Impiego del TAP block nella gestione del dolore perioperatorio in cani sottoposti a chirurgie addominali

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UNIVERSITÀ DI PISA

Dipartimento di Scienze Veterinarie

Corso di Laurea Magistrale in Medicina Veterinaria

TESI DI LAUREA

Impiego del TAP block nella gestione del dolore

perioperatorio in cani sottoposti a chirurgie addominali

Candidato Relatori

Elena Cardini Dott.ssa Angela Briganti

Dott.ssa Gaia Vespi

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Alle persone che amo...

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INDICE

ABSTRACT ... 6

INTRODUZIONE ... 7

CAPITOLO 1: ANATOMIA DELLA PARETE ADDOMINALE NEI CARNIVORI ... 9

1.1 MUSCOLI DELLA PARETE LATERO-‐VENTRALE DELL’ADDOME ... 9

1.1.1 Obliquo esterno ... 11

1.1.2 Obliquo interno ... 12

1.1.3 Retto dell’addome ... 14

1.1.4 Trasverso dell’addome ... 16

1.1.5 Fasce del tronco ... 18

1.1.6 Linea alba ... 21

1.2 MUSCOLI DELLA REGIONE LOMBO-‐ILIACA ... 21

1.2.1 Piccolo psoas ... 22

1.2.2 Ileo-‐psoas ... 22

1.2.3 Quadrato dei lombi ... 23

1.2.4 Intertrasversari dei lombi ... 24

1.3 INNERVAZIONE DELLA PARETE ADDOMINALE ... 24

1.3.1 I nervi toracici ... 25

1.3.2 I nervi lombari ... 27

CAPITOLO 2: ANESTETICI LOCALI E DOLORE PERIOPERATORIO ... 31

2.1 STORIA DEGLI ANESTETICI LOCALI ... 31

2.2 STRUTTURA E PROPRIETA’ FISICO-‐CHIMICHE ... 34

2.2.1 Struttura chimica ... 34

2.2.2 Proprietà fisico chimiche ... 35

2.3 MECCANISMO D’AZIONE ... 37

2.4 IMPIEGO NELLA PRATICA CLINICA ... 38

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2.6 STRUTTURA E FUNZIONE DELLE FIBRE NERVOSE PERIFERICHE ... 45

2.6.1 Anatomia ... 45

2.6.2 Fisiologia ... 46

2.7 SUSCETTIBILITÀ DELLE FIBRE NERVOSE AGLI ANESTETICI LOCALI ... 47

2.8 ANALGESIA PREVENTIVA E MULTIMODALE ... 51

CAPITOLO 3: IL TAP BLOCK ... 54

3.1 LE ORIGINI DEL TAP BLOCK ... 54

3.2 LO SVILUPPO DELLE TECNICHE NELL’UOMO ... 56

3.2.1 Approcci basati su punti di repere anatomici ... 56

3.2.2 Approcci eco-‐guidati ... 57

3.2.3 Approcci assistiti chirurgicamente ... 59

3.3 IMPLICAZIONI CLINICHE NELL’UOMO ... 61

3.4 IL TAP BLOCK NEL CANE ... 63

CAPITOLO 4 : STUDIO CLINICO ... 70

4.1 INTRODUZIONE ... 70

4.2 SCOPO DEL LAVORO ... 71

4.3 MATERIALI E METODI ... 71

4.4 ANALISI STATISTICA ... 80

4.5 RISULTATI ... 80

4.6 DISCUSSIONI ... 91

4.7 LIMITI DELLO STUDIO ... 97

4.8 CONCLUSIONI ... 98 BIBLIOGRAFIA ... 99 RINGRAZIAMENTI ... 108

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ABSTRACT

PAROLE CHIAVE -‐ TAP block eco-‐guidato, anestesia loco-‐regionale, cane, parete addominale, analgesia perioperatoria.

Obiettivo -‐ valutare l’efficacia analgesica del TAP block, tecnica di anestesia loco-‐regionale della parete dell’addome, in

cani sottoposti a chirurgie addominali.

Materiali e metodi -‐ Per questo studio sono stati arruolati 36 cani di varie razze, età, sesso e tipo di intervento. Tutti i

soggetti sono stati premedicati con fentanyl 5 μg/kg EV, indotti con propofol e mantenuti con una miscela d’isoflurano in ossigeno ed aria, dopo intubazione tracheale. I soggetti sono stati suddivisi in maniera random in due gruppi: Gruppo 1 in cui il TAP block veniva effettuato mediante un solo punto di inoculo per lato; Gruppo 2 in cui il blocco veniva eseguito mediante 2 punti di inoculo per lato. Dopo individuazione di una finestra ecografica caratteristica, il blocco eco-‐guidato è stato eseguito con ropivacaina 0,5%, ad un volume di 0,2 ml/kg. Sono stati monitorati frequenza respiratoria, cardiaca e pressione arteriosa media, al posizionamento delle Backhaus (T1), incisione cute, sottocute e muscoli (T2), inizio infusione di fentanyl (T3), inizio chirurgia viscerale (T4) e fine chirurgia (T5). I soliti valori sono stati valutati ogni ora post estubazione, insieme a una scala del dolore 4avet, di sedazione e alla reazione della pinzettatura addominale. Quando la stimolazione dell’addome evocava una risposta dolorifica, suggerendo un pieno ritorno della sensibilità e/o il punteggio della scala del dolore era superiore a 5, il monitoraggio si è interrotto e d è stato somministrato metadone 0,2 mg/kg per via intramuscolare.

Risultati -‐ il blocco è stato efficace in 31 casi su 36. I 5 soggetti (4 appartenenti al Gruppo 1 e 1 al Gruppo 2) in cui si è

riscontrata nocicezione ai tempi T1 e T2, sono stati esclusi dalla analisi statistica successiva; questi soggetti avevano un peso <10 kg. Vi sono state differenze significative intraoperatorie in G1 per una bradicardia a T4, rispetto a T0 e per un’elevata l’EtCO2 a T5 rispetto a T0; per la PAS, alta in G1 a T2, T3 e in G2 a T2, T3, T4 rispetto a T0; per la PAM, alta in G1

a T2 e in G2 a T2, T3, T4 rispetto a T0. Nel postoperatorio la FR in G1 è statisticamente alta a T2, T3 rispetto a T0. La durata media del blocco, sebbene non statisticamente significativo è risultata minore in G1 che in G2 (296,2 ± 139,7 contro 335,4 ± 113,1 minuti). Non sono state registrate differenze significative tra i gruppi.

Conclusioni -‐ Questo studio ha dimostrato l’efficacia del TAP block eco-‐guidato sulla parete addominale, come valida

componente dell’analgesia multimodale nell’intraoperatorio. Nel postoperatorio riduce al minimo l’esperienza dolorifica del paziente e ritarda il consumo di analgesici oppioidi. L’approccio con due punti di inoculo si è rivelato complessivamente più adeguato rispetto a quello con un punto di inoculo.

KEY WORDS -‐ Ultrasound-‐guided TAP block, regional anaesthesia, dog, abdominal wall, perioperative analgesia.

Objective -‐ The aim of the study was to evaluate the analgesic efficacy of TAP block, a loco-‐regional tecnique to the

abdominal wall, in dogs undergoing abdominal surgery.

Material and Methods -‐ Thirty-‐six dogs of different sex, age, breed that underwent abdominal procedures were enrolled.

All dogs were premedicated with fentanyl 5μg/kg IV, the induction was achieved with propofol and maintained with isoflurane in air and oxigen, after orotracheal intubation. The subjects were randomized in two groups: Group 1 in which the TAP block was perform with a single administration (single-‐shot); Group 2, in which the block was perform with two administrations (double-‐shot). After a specific ultrasound image had been identified, the block was performed with ropivacaine 0.2 mL/kg, to a final concentration of 0.5%. During the procedure heart rate, respiratory rate, mean arterial pressure were monitored at Backhaus placement (T1), skin, subcutaneous and muscular tissue incision (T2), started rate infusion of fentanyl (T3), started visceral procedure (T4) and the end of the surgery (T5). The same parameters had been evalueted in the postoperative period, each hour since the extubation, together with a 4avet pain scale, sedation scale and reaction to abdominal wall stimulation with an anatomical clamp. When this stimulation induced a painful response, suggesting a sensitivity recovery, or the pain scale score was more than 5, the monitoring has been stopped and methadone 0.2 mg/kg IM was administered.

Results -‐ The block has been efficient in 31 patients on 36. 5 subjects (4 appertaining to Group 1 and 1 to Group 2) were

nociception was observed at T1 and T2, they were excluded from the following statistical analysis; these subjects weight less than 10 kg. Significant intraoperative differences were observed in G1 due to a bradicardia at T4, versus T0 and due to high EtCO2 values at T5 versus T0; high SAP values in G1 at T2, T3 and in G2 at T2, T3, T4 versus T0; High MAP in G1 at

T2 and in G2 at T2, T3, T4 versus T0. In postoperative period, in G1, RR values were statistically high at T2, T3 versus T0. Although not statistically significant, block average duration was less in G1 than G2 (296,2 ± 139,7 versus 335,4 ± 113,1 minutes). Significantly differences were not observed among groups.

Conclusions -‐ This study proved the efficacy of ultrasoung-‐guided TAP block to the abdominal wall, as an effective

component of an intraoperative multimodal analgesic protocol. In the postoperative period, it minimizes patient’s pain experience and delays the consumption of opioid analgesics. The “double-‐shot” approach has been shown to be more appropriate than the “single-‐shot” one.

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INTRODUZIONE

“Certo, gli animali non hanno tutti i desideri che abbiamo noi umani; certamente non comprendono tutto ciò che l’uomo comprende; tuttavia, noi e loro, abbiamo alcuni desideri in comune e comprendiamo alcune delle stesse cose. Condividiamo il desiderio di cibo e di acqua, di avere un riparo e stare in compagnia, di avere la libertà di movimento ed evitare il dolore" (Monson, 2005).

Dall’inizio del XXI secolo, la medicina veterinaria ha posto un interesse crescente riguardo la percezione dolorifica e il suo trattamento, come fattore integrante del benessere animale. Solo fino a qualche anno prima, il fatto che un animale provasse dolore, era un “male necessario”; oggi il dolore viene considerato il quarto segno vitale che necessita di essere valutato nell’ambito della visita clinica, dopo le funzioni cardiocircolatoria, respiratoria e neurologica.

Come accade per un bambino, l’incapacità degli animali di comunicare, non nega la possibilità che stia provando dolore, con importanti conseguenze cliniche, funzionali e comportamentali. In ausilio del medico veterinario, negli ultimi anni sono state sviluppate tecniche di anestesia loco-‐regionale sempre più precise, che rispetto agli analgesici sistemici, garantiscono minori effetti collaterali. Di pari passo, la nascita di scale del dolore multiparametriche oggettive, hanno potenziato la valutazione del dolore.

I pazienti sottoposti a chirurgie addominali, nel postoperatorio lamentano un marcato disagio e una sofferenza, che in gran parte deriva dall’incisione della parete addominale (Katz & Melzack, 1999). Il Transversus Abdominis Plane block (TAP block) è una tecnica di anestesia loco regionale, relativamente recente, che

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ha lo scopo di produrre analgesia della parete addominale.

Questo studio clinico si pone l’obiettivo di dimostrare l’efficacia di tale blocco, eseguito nel cane mediante tecnica eco-‐guidata, decretando il migliore, dal confronto di due approcci.

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CAPITOLO 1

ANATOMIA DELLA PARETE ADDOMINALE NEI CARNIVORI

I muscoli dell’addome costituiscono le pareti della cavità addominale. Concorrono a mantenere e proteggere i visceri degli apparati digerenti e uro-‐ genitale, perciò sono di fondamentale importanza. Si dividono in due gruppi molto differenti per la loro topografia, estensione e funzione: i muscoli della parete latero-‐ventrale dell’addome e quelli della regione lombo-‐iliaca (Barone R., 1981).

1.1 MUSCOLI DELLA PARETE LATERO-‐VENTRALE DELL’ADDOME

I muscoli della parete latero-‐ventrale dell’addome sono pari, piatti e larghi, formati da una porzione carnosa e una aponeurotica. Dall’esterno verso l’interno si sovrappongono quattro muscoli: retto dell’addome (nella porzione ventrale), obliquo esterno, obliquo interno, trasverso dell’addome (nella porzione laterale), quadrato dei lombi (Barone R. , 1981).

Il muscolo retto dell’addome forma longitudinalmente la parete ventrale dell’addome e decorre da ogni lato della linea alba, dalla faccia esterna del torace al pube. I muscoli obliqui e il trasverso ricoprono la parete addominale laterale. In generale questi muscoli nascono dal margine costale laterale, dalla regione lombare o dalla spina iliaca antero-‐superiore (tuber coxae), e attraverso

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la parete addominale laterale raggiungono la parete ventrale o la pelvi. Nella parete ventrale il muscolo retto prende contatto superficialmente con le aponeurosi dei muscoli obliqui, mentre più in profondità con l’aponeurosi del trasverso; tutti e tre contribuiscono a formare una guaina al muscolo retto (Evans & de Lahunta, 2013).

Diverse strutture sono annesse a questi muscoli.

La superficie dei muscoli obliqui esterni è tappezzata dalla tunica addominale, una struttura fibro-‐elastica di colore giallo, di ridotto sviluppo nei carnivori domestici, nei quali è esile e sprovvista di fasci elastici. In questi animali non si può parlare di una tunica addominale vera e propria, ma di un rinforzo della fascia profonda del tronco, che va dall’ombelico al pube. La tunica addominale aderisce intimamente all’obliquo esterno soprattutto a livello della sua porzione aponeurotica, contribuendo passivamente al contenimento degli organi addominali.

Esternamente alla tunica addominale, apprezziamo uno strato ispessito di connettivo lasso e mobile, percorso da numerosi vasi e nervi, che la separa dal muscolo cutaneo del tronco. Questo sottile muscolo riveste superficialmente tutti i muscoli della parete addominale. Esternamente al muscolo cutaneo del tronco troviamo la cute (Barone R. , 1981).

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1.1.1 Obliquo esterno

L’obliquo esterno è il più superficiale dei muscoli addominali, è un muscolo piatto e irregolarmente triangolare, ricopre la metà ventrale della parete toracica e lateralmente e ventralmente la parete addominale. Comprende una porzione carnosa e una aponeurotica. La porzione dorso-‐craniale carnosa è formata da 8 fasci paralleli diretti ventro-‐caudalmente; i fasci caudali si dirigono più orizzontalmente rispetto ai craniali. Si distinguono una origine costale e una lombare dello stesso muscolo. Il margine cranio-‐dorsale costale presenta delle dentellature che, nei carnivori, si attaccano alla quarta-‐quinta, fino alla dodicesima costa; quello lombare ha origine dall’ultima costa e in comune con la parte costale dell’obliquo interno, formano la lamina principale della fascia toracolombare. Caudalmente la porzione carnosa termina sulla cresta iliaca. La porzione ventro-‐caudale è la porzione aponeurotica, costituita da fibre, la cui direzione continua quella dei fasci della porzione carnosa. L’aponeurosi dell’obliquo esterno si estende cranio-‐caudalmente per circa tutta la lunghezza della parete addominale e per circa metà della sua larghezza a partire dalla linea alba, dove si unisce con il controlaterale. È stretta nei carnivori, si allarga nella regione inguinale, dove si trova in continuità con la porzione ventrale dell’arcata inguinale. Vicino ai bordi laterali del retto dell’addome, l’aponeurosi dell’obliquo esterno e interno si fondono, formando la lamina esterna della guaina del retto dell’addome. Gli attacchi della porzione aponeurotica sono: su tutta la lunghezza della linea alba (ventralmente), sul tendine prepubico (caudo-‐ventralmente) e,

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tramite questo, sul margine craniale del pube, sulla porzione ventrale dell’arcata inguinale (Evans & de Lahunta, 2013).

La vascolarizzazione arriva da branche delle arterie intercostali, lombari e circonflessa iliaca e, in maniera accessoria, dai rami delle arterie sternale, epigastrica craniale ed epigastrica caudale (Barone R. , 1981).

È innervato dalle branche laterali degli ultimi otto/nove nervi intercostali e dai nervi costo addominali (ramo ventrale del 13°nervo toracico), ileoipogastrico (L1 e L2) e ileoinguinale (L3). Insieme ad altri muscoli addominali, ne sostiene i visceri. Questa azione, conosciuta come “torchio addominale”, si esplica in moltissime funzioni vitali quali espirazione muovendo le coste caudalmente con la sua contrazione, urinazione, defecazione e espulsione del feto durante il parto. Inoltre flette il rachide sul piano sagittale o lateralmente a seconda che la contrazione sia mono o bilaterale (Evans & de Lahunta, 2013).

1.1.2 Obliquo interno

L’obliquo interno è un muscolo largo e piatto che si dispone medialmente all’obliquo esterno nella parete ventrale dell’addome, dal quale è coperto quasi totalmente. Con la sua faccia profonda si trova in comunicazione con il trasverso e il retto dell’addome. Termina ventralmente sulla linea alba. Attraverso il margine dorso craniale è in rapporto con le cartilagini costali, che ricopre; il margine mediale invece partecipa alla costituzione della linea alba e del tendine prepubico. La porzione carnosa è molto ampia, le fibre hanno un andamento “a

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ventaglio”, i fasci più craniali sono longitudinali mentre i caudali seguono la piega dell’inguine. La porzione aponeurotica ha la forma di un triangolo regolare, occupa la regione del ventre e la parte adiacente dell’ipocondrio. Si trova in continuità con la porzione carnosa attraverso il suo margine dorso-‐caudale. La linea di transizione tra porzione carnosa e aponeurotica è spesso irregolare (Barone R. , 1981).

Le fibre della porzione carnosa partono dalla lamina principale della fascia toracolombare, caudalmente all’ultima costa, in comune con l’obliquo esterno; più caudalmente le fibre trovano origine nella porzione vetro-‐craniale della spina iliaca (tuber coxae) e altre nella fascia che copre i muscoli ileo-‐psoas e la porzione dorsale del legamento inguinale. La porzione aponeurotica si estende dalla curvatura della cartilagine dell’ultima costa e termina sull’eminenza ileo-‐ pubica della pelvi. Questa grande porzione aponeurotica si unisce a quella dell’obliquo esterno e costituisce il foglietto superficiale della guaina che riveste il retto dell’addome. Nel terzo craniale dell’addome, una piccola porzione di questa aponeurosi, si distacca dalla principale e riveste la superficie interna del retto dell’addome, costituendo la lamina interna o foglietto profondo della guaina del retto dell’addome (Evans & de Lahunta, 2013).

La vascolarizzazione proviene dai vasi intercostali, lombari, circonflessi iliaci ed epigastrici. È innervato dagli ultimi nervi intercostali, dai nervi costoaddominali, ileoipogastrici e ileoinguinale. Contribuisce all’espirazione tirando le coste caudalmente, è un ausiliare dell’obliquo esterno, contribuisce alla flessione del rachide (Barone R. , 1981)

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1.1.3 Retto dell’addome

È un muscolo appiattito dorso ventralmente, lungo e relativamente stretto se comparato agli altri muscoli della parete addominale. Si estende dalla prima cartilagine costale fino all’osso del pube. I due muscoli controlaterali sono adiacenti al piano ventrale mediale di torace e addome. In addome i muscoli sono separati dalla linea alba e sono contenuti tra la lamina interna ed esterna che compone la guaina del retto dell’addome. La porzione craniale è larga nei carnivori. Nei grossi cani, questo muscolo è largo 7-‐8 cm per poi strettirsi caudalmente fino a 3,5-‐4 cm. Il suo spessore va da 5 a 7 mm per diminuire verso i bordi laterali. Le fibre di questo muscolo decorrono longitudinalmente. Nasce da una ampia, piatta aponeurosi di sterno craniale, prima cartilagine costale e prima costa; è ricoperta dalla terminazione del retto del torace. Il margine craniale può terminare in maniera accessoria con alcune fibre carnose. Nel suo tragitto addominale, si dispone in posizione quasi orizzontale, con il margine mediale si affaccia sulla linea alba. Caudalmente i due muscoli retti terminano sul pube, precisamente sull’eminenza ileopubica. A questo livello i due muscoli si uniscono con il tendine da cui origina il muscolo pettineo, con il contributo dell’aponeurosi di altri muscoli addominali che formano il tendine prepubico. Questo muscolo è diviso in segmenti da tre a sei (solitamente cinque) intersezioni aponeurotiche trasversali, non equidistanti ma simmetriche, che gli danno l’aspetto di muscolo poligastrico. Il suo numero non corrisponde al numero di nervi che vi entrano. Le fibre della lamina esterna sono intimamente adese a queste intersezioni

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tendinee, a differenza di quelle della lamina interna. La prima intersezione è a livello della settima cartilagine costale; l’ultimo segmento di solito è il più lungo, le altre relazioni variano (Barone R. , 1981; Evans & de Lahunta, 2013).

Guaina del retto dell’addome

Il retto dell’addome è circondato da una guaina fibrosa formata principalmente dalle aponeurosi degli altri muscoli addominali. Questa guaina è composta da due foglietti: lamina interna (profondo) e lamina esterna (superficiale). La lamina esterna è costituita dalle aponeurosi dei muscoli obliquo esterno, gran parte dell’obliquo interno e caudalmente in piccola parte da quella del trasverso dell’addome. La lamina interna è formata dall’aponeurosi del trasverso e nell’addome craniale, dal foglietto interno dell’aponeurosi del muscolo obliquo interno dell’addome. Le lamine interna ed esterna si uniscono con le controlaterali, sul piano mediano a livello della linea alba. La vascolarizzazione viene dalle arterie addominali craniale e caudale. Le sue funzioni sono quelle tipiche del torchio addominale (espirazione, minzione, defecazione, parto). Fornisce supporto ai visceri addominali, sposta ventro cranialmente la pelvi, flette il rachide. È innervato da branche mediali dei rami dei nervi intercostali e branche mediali dei nervi costoaddominali, ileo ipogastrico e ileo inguinale (Barone R. , 1981; Evans & de Lahunta, 2013).

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1.1.4 Trasverso dell’addome

Il trasverso dell’addome è un muscolo piatto e largo che occupa il piano più profondo della parete addominale. È formato da fibre parallele, a decorso dorso ventrale. Presenta una porzione carnosa e una aponeurotica (Barone R. , 1981). È il muscolo più profondo della parete addominale e come gli obliqui è formato da un’estesa lamina dello spessore di 2-‐4 mm nei cani di taglia grande. Giace nella parete laterale e ventrale dell’addome, dove le fibre del suo muscolo decorrono trasversalmente sulla superficie interna del m. obliquo interno e adiacente alle cartilagini costali. Non esiste una netta divisione tra parte costale e lombare. Il muscolo nasce medialmente e cranialmente, con la sua porzione carnosa, delle ultime quattro o cinque coste: dall’ottava all’undicesima cartilagine costale e dal margine costale della dodicesima e undicesima costa. La parte lombare ha origine da corte e larghe aponeurosi dei processi trasversi di tutte le vertebre lombari mediante il foglietto profondo della fascia toracolombare (Evans & de Lahunta, 2010).

Caudalmente il m. trasverso ha un’inserzione sulla spina iliaca ventro craniale. A livello dell’ipocondrio le dentellature della porzione carnosa sono situate di fronte a quelle del diaframma, oltrepassandolo. Tutta la parte costale si estende ventralmente e caudalmente dalla superficie interna delle coste, 3-‐4 cm cranialmente all’origine del muscolo obliquo interno. La parte carnosa occupa tutto il fianco, fino a sfociare leggermente sulla faccia profonda del retto dell’addome. Da qui Il muscolo si continua con una lunga aponeurosi che ha

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origine sul bordo del m. retto dell’addome; decorre sulla superficie interna di questo fino a raggiungere e attaccarsi alla linea alba. Cranialmente si unisce al foglietto profondo dell’aponeurosi del muscolo obliquo interno, insieme formano la maggior parte della lamina interna del muscolo retto dell’addome. La parte caudale dell’aponeurosi del trasverso addominale si porta sulla superficie esterna del retto dell’addome a formare la lamina esterna della guaina, con obliquo interno ed esterno dell’addome, fondendosi con la linea alba, formano il tendine prepubico (Evans & de Lahunta, 2013).

La faccia profonda del m. trasverso è rivestita da una vasta espansione fibrosa, la fascia trasversale (fascia interna del tronco). Nei carnivori è molto sviluppata e lo separa dal peritoneo un grosso strato adiposo. Lo stesso peritoneo a livello dell’ombelico prende un andamento radiato e ricco di tessuto adiposo, costituendo il “fiore adiposo” (Barone R. , 1981).

Le sue inserzioni lombari, a causa dell’elevato sviluppo della muscolatura epiassiale, sono profonde e ampiamente separate dall’origine degli obliqui. In questo modo tra il muscolo trasverso, che deriva dal foglietto interno della fascia toracolombare, e i muscoli obliqui, che derivano dal foglietto esterno, si crea una “tasca”, riempita di tessuto adiposo, che occupa tutto il margine dorsale.

Verso il bacino si fonde con una porzione tendinosa del retto dell’addome. Aponeurosi di trasverso dell’addome, in prossimità della pelvi, lascia scoperta la superficie interna del muscolo retto addominale, che si trova ricoperto solo da una sottile continuazione della fascia trasversale e dal peritoneo parietale.

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I rami mediali della divisione ventrale degli ultimi nervi toracici e primi nervi lombari decorrono lungo la superficie del trasverso. Il muscolo è infatti diviso da questi in alcuni segmenti, di norma 6, che si vedono nella parte caudale all’ultima costa, i restanti rimangono nascosti medialmente all’arco costale. La parte più caudale si unisce alla guaina esterna e si fonde con la linea alba e il tendine prepubico (Evans & de Lahunta, 2013).

1.1.5 Fasce del tronco

Nel tronco si distinguono una fascia interna e una esterna. La fascia interna riveste una funzione speciale nel contenimento delle cavità addominali e toraciche. Si estende sulla superficie profonda del muscolo trasverso dell’addome e superficialmente ricopre i rivestimenti sierosi delle cavità del corpo. Nella sua porzione toracica prende il nome di fascia endotoracica, in quella addominale è conosciuta come “fascia trasversalis”. La fascia esterna del tronco è costituita da una fascia superficiale e una profonda, detta anche fascia toracolombare.

Fascia trasversale

La fascia trasversale riveste profondamente il trasverso e si fonde ventralmente con la sua aponeurosi. Decorre tra la fascia iliaca (bordi ventrale laterale degli psoas maggiori e minori e la linea mediana dell’addome. Durante il suo decorso, copre la parte pelvica scoperta del muscolo retto addominale. Cranialmente si

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fonde con la lamina interna della guaina del retto addominale. Percorre la parete addominale laterale fino a raggiungere il diaframma, di cui ricopre interamente la faccia addominale. La fascia può contenere molto grasso ed è ricoperta da tessuto giallo di rinforzo.

Fascia superficiale

La fascia superficiale del tronco è la più esterna. È spessa e ricopre torace e addome. Si estende cranio-‐dorsalmente e lateralmente alla regione scapolare e alle porzioni prossime all’arto anteriore. Caudalmente si continua con la fascia glutea superficiale e fascia pubica superficiale. Non è connessa all’estremità dorsale delle vertebre toraciche e lombari; così come nel collo può essere sollevata attraverso pieghe nella pelle. Presenta delle inserzioni su prepuzio e ghiandola mammaria. Copre i muscoli trapezio e latissimus dorsi, parte dei pettorali, omotrasversario, deltoide e bicipite brachiale. Tutte le strutture sottostanti sono facilmente mobili, solo sulla scapola questa fascia presenta un punto di maggiore aderenza. In animali ben nutriti riscontriamo una grande quantità di grasso subfasciale.

Fascia toracolombare

La fascia toracolombare o fascia profonda del tronco, è una membrana densa, spessa, brillante e tendinosa. Ha origine all’estremità dei processi spinosi delle vertebre toraciche e lombari, dal legamento sopraspinoso. Passa sopra la

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muscolatura epiassiale delle pareti toracica e addominale, per fondersi con la fascia controlaterale a livello della linea alba. Nella regione sternale passa profondamente ai muscoli pettorali, è in contatto con lo sterno. Caudalmente termina a livello dell’ileo pelvico. Lateralmente si attacca alla scapola. Cranialmente è legata alla fascia cervicale profonda. Nella sua porzione addominale, questa fascia ricopre completamente il longissimus lomborum,

l’ileocostalis lomborum e il trasversospinalis lomborum. Presenta due foglietti: il

superficiale da origine ai due obliqui, il foglietto profondo si porta lateralmente ai processi spinosi e poi lateralmente al corpo per attaccarsi ai processi trasversi delle vertebre lombari, dando origine al muscolo trasverso dell’addome. Nel cane la muscolatura epiassiale è molto sviluppata. Questa caratteristica tipica dei carnivori determina una separazione fisica tra foglietto superficiale e foglietto profondo della fascia toracolombare. In questo modo si viene a formare una specie di “tasca” tra le aponeurosi del muscolo trasverso e i due obliqui. All’interno di questa tasca è contenuto abbondante grasso. Sia in addome che in torace caudale, questa fascia scende sulla guaina esterna del retto dell’addome e termina sulla linea alba. Caudalmente nel maschio forma la fascia spermatica esterna. Caudalmente alla regione lombare, diventa la fascia gluterale profonda, che si continua sulla coda come fascia profonda della coda (Evans & de Lahunta, 2013).

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1.1.6 Linea alba

La linea alba è una lamina di fibre collagene, impari, che si estende dalla cartilagine xifoidea fino alla sinfisi pelvica. Costituisce il principale attacco per le porzioni aponeurotiche dei muscoli obliqui e trasverso dell’addome. I bordi mediali delle guaine destra e sinistra dei muscoli retti dell’addome prendono contatto con quelli laterali della linea alba. Si presenta larga circa un centimetro e spessa un millimetro, caudalmente allo xifoide; le sue dimensioni diminuiscono gradualmente nella porzione caudale. Nel cane, a livello dell’ultimo paio di coste, nella metà craniale della linea alba, si riconosce una cicatrice, l’“anulus umbilicalis” (Evans & de Lahunta, 2013).

Esternamente ricoperto da cute e sottocute, la sua faccia profonda è separata dal peritoneo dal legamento falciforme e dal legamento medioventrale della vescica (Barone R. , 1981).

1.2 MUSCOLI DELLA REGIONE LOMBO-‐ILIACA

La parete dorsale della cavità addominale è ricoperta dai muscoli della regione lombo-‐iliaca, detti anche muscoli lombari subvertebrali. Nascono dalla superficie ventrale delle vertebre toraciche e lombari, terminano sul coxale e sul femore. Si dispongono uno sopra l’altro, organizzati su più strati. La loro faccia ventrale è ricoperta dalla fascia iliaca, una lamina fibrosa che fornisce loro una sorta di guaina che li separa dal peritoneo e dai visceri addominali (Barone R. , 1981).

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La fascia iliaca copre la muscolatura lombare subvertebrale ed è connessa con la parte terminale delle vertebre lombari e con l’ileo (Evans & de Lahunta, 2013).

1.2.1 Piccolo psoas

Il muscolo piccolo psoas presenta un corpo carnoso fusiforme, appiattito dorso-‐ ventralmente (Barone R. , 1981). È compreso tra peritoneo, fascia iliaca e trasversale ventralmente, e dorsalmente dai muscoli psoas maggiore e quadrato dei lombi. Nasce dall’aponeurosi del quadrato dei lombi a livello dell’ultima vertebra toracica e sulle prime quattro o cinque vertebre lombari. È separato dal controlaterale da uno spazio in graduale aumento in senso caudale in modo che i corpi delle vertebre lombari diventino visibili (Evans & de Lahunta, 2013). Termina a livello del tubercolo del piccolo psoas, sul margine mediale dell’acetabolo. La vascolarizzazione viene dalle branche degli ultimi vasi intercostali, dai vasi lombari e circonflessi iliaci. È innervato dagli ultimi nervi intercostali e dalle branche ventrali dei primi 4 o 5 nervi lombari. Svolge la funzione di abbassare il bacino flettendo la giunzione lombosacrale o flettere la parte lombare del rachide (Barone R. , 1981).

1.2.2 Ileo-‐psoas

Il muscolo grande psoas giace ventralmente al muscolo quadrato dei lombi e dorsalmente al muscolo piccolo psoas. Si presenta stretto e di natura tendinea

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alla sua origine a livello dei processi trasversi della seconda e terza vertebre lombari, medialmente al quadrato dei lombi. Attraverso l’aponeurosi ventrale di questo muscolo, si attacca alla terza e quarta vertebra lombare e infine sulle superfici ventrali e laterali, dalla quarta alla settima vertebra lombare. Al passaggio sul bordo cranio-‐ventrale dell’ileo, il m. psoas maggiore riceve il muscolo iliaco, dalla superficie ventrale dell’ileo, tra la linea arcuata e il bordo laterale. Il grande psoas è attraversato dal nervo femorale nella sua porzione caudale e, unito con l’iliaco, termina sul trocantino (Evans & de Lahunta, 2013). L’innervazione viene dalle branche ventrali dei nervi lombari e dagli ultimi nervi intercostali. Inoltre il nervo femorale rilascia dei piccoli rami nel suo passaggio, attraverso la porzione caudale del muscolo.

Flettono l’arto pelvico cranialmente attraverso l’articolazione dell’anca. Flettono la regione lombare caudalmente e sul piano sagittale (Barone R. , 1981).

1.2.3 Quadrato dei lombi

Il quadrato dei lombi decorre nella parete dorsale dell’addome ed è formato da fibre longitudinali, ventralmente ai corpi delle ultime tre vertebre toraciche e ai processi trasversi delle vertebre lombari. È un muscolo complesso e molto sviluppato, inoltre è il più dorsale tra i muscoli della regione sub-‐vertebrale. Presenta una porzione toracica e una lombare. La porzione toracica è generalmente larga nel cane ed è costituita da fasci isolati incompleti che diventano tendinei; si estendono caudo-‐lateralmente dai corpi delle ultime

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vertebre toraciche per inserirsi sui processi trasversi fino alla settima vertebra lombare. Termina sulla cresta iliaca. Lateralmente il muscolo deborda dai processi trasversi e giace ventralmente all’aponeurosi di origine del muscolo trasverso dell’addome (Evans & de Lahunta, 2013).

È innervato dai rami ventrali dei nervi lombari. È un flessore del rachide: inclina lateralmente la colonna vertebrale se la contrazione è monolaterale; lo flette ventralmente se invece è bilaterale (Barone R. , 1981).

1.2.4 Intertrasversari dei lombi

Sono sottili lamine carnose, pari, che occupano il piano profondo della muscolatura rachidiana, diramandosi dal m. longissimus lomborum. Oltre che la porzione lombare, ne esistono una parte caudale, toracica e cervicale. Sono di piccole dimensioni specialmente nella parte lombare e toracica, congiungendo al massimo fino a tre vertebre. Le ultime coppie, congiungono i processi trasversi delle vertebre lombari con il sacro (Evans & de Lahunta, 2013). Contribuiscono alla flessione laterale del rachide e ricevono le branche ventrali dei vasi e dei nervi lombari (Barone R. , 1981).

1.3 INNERVAZIONE DELLA PARETE ADDOMINALE

La parete addominale dei carnivori, nello specifico del cane, è innervata dalle branche ventrali degli ultimi nervi toracici e primi nervi lombari. Le branche

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ventrali dei nervi spinali T11, T12, T13, L1, L2, L3, L4 forniscono innervazione alla parete addominale del cane (Evans & de Lahunta, 2013).

Questi nervi si portano distalmente all’interno del piano fasciale compreso dai muscoli obliquo interno e trasverso dell’addome, fornendo innervazione ai muscoli addominali, tessuto sottocutaneo, ghiandole mammarie, cute e al sottostante peritoneo parietale (Evans & de Lahunta, 2010).

1.3.1 I nervi toracici

I nervi toracici sono tredici paia nel cane e prendono il nome dalla vertebra posta cranialmente al proprio forame intervertebrale di uscita. Ogni nervo toracico presenta un ramo dorsale e uno ventrale. Il ramo dorsale si divide a sua volta in un ramo mediale e uno laterale. Il ramo mediale corre dorso-‐lateralmente, contorna il processo mammillare della vertebra che lo precede e passa tra i muscoli rotatori, multifido del torace, lunghissimo del torace e generalmente non raggiunge la cute.

Il ramo laterale si sposta caudo-‐lateralmente, discostandosi con un angolo di circa 45 gradi dal piano sagittale; fornisce delle branche al muscolo ileo costale del torace, al lunghissimo del torace e al muscolo dentato caudale. Ad eccezione del primo nervo toracico, delle branche laterali perforano il muscolo cutaneo del tronco e raggiungono la cute, dove si dividono a loro volta, nella fascia superficiale, in due branche: una branca cutanea mediale (corta) e una più lunga branca cutanea laterale.

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I rami ventrali dei nervi toracici, fatta eccezione per il primo e il tredicesimo, sono comunemente conosciuti come nervi intercostali. Ogni nervo intercostale emette alla sua origine un ramo comunicante con il ganglio simpatico, che si trova situato di fianco al corpo vertebrale al suo livello. Dopodiché si porta caudo-‐lateralmente, decorrendo sulla faccia mediale del muscolo intercostale interno, separato dal bordo caudale della costa corrispondente, da arteria e vena intercostale. Il tragitto termina a livello delle cartilagini costali. A circa metà del loro andamento, i nervi intercostali più craniali forniscono un ramo cutaneo laterale, detto anche pettorale. I rami caudali forniscono rami cutanei laterali addominali che vanno ad innervare la parete addominale (Evans & de Lahunta, 2013). Essi forniscono sottili rami alla parete costale del diaframma, alla porzione adiacente del muscolo trasverso dell’addome, alla pleura e al peritoneo. A partire dal quarto nervo intercostale, i rami terminali laterali forniscono terminazioni nervose al muscolo retto addominale; i rami cutanei laterali diventano gradualmente più estesi ed obliqui. In particolare i rami cutanei laterali, così come i nervi intercostali delle ultime paia di coste “vere” (T11 e T12), si spostano caudalmente verso i muscoli della parete addominale e forniscono rami anche all’obliquo interno e all’obliquo esterno dell’addome, prima di raggiungere il muscolo retto dell’addome. L’andamento degli ultimi nervi toracici sembra essere una transizione verso i nervi lombari, in particolare questo accade per il tredicesimo nervo toracico, detto anche “costo addominale” (Barone R. , 1981).

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Il nervo costo-‐addominale è il ramo ventrale del tredicesimo nervo toracico. Esso copre la porzione di parete addominale che si trova adiacente al bordo caudale dell’ultima costa. La sua area di distribuzione si trova craniale ma parallelo alle porzioni di parete addominale di competenza dei primi tre nervi lombari. Si divide in un ramo laterale e uno mediale, che assomigliano a quelli dei nervi lombari che si trovano caudali ad esso. Dal suo ramo laterale si diparte un ramo cutaneo laterale che raggiunge la linea mediana ventrale, caudalmente all’ombelico (Bailey , Kitchell, & Haghighi, 1984).

1.3.2 I nervi lombari

I primi nervi lombari conservano la struttura dei nervi toracici. I rami dorsali si dividono in un ramo mediale e ramo laterale. I rami mediali passano tra i muscoli multifido e lunghissimo dei lombi, ai quali forniscono delle branche.

I rami laterali decorrono tra il lunghissimo dei lombi e ileo costale dei lombi attraversando la fascia lombare e il muscolo grande dorsale, terminano con due rami cutanei, mediale e laterale, poco sviluppati nei carnivori attraversando la fascia lombare e il muscolo grande dorsale.

I rami ventrali terminano tramite un ramo laterale, che corrisponde al ramo laterale cutaneo dei nervi intercostali, e un ramo mediale, che continua il tronco d’origine oltre l’emergenza del ramo laterale cutaneo fino al muscolo retto dell’addome. Ogni ramo ventrale, presenta alla sua origine un doppio ramo

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comunicante che lo collega al ganglio simpatico a quel livello (Barone & Simoens, 2012).

Il ramo ventrale passa tra il processo trasverso della vertebra corrispondente, decorre all’interno del muscolo quadrato dei lombi; tra questo e il grande psoas, giunge tra la fascia toracolombare e l’aponeurosi del muscolo trasverso dell’addome attraverso la quale il muscolo si attacca ai processi trasversi delle vertebre lombari. Attraversa l’aponeurosi o il margine dorsale del trasverso dell’addome ed arriva nella “tasca” compresa tra questo muscolo e l’obliquo interno dell’addome. Termina infine con due rami, uno laterale e uno mediale. Il ramo laterale attraversa il muscolo obliquo interno dell’addome e scende tra questo e l’obliquo esterno, fornendo numerosi rami a questi muscoli. Attraversa l’obliquo esterno dell’addome e si ramifica sotto il muscolo cutaneo del tronco; le sue terminazioni innervano la cute della porzione caudale del fianco e della porzione craniale della coscia.

Il ramo mediale decorre tra i muscoli trasverso dell’addome e obliquo interno, invia alla cute uno o più rami variabili (ramo cutaneo ventrale) e termina nel muscolo retto dell’addome. Questa modalità di distribuzione è valida soltanto per i rami ventrali dei primi nervi lombari. I rami ventrali degli ultimi nervi lombari concorrono alla formazione del plesso lombare; in particolare il ramo ventrale dell’ultimo nervo lombare si integra interamente nel plesso sacrale. Il numero dei nervi lombari è uguale al numero delle vertebre lombari corrispondenti. Nei carnivori, nei quali sono presenti sette vertebre lombari, il primo nervo della serie è sdoppiato e si osserva dunque un nervo ileo ipogastrico

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craniale (corrispondente a L1) ed un nervo ileo ipogastrico caudale (corrispondente a L2). Il nervo ileoinguinale appartiene, invece, a L3 ed il nervo genitofemorale a L4. I rami ventrali degli ultimi tre nervi lombari passano nell’arto pelvico: i primi due, scambiandosi delle fibre e ricevendone delle altre dal ramo ventrale del nervo che li precede, si riorganizzano formando il nervo femorale ed il nervo otturatore; mentre l’ultimo ramo ventrale forma il tronco lombosacrale che connette il plesso lombare ed il plesso sacrale.

I nervi lombari coinvolti nell’innervazione della parete addominale sono: • I nervi ileo ipogastrico craniale e ileo ipogastrico caudale.

Essi passano tra il quadrato dei lombi e lo psoas, attraversano il margine dorsale del muscolo trasverso dell’addome e, nello spazio connettivale-‐ adiposo che separa la porzione dorsale dei muscoli trasverso dell’addome ed obliquo interno dell’addome, danno i loro rami terminali (laterale e mediale) che innervano la porzione ventrale dei muscoli addominali e un’area cutanea che si estende fino ad un punto equidistante tra la cicatrice ombelicale e la coscia.

• Il nervo ileo inguinale passa tra il quadrato dei lombi e lo psoas, passa sotto la fascia trasversale dell’addome e termina con i suoi rami terminali. Il ramo laterale attraversa il muscolo obliquo interno dell’addome e fornisce le sue branche a questo ed al muscolo obliquo esterno; innerva la cute fino al margine craniale della coscia (innerva anche la cute del prepuzio nel maschio e della mammella inguinale nella femmina). Il ramo mediale è poco sviluppato e non presenta un ramo

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cutaneo.

I rimanenti nervi lombari non partecipano all’innervazione della parete addominale e se lo fanno hanno un ruolo marginale, come accade per il nervo genitofemorale (emergenza L3-‐L4) che attraversa il grande psoas in vicinanza del suo margine mediale, passa lateralmente all’aorta addominale o alla vena cava caudale, si porta caudalmente per raggiungere l’anello inguinale profondo, si pone medialmente al cordone spermatico nel maschio ed al legamento rotondo dell’utero nella femmina, terminando poi sulla cute del prepuzio o della mammella inguinale e della vulva, fino alla porzione caudale della cute sulla faccia interna della coscia (Barone & Simoens, 2012).