‘ANALISI DEGLI ERRORI
‘ANALISI DEGLI ERRORI
ASSISTENZIALI’
ASSISTENZIALI’
DEMO
DEMO--slides dimostrative
slides dimostrative di alcuni concetti
di alcuni concetti
illustrati nel corso dei lavori
illustrati nel corso dei lavori
ANALISI DEGLI ERRORI ASSISTENZIALI ANALISI DEGLI ERRORI
ASSISTENZIALI--FRANCESCO FALLI FRANCESCO FALLI
1 1
illustrati nel corso dei lavori
illustrati nel corso dei lavori
10
10 CREDITI FORMATIVI ECM
CREDITI FORMATIVI ECM
Rif. nazionale evento
Rif. nazionale evento 4751
4751--8005730
8005730 Provider :IPASVI LA SPEZIA
Provider :IPASVI LA SPEZIA
Note a cura di
Note a cura di
Francesco Falli,professore a c. Università di Genova Corso di Laurea in Infermieristica
Francesco Falli,professore a c. Università di Genova Corso di Laurea in Infermieristica
relatore PFA su rischio clinico ASL
vorremmo offrire ai colleghi un piccolo esempio
vorremmo offrire ai colleghi un piccolo esempio
..ecco alcuni dei contenuti del corso ECM in programma
l’8 settembre per IPASVI la Spezia: naturalmente, il
corso affronta molti altri temi e propone quelli qui
illustrati in forma più ampia e articolata.
PRINCIPALI OBIETTIVI DEL CORSO:mostrare come e QUANTO
PRINCIPALI OBIETTIVI DEL CORSO:mostrare come e QUANTO
è semplice fare errori in sanità
è semplice fare errori in sanità
ANALISI DEGLI ERRORI ASSISTENZIALI ANALISI DEGLI ERRORI
ASSISTENZIALI--FRANCESCO FALLI FRANCESCO FALLI
2 2
••
Mostrare come è
Mostrare come è FACILE
FACILE esser coinvolti in situazioni
esser coinvolti in situazioni
difficili,talvolta anche senza un ruolo ‘’attivo’’
difficili,talvolta anche senza un ruolo ‘’attivo’’
••
Vedere insieme alcuni sistemi anche
Vedere insieme alcuni sistemi anche BANALI
BANALI per prevenire
per prevenire
l’errore
l’errore
••
Sottolineare
Sottolineare che
che MAI
MAI si arriverà a livello rischio ‘’ZERO’’.
si arriverà a livello rischio ‘’ZERO’’.
••
Promuovere la CULTURA dell’errore (per allontanarlo da noi e
Promuovere la CULTURA dell’errore (per allontanarlo da noi e
dai nostri assistiti!)
È inevitabile che gli errori
È inevitabile che gli errori
Accadano…
Accadano…
QUESTO DEVE ESSERE SEMPRE
QUESTO DEVE ESSERE SEMPRE
CONSIDERATO!
CONSIDERATO!
L'OBIETTIVO è quello di
L'OBIETTIVO è quello di
individuarli
individuarli (
(
e per questo vanno anche
e per questo vanno anche
ANALISI DEGLI ERRORI ASSISTENZIALI ANALISI DEGLI ERRORI
ASSISTENZIALI--FRANCESCO FALLI FRANCESCO FALLI
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individuarli
individuarli (
(
e per questo vanno anche
e per questo vanno anche
analizzati nello loro modalità di insorgenza,
analizzati nello loro modalità di insorgenza,
episodio per episodio
episodio per episodio
) e di
) e di RIDURNE IL
RIDURNE IL
NUMERO
CONCETTI DECISIVI:
CONCETTI DECISIVI:
••
IL MAGGIOR NUMERO DI ERRORI SI VERIFICA
IL MAGGIOR NUMERO DI ERRORI SI VERIFICA
PER
PER
IL FALLIMENTO DEL SISTEMA
IL FALLIMENTO DEL SISTEMA
E NON DI UNA
E NON DI UNA
SINGOLA PERSONA
SINGOLA PERSONA
••
Prevenire l’errore
Prevenire l’errore non significa ‘’rintracciare il
non significa ‘’rintracciare il
colpevole’’, perlomeno non è questo l’obiettivo della
colpevole’’, perlomeno non è questo l’obiettivo della
‘’gestione del rischio’’.
‘’gestione del rischio’’.
ANALISI DEGLI ERRORI ASSISTENZIALI ANALISI DEGLI ERRORI
ASSISTENZIALI--FRANCESCO FALLI FRANCESCO FALLI
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‘’gestione del rischio’’.
‘’gestione del rischio’’.
••
L’obiettivo è
L’obiettivo è capire COME
capire COME ha potuto insorgere il
ha potuto insorgere il
CALO nella sicurezza, e riversare l’esperienza nella
CALO nella sicurezza, e riversare l’esperienza nella
quotidiana attività...
quotidiana attività...
••
La
La metà degli errori
metà degli errori, grazie a questi semplici
, grazie a questi semplici
criteri, potrebbe
criteri, potrebbe –
–secondo gli studi della Regione
secondo gli studi della Regione
Friuli Venezia Giulia
Il concetto principe è
Il concetto principe è
IMPARARE
IMPARARE
DAGLI
DAGLI
ERRORI.
ERRORI.
CONCETTO TALMENTE
CONCETTO TALMENTE
PREZIOSO CHE IL NUOVO
PREZIOSO CHE IL NUOVO
CODICE DEONTOLOGICO
CODICE DEONTOLOGICO
DELL’INFERMIERE LO
DELL’INFERMIERE LO
INDICA ESPLICITAMENTE
INDICA ESPLICITAMENTE
(all’art 29)
(all’art 29)
ANALISI DEGLI ERRORI ASSISTENZIALI ANALISI DEGLI ERRORI
ASSISTENZIALI--FRANCESCO FALLI FRANCESCO FALLI 5 5
ERRORI.
ERRORI.
FARE CIOE’ TESORO
FARE CIOE’ TESORO
PREZIOSO DELLE ESPERIENZE
PREZIOSO DELLE ESPERIENZE
NEGATIVE
NEGATIVE –
–ANCHE VISSUTE
ANCHE VISSUTE
DA ALTRI
DA ALTRI-- AL FINE DI
AL FINE DI
PREVENIRNE IL RIPETERSI
PREVENIRNE IL RIPETERSI
Ricordiamo che il codice
Ricordiamo che il codice
deontologico di una
deontologico di una
Professione Sanitaria
Professione Sanitaria
assume molto rilievo anche
assume molto rilievo anche
in corso di valutazione delle
in corso di valutazione delle
conseguenze sugli assistiti,
conseguenze sugli assistiti,
con valenze a favore, o
con valenze a favore, o
contrarie, al professionista
contrarie, al professionista
cui è rivolto
Primi
Primi esempi PRATICI/CONCRETI di una
esempi PRATICI/CONCRETI di una
lunga serie: li conoscete?
lunga serie: li conoscete?
••
Sono procedure a rischio
Sono procedure a rischio
, sia per impossibilità di
controllo certificato, sia per le implicazioni giuridiche
in caso di conseguenze sull’assistito/i:
•
1- TIZIO prepara la terapia che CAIO nel turno
successivo somministra*
ANALISI DEGLI ERRORI ASSISTENZIALI ANALISI DEGLI ERRORI
ASSISTENZIALI--FRANCESCO FALLI FRANCESCO FALLI
6 6
successivo somministra*
•
2- TRASCRIVERE le prescrizioni (terapie, ecc)
•
3-usare materiale conservato in contenitori NON
originali
•
4- attribuire a un OSS attività NON previste per
questa figura
•
5-somministrare terapie prescritte....per telefono*
•
*
vedremo le procedure dei
vedremo le procedure dei colleghi inglesi
colleghi inglesi sul
sul
delicato argomento (fonte:Royal College of Nursing)
delicato argomento (fonte:Royal College of Nursing)
Attenzione …
Attenzione …
•
Va ricordato che un errore commesso da un
Infermiere,sostenuto da fattori quali la cattiva
comunicazione,l’interpretazione errata di
una cattiva scrittura; il carico eccessivo di
ANALISI DEGLI ERRORI ASSISTENZIALI ANALISI DEGLI ERRORI
ASSISTENZIALI--FRANCESCO FALLI FRANCESCO FALLI
lavoro; un'organizzazione carente, le abitudini
errate, le tradizioni sciocche;
sarà comunque
un errore PAGATO dall’Infermiere
(non solo
dal paziente)
Per fare un esempio concreto
Per fare un esempio concreto
•
Alcuni Infermieri accettano di farsi
interrompere da richieste non urgenti
mentre preparano e/o somministrano la
terapia (magari da un medico che
stabilisce di effettuare un ‘’giro visita’’)
stabilisce di effettuare un ‘’giro visita’’)
•
Se l’interruzione causa un calo di
attenzione e si commette un errore CON
si commette un errore CON
CONSEGUENZE SUL MALATO
CONSEGUENZE SUL MALATO, la
responsabilità del gesto e delle
L’importanza della leadership
L’importanza della leadership
•
Nel suo libro ‘’Il metodo anti stronzi’’ (scusate, ma si chiama
così…
☺
) Robert Sutton ricorda che in un ospedale
universitario della Florida alcuni coordinatori motivati e
preparati invitavano il personale sanitario a segnalare ogni
errore, e ogni possibile caduta nella sicurezza
dell’assistenza.
dell’assistenza.
•
Nella stessa realtà, altri coordinatori (evidentemente
diversi..) semplicemente NEGAVANO l’esistenza dell’errore
nei reparti da loro gestiti….
•
Un atteggiamento (il secondo, ovviamente) MOLTO
La sicurezza
La sicurezza
•
… della propria professionalità
rende più tranquilli e meno
esposti ai timori,ad ansie e paure.
E DA’ LA SERENITA'
E DA’ LA SERENITA'
NECESSARIA PER RESPINGERE
LA RICHIESTA -O LE
ABITUDINI -DI PROCEDURE
RISCHIOSE
10 10 ANALISI DEGLI ERRORI ASSISTENZIALI
ANALISI DEGLI ERRORI ASSISTENZIALI--FRANCESCO FALLI
Ricordiamo che
Ricordiamo che
‘IGNORANTIA
‘IGNORANTIA
LEGIS NON
LEGIS NON
EXCUSAT’
EXCUSAT’
ANALISI DEGLI ERRORI ASSISTENZIALI ANALISI DEGLI ERRORI
ASSISTENZIALI--FRANCESCO FALLI FRANCESCO FALLI 11 11
EXCUSAT’
EXCUSAT’
La legge, come è noto, non ammette ignoranza.
Sono parecchie le variazioni normative che
riguardano gli Infermieri italiani dal 1992 ad
oggi….tutte hanno aggiunto responsabilità
professionali importanti.
Purtroppo le retribuzioni non sono cresciute di
Purtroppo le retribuzioni non sono cresciute di
pari passo
Ma se
Ma se
TO ERR IS
TO ERR IS
HUMAN…*
HUMAN…*
••
...
...anche
anche
IL SISTEMA
IL SISTEMA
ORGANIZZATIVO
ORGANIZZATIVO
PUO’
PUO’
FALLIRE, A CAUSA DI
FALLIRE, A CAUSA DI
CIRCOSTANZE QUALI LO
CIRCOSTANZE QUALI LO
STRESS,LE TECNOLOGIE
STRESS,LE TECNOLOGIE
POCO CONOSCIUTE,LA
POCO CONOSCIUTE,LA
MANCANZA DI
MANCANZA DI
PROTOCOLLI,I MATERIALI
PROTOCOLLI,I MATERIALI
INADATTI O
INADATTI O
ANALISI DEGLI ERRORI ASSISTENZIALI ANALISI DEGLI ERRORI
ASSISTENZIALI--FRANCESCO FALLI FRANCESCO FALLI
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* titolo del report annuale
* titolo del report annuale
USA sull’errore in sanità
USA sull’errore in sanità
INADATTI O
INADATTI O
ASSENTI,L’ASSENZA DI
ASSENTI,L’ASSENZA DI
REGOLE, I DEFICIT
REGOLE, I DEFICIT
STRUTTURALI, E ALTRE
STRUTTURALI, E ALTRE
CONCAUSE SERISSIME,
CONCAUSE SERISSIME,
COME LA SCARSA
COME LA SCARSA
DOTAZIONE DI PERSONALE
DOTAZIONE DI PERSONALE
QUALIFICATO ED ESPERTO
QUALIFICATO ED ESPERTO
Sostanze MOLTO differenti fra loro
QUANDO L’ERRORE E’
QUANDO L’ERRORE E’
FAVORITO DAL MATERIALE
FAVORITO DAL MATERIALE
ANALISI DEGLI ERRORI ASSISTENZIALI ANALISI DEGLI ERRORI
ASSISTENZIALI--FRANCESCO FALLI FRANCESCO FALLI
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Contenitori di uguale formato
Etichette con identica impostazione
grafica
Condannati gli
Infermieri.
Avvisi di
garanzia a
operatori,
farmacia,
2 i pazienti
coinvolti:1
decesso
immediato,
Chirurgia,
Todi, Umbria
Enteroclisma per
preparazione
all’intervento :
usata una
Carico di lavoro
molto basso all’ora
del fatto.Testimoni i
familiari.
Infermiera
condannata
Avviso di
garanzia a
Infermiera e
alla capo
sala
Deceduto
un piccolo
paziente di
anni 2
Pediatria,
ospedale di
Carmagnola
(To)
Scambio fiala di
fisiologica con
potassio cloruro 10
ml per diluizione
antibiotico
Note di rilievo
Situaz.
giuridica
Conse
guenze
luogo
Episodi noti
alle cronache
ANALISI DEGLI ERRORI ASSISTENZIALI ANALISI DEGLI ERRORI
ASSISTENZIALI--FRANCESCO FALLI FRANCESCO FALLI 14 14
Viene condannata in I
grado a 45 giorni di
carcere (convertiti in
1535 euro) e a 30mila
euro di indennizzo ai
familiari e al paziente.
Accusati di altri reati
connessi al fatto.
Confermata
condanna in II grado
Dei 2
Infermieri
uno sceglie
il
patteggiam
ento, l’altra
va al
processo…
Paziente
operato
d’urgenza
(peritonite
chimica)
Chirurgia
Pisa,2005
Somministrato
pasto enterale
in drenaggio
pancreatico
farmacia,
capo sala
immediato,
1 in II
giornata
usata una
sostanza
caustica
DI QUESTI E DI ALTRI CASI MOLTO
FAMOSI DISCUTEREMO IN CORSO DI
EVENTO
Numero
di errori
Knowledge-based
Skill-based
Rule-based
L’esperienza influisce sull’errore ?
Il grafico mostra che l’esperienza limita l’errore, ma
l’eccesso di sicurezza (skill) lo favorisce
[email protected] 1515
Anni di lavoro del professionista sanitario
Una citazione famosa e utile
Una citazione famosa e utile
•
‘’la responsabilità rende complicato il
male e semplice il bene’’
•
Questa bellissima frase di Albert Einstein può esser calata nella
gestione del rischio con un esempio semplice: controllare due
controllare due
volte
volte la fiala che abbiamo in mano è un segno di
volte
volte la fiala che abbiamo in mano è un segno di
RESPONSABILITA’ professionale, e allontana il male (nell’esempio
legato al rischio di scambio di fiala)
•
Non allontanerà MAI del tutto il rischio ‘’collaterale’’ (ambiente,
tecnologia ingannevole, confezioni simili) ma aiuterà ad abbassare
il rischio insito nella procedura della somministrazione della
terapia, la cui responsabilità è INTERAMENTE infermieristica
è INTERAMENTE infermieristica (cfr
Parleremo delle tecniche
Parleremo delle tecniche
per contenere l’errore:esempi
per contenere l’errore:esempi
•
Evitare tassativamente la trascrizione: per questo si possono usare
strumenti cartacei dedicati, come la scheda di terapia unica (STU),
recentemente introdotta dalla Regione Toscana in forma ufficiale,dove
la terapia è DIRETTAMENTE scritta dal medico,che può effettuare in
forma sicura eventuali modifiche e sospensioni, e l’infermiere certifica
l’avvenuta somministrazione; o adottare, nonostante costi importanti ma
dalla ricaduta sicura, tecnologie informatiche (braccialetti identificativi
dalla ricaduta sicura, tecnologie informatiche (braccialetti identificativi
con codici a barre sui degenti e terapia gestita con software dedicati).
•
Seguire con attenzione le importanti procedure di controllo,allo scopo
di evidenziare IL PRIMA POSSIBILE malfunzionamenti o carenze legati
alle dotazioni tecnologiche con funzione salvavita (es
defibrillatore,aspiratore,carrello d’emergenza).
•
Ulteriori indicazioni e esperienze di sicuro interesse che saranno
illustrate in sede di evento formativo.
Bibliografia di riferimento
Bibliografia di riferimento
••
Luca Benci: ‘’le professioni sanitarie non
Luca Benci: ‘’le professioni sanitarie non
mediche’’ Mc Graw hill ed.
mediche’’ Mc Graw hill ed.
Panorama della Sanità,annate
Panorama della Sanità,annate 2005
2005--09
09
L’Infermiere, rivista nazionale della Federazione
L’Infermiere, rivista nazionale della Federazione
Ipasvi
Ipasvi-- 1
1//2009
2009 e
e
www.ipasvi.it
www.ipasvi.it
Minist. Salute, il rischio clinico,
Minist. Salute, il rischio clinico,
sito internet
sito internet
,
,
visitato il
visitato il 17
17..8
8..2010
2010 e succ. (incluso protocollo
e succ. (incluso protocollo
ANALISI DEGLI ERRORI ASSISTENZIALI ANALISI DEGLI ERRORI
ASSISTENZIALI--FRANCESCO FALLI FRANCESCO FALLI
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