Master'II'livello
“Cardiologia'interventistica'cardiovascolare'e'strutturale”'II'ed.'
aa.''2016:2017
' ' 'Master Universitario di II livello CARDIOLOGIA INTERVENTISTICA CARDIOVASCOLARE E
STRUTTURALE III ed.
Anno Accademico
2018/2019
Valvola aortica bicuspide
ed impianto transcatetere di
protesi valvolare aortica (TAVI) -
caso clinico ed evidenze scientifiche
Autore
DOTT. ANTONIO CENTOLA
Tutor Scientifico
Prof. Claudio Passino
Tutor Aziendale
Dott. Sergio BertiIndice
Introduzione pag 3
Caso clinico pag 4
Discussione pag 11
Conclusioni pag 13
Bibliografia pag 14
Acronimi ed abbreviazioni
BAV – Bicupid Aortic Valve TAV – Tricuspid Aortic ValveTAVI - Transcatheter Aortic Valve Implantation TAVR - Transcatheter Aortic Valve Replacement SAVR – Surgical Aortic Valve Replacement PM – Pace Maker
AS – Aortic Stenosis AR – Aortic Regurgitation TC – Computed Tomography
Introduzione
La bicupidia aortica (BAV) è la cardiopatia congenita più comune: ne risultano affetti lo 0.5-2% della popolazione generale, con una maggiore incidenza nei soggetti maschi di età <70 anni. Più frequentemente, la diagnosi avviene nell’età adulta a causa della degenerazione precoce dei lembi valvolari e la comparsa di stenosi/insufficienza valvolare sintomatica. L’ecocardiografia sembra sottostimare la reale incidenza di BAV: Roberts WC et al. [1] hanno analizzato una serie anatomopatologica di valvole aortiche escisse chirurgicamente, ed hanno osservato che circa il 20% dei pazienti di età >80 anni, sottoposti a sostituzione valvolare aortica chirurgica per stenosi/insufficienza valvolare sintomatica, presenta una valvola aortica bicuspide (BAV).
Teoricamente, la marcata asimmetria dell’orifizio valvolare e dell’anulus, il rafe calcifico, la fusione delle cuspidi, fibrotiche e spesso calcifiche, può incrementare il rischio di rottura dell’anulus, di ostruzione coronarica, e di complicanze aortiche durante impianto di valvola aortica transcatetere (TAVI) e, dopo l’impianto, può essere causa di un incremento del rischio di leak paravalvolari, di un aumento del gradiente transvalvolare e, in definitiva, di una degenerazione precoce della protesi. Per queste ragioni, la bicuspidia aortica (BAV) è stata inizialmente esclusa dai grandi trial, anche se, è stata già dimostrata la fattibilità e la sicurezza della sostituzione valvolare aortica transcatetere (TAVR) in questi pazienti in numerosi case report e studi osservazionali [2,3]. Ad oggi, però, la Società Europea di Cardiologia (ESC) raccomanda la sostituzione valvolare aortica chirurgica (SAVR) nei pazienti con stenosi aortica (AS) sintomatica e bicuspidia aortica (BAV), soprattutto se sono a rischio chirurgico basso o intermedio. Raccomandazione che tende a perdere intensità nei pazienti più anziani o in quelli a più alto rischio chirurgico, che sono, ancora oggi, una parte non trascurabile dei pazienti affetti da bicuspidia aortica (BAV).
Si riporta un caso clinico di stenosi valvolare aortica severa sintomatica in un paziente anziano affetto da stenosi aortica (AS) sintomatica legata a bicuspidia aortica (BAV), ad elevato rischio chirurgico.
Caso clinico
Dati clinici
A. F. P.maschio, 81 aa
Ipertensione arteriosa essenziale, pregressa abitudine tabagica
BPCO, anemia cronica sideropenica, gastrite atrofica antrale, diverticolosi del colon Commisurotomia polmonare chirurgica per stenosi valvolare (1965)
Stenosi valvolare aortica severa sintomatica per dolore toracico, episodi sincopali e dispnea (C.F. NYHA III)
Diversi ricoveri in ambito cardiologico per scompenso cardiaco congestizio (l’ultimo nel Settembre 2019)
Non allergie note
Esami eseguiti
• ECG: RS, BAV I°, IVS, anomalie secondarie RV
• Coronarografia: circolo coronarico indenne da lesioni emodinamicamente significative. • Ecocardiogramma transesofageo 2D/3D: Mitrale: lembi fibrotici, non stenotici. Aorta:
cuspidi fibro-calcifiche, con apertura sistolica ridotta, morfologia bicuspide, calcificazioni dell' anello aortico e della radice aortica, anulus aortico: 21 mm, radice aortica: 35 mm, dilatazione post-stenotica dell'aorta ascendente (DAP: 41 mm). Ateromasia non complicata dell'arco aortico e dell'aorta toracica discendente. Atrio sinistro: dilatato (DAP: 42 mm). Ventricolo sinistro: di normali dimensioni cavitarie (DTD: 46 mm, DTS: 31 mm), severa ipertrofia concentrica (spessore del SIV: 16 mm, PP: 15 mm), normocontrattile. F.E.: 55%. Sezioni destre: ventricolo destro di normali dimensioni , con funzione sistolica longitudinale conservata (TAPSE: 19 mm), atrio destro nei limiti, esiti di commissurotomia polmonare con normale apertura delle cuspidi polmonari che appaiono fibrotiche, diametro del tronco dell'arteria polmonare: circa 26 mm. Pericardio: indenne. Al Doppler: rigurgito mitralico lieve, stenosi aortica severa (area planimetrica con eco 3D: 0.45 cm2, gradiente aortico max: 153 mmHg, medio: 82 mmHg, DVI aortico: <0.25), rigurgito aortico moderato (PHT aortico: 360 msec), rigurgito polmonare lieve, gradiente transvalvolare polmonare max: 12 mmHg), rigurgito tricuspidalico lieve (PAPs: 37 mmHg).
• Valutazione heart team per TAVI: 81aa con bicuspidia aortica tipo 1 e stenosi aortica severa sintomatica, STS score >4, accesso femorale praticabile; in considerazione dell’elevato rischio chirurgico si decide per TAVI.
Fig. 1: valvola aortica.
Fig. 5B: altezza della coronaria destra.
In data 12/09/2019 è stato eseguito intervento di TAVR, in anestesia loco-regionale e sedazione profonda:
• posizionamento di PM temporaneo per vena femorale sinistra;
• accesso arterioso femorale destro 18 Fr (introduttore 14 Fr equivalente) • posizionamento di filo guida Amplatz Super Stiff 0.35
• pre-dilatazione con pallone Osypka 22/40 mm; • impianto Medtronic CoreValve Evolut R 29 mm; • post-dilatazione con pallone Osypka 22/40 mm;
• emostasi dell’arteria femorale comune destra mediante 2 Proglide.
Buon risultato immediato in assenza di insufficienza residua peri-protesica aortica significativa al controllo angiografico.
•
Ecocardiogramma transtoracico post-procedura: ventricolo sinistro di normali dimensioni interne, normocontrattile (FE 55%). Protesi valvolare aortica (TAVI) in sede e normofunzionante (gradiente massimo 6 mmHg), minimo rigurgito perivalvolare. Sezioni destre di normali dimensioni. Assenza di versamento pericardico.Il decorso post-operatorio è stato complicato da blocco atrio-ventricolare di III grado, motivo per il quale in data 17/09/2019 il paziente è stato sottoposto ad impianto di un pace-maker (PM) bicamerale definitivo.
In nona giornata il paziente è stato dimesso al proprio domicilio con il consiglio di eseguire la seguente terapia farmacologica:
• Esomeprazolo 20 mg, 1 cp ore 8.00 • Ramipril 5 mg, 1 cp ore 8.00
• Acido acetilsalicilico 100 mg, 1 cp dopo pranzo • Silodosina 8 mg, 1 cp ore 20.00
• Salmeterolo + Fluticasone 25/50 mg 1 puff al bisogno • Furosemide 25 mg 1 cp ore 8-16
Discussione
Fin’ora i pazienti affetti da stenosi aortica (AS) e bicupidia aortica (BAV) sono stati esclusi dai grandi trial sulla sostituzione valvolare aortica transcatetere (TAVR). Dopo un esiguo numero di
case reports e piccole serie di casi clinici pubblicate, che suggeriscono la fattibilità e la sicurezza
della transcatheter aortic valve replacement (TAVR) nei pazienti con stenosi valvolare aortica (AS) legata a bicuspida aortica (BAV), Mylotte et al. [4] hanno pubblicato la prima grande serie multicentrica, che include 139 pazienti affetti con stenosi valvolare aortica legata a BAV sottoposti a TAVR, con le vecchie generazioni di TAVI, sia balloon-expandable, sia self-expandable (Sapien XT: 48 pazienti; CoreValve: 91 pazienti). Anche se i risultati confermano la fattibilità della TAVR nella BAV con outcomes incoraggianti a breve e a medio termine, essi mostrano un’alta incidenza di rigurgito aortico (AR) >2+ post-impianto. D’altra parte, è interessante osservare che lo studio ha dimostrato, per la prima volta, che effettuare il sizing della protesi sulle immagini TC riduce il rischio di rigurgito aortico (AR) al 17%. Dato poi confermato da numerosi altri studi più recenti [5]. Comunque, le più nuove generazioni di protesi (quelle attualmente disponibili) mostrano migliori risultati, in termini di AR post-impianto, e ciò è probabilmente legato ad un miglior sealing della TAVI all’apparato valvolare nativo, naturalmente asimmetrico [6]. Se stratificati per generazione di TAVI, i pazienti affetti da stenosi aortica (AS) con bicuspidia aortica (BAV) presentano più frequentemente complicanze procedurali rispetto a pazienti con aorta tricuspide (TAV), se sottoposti ad impianto di protesi di prima generazione [6]. Al contrario, non ci sono differenze statisticamente significative in termini di complicanze procedurali, tra pazienti con AS e valvola bicuspide e quelli con valvola morfologicamente tricuspide, quando vengono sottoposti ad impianto di protesi di più nuova generazione [6].
L’impianto di PM dopo TAVR sembra essere più frequente nei pazienti con stenosi aortica (AS) e bicuspidia (BAV), e una serie ha riportato un tasso di impianto post-procedurale di PM che raggiunge 17-29% [4,7]. Il più alto tasso di impianto di pace-maker (PM) potrebbe essere in parte dovuto alle difficoltà tecniche nell’ottenere una corretta altezza di impianto, determinato dalla forma irregolare dei lembi valvolari, alla fluoroscopia. Ciò potrebbe causare un impianto della TAVI più basso e, questo evento, come è noto, è associato ad un maggior tasso di impianto di PM [5] post-procedurale. Inoltre, la BAV con fusione della cuspide destra con quella sinistra (la morfologia più frequente), può essere causa, durante l’impianto, di una maggior pressione sul setto membranoso e l’apparato di conduzione, rispetto a quanto accade nella morfologie tricuspide. Ciò potrebbe potrebbe contribuire ad aumentare l’incidenza di nuovi disturbi della conduzione [8] post-procedurali.
Un altro aspetto da tenere in debita considerazione quando si intende trattare un paziente con stenosi aortica (AS) e BAV con TAVR è il rischio di dissezione o rottura dell’aorta, rischio concretamente più alto per la concomitante patologia aortica. Infatti, la parete dell’aorta ascendente dei pazienti con BAV, naturalmente più vulnerabile rispetto a quella di pazienti con morfologia tricuspide (TAV), potrebbe essere danneggiata con più facilità dalla manipolazione endovascolare del catetere durante TAVR, specialmente se l’aorta è dilatata. I dati presenti in letteratura mostrano che il tasso di dissezione iatrogena dopo TAVR è più alta nei pazienti con BAV rispetto a quelli con TAV (2.0% vs 0.38%; p=0.01) [9].
Nonostante i risultati non sempre soddisfacenti e il numero non trascurabile di complicanze intraprocedurali della TAVR nel trattamento della AS associata a BAV, il sempre crescente utilizzo delle immagini TC, diventate ormai il gold standard nel sizing della protesi, ha permesso una migliore conoscenza dell’anatomia valvolare, e questo ha cambiato la visione dei cardiologi interventisti: sono stati sviluppati nuovi concetti riguardo il sizing e la tecnica di impianto, aspetti, che, sono due punti chiave per l’outcome di questi pazienti.
Le immagini TC hanno hanno avvalorato l’idea che non tutte le BAV sono uguali e che, quindi, non si comportano nello stesso modo durante TAVR. In particolare, la presenza o meno del rafe rappresenta un punto chiave nella pianificazione della procedura, infatti esso rappresenta il maggior ostacolo all’espansione della protesi; è indispensabile, quindi, conoscere la sua struttura (calcifica o fibrosa) ed il suo orientamento sul piano valvolare.
Inoltre, nei pazienti con BAV e con rafe, alcuni operatori consigliano di traslare il concetto di
virtual basal ring a rafe-virtual ring per un più corretto sizing della protesi. Convenzionalmente, il sizing della protesi nelle TAV viene effettuato sul virtual basal ring misurando diametri, perimetro
e area dell’anulus. Al contrario, nella BAV bi-commissurali con rafe, il piano più corretto per il sizing della protesi potrebbe essere il piano del rafe, perché è quello il piano in cui si ottengono le dimensioni minori, ed è sul quel piano che la protesi deve fare sealing. Quindi, derivare le misure dal virtual-basal ring in pazienti con BAV potrebbe determinare un oversizing della protesi con conseguente deformazione dello strut, generazione di leak paravalvolari, e potrebbe incrementare il rischio di dislocazione della protesi durante l’espansione o di dissezione aortica. Al contrario, le misure determinate sul rafe-virtual ring permettono un più appropriato downsizing della protesi, evitando il rischio di eventi potenzialmente catastrofici ed ottenendo un’adeguata espansione dello strut senza deformazioni. Anche se questo concetto è ampiamente accettato, le misure al
rafe-virtual ring sono poco standardizzate (e non accettate da tutti gli operatori) rispetto a quelle
al virtual-basal ring: per questo altri operatori preferiscono scegliere la protesi utilizzando, oltre alla misure derivate dal virtual-basal ring, anche la media tra il diametro massimo e quello minimo, oppure la media tra le distanze intercommissurali, piuttosto che basarsi esclusivamente sulle misurazioni al rafe-virtual ring. Nei pazienti con BAV senza rafe, le misurazioni inferiori si osservano al virtual-basal ring, come nei pazienti con AS e morfologia valvolare tricuspide e quindi ci sono particolari differenze fra pazienti con BAV e quelli con TAV; inoltre l’espansione della protesi, per l’assenza del rafe, è più simmetrica.
I dati provenienti dalle esperienze più recenti hanno dimostrato l’attuale generazione di TAVI nei pazienti con AS e BAV sono più efficaci della prima generazione, in termini di complicanze e di AR. Ciò è dovuto al miglioramento del design e della struttura della TAVI, che determina un sealing più efficace: lo skirt esterno (una sorta di cuffia esterna alla struttura di sostegno) delle attuali protesi permette un miglior sealing, elimina la necessita di ottenere un oversizing, mitigando le ovvie difficoltà anatomiche di trattamento di una valvola aortica bicupide e riducendo il rischio di danni alla radice aortica e di leak perivalvolari. Comunque, se comparate fra loro, nessuna protesi performa meglio di un’altra nei pazienti con BAV e, in particolare, non ci sono differenze significative tra protesi balloon-expandable e quelle self-expandable. Questo suggerisce che nella scelta del tipo di protesi da impiantare nei pazienti con BAV dovrebbero avere un ruolo di maggior rilievo altri aspetti, come l’inclinazionbe dell’aorta, il take-off delle coronarie, disturbi di conduzione preesistenti, accessi vascolari etc. Inoltre, sembra che la circolarità della protesi sia correlata al tipo di BAV e al grado di calcificazione del rafe piuttosto che al tipo di protesi impiantata.
Infine, la predilatazione della valvola bicuspide è assolutamente raccomandata perchè estremamente utile sia per determinare in maniera più accurata il piano della landing zone sia per migliorare la successiva espansione della protesi. Al contrario la postdilatazione, effettuata molto frequentemente per migliorare il sealing e l’espansione della protesi, potrebbe incrementare il rischio di dissezione aortica; quindi, considerando che non si può eliminare, ma solo attenuare l’asimmetria della protesi, la postdilatazione dovrebbe essere limitata ai casi di espansione estremamente asimmetrica oppure alla presenza di leak paravalvolari emodinamicamente significativi e/o di gradiente transprotesico.
Conclusioni
Nel corso degli anni la TAVR si è trasformata: da trattamento innovativo a standard of care dei pazienti con stenosi aortica e morfologia valvolare tricuspide a rischio operatorio intermedio-alto. D’altra parte nei pazienti con bicuspidia aortica (BAV) essa rimane una terapia off-label, anche se, grazie alle tecnologie oggi a nostra disposizione, gli outcomes clinici e procedurali nei pazienti con BAV sembrano essere comparabili a quelli ottenuti in pazienti con morfologia valvolare tricuspide (TAV). I dati a nostra disposizione, tuttavia, vengono da registri e da studi osservazionali, non abbiamo dati prospettici, randomizzati e senza bias di selezione.
Saranno necessari ulteriori studi, magari randomizzati verso la chirurgia, per poter valutare l’impatto della procedura nei pazienti con BAV sugli outcomes clinici a lungo termine, per poter trarre, quindi, conclusioni definitive e per poter trasformare questo trattamento off-label in una terapia ben definita e standardizzata.
Bibliografia
1. Roberts WC, Janning KG et al. Frequency of congenitally bicuspid aortic valves in patients >80 years of age undergoing aortic valve replacement for aortic stenosis (with or without aortic regurgitation) and implications for transcatheter aortic valve implantation. Am J
Cardiol 2012; 109: 1632-6.
2. Chaim PTL, Chao VTT et al. Percutaneous transcatheter heart valve implantation in a bicuspid artic valve. JACC Cardiovasc Interv 2010; 3: 559-61.
3. Wijesinghe N, Ye J et al. Transcatheter aortic valve implantation in patients with bicuspid aortic valve stenosis. JACC Cardiovasc Interv 2010; 3: 1122-5.
4. Mylotte D, Lefevre T et al. Transcatheter aortic valve replacement in bicuspid valve disease.
J Am Coll Cardiol 2014; 64: 2330-9
5. Jilaihawi H, Chen M et al. A bicuspid aortic valve imaging classification for the TAVRera.
JACC Cardiovasc Imaging 2016; 9: 1145-58
6. Yoon S-H, Bleiziffer S et al. Outcomes in transcatheter aortic valve replacement for bicuspid versus tricuspid aortic valve stenosis. J Am Coll Cardiol 2017; 69: 2579-89
7. Bauer T, Linke A et al. Comparision of the effectiveness of transcatheter aortic valve implantation in patients with stenotic bicuspid versus tricuspid aortc valves (from the German TAVI Registry). Am J Cardiol 2014; 113: 518-21
8. Guyton RA, Padala M. Transcatheter aortic valve replacement in bicuspid aortic stenosis.
JACC Cardiovasc Interv 2016; 9:825-7
9. Zhao Z-G, Jilaihawi H et al. Transcatheter aortic valve implantation in bicuspid anatomy.
Nat Rev Cardiol 2015; 12: 123-8
Key words:
• Stenosi aortica
• Bicuspia aortica
• TAVI
Ringraziamenti
Alla fine di un percorso, di qualunque tipo esso sia, è utile guardarsi indietro, perché, se si è giunti in fondo, è solo grazie all’aiuto di molte persone.
Non posso ricordarle tutte, ma vorrei ringraziare innanzitutto il dr. Alfredo Marchese, che ha eseguito la procedura di TAVR esposta nel project work e il dr. Antonio Caputi, che ha collaborato con lui nella progettazione dell’intervento. Senza di loro non avrei scritto di un argomento cosi affascinante!
Vorrei ringraziare gli amici che con me hanno frequentato la III edizione di questo master (loro sanno chi sono!). Mi è sembrato di tornare indietro nel tempo e di conoscerli da sempre. Senza la loro compagnia quest’anno non sarebbe stato cosi bello!
Soprattutto, ringrazio Andrea, Antonio e Giulio, amici oltre che colleghi. Senza i loro sacrifici non avrei avuto l’oppurtunità di frequentare questo corso!
Grazie ad Antonella, la mia famiglia e tutti gli amici per la loro comprensione! Grazie a tutti voi.
