiche (CTL), individuate in alte concentrazioni sia nel sangue periferico dei soggetti in attività di malattia [8], sia nelle lesioni, dove rappresenterebbero la popolazione cellulare CD4+ dominante. Queste cellule esprimono gli omodimeri CD8 αα insieme ai CD4 e condividono molte caratteristiche con i CD8+ (che esprimono gli eterodimeri CD8 αβ oltre gli omodimeri CD8 αα); in particolare, mantengono la capacità di uccidere le cellule bersaglio in un modo MHC di classe II. Aumentano tipicamente in risposta alla ripetuta stimolazione antigenica [10]; sono stati ampiamente caratterizzati in alcune infezioni virali croniche come citomegalovirus, dengue, epatite virale B e C, dove probabilmente si aggiungono alla risposta
19 immunitaria CD8+ e TNK [11]. Queste cellule sembrano essere di particolare importanza e superiori alle cellule T citotossiche CD8+ nel mantenimento della latenza virale. Producono citochine profibrotiche, quali TGF-β1, IL-1β e IFN-γ, ma anche il granzima B e la perforina, solitamente associate alle cellule T CD8+. Inoltre esprimono l’antigene SLAMF7 (signaling lymphocytic activation molecule family member 7), un antigene di superficie implicato in interazioni omotipiche con le clellule B attivate e l’immunopatogenesi di malattie. Poiché i CD4+CTL hanno il potenziale sia di stimolare i fibroblasti che di interagire con le cellule B che presentano l’antigene, queste cellule potrebbero giocare un ruolo centrale nella patogenesi della IgG4-RD [9]. Tale popolazione cellulare è espansa a livello periferico anche in altre patologie autoimmuni, quali la Granulomatosi con Poliangite, l’Artrite Reumatoide o la Sclerosi Sistemica, e il numero delle cellule correla con il numero degli organi coinvolti. La concentrazione sierica dei CTL CD4+ SLAMF7+ si riduce drasticamente in seguito a terapie che riducono le cellule B, come il RTX, nonostante CTL CD4+ non esprimano CD20 sulla superficie. [35] L’ipotesi più plausibile è che queste cellule sopravvivano grazie alla continua presentazione dell’antigene operata dalle cellule B. L’interazione tra cellule B e T sembra, quindi, un punto chiave per la modulazione mediante terapia immunosoppressiva. Assieme ai plasmablasti e alle cellule B, le cellule T CTL CD4+ sono probabilmente le principali responsabili del danno d’organo e della fibrosi: l’IFN-γ prodotto da queste cellule contribuisce ad attivare i macrofagi, promuovendo la fibrosi. È attualmente in corso una sperimentazione con un farmaco che agisce selettivamente sulla SLAMF7 nei pazienti con IgG4-RD.
2.8 RUOLO DELLE CELLULE B
La presenza abbondante di plasmacellule IgG4+ nelle lesioni e il reperto sierologico di aumento delle IgG4 ha suggerito inizialmente una malattia linfoproliferativa, che ha condotto a focalizzare l’attenzione sulle cellule B. In circolo si trova un aumento dei plasmablasti CD 19+, CD 24+, CD 38+, che derivano da precursori CD20+. Questo antigene, (CD20) è presente
20 unicamente nelle cellule B. E’ espresso inizialmente dalle cellule della linea B nel midollo, allo stadio di pre-B, e continua a essere espresso nelle cellule B memoria. Viene perso in qualche punto imprecisato durante la maturazione delle cellule B completamente sviluppate in plasmacellule. La comprensione delle funzioni del CD20 rimane incompleta, ma si ritiene che questo antigene giochi un ruolo nel segnale mediato dai recettori delle cellule B. La terapia con Rituximab, anti CD20, porta a deplezione di tutta la linea B, cominciando dai pre-B e estendendosi fino alle cellule B mature, e induce un miglioramento clinico, avvalorando l’ipotesi di un ruolo patogenetico fondamentale delle cellule B [86]. Le cellule B IgG4+ attivate e i plasmablasti potrebbero intervenire nella patogenesi direttamente, con la produzione di autoanticorpi; oppure, un loro ruolo logico potrebbe essere l’attivazione dei linfociti T CD4+ citotossici mediante la presentazione continua dell’antigene [86]. (v. anche par. 2.7).
2.9 RUOLO DEI MACROFAGI
Macrofagi attivati sono stati dimostrati in biopsie di ghiandole salivari affette da malattia di
Mikulicz e tumore di Kuttner, suggerendo un ruolo diretto di queste cellule nella fibrogenesi della IgG4-RD. Nell’uomo, finora, sono stati identificati almeno due sottotipi di macrofagi: i macrofagi attivati per via classica (M1), indotti da una risposta Th1, e i macrofagi attivati da via alternative (M2), indotti da IL-4 e IL-13 di origine Th2, oltre che da IL-10 originata da T reg. A loro volta, gli M2 promuovono la risposta in senso Th2, e sono stati implicati nella patogenesi della IgG4-RD, poiché sono coinvolti nei processi di angiogenesi, riparazione tissutale e processi di fibrosi, in quanto producono i fattori profibrotici CCL 18, Il 10 e Il 13[87]. Inoltre, nella AIP tipo I, i macrofagi stimolati tramite i TLRs e NOD-like inducono le cellule B a produrre IgG4.
21 2.10 RUOLO DELLE CITOCHINE
Un recente lavoro di Masunaga et al. su un uomo giapponese di 70 anni affetto da timite IgG4 ha analizzato IL1-β, IFNγ, TGF β1. [31] In questo paziente, le analisi istologiche e immunoistochimiche hanno dimostrato fibrosi massiva, con un modello focalmente storiforme, e infiltrazione linfoplasmacellulare IgG4 +/IgG superiore al 40%, ma non flebite obliterante. La massa era circondata da un timo atrofico, e fu posta la diagnosi di timite correlata a IgG4. Immunoistochimicamente, le Treg erano disperse in tutta la massa. La RT-ab-qPCR ha dimostrato che le espressioni di RNA messaggero di TGFβ1, IL1-β e IFNγ nella massa erano 270-, 158- e 5,5 volte superiori rispetto al timo circostante. Il livello sierico di IgG4 dopo l'intervento chirurgico era nel range normale (83,4 mg / dl subito dopo l'intervento chirurgico, 89,3 mg / dl 2 settimane dopo l'intervento). Questo risultato suggerisce che le citochine TGFβ1, IL1-β e IFNγ inducano fibrosi.
3. SINTOMATOLOGIA
La sintomatologia generale che può riscontrarsi più frequentemente è di tipo allergico, poiché nel 40% dei casi possono aversi quadri di lunga durata di atopia, riniti, sinusiti, asma e eczema; in una minoranza dei casi può presentarsi calo ponderale, astenia e febbre. Questi sintomi sono troppo aspecifici per instradare nella diagnosi; molto più suggestive sono le manifestazioni legate al danno d’organo. La malattia tipicamente si presenta con tumefazioni, che pongono il quesito diagnostico differenziale con neoplasie. Nel 40 % circa dei casi, al momento della diagnosi, è colpito un solo organo. In conseguenza della sede della lesione, i sintomi possono essere dolore addominale (40%), sindrome sicca (15%), sintomi respiratori (13%), prurito (13%), diarrea (7%). I segni legati all’interessamento d’organo includono ingrossamento delle ghiandole salivari (42%), linfoadenopatie (42%), ingrossamento delle ghiandole lacrimali (26%), ittero (23%), epatomegalia (4%). Nella maggioranza dei casi le masse che si formano
22 mostrano un atteggiamento poco aggressivo, ma in alcuni casi è stata descritta distruzione locale dei tessuti, inclusa l’erosione ossea.
Nei casi in cui la malattia coinvolga più organi l’interessamento è spesso metacrono, con reclutamento dei vari organi nel corso di mesi o anni
3.1 INTERESSAMENTO D’ORGANO
23 Gli organi più frequentemente coinvolti nella IgG4-RD sono le ghiandole salivari, in particolare le sottomandibolari, e il pancreas. Seguono ghiandole lacrimali, linfonodi, vie biliari e colecisti, retroperitoneo, tiroide, reni, polmoni, occhio e tessuti perioculari, aorta, fegato. Molti altri organi possono essere colpiti, ma con frequenza molto inferiore: ipofisi, meningi, prostata, mammella, cute, pericardio, valvola aortica [14], vie aeree superiori, orecchio, pericardio, pleura, mediastino, regione paraspinale, nervi periferici. [13]
3.1.1 GHIANDOLE SALIVARI
Fig. 7-Ingrandimento bilaterale delle parotidi e sottomandibolari [13]
La scialoadenite IgG4-relata può interessare tutte le ghiandole salivari maggiori [13]. Tuttavia, coinvolge più frequentemente le ghiandole sottomandibolari bilateralmente, tipicamente con ingrandimento e prominenza delle stesse, spesso senza interessamento parotideo. Al contrario, nella sindrome di Sjogren l’ingrossamento delle ghiandole sottomandibolari non associato a quello parotideo avviene molto raramente. Nella IgG4-RD, tuttavia, l’interessamento delle ghiandole parotidee è possibile e può essere ben evidente. Il coinvolgimento delle ghiandole salivari è caratterizzato da una tumefazione nodulare di consistenza dura, generalmente simmetrica associato a dolore, dolorabilità e riduzione della produzione di saliva. La malattia di Mikulicz, descritta alla fine del 1800, è caratterizzata
24 dai tre segni cardini di tumefazione bilaterale delle ghiandole parotidee, sottomandibolari e lacrimali. Per molto tempo è stata considerata una variante della sindrome di Sjogren; anche ad oggi talvolta la IgG4- RD può venire erroneamente confusa con la sindrome di Sjogren. Ricerche giapponesi hanno mostrato che molti pazienti per i quali era stata posta diagnosi di malattia di Mikulicz, in realtà, sono affetti da IgG4-RD e pertanto è stata proposta la denominazione di “Scialoadenite IgG4-relata” e “Dacrioadenite IgG4-relata”. La diagnosi differenziale tra la IgG4-RD e la sindrome di Sjogren deve
essere valutata sulla base di reperti clinici, sierologici e istologici. Anche il tumore di Kuttner, già descritto alla fine del 1800, caratterizzato dall’ingrossamento bilaterale
delle ghiandole sottomandibolari in assenza di calcoli salivari nel dotto di Wharton, è spesso associato alla IgG4-RD (Fig.7). La diagnosi di “tumore di Küttner” dovrebbe essere posta in caso di tumefazioni bilaterali sottomandibolari dovute a scialolitiasi o infezioni. La Ig G4-RD può interessare anche le ghiandole salivari minori delle labbra; la mucosa orale può apparire macroscopicamente normale, e in questo caso la sola biopsia può svelare la patologia. [14]
3.1.2 PANCREATITE AUTOIMMUNE
La denominazione “pancreatite autoimmune” (AIP) designa un disordine infiammatorio del pancreas, ma ci sono scarse prove di reale processo autoimmunitario, anziché di un’infiammazione immunomediata. Due diverse condizioni sono incluse nella AIP: il tipo 1, prototipo della IgG4-RD, e il tipo 2.
La AIP di tipo 1 mostra la triade istologica tipica della IgG4-RD: infiltrato linfoplasmocitoide IgG4+, fibrosi storiforme e flebite obliterante. La sintomatologia della AIP è caratterizzata da ittero acuto, ostruttivo (noto come ittero indolore), perdita di peso e dolore addominale lieve-moderato [14]. Una quota minore dei casi si presenta con intolleranza acuta al glucosio, mentre in altri casi si mostrano caratteristiche cliniche e sierologiche sia della pancreatite acuta, con dolore addominale superiore severo ed elevazione della lipasi, sia della pancreatite cronica, con insufficienza pancreatica esocrina, pseudocisti e calcificazioni. Il dotto pancreatico è tipicamente diffusamente stenotico. Nella malattia di vecchia data, l’organo si atrofizza.
25 All’imaging possiamo avere un ingrossamento diffuso, “a salsiccia”, oppure un ingrossamento focale, associato a perdita del normale aspetto lobulare. La presenza di una massa e la sintomatologia spesso suggeriscono la diagnosi di adenocarcinoma pancreatico [13]. Se i reperti radiologici non sono dirimenti, molti di pazienti subiscono l’intervento chirurgico, e la diagnosi di IgG4-RD viene posta istologicamente. Tuttavia, nella maggior parte dei casi, la clinica e gli aspetti radiologici sono sufficienti per la diagnosi. Linfoadenopatie satelliti sono presenti sia nelle patologie benigne che maligne. [14]
3.1.3 OCCHIO E TESSUTI PERIOCULARI
La IgG4-RD può coinvolgere le orbite e i tessuti periorbitali con un’infiammazione che pone il dubbio diagnostico differenziale con il linfoma, la Granulomatosi con poliangite, l’oftalmopatia di Graves, o la sarcoidosi.
Fig. 8- Ingrandimento della ghiandola lacrimale [13]
Comunemente, si ha interessamento della ghiandola lacrimale(dacrioadenite) (Fig.7), con ingrandimento che può verificarsi in maniera isolata o in associazione a ingrandimento della ghiandola sottomandibolare o parotide. Il condotto naso-lacrimale e la regione retrobulbare possono essere colpiti, con un quadro di miosite orbitaria (qualora siano colpiti i muscoli extraoculari) o di pseudotumor orbitario.
26
Fig. 9 - Proptosi e exotropia dell’occhio sin causate da pseudotumor orbitario in IgG4-RD[13]
Le lesioni tumefattive dei tessuti orbitali o periorbitali, che possono includere o meno la ghiandola lacrimale, possono portare a un certo grado di proptosi, che talvolta è drammatico (Fig.9). In alcuni casi la malattia si estende nella fossa pterigopalatina e può infiltrarsi lungo il decorso del nervo trigemino, mimando nei reperti radiologici un quadro di malignità. Altre manifestazioni possono includere dacriocistite e ispessimento indolente dei muscoli extraoculari[13]
3.1.4 TIROIDE
L’interessamento tiroideo può manifestarsi con la tiroidite di Riedel [14]. L’associazione della tiroidite di Riedel con la fibrosi sistemica multifocale fu stabilita per la prima volta negli anni ’60, ma solo nel 2009 è stato riconosciuto il collegamento diretto tra la IgG4-RD e questa tiroidite. L’ingrossamento della tiroide può portare a disfagia, disfonia, dolore cervicale e dispnea. Col tempo, la ghiandola, ingrandita e sclerotica, può comprimere le strutture della regione anteriore del collo [13]. Le biopsie tiroidee condotte in fase precoce mostrano le caratteristiche istologiche tipiche, mentre in fase più avanzata si reperta solamente fibrosi. La tiroidite di Riedel è rara; per determinare in quale percentuale tale patologia sia attribuibile alla
27 IgG4-RD sono necessari ulteriori accertamenti. La variante fibrosante della tiroidite di Hashimoto sembra rientrare nello spettro della IgG4-RD. È stato ipotizzato che anche la variante classica della tiroidite di Hashimoto, distinta dalla variante fibrosante prima descritta, rientri nel quadro della IgG4-RD. Questo potrebbe rendere conto della frequenza dell’ipotiroidismo nella AIP; tuttavia, la maggioranza degli studiosi rifiuta questa teoria [14].
3.1.5 LINFONODI
L’interessamento linfonodale nella IgG4-RD può manifestarsi in due forme: il coinvolgimento dei linfonodi locoregionali, adiacenti ad un organo colpito dalla patologia, come ad esempio accade comunemente nella pancreatite IgG4-relata; oppure la linfoadenopatia generalizzata, che può essere l’unica componente della manifestazione clinica della malattia. Il quadro di linfoadenopatia generalizzata tipicamente si presenta con da ipergammaglobulinemia policlonale, elevati livelli sierici di IgG4 e, talvolta, anche delle IgE, ma i pazienti sono usualmente asintomatici. Questi pazienti spesso sono sottoposti a biopsie seriate per escludere linfomi, sarcoidosi, malattia di Castleman multicentrica o processi ripetitivi. [14]. I linfonodi colpiti presentano un diametro compreso solitamente tra 1 e 3 centimetri e possono essere localizzati in sede cervicale, sottomandibolare, sopraclaveare, ascellare, ilare, mediastinica, retroperitoneale, paraaortica e inguinale [13]. L’istologia dei linfonodi colpiti da IgG4-RD è variabile: naturalmente, un aumentato numero di plasmacellule IgG4+ è universalmente presente, ma la caratteristica fibrosi storiforme è rara. La diagnosi di IgG4-RD è raramente presa in considerazione, e nella maggior parte dei casi il referto bioptico è di iperplasia follicolare reattiva, per cui gli esami per evidenziare la presenza di IgG4 non vengono eseguiti. [14].
28 Lo spettro delle manifestazioni renali della IgG4-RD si sta rivelando ben più ampio della nefrite tubulointerstiziale (TIN), classicamente associata alla pancreatite autoimmune di tipo 1, per cui è stato introdotto il termine di IgG4-RKD [15]. I pazienti affetti da IgG4-RKD, nel 73-87%, sono di sesso maschile ed hanno età intorno ai 65 anni [16]. Poiché i sintomi sistemici sono lievi, la condizione diviene clinicamente evidente solo al manifestarsi di disfunzione renale, o in seguito al riscontro di anomalie all’imaging. In uno studio [17] il coinvolgimento renale di quasi la metà dei pazienti è stato identificato in prima battuta mediante studi di imaging condotti nel corso di una valutazione per IgG4-RD. Contemporaneamente ai reni appaiono frequentemente colpiti le ghiandole salivari, le ghiandole lacrimali, i linfonodi e il pancreas. Sebbene la TIN sia la forma più frequentemente osservata, è anche possibile l’instaurarsi di lesioni glomerulari. In questo caso, la nefropatia membranosa (NMN) è la forma più comune, e si riscontra nel 7-10 % dei casi. La NMN può presentarsi associata alla TIN, oppure in modo indipendente. Qualora sia presente la NMN, che è associata a proteinuria di range nefrosico, le manifestazioni della IgG4-RKD possono presentarsi in modo più eclatante, con edema. Infine, può comparire idronefrosi, nel caso di fibrosi retro peritoneale da IgG4. In una serie di 23 pazienti, Khosroshahi et al. [18] hanno evidenziato che fino al 57% dei casi di fibrosi retro peritoneale un tempo considerati di natura “idiopatica” possono essere riferiti alla IgG4-RD. Due caratteri clinici tipici della forma renale di IgG4-RD comprendono l’ipergammaglobulinemia policlonale e l’ipocomplementemia. Sebbene nella IgG4-RD fino al 30% dei pazienti presenti IgG4 sieriche normali [19], nel contesto della forma renale tale percentuale si riduce drasticamente, tanto che in due studi [17] [20] più del 90% dei pazienti con malattia renale presenta livelli sierici elevati di IgG4. Allo stesso modo l’ipocomplementemia, sembra più frequente nel contesto della IgG4-RKD. Talvolta la riduzione consensuale di C3 e C4 può mimare un LES in fase attiva. Alcuni Autori [21] hanno proposto di usare la complementemia come biomarker di relapse. Possono essere presenti elevati livelli sierici di IgE ed eosinofilia con conta leucocitaria normale. ANA e fattore
29 reumatoide possono essere positivi, ma gli altri indici di malattia autoimmune, come gli anticorpi anti-DNA, anti-SSA, anti-SS-B, anti-Sm e anti-RNP, risultano solitamente negativi. I livelli sierici di PCR sono usualmente bassi e non si osservano positività per ANCA, né per crioglobuline o componenti M. Nei pazienti con IgG4-TIN non si riscontrano leucocituria né cilindri leucocitari al sedimento, al contrario di quanto avviene nel contesto delle nefriti interstiziali da farmaci. È possibile evidenziare, invece, proteinuria e lieve ematuria, specialmente nei casi in cui coesistano lesioni glomerulari. Nei pazienti con nefropatia membranosa è possibile avere persino proteinuria in range nefrosico. La funzione renale varia da normale a Insufficienza Renale Terminale e la progressione della disfunzione può essere acuta, rapidamente o lentamente progressiva. [22]
3.1.7 POLMONE E VIE AEREE
Sono stati descritti sei manifestazioni principali di coinvolgimento polmonare e delle vie aeree, in base a reperti istologici e imaging: 1) noduli; 2) ispessimento della trama bronco vasale; 3) malattia alveolare interstiziale con immagine ”a nido d’ape”, bronchiectasie e opacità diffuse vetro smerigliato; 4) opacità isolate a vetro smerigliato; 5) lesioni pleuriche associate a ispessimento marcato della pleura sia viscerale e parietale, con infiammazione sclerosante diffusa; 6) lesioni stenosanti delle vie aeree. In alcuni pazienti la malattia decorre asintomatica e viene scoperta incidentalmente, tramite imaging svolti per altri motivi. Altre volte, tuttavia, i pazienti presentano tosse, emottisi, dispnea, versamenti pleurici o dolore toracico. Le manifestazioni polmonari della IgG4-RD possono mimare un gran numero di altre patologie primarie e multiorgano del polmone, incluse neoplasie, linfomi, sindrome di Wegener, malattia di Castleman multicentrica, sarcoidosi, processi infettivi e granulomatosi linfomatoide [14]. Il quadro istologico a livello polmonare differisce per due aspetti principali dagli altri organi: i primo luogo, l’arterite obliterante si riscontra più frequentemente, rispetto agli altri organi, accompagnata dalla più comune delle lesioni vascolari nella IgG4-Rd, la flebite obliterante;
30 secondariamente, gli infiltrati neutrofili, solitamente assenti in altre sedi, sono comuni, presumibilmente a causa dell’interfaccia tra il parenchima polmonare e l’ambiente esterno [13]
3.1.8 PERICARDIO E MEDIASTINO
Come accade a livello pleurico, anche nel pericardio si può presentare la formazione di versamenti e di noduli, sia nel foglietto viscerale che parietale. Sono stati osservati casi di pericardite costrittiva con abbondante infiltrato linfoplasmacellulare e estesa fibrosi [94] La mediastinite fibrosante è caratterizzata da un processo fibroinfiammatorio aggressivo, con proliferazione di tessuto fibroso infiltrante che può comprimere le strutture vitali mediastiniche. La mediastinite fibrosante, in alcuni casi, soddisfa i criteri istopatologici della IgG4-RD, sulla base del numero di plasmacellule IgG4+ presenti nel tessuto; nella maggior parte dei casi, è caratterizzata da fibrosi storiforme e altre caratteristiche istologiche tipiche della IgG4-RD. Quindi, una parte consistente delle mediastiniti fibrosanti sembra rientrare dello spettro della IgG4-RD [13].
3.1.9 VIE BILIARI
Una minoranza dei pazienti a cui era stata posta diagnosi di colangite sclerosante primitiva (circa il 10%) si dimostra più probabilmente affetta da IgG4-RD, e risponde prontamente al trattamento steroideo. La maggior parte di questo 10% mostra un infiltrato plasmacellulare intorno ai dotti biliari, che si colora intensamente all’immunoistochimica per IgG4, e non può essere considerato affetto da colangite primitiva. In ogni caso, la diagnosi differenziale tra colangite sclerosante primitiva e associata a IgG4 è estremamente difficile sulla base dei reperti clinici, radiologici e talvolta persino anatomopatologici. La colangite IgG4-relata coesiste molto spesso con la pancreatite IgG4-relata: infatti in più del 70% dei casi di AIP si riscontra l’interessamento dell’albero biliare extraepatico [14]. La colangite sclerosante IgG4-relata, non trattata, può progredire fino alla insufficienza epatica terminale [13].
31 3.1.10 COLECISTI
L’interessamento della colecisti è comune, ma generalmente asintomatico. Nella maggior parte dei casi la colecistite IgG4-relata è scoperta incidentalmente quando sulle colecisti asportate viene eseguita immunoistochimica per IgG4. Tra i pazienti con AIP, almeno il 25% ha colecistite con infiltrato linfoplasmacitoide, non associata a calcolosi biliare [13]. Il reperto anatomopatologico mostra un infiltrato extramurale ricco di plasmacellule IgG4+, flebite obliterante e noduli infiammatori simili a pseudotumori. L’infiammazione a tutto lo spessore tipicamente presenta la caratteristica del reperto di numerosi aggregati linfoidi nell’avventizia [13].
3.1.11 FEGATO
Due principali presentazioni cliniche della malattia epatica IgG4-relata sono state descritte:
l’infiammazione portale, che assomiglia alla colangite sclerosante, e la presenza di masse infiammatorie, che a volte possono causare ittero ostruttivo. Le lesioni solide possono coinvolgere i dotti biliari ilari e periilari e assomigliare al colangiocarcinoma [13]. L’epatite IgG4-correlata ricorda l’epatite autoimmune ma manca degli autoanticorpi caratteristici di quest’ultima [28].
3.1.12 AORTA E RETROPERITONEO
La fibrosi retroperitoneale idiopatica, conosciuta da decenni come malattia di Ormond, che era stata considerata singolarmente, è classificata nello spettro oggi definito periaortite cronica. Le tre componenti principali che compongono il quadro di periaortite cronica sono: l’aortite addominale IgG4-relata, la fibrosi perianeurismatica IgG4-relata, la fibrosi retroperitoneale IgG4-relata. La periaortite cronica può presentarsi con dolore mal localizzato in sede lombare, alle anche, alle cosce e addome inferiore; talvolta con edema degli arti inferiori e idronefrosi in caso di un interessamento ureterale [13]. L’aortite infiammatoria addominale può complicare in aneurisma dell’aorta addominale e talvolta si estende ai tessuti periaortici e al retroperitoneo portando, rispettivamente,
32
a periaortite e fibrosi retroperitoneale. Nei pazienti con fibrosi retroperitoneale in cui la malattia è stata rilevata in stadio precoce la biopsia mostra i reperti istologici e immunoistochimici della IgG4-RD. Le biopsie eseguite nei pazienti con patologia più avanzata mostrano più probabilmente fibrosi “senza pattern”, che rappresenta uno stadio più evoluto della malattia, in cui i reperti fibrotici sono divenuti predominanti. In questi casi, il rapporto IgG4/IgG totali nel reperto anatomopatologico, piuttosto che il numero di plasmacellule IgG4+ per campo ad alto ingrandimento (HPF), offre una
chiave interpretativa migliore per la diagnosi di fibrosi retroperitoneale IgG4-relata [28].
3.1.13 MESENTERE
Il coinvolgimento del mesentere può avere conseguenze drammatiche: il processo fibrosante può coinvolgere organi vitali, rendendo impossibile l’approccio chirurgico. Spesso l’infiammazione inizia in corrispondenza della radice del mesentere, e può tendere difficile la differenziazione dalla fibrosi retroperitoneale [13].
3.1.14 IPOFISI
L’ipofisite IgG4-relata è associata frequentemente alla presenza della patologia in altri distretti. Livelli elevati di IgG4 sieriche sono reperti comuni fondamentali, e spesso la traccia maggiore per convalidare il sospetto diagnostico. L’imaging rivela una massa ipofisaria o un ispessimento del peduncolo ipofisario. In alcuni pazienti, sia l’ipopituitarismo che i reperti radiologici regrediscono con il trattamento con glucocorticoidi. In caso di ipofisite, la IgG4-RD deve essere presa in considerazione nella diagnosi differenziale insieme ad altre condizioni infiltrative, come linfomi, sarcoidosi, granulomatosi di Wegener, istiocitosi. [28]. Nella maggior parte dei casi i pazienti con ipofisite sono uomini di mezza età che presentano vari gradi di ipopituitarismo, anteriore o posteriore. I reperti caratteristici dell’interessamento ipofisario IgG4-relato possono essere: ingrandimento dell’ipofisi, ispessimento del peduncolo ipofisario, o la formazione di una massa nella ghiandola.
33 3.1.15 FIBROSI ANGIOCENTRICA EOSINOFILICA
La fibrosi angiocentrica eosinofilia (EAF) è una condizione non comune che si presenta con tumefazioni localizzate in orbite e vie aeree superiori. Gli eosinofili predominano in queste lesioni, ma l’infiltrato infiammatorio della lesione include plasmacellule e linfociti. La caratteristica istologica di questa lesione è la presenza di arteriole di piccolo calibro circondate da strati concentrici fibrotici che formano un rivestimento caratteristico, “a cipolla”, del vaso. Uno studio recente dimostra livelli sierici molto elevati di IgG4, eosinofilia periferica e caratteristiche istopatologiche altamente suggestive di IgG4-RD. Sia la IgG4-RD che la EAF sono caratterizzate dalla tendenza a formare lesioni tumefattive che coinvolgono gli organi. In aggiunta, gli eosinofili sono invariabilmente osservati nella IgG4-RD, sebbene raramente dominino il quadro istologico. Sembra ragionevole includere la EAF nello spettro della IgG4-RD [28].
3.1.16 PELLE
Sono state descritte anche manifestazioni cutanee. Le principali manifestazioni sembrano essere papule eritematose o color carne o placche che hanno una tendenza alla localizzazione sulla faccia o sulla testa. Sono state osservate anche lesioni del cuoio capelluto. Queste lesioni di solito mostrano un infiltrato sottocutaneo linfoplasmacellulare con alcuni follicoli,
abbondanti plasmacellule IgG4+ e fibrosi storiforme [94].
3.1.17 MAMMELLA
Il coinvolgimento della mammella si presenta con pseudotumori infiammatori e mastite sclerosante. Possono comparire masse solitarie o multiple indolori in uno o entrambe le mammelle. Si reperta denso infiltrato linfoplasmacellulare con formazione di follicoli linfoidi, sclerosi a chiazze, atrofia dei lobuli mammari e numerose plasmacellule IgG4+. Sono stati descritti pseudotumori infiammatori, con denso infiltrato di plasmacellule IgG4+ e accompagnati da elevate concentrazioni sieriche di IgG4. [94]
34 3.1.18 PROSTATA
E’ stato segnalato anche l’interessamento prostatico. Biopsie alla prostata condotte in pazienti con AIP, la maggior parte dei quali erano agobiopsie, hanno mostrato infiltrato linfoplasmacitico ed eosinofilo, con aumento del numero di plasmacellule IgG4+.L'atrofia ghiandolare con fibrosi era un’altra caratteristica comune. I sintomi di prostatite di questi pazienti sono migliorati con il trattamento con glucocorticoidi [94].
4. IMAGING
4.1 TESTA E COLLO
4.1.1 GHIANDOLE SALIVARI, LACRIMALI, IPOFISI
La testa e il collo sono comunemente coinvolti nella malattia correlata a IgG4. Le manifestazioni possono verificarsi ovunque nella testa e nel collo; tuttavia, la malattia più comunemente coinvolge le ghiandole salivari, le ghiandole lacrimali, le orbite, la tiroide, i linfonodi, le cavità sinonasali e il peduncolo ipofisario, e meno comunemente coinvolge altre aree come la laringe.
Le ghiandole salivari sono gli organi più frequentemente coinvolti nella malattia della testa e del collo causate da IgG4. Condizioni patologiche come la malattia di Mikulicz e la scialoadenite sclerosante cronica (tumore di Küttner) sono ora considerate come parte dello spettro della malattia correlata a IgG4 [44,45,46]. La malattia di Mikulicz è un'entità patologica distinta caratterizzata da gonfiore idiopatico indolore delle ghiandole parotide, sottomandibolari, sublinguali e lacrimali. Tipicamente la malattia comporta gonfiore
35 simmetrico bilaterale delle ghiandole interessate [47,46]. Alla TC, le lesioni di solito dimostrano attenuazione ed enhancement omogenei.
Fig.10 – Malattia di Mikulicz
Alla RM, le lesioni mostrano tipicamente un'intensità del segnale da bassa ad intermedia, omogenea su immagini pesate in T2, e bassa intensità del segnale (isointense rispetto al muscolo) su immagini T1-pesate, con un enhancement omogeneo dopo la somministrazione di mezzo di contrasto. La diagnosi differenziale più importante a livello delle parotidi è con le neoplasie che rappresentano circa il 3% di tutti i tumori della testa e del collo. L'escissione locale o la parotidectomia superficiale sono procedure chirurgiche consolidate per pazienti con lesioni benigne; con tumori maligni, i pazienti di solito vengono sottoposti alla parotidectomia totale, con potenziale sacrificio del nervo facciale. La sintomatologia ha limitazioni nella diagnosi di neoplasie parotidee maligne: solo pochi sintomi clinici, come la paralisi del nervo facciale, consentono la diagnosi di malignità. Infatti la maggior parte dei tumori parotidei sia benigna che maligna cresce lentamente. Pertanto, l'imaging preoperatorio ha assunto un ruolo importante nella pianificazione chirurgica per valutare la posizione e la malignità del tumore.
36 È utile comprendere le tipiche caratteristiche di imaging RM dei tumori parotidei. La maggior parte delle lesioni parotidee può essere discriminata con l'imaging RM utilizzando un protocollo standard del collo prima e dopo la somministrazione del mezzo di contrasto. Il valore SI (Signal Intensity) basso nelle immagini pesate in T2 è un indicatore utile per la malignità (P .048). La presenza dell'ipointensità T2 e dei margini mal definiti dopo somministrazione di mezzo di contrasto può essere un semplice test di malignità RM per tumori parotidei, con una sensibilità e specificità rispettivamente di 0,70 e 0,73 [48,49,50,51]
Fig.11 - D.D con carcinoma mucoepidermoide
.Al contrario nella patologia IgG4 correlata l’ipointensità è minore e l’enhancement è diffuso ed omogeneo ed i margini della lesione sono ben delimitati come nel caso sotto riportato.
37
Fig.12 – Interessamento delle ghiandole salivari maggiori
4.1.2 ORBITE
Nelle orbite, le ghiandole lacrimali sono più comunemente colpite dalla malattia correlata a IgG4 [46,52,53]. Le lesioni delle ghiandole lacrimali sono spesso viste in associazione con lesioni delle ghiandole salivari e condividono caratteristiche di imaging simili, come accennato in precedenza. Le condizioni orbitarie come la sindrome infiammatoria orbitale idiopatica (pseudotumore infiammatorio) e iperplasia linfoide sono ora considerate parte dello spettro di patologie correlate a IgG4. Il coinvolgimento lacrimale nella malattia correlata a IgG4 è di solito bilaterale ed è associato al coinvolgimento della ghiandola salivare, come osservato nella malattia di Mikulicz, che si manifesta tipicamente come gonfiore bilaterale e simmetrico indolore delle ghiandole lacrimali e salivari. Le lesioni mostrano l'attenuazione intermedia dei tessuti molli su scansioni TC e bassa intensità del segnale su immagini RM pesate in T1, con enhancement omogeneo ed un'intensità del segnale isointenso maggiormente nelle fasi precoci se prevale la quota infiammatoria acuta, ma relativamente bassa sulle immagini RM pesate in T2 a causa dell'aumentata cellularità e della quantità di fibrosi [54]
38
39 Tuttavia, possono verificarsi lesioni unilaterali della ghiandola lacrimale che possono essere difficili da differenziare da dacrioadenite infettiva o tumori della ghiandola lacrimale.
La diffusione perineurale della malattia correlata a IgG4 è stata riportata frequentemente in questa area anatomica [55,56], e spesso coinvolge i rami del nervo oftalmico, trigemino branche frontale e infraorbitale.
Fig.14-Interessamento della branca sovra orbitaria
Pertanto, un'attenta valutazione lungo il corso dei nervi cranici è cruciale. La diagnosi ifferenziale per diffusione perineurale include le lesioni neoplastiche come carcinoma a cellule squamose, carcinoma adenoideo cistico.
40 Il coinvolgimento della cavità nasale e dei seni paranasali da parte delle IgG4 è raro e si trova di solito in associazione con lesioni multiorganiche. La TC dimostra infiltrazione con attenuazione omogenea dei tessuti molli senza distruzione ossea. L'imaging RM T2-pesato dimostra un'infiltrazione a bassa intensità di segnale relativa alla mucosa nasale e paranasale. C’è enhancement omogeneo dopo somministrazione di mezzo di contrasto per via endovenosa. Nella diagnosi differenziale dovrebbero essere incluse la granulomatosi di Wegener [57,58], il linfoma e le infezioni fungine.
41
4.1.4 IPOFISI
L'ipofisite è un'infiammazione cronica della ghiandola pituitaria. È stata classificata, sulla base della localizzazione anatomica, nelle entità patologiche seguenti: adenoipofisite, infundibuloneuroipofisite e panipofisite. Un altro criterio per la classificazione è l'aspetto istologico (ad es. Infiltrazione plasmocitica, granulomatosa, xantomatosa, necrotizzante o IgG4). La malattia correlata a IgG4 rappresenta un tipo di ipofisite basata sull'aspetto istopatologico [59] . I risultati di imaging dimostrano l'ispessimento o la formazione di massa all'interno del gambo pituitario. Si nota anche il gonfiore o la formazione di massa all'interno della ghiandola pituitaria. I reperti di imaging RM non sono molto specifici; tuttavia è quasi patognomonico l’enhancement omogeneo su immagini T1 pesate dopo contrasto.
42
4.1.5 TIROIDE
È stata recentemente descritta un'associazione tra malattia correlata a IgG4 e tiroidite di Hashimoto e Riedel. Si ritiene che la tiroidite di Hashimoto sia costituita da due sottotipi: tiroidite IgG4 e tiroidite non IgG4. La tiroidite di Riedel è considerata un tipo sistemico di tiroidite correlata a IgG4, anche se sta diventando sempre meno comune. L'analisi istologica rivela un processo fibrotico infiammatorio che sostituisce in tutto o in parte la ghiandola tiroidea. La TC dimostra una bassa attenuazione focale o diffusa della tiroide. La TC con m.d.c. mostra un enhancement scarso [60,61].
Fig.17-Tiroidite in IgG4-RD
4.1.6 MENINGI
La patologia IgG4 correlata non dimentica neppure le meningi e si manifesta con un diffuso ispessimento [62].
43
Fig.18- Interessamento meningeo
4.2 PANCREAS
La presenza delle seguenti caratteristiche di imaging pancreatico risultano utili:
-distribuzione diffusa o focale di anomalia pancreatica, (il coinvolgimento è considerato focale se almeno una porzione del pancreas appare normale);
-forma di salsiccia (aumento di dimensioni diffuso con perdita di segmentazioni normali);
-alone a bassa attenuazione (orlo a capsula di tessuto molle a bassa attenuazione che circonda il pancreas) [66]
44 Figura
Fig 19- Interessamento pancreatico
È stata anche valutata la presenza in sede extrapancreatica delle seguenti caratteristiche di imaging:
1) stranding peripancreatico (filamenti dei tessuti molli lineari e nebulosità nel grasso peripancreatico);
45
Fig. 20-Interessamento pancreatico
2) linfoadenopatia peripancreatica (linfonodi regionali più grandi di 10 mm nel diametro dell'asse corto).
46
Fig. 21- Linfadenopatia peripancreatica
3) Anomalia delle vie biliari (enhancement delle pareti o dilatazione). Le stenosi biliari, dovute a processi infiammatori a carico dei dotti, sono state classificate in quattro tipi: tipo 1, più frequente, con stenosi localizzata coledoco, si trova nel 66 % dei casi (v. figura seguente); tipo 2, 15 % dei casi, coinvolge i dotti intraepatici; tipo 3 ,13 % dei casi, coinvolge ilo e vie biliari distali; tipo 4, 11 %, stenosi dell’ilo. Per la diagnosi differenziale tracolangite sclerosante IgG4-correlata e le altre condizioni infiammatorie delle vie biliari, è utile prendere in considerazione il coinvolgimento della colecisti, la presenza di stenosi continue e l’ispessimento della parete del coledoco maggiore di 2.5 mm, mentre la lunghezza delle stenosi del coledoco è meno utile [62]
Fig. 22-Interessamento del coledoco
4.3 POLMONE
Nella diagnosi differenziale di questa patologia a livello dell’apparato respiratorio nessuna tecnica di imaging può fornire praticamente elementi utili per due ordini di motivi. Primo perché la patologia polmonare è talmente ampia (neoplastica, infiammatoria, immunologica,
47 allergica) sia in ambito polmonare parenchimale (alveolare, interstiziale) che pleurico e mediastinico; secondo perché le malattie IgG correlate possono colpire tutti questi ambiti in modo aspecifico. La presentazione radiografica della malattia polmonare correlata a IgG4 varia considerevolmente, da deboli GGO (Ground Glass Opacities) a grandi densità infiltranti simili a masse. Inoue e colleghi [63] hanno esaminato la TC e le caratteristiche patologiche di pazienti con IgG4-RD e hanno scoperto che c'erano quattro sottotipi principali di caratteristiche TC: (1) lesione nodulare solida che includeva una massa; (2) GGO di forma rotonda; (3) tipo interstiziale alveolare con honeycombing, bronchiectasie e GGO diffuse; e (4) tipo broncovascolare con ispessimento dei fasci broncovascolari e dei setti interlobulari. Masse e grandi noduli erano solitari, mentre i piccoli noduli erano multipli. La maggior parte dei pazienti aveva più di un'anomalia radiologica. Infine, si può incontrare anche l'adenopatia ilare [45]. La diagnosi iniziale nei pazienti esaminati con i suddetti risultati comprendeva carcinoma polmonare primario, polmonite interstiziale non specifica, disturbo linfoproliferativo, sarcoidosi o malattia di Castleman. Vi sono segnalazioni recenti di pazienti con IgG4-RD con neoplasie concomitanti, inclusi carcinomi e linfomi. È stata osservata una captazione anomala della tomografia ad emissione di positroni (PET) 18-flourodeossiglucosio (FDG) nelle lesioni polmonari extrapancreatiche in pazienti con AIP. La PET può aiutare solamente a valutare l'entità della malattia sistemica. In uno studio che valutava l'efficacia del PET FDG di tutto il corpo in caso di AIP, cinque su sei pazienti presentavano lesioni extrapancreatiche. Questi presentavano lesioni bilaterali ilari e mediastiniche con valori di captazione standard (SUV) da 2,9 a 5,1 e non vi è stato alcun assorbimento unilaterale o FDG PET mediastinico isolato. Altri casi clinici invece hanno documentato pazienti con IgG4-RD con intensa assunzione di FDG PET a carico del mediastino, regioni ilari, noduli polmonari e masse. Non c'era un intervallo specificoper SUV che potesse indicare o escludere IgG4-RD. [64,65]
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Fig. 23- Interessamento polmonare
5. VALORE DELLA PET
Le caratteristiche di imaging non invasive possono servire come strumento importante nella diagnosi di IgG4-RD, e che una comprensione sistematica e completa della distribuzione di IgG4-RD è vitale per la sua diagnosi, stadiazione e trattamento. Tuttavia, i metodi
49 convenzionali di imaging, come l'ecografia, la TC e la risonanza magnetica (RM), hanno un valore limitato nel fornire una valutazione completa della malattia, sebbene alcune caratteristiche di infiltrazione diffusa e focale siano considerate specifiche in alcuni organi, come per esempio nel pancreas. La PET / TC 18F-FDG, che offre il vantaggio di fornire informazioni metaboliche su tutto il corpo in un'unica scansione, può essere uno strumento prezioso per valutare la distribuzione multiorgano della malattia e rivelare i coinvolgimenti in ogni organo e l'attività in ogni lesione. [67,68]. Recentemente, la presentazione di diversi casi clinici e un'analisi retrospettiva hanno preliminarmente indicato il valore della PET/ TC 18F-FDG nella valutazione di pazienti con IgG4-RD [69-76]. La maggior parte di queste relazioni si concentrava sulla differenziazione di AIP dal cancro del pancreas. Sebbene non vi fosse alcuna differenza significativa di captazione del 18F-FDG del pancreas tra i pazienti con AIP e pazienti con carcinoma pancreatico, si è ritenuto che alcuni pattern, inclusi i focolai multipli nel pancreas, l'assorbimento di 18F-FDG dei linfonodi ilari e le lesioni extrapancreatiche siano indicazione di AIP [75,76]. Una recente analisi retrospettiva ha anche dimostrato che il coinvolgimento multiorgano è stato riscontrato nell'84,2% dei pazienti [69]. La PET / TC 18F-FDG ha inoltre rilevato significativamente più lesioni nel 71,4% dei pazienti rispetto ai metodi convenzionali di imaging; e nel 90% dei pazienti arruolati con malattia del singolo organo è stato infine trovato un coinvolgimento di più organi. Pertanto, lo studio esaminato conferma che la PET / TC 18F-FDG può definire più lesioni rispetto ai metodi convenzionali. In tal modo, può servire come strumento sensibile per valutare il coinvolgimento degli organi e la distribuzione della malattia. Le indicazioni più forti che si ritiene possano stabilire una diagnosi di IgG4-RD includono: 1) l'assorbimento di 18F-FDG distribuito simmetricamente ed uniformemente nelle ghiandole salivari in assenza di segni di infezione; 2) pancreas diffusamente ingrandito con uptake di 18F-FDG da moderato a intenso senza ostruzione del dotto pancreaticobiliare; 3) irregolare spessore della parete dell'aorta con uptake di 18F-FDG da moderata a intensa non limitata all'intima vascolare; 4) lesione retroperitoneale a chiazze
50 con captazione da 18F-FDG da moderata a intensa; e 5) le lesioni avide 18F-FDG hanno avuto una diminuzione dell'attività di oltre l'80% dopo 2 o 4 settimane di trattamento a base di steroidi ad un dosaggio di 40 mg fino a 50 mg di prednisone al giorno. Sebbene nessuna di queste caratteristiche sia sufficientemente specifica per la diagnosi di IgG4-RD, la coesistenza di più caratteristiche contemporaneamente può indicare fortemente la malattia.
Un altro possibile contributo di PET/CT 18F-FDG nella diagnosi di IgG4-RD è il suo valore nell'aiutare la selezione di un sito bioptico minimo e adeguato [72,73]. A differenza dalle tecniche di imaging convenzionali, la PET/CT 18F-FDG riflette il metabolismo del glucosio e fornisce l'attività patologica delle lesioni, e si può ritenere che una biopsia guidata da PET/TC riduca il tasso di falsi negativi fornendo una lesione più accessibile con alta attività metabolica.
51 In conclusione, la PET / TC 18F-FDG di tutto il corpo può fornire una visione completa degli organi / tessuti coinvolti nella IgG4-RD e rilevare un numero maggiore di lesioni rispetto ai metodi di imaging convenzionali come l'ultrasonografia e la TC. L'immagine le caratteristiche o il modello di IgG4-RD osservato su 18F-FDG PET / CT possono essere utilizzati per
l'indicazione o la diagnosi di IgG4-RD. La PET / CT 18F-FDG aiuta anche nella selezione del sito di biopsia e guida la ricanalizzazione dell'ostruzione ureterale. Inoltre, questo metodo è prezioso per il monitoraggio della risposta precoce per ottenere un trattamento personalizzato della malattia. Una risposta rapida e significativa alla terapia a base di steroidi può anche aiutare a verificare la diagnosi ed escludere possibili neoplasie. Pertanto, 18F-FDG PET / CT è uno strumento utile che ha il potenziale per scoprire maggiori dettagli e fornire una migliore comprensione di IgG4-RD.
5.1 PET SUV
Calcolo del SUV
Con il termine SUV, acronimo di Standardized Uptake Value, viene indicata una misura semi-quantitativa dell’accumulo del radiofarmaco nel tessuto. Il SUV è calcolato come la concentrazione di attività del radiofarmaco PET in una regione di interesse corporea, normalizzata alla dose somministrata al paziente e ad un parametro come ad es. il peso (Body-Weighted SUV - SUVBW) o la superficie corporea (Body-Surface Area – SUVBSA) del paziente. Per valutare il SUV è necessario disegnare sull’immagine PET una regione di interesse (ROI) che contenga il reperto di cui si vuole misurare il SUV; nella ROI vengono calcolati il valore medio e/o il valore massimo della concentrazione di radiofarmaco che, normalizzati per la dose iniettata e il peso del paziente, permettono di calcolare i valori medio e/o massimo di SUV.
52 Fig.25- Simulazione di lesioni di diametro decrescente, contenenti la stessa concentrazione di radioattivo
La misurazione del SUV può essere di grande utilità clinica in quanto permette di fornire informazioni di tipo prognostico [95-96] e di valutare nel tempo l’evoluzione della malattia e la sua risposta al trattamento [97-98]. Tuttavia, perché la misurazione del SUV sia affidabile, e quindi clinicamente utilizzabile, è fondamentale che vengano considerati diversi fattori che possono influenzare significativamente la sua misurazione.
Il calcolo del SUV infatti è affetto da una serie di fattori procedurali dell’esame PET e fisici del tomografo che possono pregiudicarne l’attendibilità e la riproducibilità; tra questi, solo per citarne alcuni, la quantità di radiofarmaco residuo in siringa e non iniettato, il tempo intercorso tra iniezione del radiofarmaco e l’iniziodell’acquisizione delle immagini PET, il movimento respiratorio, le specifiche performances del tomografo PET (2D vs 3D) in uso come pure l’algoritmo di ricostruzione e le relative correzioni da applicare ai dati PET. L’impiego di procedure standardizzate (dalla preparazione del paziente all’acquisizione ed elaborazione dell’immagine) permette di ovviare ad alcuni problemi del SUV, particolarmente quando occorre valutare quantitativamente la variazione dell’attività metabolica in una lesione neoplastica dopo terapia.
Tuttavia uno dei fattori di maggior peso per quanto riguarda l’attendibilità di tale parametro, è dovuto alle dimensioni della lesione che andiamo a misurare ed all’Effetto di Volume Parziale (PVE) che può inficiare pesantemente l’attendibilità del valore misurato. L’Effetto di Volume Parziale è dovuto alla limitata risoluzione spaziale della PET. A causa di un effetto fisico, tanto
