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aperto
❚ la dislocazione può danneg-giare le vie respiratorie;
❚ provoca decubiti;
❚ gastrostomia open;
❚ ci sono rischi addizionali per l’incisione;
❚ provoca infezione e deie-scenza.
Che cosa è
L
a PEG (Percutaneus Endo-scopic Gastrostomy – Ga-strostomia Percutanea per via Endoscopica), è una metodica, introdotta per la prima volta nel 1979 (Gauderer e Ponsky), che consiste nell’inserimento di una sonda di plastica nel tratto di-gestivo durante una normale gastroscopia (Figg. 1-2).Alternative al
posizionamento della PEG per la nutrizione enterale
Sondino naso-gastrico
❚ è mal tollerato;
❚ si rimuove accidentalmente;
Alternative al
posizionamento della PEG per la nutrizione
parenterale ❚ CVC – Porth a-cath;
❚ ci sono rischi di infezione;
❚ si evidenzia la “perdita” fun-zionalità intestinale (trofi-smo).
Chi necessita della PEG
Tutti i pazienti che non pos-sono alimentarsi adeguata-mente e nei quali vi sia l’indi-cazione all’alimentazione en-terale < 1 mese, in particolare:
❚ patologie neurologiche; D I M A R T A N O C A P I T I N I
INFERMIERE, STRUTTURA COMPLESSA DI GASTROENTEROLOGIA, AZIENDA OSPEDALIERA PERUGIA
GASTROSTOMIA ENDOSCOPICA PERCUTANEA
ASSISTENZA AL
PAZIENTE CON PEG
ABSTRACT
La Gastrostomia Endoscopica Percutanea, detta anche PEG, è una tecnica che consente la nutrizio-ne enterale. Questo tipo di nutrizionutrizio-ne è nutrizio-necessaria nutrizio-nei pazienti che non sono in grado di alimentarsi
au-tonomamente per bocca, in seguito a disturbi neurologici e/o disturbi fisici nel tratto digestivo supe-riore. Presenta gli stessi vantaggi dell’alimentazione per via parenterale e in più permette il
manteni-mento della funzionalità intestinale ed una più facile gestione del paziente a domicilio. La PEG permette un notevole miglioramento della qualità della vita rispetto al sondino naso-gastrico
che è spesso poco tollerato e che presenta numerosi svantaggi sul paziente.
L’alimentazione, la cura e l’igiene della persona con la PEG richiede una particolare importanza per la prevenzione delle complicanze.
KEY WORDS
Peg, Percutaneus Endoscopic Gastrostomy, gastrostomia.
Fig. 1
❚ ictus, SLA, Parkinson, Alzhei-mer, vasculopatie cerebrali, etc. (Polmonite ab ingestis);
❚ disfuzioni meccaniche;
❚ disordini della deglutizione (Polmonite ab ingestis);
❚ ostruzioni esofagee;
❚ fratture facciali.
Controindicazioni sul posizionamento della PEG ❚ pazienti terminali (aspettati-va di vita almeno > 1 mese);
❚ impossibilità ad eseguire una esofago-gastro-duodenosco-pia EGDS (stenosi esofagea);
❚ ascite;
❚ impossibilità al posiziona-mento adeguato della PEG sulla parete anteriore dello stomaco;
❚ esiti di resezione gastrica;
❚ epatomegalia severa.
Appena posizionata la PEG cosa si deve fare ❚ eseguire la disinfezione della
cute peri-PEG con betadine;
❚ eseguire la copertura della stomia con garze sterili (non interporle tra la cute e il di-spositivo di ancoraggio);
❚ collegare la sonda ad una sacca per raccolta liquidi (utile, nelle prime 24 ore, per evidenziare sanguinamenti);
❚ non utilizzare la PEG per 24 ore.
Alimentazione
per il paziente con PEG
L’alimentazione può ini-ziare dopo 24 ore. Esistono
fondamentalmente tre tipi di miscele nutritive per N.E.:
a) Diete naturale, costitui-te dalla miscelazione di
sostan-ze naturali, la cui preparazio-ne può essere:
❚ artigianale, nella quale gli alimenti sono frullati od omogenizzati, in forma liqui-da o semiliquiliqui-da;
❚ industriale, in cui i preparati sono già disponibli in com-mercio, hanno una composi-zione nota, equilibrata , ga-rantiscono un apporto com-pleto dei vari elementi nutri-tivi, sono più sicuri per quan-to riguarda possibili conta-minazioni.
b) Diete chimicamente
de-finite:
❚ polimeriche o semielemen-tari, che richiedono proces-si digestivi parziali;
❚ monomeriche o elementa-ri, già pronte per essere as-sorbite.
c) Diete modulari o
speci-fiche, utilizzate per
soddisfa-re esigenze nutrizionali lega-te a articolare patologie, co-me l’insufficienza epatica, l’in-sufficienza renale, l’insuffi-cienza respiratoria, il diabete.
Modalità
di somministrazione degli alimenti
Esistono varie tecniche di somministrazione la cui scel-ta dipende dalle condizioni cli-niche del paziente e dalle pos-sibilità anatomiche e funzio-nali dell’intestino.
Intermittente
È la tecnica di “gavage”, os-sia la somministrazione in po-chi minuti di bolo unico (200-400 cc) mediante siringa,
ripe-tuta ad intervalli di 4-6 ore nel-le 24 ore.
È sconsigliata per l’elevato numero di effetti collaterali (distensione gastro-addomi-nale, nausea, reflusso gastroe-sofageo, ab ingestis, diarrea da contaminazione).
Continua
La somministrazione avvie-ne in tempi molto lunghi, len-tamente tramite l’ausilio di una pompa o per caduta (goccia a goccia). Essa presenta le se-guenti caratteristiche:
❚ riduzione delle manipolazio-ni delle miscele nutritive;
❚ limita molto l’autonomia del paziente che spesso tende all’immobilità causata sia dalle sue condizioni sia dal-la dipendenza daldal-la linea in-fusionale;
❚ allungando il tempo di as-sorbimento si migliora la ca-pacità intestinale;
❚ nei pazienti in condizioni più stabili, con intestino che si adatta a flussi veloci, si può ovviare al problema della di-pendenza concentrando la somministrazione in 8-14 ore (durante le ore notturne).
Assistenza al paziente durante l’alimentazione con PEG
1) È necessario lavarsi curatamente le mani con
ac-qua e sapone prima di iniziare la preparazione degli alimenti.
2) Preparazione degli ali-menti. Se gli alimenti sono già
disponibili sotto forma liquida, in flacone o in sacca idonei ad essere collegati alla linea
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sione PEG, agitare bene la con-fezione e predisporre tutto l’oc-corrente rispettando le tecni-che asettitecni-che. Se il preparato è in polvere comporre la soluzio-ne come indicato soluzio-nella confe-zione aggiungendo la quantità di acqua richiesta, se conserva-to in frigorifero portarlo a tem-peratura ambiente. Talvolta per preparare la dose per il singo-lo pasto o la dose giornaliera, prima dell’uso può essere ne-cessario mescolare i vari ali-menti in un contenitore appo-sito (solitamente una sacca di PVC) dotato di chiusura, che do-vrà poi essere collegato alla PEG; in questo caso le norme igieniche devono essere asso-lutamente rispettate.
3) Posizione del paziente.
Terminata la preparazione de-gli alimenti, far assumere al pa-ziente la posizione semi-sedu-ta , sollevando la testiera del letto o utilizzando alcuni cusci-ni, per facilitare la somministra-zione del preparato. Tale posi-zione deve essere mantenuta per almeno un’ora dal termine del pasto onde evitare perico-losi rigurgiti gastroesofagei.
4) Controlli. Si dovrà
con-trollare inoltre:
❚ l’esatta posizione della PEG, verificando la sede della tac-ca di riferimento presente nella superficie esterna e la quantità di residuo gastrico;
❚ se il residuo è superiore a 100 cc, interrompere la sommini-strazione per 1-2 ore se que-sta avviene per bolo, rallen-tare la velocità, se continua. Qualora il residuo gastrico persista o la sonda risulti
di-slocata, sospendere l’alimen-tazione ed avvisare il medico. Tenere sempre sotto osserva-zione il paziente durante il pa-sto, segnalando la comparsa di sintomi quali: tosse , diffi-coltà respiratoria, cianosi, causati da aspirazione o re-flusso alimentare nelle vie ae-ree; nausea, vomito, diarrea e alterazione della coscienza.
5) Gestione della sonda.
Lavare la sonda prima e dopo ogni somministrazione inter-mittente con 30-60 cc di ac-qua tiepida. Se la somministra-zione è continua , la sonda va lavata periodicamente ogni 3-4 ore poiché i sondini per la nutripompa sono di calibro sottile. Nei periodi di non uti-lizzo chiudere la sonda con un tappo adatto (conico da cate-tere o similari) non pinzare la sonda con Klemmer o simili.
6) Somministrazione di far-maci. I farmaci non devono
es-sere mescolati con gli alimenti, ma somministrati a parte. So-no preferibili i farmaci in forma liquida, ove ciò non sia possibi-le, polverizzare le compresse, somministrarle una alla volta con acqua, irrigare con 5 cc di acqua tra un farmaco e l’altro, quindi risciacquare la sonda.
7) Registrazioni.
Registra-re giornalmente la quantità di soluzione nutritiva sommini-strata e settimanalmente il pe-so corporeo (se le condizioni del paziente lo permettono).
8) Pulizia del cavo orale e igiene personale. La pulizia
giornaliera del cavo orale è
al-tresì importante poiché viene mancare la pulizia meccanica naturale ottenuta con la ma-sticazione; inoltre le labbra de-vono essere ammorbidite fre-quentemente con sostanza specifiche (burro-cacao, olio di vaselina). Il paziente può fare la doccia dopo 7/8 giorni dal-l’impianto della PEG.
Norme generali per la cura della PEG
Di regola bisogna
control-lare giornalmente le cute at-torno alla stomia, verificando
l’esistenza di eventuali segni di infezione: arrossamento, gon-fiore, irritazione, eventuale pre-senza di pus, perdita di succo gastrico. La medicazione deve essere cambiata una volta al giorno per la prima settimana, a giorni alterni per gli 8-10 giorni successivi, poi medica-zioni settimanali.
Non mettere mai garze tra la cute ed il fermo di riten-zione esterno.
Se la protesi è ancorata con un triangolo o un cerchietto di bloccaggio, pulire con acratezza e delicatamente la cu-te sottostancu-te.
Eventuali incrostazioni at-torno alla stomia possono es-sere rimosse con acqua ossi-genata a 10 volumi.
Controllare la posizione della sonda tramite le tacche presenti sulla superficie.
Settimanalmente far piere dei giri di rotazione com-pleta alla sonda o al bottone per verificare il corretto posi-zionamento. Se si avverte re-sistenza, indice di dislocazio-ne della sonda, interrompere l’alimentazione, avvisare il
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dico perché può essere neces-sario un controllo endoscopi-co della sua posizione.
Complicanze locali più frequenti
Allargamento ed arrossa-mento della stomia. Può
ma-nifestarsi con la perdita di suc-co gastrisuc-co o essere sesuc-conda- seconda-ria ad allergica, ad esempio ai saponi o alle creme utilizzate. Cosa fare: pulire accurata-mente la cute attorno la sto-mia con acqua tiepida, appli-care una medicazione, da so-stituire ogniqualvolta si presen-ti umida. Upresen-tile può risultare l’ap-plicazione di pomate o paste che creino una barriera protet-tiva sulla superficie cutanea o cambiare il tipo di detergente usato (può essere utile l’uso dei prodotti a rotazione). Potrebbe rendersi necessaria la sostitu-zione della sonda.
Ostruzione della sonda.
L’insufficiente pulizia può pro-vocare nel tempo la formazio-ne di coaguli organici sulla pa-rete della sonda. Anche un eventuale reflusso di succo ga-strico che venga a contatto con le sostanze alimentari può de-terminare la formazione di coa-guli ostruenti.
Cosa fare: in questi casi spremere delicatamente il tu-bo tra l’indice e pollice e poi ef-fettuare un lavaggio con ac-qua tiepida e bicarbonato di so-dio. Se le incrostazioni sono par-ticolarmente tenaci, provare ad utilizzare 30 ml di Coca Cola o acqua gassata o acqua e bicar-bonato. Se non si riesce a diso-struire la sonda, avvisare il
me-dico o il servizio che ha appli-cato la PEG.
Rimozione accidentale del-la PEG. I pazienti in stato
con-fusionale possono accidental-mente strapparsi il tubo.
Cosa fare: nel caso di una completa rimozione, coprire la fistola con una garza, man-tenere il paziente a digiuno, avvisare il medico. Se il ripo-sizionamento della PEG non può avvenire in tempi brevi recarsi al più vicino Pronto Soccorso e far applicare un catetere tipo Foley che man-tenga pervio il tratto fistolo-so facilitando così le mano-vre di reinserimento di una nuova PEG.
Complicanze generali più frequenti
Nausea e vomito. Si
pre-sentano nel 10-20% dei casi. Cosa fare: in caso di nau-sea non forzare l’alimentazio-ne ma sospenderla momenta-neamente; se questa persiste ridurre la quantità del prepa-rato da somministrare ed au-mentare la frequenza dei pa-sti. Se compare vomito inter-rompere l’alimentazione e ri-prenderla gradualmente (25-30 cc/ora) dopo un’ora. Qua-lora il vomito persista avvisa-re il medico.
Diarrea. È la complicanza
più frequente. La diarrea ridu-ce l’assorbimento favorendo la malnutrizione, la facilità a con-trarre infezioni, il rischio di svi-luppare lesioni da decubito, la perdita di elettroliti e liquidi con conseguente disidratazione.
Cosa fare: può essere cau-sata da intolleranza al latto-sio contenuto nei preparati (usare preparazioni prive di ta-le sostanza), dalla contamina-zione degli alimenti (rispetta-re la cor(rispetta-retta igiene nella p(rispetta-re- pre-parazione e conservazione de-gli alimenti), dall’elevata osmo-larità delle miscele nutritive (usare preparazioni iso-osmo-tiche), dalla velocità di som-ministrazione troppo elevata (controllare la velocità), dalla temperatura fredda della mi-scela (portarla a temperatura ambiente prima dell’uso). La persistenza di diarrea per più di 1-2 giorni necessita una va-lutazione clinica da parte del
medico.
✑
(Si ringrazia la S.C.di Gastro-enterologia dell’Azienda Ospe-daliera di Perugia per la colla-borazione e in particolare il CPSE Dott. Alessandro Lazze-rini e il Dott.Danilo Castellani. Mariano Capitini e-mail: [email protected]. La seguente pubblicazione non è stata inoltrata presso al-tre riviste). SITOGRAFIA E BIBLIOGRAFIA http://it.wikipedia.org/wiki/Gastrosto-mia_endoscopica_percutanea. http://web.tiscalinet.it/Endoscopia/Peg.h tm. http://www.nursepedia.net/index.php? title=Gastrostomia_endoscopica_ percutanea_(PEG). http://www.anote.org/AttiPerugia 2000/s4_ruolo.html. http://www.ivansantoro.net/2007/04/10 /assistenza-al-paziente-con-ga- strostomia-endoscopica-percuta-nea-peg/.
Strumenti di Medicina Pratica – Assi-stenza e trattamento del paziente chirurgico – M.H. Meeker J.C. Ro-throck – Editore UTET.
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