Le Tecnologie sanitarie: profili gestionali alla luce di un'indagine empirica in una prospettiva economico-aziendale





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Le tecnologie sanitarie: profili gestionali alla luce di

un’indagine empirica in una prospettiva economico-aziendale









Chiar.mo Prof. Michele M. Comenale Pinto

Tutor:

Chiar.mo Prof. Ludovico Marinò

Tesi di dottorato della Dott.ssa Eleonora Melis

I

Introduzione I

Capitolo I La tecnologia nelle aziende sanitarie 1

1. L’approccio economico aziendale in sanità 2

2. Il ruolo strategico della tecnologia nelle aziende sanitarie 10

3. Le determinanti dello sviluppo della tecnologia in sanità 23

4. La tecnologia sanitaria: inquadramento concettuale e classificazioni 32 Capitolo II La gestione delle tecnologie sanitarie: aspetti metodologici e quadro

Normativo 39

1. Valutare in sanità: prospettive e metodologie 40

2. Lo sviluppo dell’HTA: dalle iniziative internazionali alle esperienze

nazionali 49

3. L’HTA come processo 57

4. La pianificazione e il controllo degli investimenti in sanità 63

5. Il sistema delle regole per la gestione delle tecnologie sanitarie 75 Capitolo III Un modello per la gestione delle tecnologie. Risultati di un’indagine

empirica nelle aziende sanitarie della Regione Sardegna 92

1. Premesse costitutive della ricerca e obiettivi dell’indagine 93

2. Il contesto empirico di riferimento 94

3. La metodologia 107

3.1 Il campionamento e la raccolta dei dati 107

4. Report dei risultati 110

5. Discussione dei risultati 126

5.1 Lo schema concettuale proposto 128

5.2 Il sistema degli indicatori 136

6. Riflessioni conclusive e sviluppi futuri 145

Appendice 147

1. Questionario 148

2. Linee guida per l’indagine conoscitiva 160

3. Tabella di raccordo codice CND e classe CIVAB 167

CAPITOLO

I

L

SOMMARIO:

1. L’approccio economico aziendale in sanità

2. Il ruolo strategico della tecnologia nelle aziende sanitarie 3. Le determinanti dello sviluppo della tecnologia in sanità

1. L’approccio economico aziendale in sanità

Il settore sanitario italiano è uno dei campi di principale applicazione della riforma manageriale nella Pubblica Amministrazione1_{. Gli interventi normativi}2 _{introdotti a partire}

dagli anni ’90, hanno portato a un punto di rottura rispetto allo scenario che precedentemente aveva caratterizzato il Servizio Sanitario Nazionale e le logiche di gestione dei servizi pubblici, causa di elevate inefficienze, un aumento costante della spesa pubblica e una scarsa qualità delle attività assistenziali. L’aziendalizzazione3 _ha

rappresentato l’insieme delle innovazioni gestionali e culturali che hanno modificato radicalmente le modalità di governo delle unità pubbliche. Con tale processo è stato avviato

1 _{Nell’ordinamento italiano non esiste una nozione di Amministrazione Pubblica, ma un elenco eterogeneo di realtà}

differenti accomunate dalla finalità di svolgere funzioni di interesse generale per la produzione di beni e servizi non destinabili alla vendita ma al consumo. Il D.lgs 29 del 1993 (modificato e aggiornato dal D.lgs. 165 del 2001) dispone che “per amministrazioni pubbliche si intendono tutte le amministrazioni dello Stato, ivi compresi gli istituti e scuole di ogni ordine e grado e le istituzioni educative, le aziende e amministrazioni dello Stato a ordinamento autonomo, le regioni, le province, i comuni, le comunità montane e loro consorzi e associazioni, le istituzioni universitarie, gli istituti autonomi case popolari, le camere di commercio e loro associazioni, tutti gli enti pubblici non economici nazionali, regionali e locali e le aziende e gli enti del servizio sanitario nazionale”. L’Amministrazione Pubblica è intesa da Elio Borgonovi come “l’attività attuata per garantire il funzionamento delle diverse forme di organizzazione politica di una popolazione su un territorio”. In particolare l’autore distingue gli enti operanti nel settore pubblico in funzione dell’autonomia finanziaria da questi posseduta. L’Azienda Pubblica comprende tutti gli “enti pubblici territoriali e non territoriali nei quali almeno una parte delle risorse finanziarie è ottenuta non tramite il corrispettivo dei beni ceduti, ma tramite tributi, contributi e/o altre forme di prelievo obbligatorio”. Mentre l’Impresa Pubblica è rappresentata da tutti gli istituti, autonomi sul piano giuridico e/o economico, che svolgono una attività di produzione di beni e di servizi di pubblica utilità, i quali vengono ceduti nel mercato contro il pagamento di un prezzo. BORGONOVI E., Principi e sistemi aziendali per le Amministrazioni Pubbliche, Egea, Milano, 2005. Anselmi riflette in maniera critica definendo “Il concetto di Pubblica Amministrazione come sistema di tutti gli operatori pubblici non è un concetto aziendale […] È vero certo che “Pubblica Amministrazione” indica un ordinamento giuridico consolidato, ma tale sintesi esprime una realtà composita certamente non considerabile omogenea”. ANSELMI L.,

Percorsi aziendali per le pubbliche amministrazioni, Giappichelli, Torino, 2014

2 _{Facendo un breve excursus della normativa sanitaria, è possibile individuare tre tappe fondamentali. La prima segna con la}

L. 833/1978 l’istituzione del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) e l’abolizione del sistema mutualistico ospedaliero basato su una molteplicità di enti ed istituti. Ma l’articolazione frammentata del sistema decisionale su più tre livelli decisionali, nazionale, locale e operativo, rispettivamente rappresentati dallo Stato, dalle Regioni e dai Comuni, e la conseguente presenza di una forte politicizzazione delle Unità Sanitarie Locali (USL) e il relativo conflitto di interessi, è nata l’esigenza di realizzare l’integrazione e il coordinamento degli interventi, eliminando il frazionamento dei diversi organi attraverso l’accentramento e rimediare ad una situazione di spesa incontrollata. Obiettivo del D.lgs 502/1992 e del D.lgs. 517/1993, era appunto il contenimento e il controllo della spesa sanitaria attraverso un reale incremento dei livelli di efficienza e di efficacia nell’erogazione dei servizi. Questa seconda tappa avvia quello che in letteratura viene definito come processo di aziendalizzazione del settore pubblico. Gli elementi caratterizzati si possono ricollegare a una “regionalizzazione” del SSN e alla ridefinizione degli ambiti territoriali delle USL che assumono la veste di Aziende Sanitarie Locali (ASL), come soggetti a personalità giuridica di diritto pubblico dotato di autonomia organizzativa, patrimoniale, contabile, gestionale e tecnica. In particolare si passa da un organo di governo fortemente politicizzato a un organo monocratico, il Direttore Generale, che è responsabile della gestione complessiva. Viene inoltre introdotta la prospettiva di mercato, basata sul finanziamento a prestazione in funzione della libera scelta degli assistiti, quale fondamento della creazione di un contesto competitivo, e la prospettiva tecnico-contabile con l’adozione di principi, funzioni e strumenti manageriali. La terza tappa è segnata dal D.lgs. 229/1999 che disciplina in particolare modo le modalità di regolazione della competizione degli erogatori del SSN attraverso l’istituto dell’autorizzazione, dell’accreditamento e degli accordi contrattuali, quali vettori per il cambiamento di una competizione amministrata. Viene conferita alle ASL anche l’autonomia imprenditoriale per il perseguimento dei loro fini istituzionali, informando l’attività a criteri di efficacia, efficienza ed economicità e nel rispetto del vincolo di bilancio, attraverso l’equilibrio di costi e ricavi, compresi i trasferimenti di risorse finanziarie, quali principi alla base dell’azione manageriale.Per un approfondimento si rimanda a COPPOLAF.S.,CAPASSOS.,RUSSOL., Profili evolutivi del SSN

italiano: analisi e sintesi della produzione normativa dal 1978 ad oggi, XX Conferenza della Società italiana di economia

pubblica, Università di Pavia, 25-26 settembre 2008.

3 _A

NSELMI L.,Il processo di trasformazione della pubblica amministrazione. Il <<percorso aziendale>>, Giappichelli,

Torino, 2005. ANSELMI L., Il modello aziendale nel nuovo Servizio Sanitario Nazionale, in “Mecosan” , Anno IV – n. 16,

un percorso di privatizzazione parziale4 _{delle sistema sanitario, tramite una serie di}

innovazioni dirette a modificare le modalità di organizzazione dell’erogazione dei servizi, finalizzate non tanto a ridurre il peso dell’intervento pubblico in maniera diretta, quanto piuttosto a cambiare i meccanismi di erogazione, in modo da creare un sistema di incentivi che orienti gli agenti5_{, pubblici o privati, nella direzione dell’efficienza, dell’efficacia e}

dell’economicità. La riforma così delineata può essere ricondotta a tre principali traiettorie. La traiettoria del cambiamento interno è rappresentata dalle novità gestionali, organizzative e contabili introdotte dalla “riforma manageriale” e orientate ad uniformare le modalità di governo ai principi, alle tecniche e agli strumenti di derivazione manageriale6_{. Questi}

possono essere ricondotti all’introduzione delle funzioni manageriali7 di pianificazione, programmazione e controllo, del principio dell’accountability8_{, del passaggio dalla gestione}

4 _{Nei sistemi di welfare è possibile individuare anche altre due tipologie di privatizzazione oltre a quella parziale. La}

privatizzazione esplicita, che si traduce in azioni compiute dallo Stato al fine di ridurre il proprio intervento nell’area funzionale assicurativa, redistributiva, di regolamentazione, di produzione diretta, di sostegno all’attività imprenditoriale privata. La privatizzazione implicita o demand driven privatisation, nelle circostanze in cui lo Stato decida di non destinare risorse aggiuntive ai propri interventi nelle aree funzionali individuate, o di destinare risorse in modo insufficiente rispetto alle esigenze effettive espresse dalla domanda, per cui gli utenti (individui o imprese) sono indotti a rivolgersi al mercato al fine di soddisfare i propri bisogni. MARINÒ L., Strategie di riforma del settore pubblico in una prospettiva

economico-aziendale. Privatizzazione e gestione contrattuale delle public utilities, Giappichelli, Torino, 2005.

5 _{La teoria dell’agenzia enfatizza l’importanza dei contratti per assicurare che la condotta degli agenti non devii dagli}

obiettivi dei principali. Si veda in particolare: ROSS S., The economic theory oj agency: the principal’s problem, in

“American Economic Association”, n. 63, 1973; FAMA E.,Agency problems and the theory of the firm, in “Journal of political economy”, Vol. 88, 1980; REES R.,The theory of principal and agent, in “Bulletin of economic research”, n. 37,

1985.

6_{Il management è una scienza universale necessaria in qualsiasi organizzazione per raggiungere gli obiettivi prefissati in}

termini di efficienza ed efficacia. Tra le teorie di matrice classica emerge quella di Fayol (teoria amministrativa), che basava tutte le sue attenzioni all’organizzazione nel suo complesso e nell’intero processo di definizione degli obiettivi, pianificazione, coordinamento e del controllo, secondo dei principi e delle tecniche applicabili alle funzioni “amministrative” in tutte le forme di attività umana organizzata. Per una maggiore disamina si veda FAYOL H.,

Administration industrielle et generale: prevoyance, organisation, commandement, coordination, control, Paris, Dunod, 1962. Tale postulato è assunto anche da Druker, secondo il quale “esistono delle differenza tra il management delle differenti organizzazioni […] le differenze sono soprattutto nell’applicazione piuttosto che nei principi.” DRUCKER P.F., Il

managmenet, l’individuo, la società, Milano, Franco Angeli, 2002, pp. 70-71. 7 _M

EGGISON L. Et. AL., Management: concetti e applicazioni, Franco Angeli, Milano 2002

8 _{La responsabilità è basata sul principio del rendere conto, codificato come accountability, secondo cui ogni attività deve}

fare riferimento ad un individuo che ne sia responsabile e sulla concreta possibilità di misurare i risultati per confrontarli con gli obiettivi assegnati (ownership). Una delle teorie più moderne e articolata sull''accountability è stata proposta da Dubnik e Romzek in uno studio che trae spunto dalla esplosione dello shuttle Challanger nel 1986. I due autori evidenziano, quattro tipi di accountability (burocratica, legale, politica, professionale) in relazione alla fonte (interna/esterna) e all'intensità del controllo (forte /debole). L'analisi proposta esprime nelle due dimensioni fondamentali del controllo, quella interna e quella esterna, il livello istituzionale e quello organizzativo dell'accountability. I sistemi di controllo burocratico e professionale sono ricollegabili a tutti quei meccanismi operativi delle organizzazioni che producono i loro effetti sui singoli individui, mentre i sistemi di controllo esterno, in particolare il controllo legale e quello politico, supervisionano il funzionamento di un'organizzazione nel suo complesso. DUBNIK M.J, ROMZEK B.S., Accountability in the public sector: lesson from the

chellenger tragedy, in “Public Administration Review”, n. 47, 1897. Sulle principali differenze tra il controllo burocratico formale e quello manageriale si veda BORGONOVI E.,I concetti di controllo burocratico e di controllo manageriale nella Pubblica Amministrazione, in “Azienda Pubblica”, n. 1, 1988. La responsabilizzazione e l’accountability sono a loro volta

fortemente interconnessi con il principio della trasparenza dell’azione amministrativa, oggetto di recenti interventi normativi che hanno alla base la garanzia di una maggiore accessibilità alle informazioni dell’organizzazione e forme diffuse di controllo sul buon andamento e imparzialità della gestione, ossia sul perseguimento delle funzioni istituzionali e sull’utilizzo delle risorse pubbliche. Il D.lgs. 150/2009 (art. 11) prevede l’attivazione di un ciclo generale di gestione della performance, per consentire alle PP.AA. di organizzare il proprio lavoro in un’ottica di miglioramento della prestazione e dei servizi resi al cittadino attraverso l’ottimizzazione della produttività del lavoro pubblico e della trasparenza. La Legge n. 190/2012 ha

per atti al management by objectives9 _{e dalla contabilità finanziaria alla contabilità}

economico-patrimoniale per la rilevazione dei fatti di gestione10. La ratio di queste innovazioni è ravvisabile nella finalità di introdurre o, in certi casi, soltanto migliorare, il grado di razionalità11 _{nei processi decisionali delle unità pubbliche e ottenere sensibili}

miglioramenti nella qualità dei servizi erogati e nell’utilizzo delle risorse. L’obiettivo è trasferire alle aziende sanitarie la responsabilità di perseguire le finalità istituzionali, garantendo la tutela della salute dei cittadini attraverso la ricerca di un equilibrio tra risorse utilizzate e risorse prodotte.

Il processo di trasformazione fin qui esaminato ha condotto le imprese pubbliche verso la dimensione economica, in quanto al di là delle finalità sociali e istituzionali queste sono comunque sistemi economici e come tali rispondono ai principi universali del sistema

come obiettivo la prevenzione e la repressione del fenomeno della corruzione attraverso un approccio multidisciplinare, nel quale gli strumenti sanzionatori e di trasparenza si configurano come fattori per la lotta alla corruzione e all’illegalità nell’azione amministrativa. Infine il D.lgs. 33/2013 pone come obiettivi fondamentali la definizione di ruoli, responsabilità e processi in capo alle pubbliche amministrazioni e agli organi di controllo. Tali interventi rispecchiano quello che nella cultura americana viene definito “overhead democracy”, espressione del controllo democratico, secondo cui i pubblici dipendenti agiscono per conto dei cittadini. Per un maggior approfondimento di veda Redford E.S., Democracy in the

administrative state, New York, Oxford University Press, 1969.

9 _{Il management by objectives (MBO) rappresenta una delle massime espressioni dell’aziendalizzazione. Il MBO rompe gli}

schemi della gestione per adempimenti (modello incrementale) propria di un controllo burocratico-formale sulla leggitimità, basandosi su meccanismi di delega e programmazione delle risorse in base a degli obiettivi. Sulle principali differenze tra il controllo burocratico e quello manageriale si veda BORGONOVI E., I concetti di controllo burocratico e controllo

manageriale nella pubblica Amministrazione, in “Azienda Pubblica”, Vol. 1, 1988, pp. 11-30. I principi ispiratori del MBO sono la radice per il controllo direzionale, quale meccanismo operativo attraverso cui gli obiettivi aziendali vengono attribuiti ai diversi centri di responsabilità. I risultati conseguibili dall’applicazione del MBO sono apprezzabili in termini di:

adattamento, nel senso che se il sistema degli obiettivi è sottoposto a una continua verifica e aggiornamento, il MBO è uno strumento efficace per adattare i comportamenti dell’organizzazione ai cambiamenti ambientali; integrazione, nella misura in cui la gerarchia di obiettivi risulta chiara e condivisa dall’organizzazione; motivazione, stimola a una maggiore responsabilità e ad orientare i comportamenti organizzativi verso la stessa direzione. Cfr. ODIORNE G.S., Management by

objectives, Sperling & Kupfer, Milano, 1985. 10 _{Art. 5 del D.lgs. 517/1993. In materia si veda: B}

ATTAGLIA G.,ZAVATTARO F., L’introduzione della contabilità economico

patrimoniale: quali strumenti operativi per l’interpretazione dei valori economici, in “Mecosan”, Anno VI, n. 21, gennaio-marzo1997, pp. 9-20; 2000; ANESSI PESSINA E, L’introduzione della contabilità economico patrimoniale nelle aziende

pubbliche di servizi sanitari: aspetti di determinazione e interpretazione del risultato d’esercizio, in E. Borgonomvi (a cura

di), “Il controllo della spesa pubblica. Egea, Milano, 2000.

11 _{Il principio di razionalità è un elemento distintivo dell’azione amministrativa, che si concretizza nella proporzionalità dei}

mezzi ai fini. Secondo l’ordinamento giuridico la pubblica amministrazione deve operare secondo il principio dell’imparzialità, ovvero senza discriminare i soggetti coinvolti e di ponderare comparativamente tutti gli interessi coinvolti dall’azione amministrativa (co. 1, art. 97 Costituzione). In tal senso la pubblica amministrazione deve seguire un canone di ragionevolezza operativa, al fine di evitare decisioni arbitrarie e irrazionali. Questo presuppone la coerenza con i presupposti di fatto assunti alla base delle decisioni. Secondo la dottrina aziendale tale principio è definito con l’accezione di economicità. Nell’azienda pubblica il management deve seguire un criterio di economicità, per garantire in una prospettiva durevole le condizioni operative per raggiungere le finalità sociali e per garantire il raggiungimento dell’equilibrio economico. Quest’ultimo scaturente dal confronto tra risorse acquisite e risorse consumate, secondo una logica di creazione e distruzione di valore, non può costituire di per sé un fine, ma piuttosto deve essere concepito come un elemento guida nelle decisioni al fine di assicurare ai cittadini un’adeguata tutela della loro salute compatibile con le risorse disponibili e utilizzate. L’economicità rappresenta il criterio guida per eccellenza che conferisce all’azienda la capacità di operare durevolmente come strumento economico. Seguire il criterio di economicità nell’azienda pubblica implica: la ricerca di ricavi che consentano di coprire i costi di produzione dei servizi e di rinnovare le condizioni operative, ossia remunerare adeguatamente i fattori produttivi; la ricerca di un’appropriata efficienza nei processi produttivi e nell’impiego dei fattori stessi; la ricerca di un adeguato livello di efficacia nel rispondere quantitativamente e qualitativamente all’interesse pubblico perseguito. Pertanto l’equilibrio economico rappresenta la sintesi della performance aziendale sotto il profilo dell’efficacia e dell’efficienza. Per un approfondimento dell’economicità nel settore sanitario si veda MARINÒ L., La ricerca

aziendale. Al fine di inquadrare dal punto di vista teorico questo passaggio, è possibile definire il percorso del cambiamento delle aziende sanitarie come un approccio che gradualmente è stato caratterizzato dagli schemi concettuali della public administration12

per poi collocarsi nel nuovo paradigma del New Public Management 13 _{e della Public}

Governance 14.

Il New Public Management può essere definito come un complesso di principi e di strumenti di derivazione privata, applicati nel pubblico per conseguire un significativo miglioramento delle performance. Una delle fondamentali innovazioni a riguardo, è la separazione delle attività e responsabilità di indirizzo attribuite all’organo politico, rivolte alle finalità sociali, dalle attività e responsabilità gestionali, attribuite alla dirigenza, che persegue le finalità aziendali con una maggiore autonomia decisionale15_{. Una lettura critica}

12 _M

OORE M.H., La creazione del valore pubblico. La gestione strategica nella pubblica amministrazione, Guerini e Associati, Milano, 2003. Per una visione dell’organizzazione burocratica del sistema pubblico si rinvia a: DECASTRI M.,

Amministrazione pubblica e stereotipi. Alla ricerca della burocrazia perduta, in DECASTRI M., HINNA L., MENEGUZZO M.,

MUSSARI R. (a cura di), Economia delle aziende pubbliche, Milano, McGraw-Hill, 2005; HINNA A., Organizzazione e

cambiamento nelle pubbliche amministrazioni, Roma, Carocci, 2009. Interessante è anche la teoria sulla burocrazia sviluppata da Max Weber, quale riferimento concettuale nei successivi studi ed analisi dell’organizzazione e del funzionamento degli apparati statali, in WEBER M., Wirtscaft und Gesellschaft, Mohr, Tübingen, 1922.

13 _H

OOD C., A Public Management for all Seasons?, in “Public Administration”, Vol. 69, 1991, pp. 3-19; OSBORNE D.,

GAEBLER T., Reinventing Government. How the entrepreneurial spirit is transforming the public sector, Addison-Wesley

Publishing, 1992; STEWART J., WALSH K., Change in the management of Public Service, in “Public Administration”, n. 70, 1992; MUSSARI R., Il management delle aziende pubbliche: profili teorici, Padova, Cedam, 1994; ANESSI PESSINA E.,

Principles of Public Management, Milano, Egea, 2000; LYNN L.E. Jr., Public Management. A Concise History of the Field,

in FERLIE E., LYNN L.E. Jr., POLLITT C., The Oxford Handbook of Public Management, Oxford, Oxford University Press,

2005; HUGHES O., What Is, or Was, New Public Management?, paper presented at IRSPM12, Brisbane, 2008. BARZELAY

M., The New Public Management, Berkeley, University of California Press, 2001; LAWRENCE L.J., THOMPSON F., L’implementazione strategica del New Public Management, in “Azienda Pubblica”, n. 6, 1997.

14 _{Il paradigma della Public Governace condanna la trasposizione in maniera asettica delle funzioni e degli strumenti}

manageriali privatistici alle realtà pubbliche, proprie del New Public Management, e sostiene, invece, la definizione di funzioni e di strumenti manageriali adeguati a quelle che sono le peculiarità decisionali e gestionali delle aziende e delle amministrazioni pubbliche. Il paradigma del New Public Management, in particolare, viene ritenuto “troppo vicino al mondo delle imprese private e considerato quindi scarsamente critico, meccanicistico e poco capace di mettere in evidenza le specificità decisionali e gestionali delle amministrazioni pubbliche”, MENEGUZZO M., Dal New Public Management alla

Public Governance: il pendolo della ricerca sulla amministrazione pubblica, in "Azienda pubblica", Vol. 8, n. 3, 1995, op. cit., pag. 24. Tra i motivi di criticità nella diffusione delle logiche manageriali nelle amministrazioni pubbliche introdotte dal New Public Managment è possibile individuare un’enfasi sulla ricerca della sola dimensione dell’efficienza che richiama ai principi dello scientific management. A tal riguardo si veda LAURENCE E.LYNN,J.R., Public Management: Old and New-

Routledge, New York, 2006. Secondo la Public Governance gli strumenti manageriali andrebbero adeguati alle specificità

del contesto pubblico nel quale vengono adottati. Il paradigma della Public Governance, in altre parole, apre la strada alla ricerca di nuovi modelli e di nuove forme organizzative dell’intervento pubblico, capaci di rispondere in modo efficiente ed efficace alle esigenze espresse dalla comunità e di contribuire, in linea più generale, allo sviluppo socio-economico del sistema. Cfr. LONGO F., Governance delle reti di pubblico interesse: quali strumenti manageriali per rispondere ai

pro-blemi attuativi?, in “Azienda pubblica”, 2006, n. 1, pp. 13-35. Tra i primi contributi scientifici in tema di Public Governance

si ricordano: KOOIMAN J., VAN VLIET M., Governance and public management, in ELJASSEN K.A., KOOMAN J., Managing

public organizations: lessons from contemporary European experience Sage, London, 1993; KICKERT W.J.M., Public

Governance in the Netherlands. An alternative to Anglo American managerial-ism, in “Public Administration”, Vol. 75, 1997.

15 _{Con la separazione dei poteri tra anima politica (orientata alla funzione di indirizzo generale e controllo per il}

raggiungimento delle mission istituzionali) e anima gestionale (dedita alla gestione operativa nel rispetto dei principi di efficienza, efficacia ed economicità) vengono individuate le sfere di responsabilità e autonomia in organi distinti. Il riferimento normativo che istituisce nel panorama italiano tale distinzione è il D.lgs. n. 29 del 3 febbraio 1993, che all’art. 3 cita individua i presupposti delle funzioni degli organi di direzione politica rispetto all’azione manageriale, in cui i dirigenti sono responsabili della gestione e dei relativi risultati. Nel Servizio Sanitario Nazionale l’anima politica è rappresentata

del fenomeno osservato porta a considerare una autonomia relativa. Questa, infatti, e condizionata dall’entità delle interferenze nell’area manageriale esercitate dall’organo politico nel perseguire le finalità sociali16_{. La dirigenza è pertanto sottoposta al rispetto di}

obiettivi e indirizzi di tipo politico-istituzionale, che potrebbero pregiudicare gli equilibri aziendali e la conseguente perdita di economicità17_{. Ragionevolmente se gli obiettivi sociali}

si traducono in politiche e scelte strategiche calate dall’alto, allora si rischia di ridurre il management ad un compito meramente tecnico ed esecutivo, privo di vitalità imprenditoriale, snaturando il concetto stesso di azienda. Infatti se mancano i requisiti di esistenza dell’azienda non possono essere perseguite le finalità sociali. Queste dipendono fortemente dall’esistenza dell’azienda e convivono con le finalità economiche stesse18.

L’intento di ricreare nelle aziende pubbliche le condizioni per una gestione strategica e operativa simile a quella attuata nelle imprese private porta ad introdurre nel settore pubblico delle forme di competizione tra le stesse unità pubbliche e, fra queste e le organizzazioni private. In un sistema sanitario universale come quello italiano19

dallo Stato e dalle Regioni, che quantificano il bisogno di salute attraverso la pianificazione nazionale e regionale, mentre l’anima gestionale è rappresentata dai Direttori Generali che convertono il sistema delle decisioni in operazioni svolgendo la funzione manageriale ispirata ai principi di economicità.

16 _{L’autonomia decisionale rappresenta un requisito di aziendalità secondo una prospettiva soggettiva. Infatti i connotati}

tramite i quali identificare un’azienda sono di natura oggettiva, relativi alla condizione strutturale (organizzativa, tecnica e finanziaria), e di natura soggettiva, riferiti ai comportamenti messi in atto dai soggetti che guidano l’azienda. FERRARIS

FRANCESCHI R., L’azienda: caratteri discriminanti, criteri di gestione, strutture e problemi di governo economico, in

CAVALIERI E. (a cura di), Economia Aziendale, Vol. I, Torino, Giappichelli, 2000. Con riferimento specifico all’autonomia nelle aziende pubbliche, invece, si vedano: ZANGRANDI A., Autonomia ed economicità nelle aziende

pubbliche, Milano, Giuffrè, 2004; ZANGRANDI A., Management pubblico e crisi finanziaria, Milano, Egea, 2003; BRUNI G.,

Le imprese pubbliche in economia d’azienda, Libreria Dante editrice, Verona, 1968.

17 _{L’inefficienza gestionale dettata dalla finalità di natura sociale porta a ciò che Saraceno individua come “oneri impropri”}

derivanti da scelte di natura politica che determinano la spesa pubblica in termini di inefficienze gestionali non imputabili al management. Si veda SARACENO P., Il sistema delle imprese a partecipazione statale nell’esperienza italiana, Milano,

Giuffrè, 1975 op. cit. e SARACENO P., Il modello Saraceno, in AA.VV., Economia delle imprese pubbliche, Franco Angeli, Milano 1986. Interessante è anche la riflessione di Coda sull’attualità del pensiero di Saraceno “Nel nostro paese si è fatto fronte alla insufficiente capacità di autoregolazione dell’ordinamento di mercato con la produzione di regole e di procedure burocratiche che scoraggiano l’attività imprenditoriale e complicano la vita ai cittadini”. In merito alla problema della funzionalità dell’azienda pubblica nel conciliare il perseguimento delle finalità sociali con l’esigenza di economicità di gestione, la soluzione che Saraceno fornisce è la seguente “ai pubblici poteri spetta di dettare gli obiettivi sociali dell’impresa e di assicurare la copertura del costo addizionale da essi comportato, mentre al management spetta di perseguirli in piena autonomia nel modo più economico, così come farebbe in una impresa privata”. CODA V., Sull’attualità

del sistema di pensiero di Pasquale Saraceno, in “Impresa Progetto-Electronic Journal of Management”, n. 2, 2013.

18 _{Con questa visione l’azienda può integrare reciprocamente le finalità aziendali (equilibrio, efficacia, efficienza) con le}

finalità sociali e quindi creare un trade-off tra economicità e socialità. L’economicità può essere vista come la conformità ai principi aziendali e la socialità come la conformità al bene comune. A tal proposito Onida afferma l’assoluta compatibilità tra economicità e socialità, poiché la prima è condizione fondamentale per la diffusione del benessere economico e quest’ultimo può a sua volta essere considerato come condizione fondamentale del bene comune ed anzi un potente strumento di socialità. Creando un legame di sussidiarietà, l’economicità assume la veste di bene comune e di importante strumento sociale. Le finalità sociali-isitituzionali non prevalgono su quelle economico-aziendali bensì si integrano con queste per raggiungere la sopravvivenza aziendale in un ottica di lungo periodo. L’efficacia è quindi una dimensione rilevante nei processi decisionali e l’equilibrio economico è una condizione necessaria per una gestione orientata all’efficienza dei processi e all’efficacia nell’erogazione dei servizi. A tal proposito si veda ONIDA P., Economicità, socialità

ed efficienza nell’amministrazione d’impresa, in “Stato Sociale”, Vol. 3, 1961.

19 _{Il carattere distintivo di sistema universale viene sancito dall’art. 32 della Costituzione, secondo il quale il Sistema}

caratterizzato da un controllo prevalentemente pubblico sulle scelte strutturali di finanziamento e funzionamento, il sistema normativo da cui vengono generate le regole tecniche influisce sulle risorse strumentali con particolare riferimento agli aspetti tecnici dei processi produttivi ispirati dai principi dell’azione amministrativa. Da qui nasce l’esigenza di restituire una maggiore autonomia gestionale con l’introduzione della seconda traiettoria al cambiamento rappresentata dalla riforma dei quasi-mercato20, caratterizzata da due peculiarità. La prima risiede nel nuovo ruolo dello Stato che abbandona la funzione di produzione, affidandola a una pluralità di unità pubbliche o private in competizione diretta tra loro, per focalizzarsi sul finanziamento e sulla programmazione. La seconda si basa sul principio del finanziamento del value for patient, secondo cui le risorse finanziarie dello Stato vengono distribuite alle unità di produzione all’interno dell’arena competitiva in funzione delle scelte degli utenti. In sostanza il finanziamento è associato alle quantità di servizi erogati. Il finanziamento prospettico a prestazione21 _{diventa così un presupposto}

indispensabile per spostare il governo dei servizi sanitari verso schemi competitivi di quasi-mercato o pre-concorrenziali22_{. L’ipotesi di fondo è che un ambiente competitivo, in cui la}

lavoro, attraverso la ridistribuzione dei redditi attuata tramite il prelievo fiscale. Il SSN assicura un accesso ai servizi nel rispetto dei principi della dignità della persona, dei bisogni di salute, di equità, qualità, appropriatezza delle cure e economicità nell’impiego delle risorse. In tal senso si parla di modello “Beveridge”, dal principi dell’economista e sociologo britannico Lord Beveridge “a ciascuno secondo il suo bisogno, da ciascuno in relazione alla sua capacità contributiva”. Si veda BEVERIDGE W., Social Insurance and al lied service. Report, Majesty's Stationery' Office, London, 1942.

20 _{Le origini del fenomeno sono ricollegabili alla Scuola della public choice che, proprio nell’assenza di competizione e,}

conseguentemente nella carenza di incentivi per gli operatori del sistema pubblico, individua una delle cause principali delle performance non soddisfacenti delle aziende pubbliche, con riferimento all’efficienza e al grado di soddisfazione dei clienti.

BUCHANAN J.M., Public Choice: The Origins and Development of a Research Program, Center for Study of Public Choice,

George Mason University, Fairfax 2003. L’espressione quasi-markets in relazione alle riforme sanitarie inglesi dei primi anni ’90 risale a LE GRAND J., Quasi-markets and Social Policy, in “The Economic Journal”, Vol. 101, n. 408, settembre 1991, pp. 1256-1267, quale scelta di compromesso per scongiurare l’esito del fallimento del mercato (c.d. market failure) e dello Stato nell’organizzazione di un determinato settore produttivo. La teoria del fallimento del settore pubblico si contrappone concettualmente alla teoria economica del market failure. Infatti, mentre quest’ultima è diretta a giustificare l’intervento pubblico in ambito economico attraverso i cosiddetti fallimenti del mercato (individuati nell’asimmetria informativa, nelle esternalità positive e negative scaturenti dalla produzione, nei monopoli naturali e nell’esistenza dei cosiddetti beni pubblici puri), la teoria del fallimento del settore pubblico spiega le cause che stanno alla base del fallimento dell’intervento dell’amministrazione pubblica nella società. Per un approfondimento della teoria del market failure: FRANK

R.H., Microeconomics and behavior, New York, McGraw-Hill, 1998. Sulla teoria del fallimento del settore pubblico, invece, si veda: LE GRAND J., La teoria del fallimento del settore pubblico, in “Problemi di Amministrazione Pubblica”, n. 3, settembre, 1992; HOOD C., Administrative diseases: some types of disfunctionality in administration, in “Public Administration”, Vol. 52, 1974.

21 _{I principali riferimenti normativi sul finanziamento prospettico a prestazione possono essere ricondotti al D.lgs 502/1992 e}

s.m.e.i, il D.M. 15 aprile 1994, il D.M. 14 dicembre 1994 e le relative Linee guida n. 1/1995 del Ministero della Sanità, il D.M. 30.06.1997

22 _{Il Servizio Sanitario Nazionale può considerarsi un crocevia tra il modello inglese del mixed-market, in cui all'autorità}

pubblica è attribuita la funzione di acquisto e di scelta del fornitore pubblico e privato, e il modello applicato in alcune contee svedesi della public-competition, in cui la concorrenza è limitata a fornitori pubblici e il finanziamento segue le scelte dei pazienti. Sull’argomento si rimanda a: SALTMAN R.,VAN OTTER C., Implementing Health Care Reform, in “Open University Press”, 1995; SALTMAN R.,FIGUERAS J., European Health Care Reform: Analysis of Current Strategies, World

Health Organization, Regional Office for Europe, Copenhagen, 1997; CABIEDES MIRAGAYA L.GUILLÉN RODRÍGUEZ A.,

L´introduction de la concurrence dans les systèmes de santé des pays d´Europe du sud , in “Revue Française des Affaires Sociales”, Vol jul-dic,1999, pp. 145-166. In particolare con l’introduzione degli accordi contrattuali, disciplinati dall’art. 8-quinquies del Dlgs. 50271992 e s.m.e.i., che vengono definite le modalità di erogazione e di pagamento delle prestazioni

redditività e lo sviluppo di un’organizzazione appaiono legati alla capacità della stessa di soddisfare le esigenze dell’utenza e di creare valore attraverso un impiego razionale dei fattori produttivi, dovrebbe incentivare il manager pubblico ad indirizzare la gestione verso il conseguimento di sempre maggiori livelli di efficacia e di efficienza, con una conseguente migliore allocazione delle risorse23_.

La nuova configurazione del sistema competitivo e il cambiamento delle modalità di erogazione dei servizi assistenziali portano alla terza traiettoria, cosiddetta del contracting-out, secondo cui è possibile affidare a terze economie, pubbliche o private, la produzione di beni e servizi a contenuto sociale, attraverso meccanismi di competizione per il mercato, con il presupposto di partenza che l’assegnazione del servizio dovrebbe essere effettuata al fornitore potenzialmente migliore, che sia in grado di garantire i migliori risultati in linea con gli obiettivi dell’ente.

Le innovazioni introdotte con le riforme del settore sanitario, hanno incentivato una maggiore responsabilizzare nei diversi livelli di governo, centrale e locale, orientata ad una gestione razionale e a garantire la sostenibilità del sistema. In particolare all’interno di un’azienda sanitaria il manager pubblico è identificato nel Direttore Generale, responsabile della gestione complessiva e coadiuvato nell’esercizio delle proprie funzioni, dal Direttore Sanitario per gli aspetti tecnico-sanitari e dal direttore amministrativo per gli aspetti tecnico-amministrativi24_{. Il Direttore Generale dovrà garantire un equilibrio durevole tra}

risorse e finalità istituzionali, ossia il rispetto simultaneo di tre ordini di condizioni quali l’equilibrio monetario, finanziario e reddituale, l’efficienza economico-tecnica e l’efficacia25, che consentono di creare i presupposti per una funzionalità durevole

fornite, secondo un modello di competizione amministrata. In particolare gli elementi del processo negoziale riguardano la definizione dei programmi di attività, la definizione del livello qualitativo delle prestazioni, le regole della remunerazione, il debito informativo delle strutture erogatrici e la definizione del sistema di controlli sulla base di determinati standard.

23 _{Secondo la teoria, l’allocazione delle risorse rappresenta un ottimo paretiano, cioè una situazione di efficienza allocativa,}

nella misura in cui ogni possibile modificazione nell’allocazione della stessa non è in grado di aumentare il benessere di un individuo senza diminuire il benessere di un altro individuo. Il concetto di ottimo paretiano si può assimilare a quello di efficienza allocativa, nel senso che l’ottimo paretiano si raggiunge in condizioni di perfetta efficienza nell’allocazione delle risorse. Si veda BROSIO G.,Economia e finanzia pubblica, Nis, Roma, 1986, p. 72.

24 _{Tutti i poteri di gestione, nonché la rappresentanza della unità sanitaria locale, sono riservati al Direttore Generale. Al}

Direttore Generale compete in particolare, anche attraverso l'istituzione dell'apposito servizio di controllo interno di cui all'articolo 20 del decreto legislativo 3 febbraio 1993, n. 29, e successive modificazioni ed integrazioni, verificare, mediante valutazioni comparative dei costi, dei rendimenti e dei risultati, la corretta ed economica gestione delle risorse attribuite ed introitate nonché l'imparzialità ed il buon andamento dell'azione amministrativa. (co. 6, art. 3 D.lgs. 502/1992 e s.m.e.i.). Il Direttore Generale, nell’ambito di autonomia organizzativa, patrimoniale, contabile, gestionale e tecnica, in qualità di manager dovrà quindi “coordinare le risorse umane, finanziarie e fisiche per raggiungere gli obiettivi dell’organizzazione svolgendo funzioni di pianificazione, organizzazione, guida e controllo” Cfr. MEGGISON L. Et. AL., Management: concetti e applicazioni, Franco Angeli, Milano 2002

25 _{Il processo decisionale deve quindi essere orientato dalla ricerca delle diverse dimensioni che configurano l’unitario}

equilibrio aziendale (equilibrio monetario, equilibrio finanziario ed equilibrio reddituale), ma anche delle condizioni interne (efficienza e flessibilità) ed esterne (socialità e competitività) che influenzano l’attitudine del sistema aziendale ad operare

dell’azienda al fine di soddisfare il bisogno di salute della collettività, creando valore secondo il principio guida dell’economicità. Questi elementi delineano la dimensione economico-aziendale nelle articolazioni operative del Servizio Sanitario Nazionale, che assumono il connotato di azienda26 _{secondo una nuova visione concettuale basata non su}

una definizione dicotomica sulla natura dell’ente o sulla tipologia di attività svolta ma dalla lettura di un <<fenomeno unico>> in cui la finalità risiede nel perseguimento dell’equilibrio economico durevole ed evolutivo27_{. In tal senso il concetto di azienda può essere utilizzato}

durevolmente in equilibrio. Per durare autonomamente l’azienda deve ottenere i finanziamenti necessari ad attuare gli investimenti ed i rimborsi di prestiti (equilibrio finanziario), avere una liquidità sufficiente per far fronte ai pagamenti in scadenza (equilibrio monetario), ricercare coesione con tutti i soggetti che sono interessati all’attività (socialità), improntare ad efficienza e flessibilità i processi produttivi, affermare i prodotti sul mercato (competitività). Se soddisfa queste condizioni in prospettiva durevole dovrebbe ottenere un “volume di ricavi” capace di rimunerare i costi di produzione e rinnovare le condizioni operative (equilibrio economico o reddituale). L’efficienza rappresenta la capacità di combinare i fattori produttivi e svolgere i processi gestionali senza sprechi di risorse e di tempo. Essa evidenzia il rendimento fisico-tecnico (efficienza tecnica) ed economico (efficienza economica) dei fattori, ossia un miglioramento dei risultati ottenuti attraverso l’impiego delle risorse nei processi produttivi (produttività). L’incremento di efficienza presuppone la costanza o il miglioramento nei livelli qualitativi del servizio offerto: se se a parità dei livelli di attività, migliora l’impiego delle risorse, oppure se con lo stesso volume di risorse ottengo un maggior quantitativo di servizi o servizi migliori. Il concetto di efficacia invece risiede nella capacità di un’azienda nel soddisfare i bisogni espressi dalla domanda sia dal punto di vista qualitativo che quantitativo. In base al soggetto destinatario dell’azioni si avrà un’efficacia interna o gestionale (capacità di conseguire gli obiettivi programmati); un’efficacia esterna o sociale (capacità di soddisfare gli utenti); un’efficacia politico-istituzionale (capacità di tradurre in scelte operative gli indirizzi strategici dell’organo politico). Occorre considerare la possibilità che un’azienda può essere efficiente ma non efficace e viceversa. Al fine di coniugare le due dimensioni, l’attività aziendale deve essere rivolta alla ricerca del raggiungimento degli obiettivi prefissati con l’utilizzo razionale delle risorse disponibili. Tale principio è rappresentato dall’economicità. Sulla materia si veda AIROLDI G.,BRUNETTI G.,CODA V.,

Economia aziendale, Il Mulino, Bolognam 1994; GIOVANELLI L., Elementi di economia aziendale, Torino, Giappichelli, 2011; GIOVANELLI L., Modelli contabili e di bilancio in uno stato che cambia, Giuffrè, Milano, 2000.

26 _{La riforma del settore pubblico ha portato alla luce il dibattito sull’interpretazione del concetto di azienda e sulla}

conseguente applicazione dei principi di governo e gestione nella pubblica amministrazione. La dottrina ragioneristica ottocentesca distingueva le aziende in relazione al fine, secondo una classificazione dicotomica. Le aziende di produzione o imprese, comprendono le organizzazioni di natura privata, che attuano processi di produzione e di scambio con una finalità di lucro o profitto. Le aziende di erogazione, individuano le organizzazioni con un soggetto giuridico prevalentemente di natura pubblica, che attuano processi di erogazione con finalità di soddisfacimento dei bisogni umani, in cui il contenuto economico risulta residuale rispetto a quello sociale. L’assenza dello scambio reciproco (azienda-cliente) e del rischio imprenditoriale denotano il carattere discriminante delle aziende di erogazione dalle imprese e la conseguente impossibilità di applicare gli schemi concettuali. Viganò ha cercato di superare la distinzione spiegando che “produzione, erogazione e consumo esprimono in realtà prevalenze di attività, e non tipologie di aziende. Non esistono aziende di produzione e aziende di erogazione, ma piuttosto attività economiche di produzione o di erogazione la cui prevalenza caratterizza diverse tipologie di azienda”. VIGANÒ E., Azienda. Primi contributi di una ricerca sistemica per un rinnovato concetto generale, Padova, Cedam, 1997. Anche Anselmi afferma che “Non c’è più questa netta diversificazione, attività “produttive” ed “erogative” si svolgono contemporaneamente nella stessa formula aziendale…”. ANSELMI L., Il processo di trasformazione della pubblica

amministrazione. Il “percorso aziendale”, Torino, Giappicheli, 1995. Per una disamina sull’evoluzione del concetto di

azienda si veda anche AIROLDI G., BRUNETTI G. CODA V., Economia aziendale, Il Mulino, Bologna, 1994; BERTINI U., Il

sistema d’azienda. Schema di analisi, Giappicchelli, Torino, 1990; VIGANÒ E., Azienda: contributi per un rinnovato

concetto generale, Cedam, Padova, 2000; GIANNESSI E., Interprestazione del concetto di azienda pubblica, estratto da Studi in memoria del Prof. Gino Zappa, Vol. II, Milano, Giuffrè, 1961; AMADUZZI A., Sull’economia delle aziende pubbliche di

erogazione, Torino, Giappichelli, 1965.

27 _{L’unicità del fenomeno aziendale è caratterizzata da un fine aziendale unico. Il fine non è rappresentato né dalla}

massimizzazione dei profitti, né dal soddisfacimento dei bisogni, ma nella capacità di sopravivere, ossia dal perseguimento dell’equilibrio economico durevole ed evolutivo. L’azienda esiste se riesce a mantenere nel tempo un equilibrio tra la ricchezza consumata e la ricchezza prodotta, “creando valore”. Pertanto non si possono individuare classi di aziende in relazione al fine, ma ciò che connota un’unità economica in “azienda” è la presenza dei requisiti oggettivi e soggettivi di aziendalità che costituiscono, a loro volta, le condizioni dalle quali discende l’equilibrio economico durevole ed evolutivo, ossia, la sopravvivenza nel tempo del sistema aziendale. In tal senso l’azienda, è un organismo composto da sistemi coordinati e complementari di persone (organizzazione), beni (patrimonio) ed operazioni (gestione) che interagisce con l’ambiente esterno (sistema aperto) in maniera sistemica, autonoma e duratura (sopravvive oltre la vita fisica delle persone e dei beni) per produrre beni e servizi (creare nuova utilità soddisfacendo i bisogni umani). Giannessi definisce l’azienda

in qualsiasi contesto e in particolare nel settore sanitario in cui l’attività rivolta all’erogazione di servizi recupera la dimensione economica, orientando le scelte secondo criteri di razionalità e sostenibilità.

2. Il ruolo della tecnologia per la competitività delle aziende sanitarie

La libertà di scelta degli assistiti è la condizione di partenza per applicare uno scenario competitivo di quasi-mercato in sanità28_{. D’altro canto l’autonomia manageriale}

come «unità elementare dell’ordine economico generale, dotata di vita propria e riflessa, costituita da un sistema di operazioni, promanante dalla combinazione di particolari fattori e dalla composizione di forze interne ed esterne, nel quale i fenomeni della produzione, della distribuzione e del consumo vengono predisposti per il conseguimento di un adeguato equilibrio economico». Lo scopo aziendale «è il conseguimento di un determinato equilibrio economico a valere nel tempo»; l’equilibrio è inteso secondo un concetto quantitativo come produzione di ricchezza, infatti «i ricavi, ovvero le remunerazioni che l’azienda riceve dal mercato o dall’ambiente, devono essere tali da poter remunerare tutti i fattori della produzione (costi) in modo adeguato e soddisfacente e da lasciare un margine idoneo per compensare il capitale di proprietà. […] Lo scopo indicato, nel quale si concreta l’essenza della vita aziendale, è dato dal conseguimento di un determinato equilibrio economico, promanante dalla combinazione di particolari fattori e dalla composizione di forze interne ed esterne, avente un carattere durevole e, sotto un certo aspetto, anche evolutivo.» GIANNESSI E. Le aziende di produzione originaria, le aziende agricole, Pisa 1960.

28 _{Il diritto alla salute sancito dalla Costituzione e oggetto della normativa di riferimento del Servizio Sanitario Nazionale,}

prevede l’universalità ed equità di accesso ai servizi sanitari, secondo quanto previsto dai livelli essenziali di assistenza. Con queste espressioni si intende che l’assistito ha diritto alle cure in tutto il territorio nazionale e a prescindere dalla sua residenza, senza che eventuali differenze di prestazione tra sistemi sanitari possano compromettere l’effettiva tutela della sua salute. Ciò consente al cittadino-utente di accedere a servizi che non sono quelli dell’area territoriale di competenza della propria azienda sanitaria. Tale fenomeno è identificato con la mobilità sanitaria, ossia la possibilità di muoversi nello spazio per ricevere una risposta al proprio bisogno di salute. La legge n. 833/1978 ha infatti riconosciuto ai cittadini il diritto di libera scelta del medico e del luogo di cura nei limiti oggettivi dell’organizzazione dei servizi sanitari e il diritto di accedere, per motivate ragioni, ai servizi di assistenza di qualsiasi Unità Sanitaria Locale. Si tratta di un diritto parallelo a quello di scegliere di curarsi presso strutture private accreditate, che è stato riconosciuto dalla disciplina di riordino in materia sanitaria di cui al D.lgs. n. 502/1992, ed in seguito dal D.lgs. 229/99, con la differenza che nel caso della mobilità sanitaria l’assistito sceglie non un’assistenza indiretta di un ente privato accreditato, ma l’assistenza diretta di una struttura sanitaria pubblica della stessa regione (mobilità intraregionale) oppure di un’altra regione (mobilità interregionale) o addirittura di un’altra nazione (mobilità internazionale). Alla base del fenomeno è possibile individuare principalmente motivi legati alla percezione dei servizi da parte dell’assistito in termini di qualità (esito), accessibilità (tempi di attesa, barriere geografiche) o per una carenza nell’offerta locale (assenza di determinate specializzazioni), sintomo di un maggiore aspettativa dei livelli dei servizi. Accanto a tale mobilità (c.d. d’elezione) indice di un’inadeguatezza reale o percepita dell’offerta, è possibile avere anche una mobilità fittizia che si genera in maniera fisiologica per motivi non legati alla salute (es. studio, lavoro, turismo). La mobilità innesca dei meccanismi di compensazione tra chi eroga (mobilità attiva) e chi consuma (mobilità passiva). Il principio della compensazione risiede nel rimborso dei costi sostenuti da una regione per i pazienti non residenti, per i quali non percepisce la quota capitaria. Il D.lgs. 502/1992 ha introdotto il sistema di remunerazione a tariffa degli erogatori di prestazioni sanitarie come strumento che, se ben utilizzato, risulta efficace per il controllo dell’offerta e quindi utile per il contenimento della spesa. In particolare, la decisione della Conferenza Stato-Regioni del 25 novembre 1993 prevede “un corrispettivo unico nazionale, precisando che esso assume significato, nell’ambito di un accordo tra le Regioni, solo per la compensazione della mobilità e non costituisce alcun riferimento rispetto a tariffe ed a costi reali di prestazioni”. In attuazione di tale direttiva, la circolare del Ministero della Sanità 100/scps/4.4583 del 23 marzo 1994 indica le procedure che ogni regione deve seguire per la notifica degli addebiti delle prestazioni erogate dalle strutture presenti sul proprio territorio a pazienti extraregionali (mobilità attiva) alle regioni di residenza e stabilisce il principio che sia sempre la regione ad effettuare i controlli tecnico-contabili sul complesso degli addebiti ricevuti (mobilità passiva). A partire dal luglio 2003, è stata introdotta la Tariffa Unica Convenzionale (TUC), per l’attività dei ricoveri ospedalieri, secondo cui la compensazione della mobilità sanitaria avviene su un accordo tra regioni volto a governare il fenomeno. In particolare sono stati introdotti dei meccanismi disincentivanti, tali per cui le tariffe per i ricoveri appartenenti alla lista dei 43 DRG ad alto rischio di inappropriatezza in regime di degenza ordinario dell’allegato 2C al DPCM 29/11/2001 sui LEA, vengono abbattute del 20% e del 40%. Infine, secondo le recenti disposizioni sul Patto della Salute 201-2016, è prevista l’adozione entro il 31 ottobre 2014 delle Linee guida per la regolamentazione dell’assistenza sanitaria trasfontaliera, riguardanti in particolare i criteri di

delle aziende sanitarie risulta limitata da una serie di vincoli politici e ambientali ed orientata a realizzare gli obiettivi di salute rispettando l’equilibrio economico-finanziario29. In particolare, se da un lato occorre ottemperare alla garanzia della funzione sociale di tutela della salute, quale missione istituzionale, secondo obiettivi e priorità definite dalla programmazione nazionale e regionale30_{, nel rispetto dei vincoli di destinazione dei}

finanziamenti31, i margini di competitività dell’azienda sanitaria sono circoscrivibili a un

autorizzazione di rimborso e le relative procedure amministrative da applicare in maniera omogenea in tutte le Regioni italiane, al fine di garantire la tutela ai cittadini e realizzare al contempo un costante monitoraggio della mobilità internazionale per individuare e contenere fenomeni di ricorso inappropriato alle cure. In tal senso la mobilità è un fenomeno che va governato nei processi di programmazione e utilizzato come parametro di performance del sistema di offerta dei servizi erogati. Sull’argomento si veda: LONGO F., TASSELLI S., I profili di utenza e la mobilità dei pazienti, in LONGO F.,

DEL VECCHIO M., LEGA F. (a cura di), La sanità futura. Come cambieranno gli utenti, le istituzioni, i servizi e le tecnologie,

Egea, Milano, 2008, pp. 77-111; GIACOMELLI G.,FRANCESCO L., La mobilità internazionale dei pazienti nella Ue:

determinanti, rilevanza, regole e tendenze, in “Mecosan”, Anno XX – n. 81, gennaio-marzo, 2012, pp. 105-117; AA.VV., La mobilità sanitaria, in “I quaderni di Monitor”, 9° Supplemento al numero 29, Anno XI, Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali, 2012.

29 _{La salvaguardia dell’equilibrio economico-finanziario, rappresenta il vincolo di bilancio a cui devono attenersi le aziende}

sanitarie, secondo quanto previsto dal co. 1-ter del D.lgs. 502/1992, a cui è subordinata la prosecuzione del mandato del Direttore Generale (non inferiore ai tre anni e non superiore ai cinque anni) conferito dagli organi regionali tramite contratto di diritto privato. Inoltre “quando ricorrano gravi motivi o la gestione presenti una situazione di grave disavanzo o in caso di violazione di leggi o del principio di buon andamento e di imparzialità della amministrazione, la regione risolve il contratto dichiarando la decadenza del direttore generale e provvede alla sua sostituzione” (co. 7, art. 3-bis, D.gs.502/1992 introdotto dall’art. 3 del D.lgs. 229/1999). L’obbligo di garantire l’equilibrio economico-finanziario è ribadito anche nell’art. 6 dell’Intesa firmata il 23 marzo 2005 dalla Conferenza permanente tra lo Stato e le Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano. In particolare tale vincolo è posto in capo alle regioni che trimestralmente dovranno verificare presso le aziende sanitarie gli andamenti gestionali rispetto agli obiettivi per l’indebitamento netto assegnati in sede di bilancio preventivo economico per l’esercizio di riferimento. Conseguentemente i Direttori Generali dovranno presentare ogni tre mesi una certificazione di accompagnamento del Conto Economico, in coerenza con i suddetti obiettivi. Tale debito informativo è esitato tramite l’invio della documentazione in formato elettronico alla Regione, al Ministero dell’economia e delle finanze, al Ministero della Salute, accedendo al Nuovo sistema informativo sanitario - NSIS nell’apposita sezione relativa all’invio dei dati economico-finanziari. In caso di certificazione di non coerenza con i predetti obiettivi , i Direttori Generali sono tenuti a presentare contestualmente un piano “con le misure idonee a ricondurre la gestione nei limiti degli obiettivi assegnati. La certificazione di non coerenza delle condizioni di equilibrio comporta automaticamente il blocco delle assunzioni del personale dell’azienda e dell’affidamento di incarichi esterni per consulenze non a carattere sanitario per l’esercizio in corso”. Nel caso in cui la gestione non sia ricondotta nei limiti degli obiettivi assegnati, allora la Regione dichiara la decadenza dei Direttori Generali. A livello regionale il rispetto del conferimento dei dati al Sistema Informativo Sanitario e l’obbligo di garantire l’equilibrio economico finanziario, rappresentano degli adempimenti necessari per l’accesso al maggior finanziamento della quota indistinta del fabbisogno sanitario. In considerazione del quadro esposto emerge come l’equilibrio economico-finanziario rappresenti la determinante fondamentale con cui si concretizza la responsabilità gestionale del management delle aziende sanitarie. Quindi tale equilibrio oltre ad essere la condizione di esistenza dell’azienda è anche la leva per la responsabilizzazione degli organi di governo verso logiche manageriali.

30 _{I principali documenti di programmazione sanitaria in qui vengono esplicitati gli indirizzi di medio-lungo periodo}

(triennali) sono individuabili nel Piano Sanitario Nazionale (co. 9 e 10, art. 1, D.lgs. 502/1992), nel Piano Sanitario Regionale (co. 13 e 14, art. 1, D.lgs. 502/1992), nel Patto della Salute (co. 6, art. 8, L. 131/2003). Il fattore comune risiede nell’individuare le aree prioritarie di intervento garantendo un equilibrio tra la missione istituzionale e le risorse disponibili. La finalità è quindi elevare qualità e appropriatezza delle prestazioni, nel rispetto dei principi dell’equità nell’accesso all’assistenza, all’uniformità della qualità ed efficacia su tutto il territorio nazionale, della loro appropriatezza riguardo alle specifiche esigenze nonché dell’economicità nell’impiego delle risorse. Nel dettaglio il Piano Sanitario Nazionale individua gli obiettivi di carattere generale, che vengono declinati in maniera coerente a livello regionale tramite il Piano Sanitario Regionale, in base alle peculiarità locali, e il Patto per la Salute, che delinea precise azioni prevedendo il quantum finanziario per l’erogazione dei livelli essenziali di assistenza e i vincoli da rispettare con i relativi meccanismi sanzionatori, secondo un accordo finanziario e programmatico tra il Governo e le Regioni. In particolare mentre il Piano Sanitario Nazionale individua i livelli essenziali di assistenza, in termini di qualità e la tipologia di prestazioni sanitarie e sociosanitarie, il Patto della Saluta ne determina il volume di finanziamento. Le Regioni e conseguentemente le Aziende Sanitarie sono vincolate ad erogare i servizi programmati, potendo comunque differenziare l’offerta sanitaria prevedendo altre prestazioni erogabili o incrementare la qualità del servizio nei limiti dell’autonomia organizzativa.

31 _{L’autonomia finanziaria delle aziende sanitarie deriva principalmente dai trasferimenti su base capitaria commisurata al}

ambito territoriale predefinito32_{, che rappresenta il confine fisico entro il quale soddisfare la}

domanda di salute del bacino di utenza potenziale. In tal senso le decisioni vengono contestualizzate nel rispetto dei principi del buon governo e di imparzialità, volti a garantire l’equità nell’accesso alle cure rispetto alle risorse a disposizione, traducendosi principalmente in scelte mirate alle modalità organizzative e di funzionamento dei servizi.

Al fine di realizzare un miglioramento delle performance, è opportuno individuare le variabili che possono influenzare l’economicità e quindi le possibili leve da utilizzare nello scenario sopra descritto. L’analisi dell’assetto strategico delle aziende sanitarie rappresenta un’area di rilevante interesse ai fini di una migliore comprensione delle dinamiche competitive, strategiche ed organizzative proprie del sistema sanitario.

Lo spazio strategico, è inteso come l’ampiezza di discrezionalità nelle scelte strategiche percepita dal decisore nel contesto istituzionale e di mercato. I meccanismi di regolazione della competizione amministrata, sono rappresentati da quel fattore ambientale che gioca un ruolo determinante nella definizione dei vincoli e delle opportunità strategiche delle aziende sanitarie. Tale funzione è identificabile nella Regione33_{, unico soggetto}

finanziatore, tipico dei sistemi universali, che determina la programmazione dei bisogni assistenziali in termini di volumi di attività che i diversi soggetti produttori dovranno erogare alla collettività. Quest’ultima rappresenta il mercato di riferimento come entità complessa, portatrice di un bisogno assistenziale dinamico, evolutivo e stratificato (per età, patologia, ambito sociale). Il concetto di strategia34 _{nel settore sanitario è limitato e}

sottendono un vincolo di destinazione per livello essenziale di assistenza e sono rivolte alla copertura delle spese di parte corrente dell’esercizio, che secondo i criteri stabiliti a livello nazionale sono ripartite con la seguente modalità: il 5% per l’assistenza collettiva; il 51% per l’assistenza territoriale; il 44% per l’assistenza ospedaliera. Alla quota capitaria ogni azienda ottiene tramite i meccanismi competitivi sopra descritti una remunerazione delle prestazioni erogate tramite mobilità interregionale e intraregionale che può determinar un saldo positivo o negativo qualora la mobilità attiva sia superiore di quella attiva e viceversa.

32 _{Secondo il co. 2-sexies, art. 2 del D.lgs 502/1992 aggiornato dal D.lgs 229/1999 “La regione disciplina altresì}

l’articolazione del territorio regionale in unità sanitarie locali, le quali assicurano attraverso servizi direttamente gestiti l’assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro, l’assistenza distrettuale e l’assistenza ospedaliera, salvo quanto previsto dal presente decreto per quanto attiene alle aziende ospedaliere di rilievo nazionale e interregionale e alle altre strutture pubbliche e private accreditate”.

33 _{Cfr. F}

ONTANA F.,LORENZONI G., Strategia delle aziende ospedaliere: un’analisi empirica, Franco Angeli, Milano, 2000

34 _{L'etimologia della parola "strategia" è greca e significa "l'arte del generale", cioè la capacità di arrivare ad una visione}

d'insieme che permetta di prendere le decisioni più corrette. A riguardo si veda il trattato di TZU S., L'arte della guerra,

Milano, Edizioni del Borghese, 1965. La strategia aziendale, intesa come oggetto autonomo di studi, ha avuto il pieno sviluppo a partire dagli anni ’60, nel filone denominato strategic management. Ripercorrendo le tappe significative del concetto di strategia aziendale si risale al 1954, anno in cui Drucker propone il concetto di “decisione strategica”, come un insieme di scelte che le imprese compiono in relazione al loro campo di attività, al tipo di organizzazione, al rendimento per gli azionisti.DRUCKER P., The Practice of Management, Harper & Row, New York, 1954. Successivamente, nel 1957 Philip Selznick, pur non utilizzando mai l’accezione di strategia, ricorre a concetti che diventeranno fondamentali nello sviluppo degli studi strategici, come ad esempio il concetto di competenze distintive o di adattamento ambientale. SELZNICK P.,

Leadership in Administration: a sociological interpretation, Ney York, Harper & Row, 1957. Ma è nel 1962 che Chandler influenzerà gli studiosi di strategia aziendale, con il concetto di strategia considerata come “la determinazione delle mete fondamentali e degli obiettivi di lungo periodo di un’impresa, la scelta dei criteri di azione ed il tipo di allocazione delle