Organizzazione, controllo e gestione di una Terapia Intensiva di Cardiochirurgia

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Organizzazione, controllo e gestione di Organizzazione, controllo e gestione di una Terapia Intensiva di Cardiochirurgia una Terapia Intensiva di Cardiochirurgia

Ciro Scognamiglio

(Rianimazione di Cardiochirurgia) A.O.”V. Monaldi” di Napoli

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Azienda di Rilievo Nazionale

e di Alta Specializzazione

Si definisce tale l’Ospedale che possiede almeno tre strutture di alta specialità

organizzate in aree funzionali omogenee con un’organizzazione dipartimentale dei servizi

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CARDIOCHIRURGIA

Sala da risveglio

Terapia Intensiva

Rianimazione

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Marketing competitivo

 _{Studio delle esigenze di mercato}

 Programmazione delle esigenze di mercato  _{Contesti concorrenziali definiti}

 _{Rapporto migliore con la clientela}

 _{Adeguamento alle esigenze clienti/utenti}  _{Proiettare l’immagine verso un consenso e}

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Marketing relazionale

 _{Elasticizzare l’offerta in base alle}

modificazioni socio-antropologiche del bacino d’utenza

 _{Considerare l’area geografica di}

appartenenza

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Benchmarking strategico

(rapporti relazionali)

 _{Riduzione degli attriti per i cambiamenti}  Adozione di pratiche innovative

 _{Crescita della responsabilizzazione}  _{Coinvolgimento dei dipendenti}

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Benchmarking strategico

(rapporti gestionali)

 _{Crescita della competitività}  Definizione di progetti

 _{Aumento degli indici di soddisfazione}

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Dalle categorie alla catena

 _{Dalle categorie di identificazione citate, si}

passa alla catena del valore cioè le attività primarie della struttura (Pronto Soccorso, Accettazione, Degenze mediche, Degenze chirurgiche, Prestazioni ambulatoriali, Day hospital)

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Chi accede alla struttura?

 _{Patologie valvolari}

 _{Patologie coronariche}

 Patologie da dissezioni

 _{Patologie aneurismatiche}

 _{Patologie da dilatazione cardiaca (trap.)}

 _{Indagini strumentali cruenti}

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Interdisciplinarietà

Per le enormi professionalità afferenti, il

centro diventa riferimento per le attività di:

 _Cardiologia  _Emodinamica

 _{Elettrostimolazione}

 _{Chirurgia vascolare (e generale)}  _{Diagnostica invasiva}

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Infezioni ospedaliere?

 _{Il coefficiente di infezioni ospedaliere non}

può oscillare oltre il range dato dall’OMS.

 _{In considerazione dei periodi “caldi” l’OMS}

considera ottimale una oscillazione tra il 5% e il 7%

 _{Il nostro centro, per l’anno 2003, ha potuto}

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Un incubo lungo una notte!

L’attività chirurgica e l’alta tecnologia necessaria per assistenza in Terapia Intensiva sviluppano criteri di emarginazione dati dalla somma dell’esclusione e dell’elusione manifestando:

 _Delusione

 _{Insoddisfazione}  _Agitazione

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Obiettivi assistenziali

 _{Individuazione della patologia}

 Applicazione dei processi terapeutici

> terapia funzionale

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Bisogni

MASLOW > fisiologici > sicurezza > sociali > stima > autorealizzazione

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Bisogni

HARRINGTON Consapevolezza e delega Impegno e coinvolgimento Partecipazione e leadership

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Sistema del tutto

compensativo

L’infermiere si sostituisce del tutto al paziente compensando le attività che

il paziente non è in grado di effettuare

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Sistema in parte

compensativo

L’infermiere interagisce con le capacità limitate del paziente

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Sistema educativo di supporto

L’infermiere diventa educatore per il corretto reinserimento del paziente

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Tipi di intervento

 _{Fisioterapici}  _Analgesici  Psico-sociologici  _{Antropologici}  _{Di controllo:} farmaci dieta

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Monitorizzazione e controllo del

paziente in Rianimazione di

Cardiochirurgia

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Accoglienza

Completato l’intervento l’ospite viene accompagnato al modulo di Terapia Intensiva con assistenza respiratoria

continua ed infusione di farmaci inotropi mediante pompe elettriche

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Accoglienza

All’accoglienza dell’ospite provvederanno : _{Un cardiochirurgo} _{Un anestesista} _{Due infermieri}

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Controllo immediato

Uno dei due infermieri avrà cura di :

 _{Registrare l’ospite}

 _{Preparare la documentazione}  _{Richiedere un Rx torace}

 _{Praticare un ECG}

 _{Praticare una emogasanalisi}

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EMOGASANALISI

 _Ph  _Pco2  _Po2  _Hco3  _SBC  _Hb  _Ht  _K  _Na  _Ca  _Cl  _Gluc

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Monitoraggio

L’infermiere ha in gestione gli apparecchi per monitorare :

 _{L’attività elettrica del cuore}

 La respirazione

 _{Il bilancio idro – elettrolitico}

 _{La diuresi}

cioè le funzioni vitali che potrebbero risultare compromesse

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Monitoraggio

 _{L’infermiere è la prima persona che deve}

sapere cogliere ogni segno di

miglioramento o di peggioramento

 _{L’osservazione del paziente critico dipende}

da un nursing attento, da una valutazione costante, da un controllo critico degli

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Monitoraggio

L’infermiere deve avere:

 Alto livello di preparazione

 _{Alto livello di conoscenza}

 _{Preparazione adeguata}

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Psicologia

(dolore reale e dolori nascosti)

L’infermiere:

 _{Deve avere un atteggiamento adeguato}  _{Essere pronto a comunicare}

 _{Avere risposte chiare e comprensibili}  _{Rispettare gli ideali del paziente}

 _{Deve considerare la persona in tutte le sue}

dimensioni

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Piano Assistenziale

In Terapia Intensiva è indispensabile formulare un piano assistenziale :

 _{Che non sia vincolato a stantii protocolli}  _{Che tenga conto dei diversi monitoraggi}  _{Che sia rispondente ai bisogni di igiene e}

cura posturale

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Piano Assistenziale

 _{Il piano assistenziale comprende il periodo}

di assistenza tra la pre-estubazione e la post-estubazione

 _{Ha cura della corretta gestione del tubo}

endotracheale

 _{Considera la corretta somministrazione}

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Assistenza pre-estubazione

Nell’immediato post-operatorio il paziente si presenterà con i seguenti presidi:

 _{Tubo orotracheale}

 _{Catetere venoso centrale}

 _{Due o più vie di infusione periferiche}

 _{Due drenaggi mediastinici e, all’occorrenza,}

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Assistenza pre-estubazione

 _{Una via arteriosa}

 Il catetere vescicale

 _{Il sondino naso-gastrico}

 _{Due o quattro elettrodi intra-cardiaci}

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Assistenza pre-estubazione

Cosa occorre fare all’arrivo del paziente in Terapia Intensiva?

 _{Collegamento al respiratore automatico in}

MMV

 _{Monitoraggio continuo della pressione}

arteriosa (PA), della pressione venosa

centrale (PVC), elettrocardiografico (ECG) e della temperatura centrale e periferica

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Assistenza pre-estubazione

 _{Collegamento dei drenaggi al sistema di}

aspirazione

 _{Controllo delle perdite ematiche e della}

funzione respiratoria

 _{Monitoraggio orario della diuresi e del}

bilancio idrico

 _{Collegamento degli elettrodi temporanei al}

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Assistenza pre-estubazione

 _{Esecuzione su carta di un ECG completo}  _{Verifica pervietà del drenaggio gastrico}

 _{Monitoraggio dell’equilibrio acido-basico e}

della ventilazione polmonare, fatto con prelievo dalla linea arteriosa, da eseguire con regolarità

 _{Esecuzione di Rx torace non appena i}

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Assistenza pre-estubazione

 _{Broncoaspirazione al bisogno}

 Verifica della pervietà del circuito

respiratorio interno (controllare che il tubo oro-tracheale non sia ostruito da coaguli o secrezioni o non sia “sposizionato”)

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Assistenza pre-estubazione

 _{Controllare il corretto funzionamento delle}

pompe elettriche computerizzate per l’infusione di farmaci inotropi

 _{Programmare l’esecuzione di un prelievo}

venoso per gli esami ematochimici con

attenzione agli indici della coagulazione e delle infezioni

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Estubazione

 _{L’estubazione, o deconnessione del}

paziente dal ventilatore automatico, è una manovra difficile e delicata che deve tener conto delle condizioni del soggetto nella sua globalità

1. Guanti sterili

2. Siringa monouso

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Estubazione

(eventuali problemi)

 _{Agitazione del paziente}  Broncostenosi

 _{Tubo orotracheale ostruito da secrezioni}  _{Presenza di sangue}

 _{Tubo orotracheale non in sede}

 _{Tubo orotracheale bloccato dal sondino}

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Tubo oro-tracheale

Il tubo oro-tracheale :

 _{E’un cilindro aperto da entrambi gli estremi}

con una curvatura anatomica

 _{E’ provvisto di una cuffia nella parte distale}

che lo fissa alla trachea

 _{Nella parte prossimale, che sporge dalla}

bocca, lo collega al respiratore artificiale con una miscela di gas tra 50% e il 60%

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Intubazione

 _{L’intubazione provoca condizioni}

fisiologiche nuove alterando il

riscaldamento e l’umidificazione dei gas ispirati e il normale drenaggio delle

secrezioni tracheo-bronchiali

 _{Indipendentemente dalle condizioni che}

hanno reso necessaria la manovra, la

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Intubazione

(complicanze)

 _{Estubazione accidentale}

 Mancata tenuta della cuffia

 _{Ostruzione del tubo tracheale per secrezioni}

o sanguinamento

 _{Morsicatura o inginocchiamento del tubo}

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Intubazione

(problematiche)

Le problematiche, favorite da fattori locali

dovuti al materiale usato, alle metodiche di connessione al ventilatore e a quelle di

nursing, sono:

 _{Edema della glottide,broncospasmo}  _{Disfonia, disfagia}

 _{Faringiti, laringiti}

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Intubazione

(controllo)

La manovra terapeutica che può garantire il fine ottimale dell’intubazione è la

tracheo-broncoaspirazione che consente la

rimozione delle secrezioni presenti nell’albero bronchiale.

 _{Due infermieri}

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Rx torace

 _{Ufficializza uno “status” iniziale}

 Valuta una patologia di base nel suo

decorso o nelle sue complicanze

 _{Visualizza la posizione dei tubi di}

drenaggio, cateteri, punti sternali, pneumotoraci, altro……

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Rx torace

(difficoltà)

La difficoltà è quella di eseguire l’esame radiografico nella posizione più corretta

possibile e di fare assumere, al paziente, la stessa posizione nei successivi controlli.

Da ricordare: dare al paziente una posizione eretta per evidenziare un pneumotorace sospetto o un versamento pleurico (aria verso l’alto e liquido verso il basso)

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Rx torace

(limiti ed errori)

Nonostante i protocolli e le indicazioni mirate, i limiti e gli errori di un torace a letto sono:

 _{Potenza limitata}

 Una distanza breve tra tubo e film

 _{Identificazione errata della silhouette cardiaca}

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Rx torace

(limiti ed errori)

 _{Sforzo inspiratorio ridotto}

 Maggiore insufflazione polmonare data dal

ventilatore

 _{Sposizionamento del tronco}

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Linea arteriosa

 _{Consente di monitorare la pressione}

arteriosa sistemica

 _{Consente di eseguire prelievi ematici per i}

controlli emogasanalitici, ematochimici e colturali

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Linea arteriosa

 _{E’ una via di accesso arterioso diffusa per la facile}

reperibilità e per la presenza di anastomosi con l’arteria ulnare

 _{Il catetere deve essere controllato per verificare}

l’eventuale presenza di fenomeni ischemici e il corretto funzionamento del sistema

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Linee di infusione

Il paziente si presenta con , almeno, tre vie di infusione:

 _{Due periferiche}

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Linee di infusione

(giugulare sinistra)

Incannullata con un catetere a tre vie, viene utilizzata per:

 _{Infusione dei liquidi relativi al fabbisogno}

idrico e calorico quotidiano

 _{Somministrazione della terapia endovenosa}  _{Misurazione della pressione venosa centrale}

(PVC)

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Linee di infusione

(giugulare sinistra)

 _{La velocità di infusione dei liquidi non deve essere}

inferiore a 10ml/h per non favorire un habitat batterico ed è preferibile usare una pompa

peristaltica

 _{Cambio dei rubinetti, filtri, tappini e deflussori}

ogni 24 ore

 _{Attenzione all’utilizzo contemporaneo di farmaci}

non compatibili tra loro (Perfan!) e specificare il nome e la concentrazione su ogni pompa di

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Vie periferiche

 _{Utilizzate per infondere sangue,}

emoderivati, liquidi di supporto (mai per soluzioni contenenti potassio o inotropi a concentrazione acida o oleosa!!)

 _{Rimosse non appena si riterrà inutile avere}

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Cateterismo vescicale

Il catetere vescicale è utilizzato per monitorare la diuresi oraria e per lo

svuotamento della vescica nei pazienti che vanno incontro a fenomeni di ritenzione urinaria

Il più usato è il Foley il lattice fissato alla vescica grazie al gonfiaggio di un

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Cateterismo vescicale

A livello prossimale sono presenti due vie:

 Una per il gonfiaggio del palloncino

 _{Una per la fuoriuscita dell’urina e che sarà}

connessa al sistema di raccolta a circuito chiuso

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Cateterismo vescicale

E’ buona regola mantenere il catetere in sito per breve tempo:

 _{Sostituire il sacchetto di raccolta ad ogni}

dubbio

 _{Pulire il meato urinario con sostanze idonee}

ogni giorno

 _{Eseguire controlli colturali in situazioni}

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Drenaggio toracico

Il paziente presenterà due drenaggi

mediastinici e due pleurici per aspirare eventuali raccolte ematiche nello spazio pericardico e pleurico, per permettere una riespansione polmonare e per impedire

eventuali tamponamenti cardiaci

Il sistema di aspirazione utilizza il dispositivo monouso di raccolta chiamato Pleur Evac

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Drenaggio toracico

 _{Prevenire coaguli o “tappi” usando la}

pratica definita “mungitura”

 _{Medicare i punti di inserzione dei tubi ogni}

giorno

 _{Eventuali campioni di liquido raccolti}

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Drenaggio gastrico

 _{Si arriva allo stomaco mediante un sondino}

che sfrutta, come via di accesso, la via nasale

 _{Il drenaggio gastrico ha lo scopo di svuotare}

lo stomaco del ristagno, di accumulo di aria, di provvedere ad una alimentazione liquida, di praticare una terapia orale altrimenti

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Monitoraggio

elettrocardiografico continuo

Si tratta del modello di controllo più diffuso. La funzione cardiaca viene valutata:

 _{In termini di frequenza cardiaca e ritmo}

cardiaco

 _{In valutazione della funzionalità del sistema}

cardiaco di conduzione

 _{Nel rilevare le alterazioni della frequenza}

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Monitoraggio

elettrocardiografico continuo

 _{Nel rilevare le alterazioni del ritmo cardiaco}  Nel fare una diagnosi rapida delle aritmie

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Monitoraggio della

temperatura

Sono due le temperature rilevate e studiate per analizzare la situazione termica del

paziente:

 _{La temperatura centrale che riflette la}

situazione degli organi interni

 _{La temperatura superficiale, o periferica,}

che identifica lo stato di perfusione del paziente

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Monitoraggio della Pressione

Venosa Centrale (PVC)

Il monitoraggio elettronico della Pressione Venosa Centrale (PVC) costituisce una procedura fondamentale per ricavare utili informazioni relative alle condizioni di riempimento del ventricolo destro

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Monitoraggio della Pressione

Venosa Centrale (PVC)

Incrementi della PVC possono aversi:

 _{Nel cuore polmonare acuto (da embolia polmonare)}  _{Da infarto miocardico a carico del ventricolo destro}  _{Tamponamento cardiaco}

 _{Pericardite costrittiva}

 _{Valvulopatia tricuspidalica o polmonare}

 _{Aumento del ritmo venoso (da eccessiva infusione di}

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Monitoraggio della Pressione

Venosa Centrale (PVC)

La riduzione della PVC ci indicherà:

 Diminuzione della volemia (emorragia,

perdita di liquidi corporei di varia natura)

 _{Vasodilatazione venosa (con riduzione del}

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Tecnologia

Lo sviluppo tecnologico ci impone una

capacità di adattamento ai nuovi presidi ed al loro corretto uso e gestione:

 _Swan-Ganz

 Respiratore Domiciliare

 _{Emofiltrazione}

 Picco

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Swan - Ganz

 _{Una volta inserito, il gonfiaggio del}

palloncino farà apparire l’onda di pressione incuneata PCP

 _{Il rilievo del suo valore è un indice del}

riempimento e del funzionamento delle sezioni sinistre del cuore e serve per i calcoli emodinamici

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Respiratore Domiciliare

Ormai tutti i Respiratori Domiciliari hanno le stesse caratteristiche degli

apparecchi in dotazione presso le strutture ospedaliere

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Respiratore Domiciliare

 _{Assist Control Ventilation}

(ACV) – il ventilatore fornisce atti meccanici a frequenza preselezionata

 _{Intermittent Mandatory}

Ventilation (IMV) – a frequenza preselezionata

permette il respiro spontaneo tra un atto meccanico e

l’altro senza sovrapporsi alla meccanica e riducendo il

rischio di alcalosi e iperventilazione

 _{Pressure Controlled}

Ventilation (PCV) –

ventilazione con ciclaggio a pressione completamente controllata dal ventilatore

 _{Pressure Support} Ventilation (PSV) – permette di determinare, al paziente in respiro spontaneo, il volume dell’inflazione e la durata del ciclo respiratorio

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Respiratore Domiciliare

 _{Positive end Expiratory}

Pressure (PEEP) – Si può aggiungere un dispositivo limitatore di pressione che arresta l’espirazione al raggiungimento di una pressione preselezionata; si può ventilare il

paziente con volumi di inflazione elevati e frequenze respiratorie rapide (iperventilazione)  _{La PEEP migliora lo} scambio gassoso diminuendo lo shunt intrapolmonare e aumenta la compliance polmonare

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Respiratore Domiciliare

Continuous Positive Airway

Pressure (CPAP) – E’ utilizzata per lo svezzamento del paziente dal

respiratore automatico poco prima della sua estubazione e può essere erogata anche attraverso maschere o

caschi con valvole pressurizzate regolabili per evitare l’intubazione

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Emofiltrazione

Sfrutta la differenza di pressione che permette al soluto di attraversare una

membrana (come avviene nel glomerulo renale). Più facilmente

passa l’acqua (ultrafiltrato) che contiene prodotti del metabolismo,

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Picco

Attraverso un catetere posto in arteria femorale si potrà rilevare:

 _{La gittata cardiaca in continuo (CO)}  _{Lo stroke volume (SV)}

 _{Le resistenze vascolari sistemiche (SVR)}  _{La pressione arteriosa (PA)}

 _{La frequenza cardiaca (HR)}  _{La contrattilità (dPMAX)}

 _{Volume di sangue intratoracico (ITBV) o precar.}  _{il danno polmonare (EVLW)}

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Contropulsazione Aortica

Il dispositivo è inserito in arteria femorale,

fatto avanzare in aorta, con l’estremità appena sotto l’arteria succlavia sinistra Il pallone si sgonfia in sistole e si gonfia in diastole  _{La metà dei} posizionamenti avviene nel postoperatorio

 _{E’ diventato un ausilio}

per i trapianti cardiaci

 _{Le complicanze:}

ischemia degli arti inferiori e setticemia

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Contropulsazione Aortica

Indicazioni:  _Circolazione extracorporea  _{Trapianto cardiaco}

 _{Infarto miocardico acuto}

con shock cardiogeno

 _{Insufficienza mitralica} acuta  _{Angina instabile} Controindicazioni:  _{Insufficienza aortica}  _{Dissezione aortica}  _{Protesi in aorta} toracica

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Enzimi

 _{Mioglobina 2/3 ore (precocissimo)}

 _{Troponina I 6/8 ore (precocissimo)}

 Troponina T

 _{Ckmb muscolo cardiaco}

 _{Ckmm muscoli lisci}

 _{Ckbb muscoli cerebrali}

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Conclusioni

 _{Perché ? >>>>>>}  _{Per chi ? >>>>>>}  _{Per cosa ? >>>>>>}  _Conoscenza  _{Saper essere}  _{Saper fare}

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Infermiere = Manager Sanitario

Dal Vomiting (copia) di Abrahamson al Problem solving (soluzione) di Schimdt al Problem finding (trovare)

di E. Morin al Problem setting (fissare) e al Just-in-time (disporre del pezzo giusto al momento giusto)

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