Delirium e paziente anziano critico

(1)

• Per

PAZIENTE ANZIANO CRITICO

si

intende l’individuo che si trova in una

situazione di costante lotta per la

sopravvivenza, con un equilibrio fisico e

psichico precario, soggetto a continui

mutamenti, alle volte difficilmente

prevedibili e controllabili e che, pertanto,

necessita di elevata intensità assistenziale.

(2)

Per

AREA CRITICA

si intende qualunque struttura, servizio o

ambito operativo, in cui personale qualificato si impegni, con l’uso di

adeguate attrezzature e risorse, a soddisfare tutti i bisogni del

paziente critico

(3)

Adattamento inefficace

Alterazioni sensoriali e percettive

Carenza di informazioni

Riduzione della motilità

PRINCIPALI DIAGNOSI INFERMIERISTICHE IN

AREA CRITICA

La

diagnosi infermieristica

è un giudizio clinico riguardante le

risposte della

persona

, della

famiglia

o della

comunità

a problemi di

salute attuali o potenziali e/o a

processi vitali

.

(4)

(5)

IL PROCESSO DI NURSING

ACCERTAMENTO

DIAGNOSI

OBIETTIVI

PIANIFICAZIONE

ATTUAZIONE

VALUTAZIONE

Standard assistenziale di cure infermieristiche

ACCERTAMENTO

DIAGNOSI

OBIETTIVI

PIANIFICAZIONE

ATTUAZIONE

VALUTAZIONE

(6)

RAZIONALITA’ DEL PROCESSO DI

NURSING

Stato di salute

attuale del

paziente?

Stato di salute

atteso?

Come posso

aiutare questa

persona?

Ha funzionato il

mio intervento?

(7)

PERCEZIONE/GESTION

E DELLA SALUTE NUTRIZIONENUTRIZIONE ELIMINAZIONEELIMINAZIONE

ATTIVITA’ / ATTIVITA’ / ESERCIZIO

ESERCIZIO PERCEZIONE / PERCEZIONE / COGNIZIONECOGNIZIONE AUTOPERCEZIONE RUOLI E RELAZIONI

RUOLI E RELAZIONI SESSUALITA’ COPINGCOPING

SICUREZZA / PROTEZIONE BENESSERE CR ES CI TA / SV IL U PP O

DOMINI DEL NURSING

(NANDA 2003-04)

fisiologici

sicurezza

sicurezzasocialsociali_i

stima

realizzazione

PRINCIPI DELLA VITA

PAZIENTE AFFETTO DA CARDIOPATIA DI INTERESSE

CHIRURGICO

(8)

NUTRIZIONE

•Nutrizione inferiore al Nutrizione inferiore al fabbisogno

fabbisogno

•Compromissione della Compromissione della deglutizione

deglutizione

ELIMINAZIONE

•StipsiStipsi

•Incontinenza urinariaIncontinenza urinaria

•Ritenzione urinariaRitenzione urinaria

ATTIVITA’ / RIPOSO

•Compromissione della Compromissione della mobilità

mobilità

•Ventilazione inefficaceVentilazione inefficace

PERCEZIONE /

COGNIZIONE

•Compromissione della Compromissione della comunicazione verbale comunicazione verbale

•Confusione mentaleConfusione mentale

COPING/TOLLERANZ

A ALLO STRESS

•Coping inefficaceCoping inefficace

•Coping inadeguato Coping inadeguato della famiglia

della famiglia

PRINCIPALI DIAGNOSI INFERMIERISTICHE ASSOCIABILI ALL’ICTUS CEREBRALE

RUOLI E RELAZIONI

•Tensione nel ruolo di Tensione nel ruolo di Caregiver

Caregiver

•Compromissioni delle Compromissioni delle interazioni sociali

(9)

ATTIVITA’ ATTIVITA’ •Compr.della Compr.della mobilità mobilità • ……… ………

IL P. DI NURSING APPLICATO AL PAZIENTE CARDIOCHIRURGICO

ACCERTAMENTO

ATTIVITA’ NUTRIZIONE ELIMINAZIONE PERCEZIONE ??………

DIAGNOSI INFERMIERISTICA

NUTRIZIONE NUTRIZIONE Compromissione Compromissione della deglutizione della deglutizione ELIMINAZ. ELIMINAZ. •StipsiStipsi •IncontinenzIncontinenz a urinaria a urinaria PERCEZIONE PERCEZIONE Nessun problema Nessun problema ??... ??...

(10)

IL P. DI NURSING APPLICATO AL PZ CARDIOCHIRURGICO

DIAGNOSI INFERMIERISTICA DIAGNOSI INFERMIERISTICA

OBIETTIVI ASSISTENZIALI

ATTIVITA’ ATTIVITA’ •Compr.della Compr.della mobilità mobilità NUTRIZIONE NUTRIZIONE Compromissione della Compromissione della deglutizione deglutizione

•Capacità di compiere movimenti articolari attiviCapacità di compiere movimenti articolari attivi

•Capacità di variare la posizione del corpoCapacità di variare la posizione del corpo

•Capacità di usare la sedia a rotelleCapacità di usare la sedia a rotelle

•Capacità di innalzare il livello di mobilità (1-5)Capacità di innalzare il livello di mobilità (1-5)

•Capacità di ampliare la cura di sé (ADL)Capacità di ampliare la cura di sé (ADL)

• ??????????????????????

•????????????

(11)

IL P. DI NURSING APPLICATOAL PZ CARDIOCHIRURGICO

DIAGNOSI INFERMIERISTICA

OBIETTIVI ASSISTENZIALI

ATTIVITA’ ATTIVITA’ •Compr.della Compr.della mobilità mobilità

•Capacità di compiere movimenti articolari attiviCapacità di compiere movimenti articolari attivi

•Capacità di variare la posizione del corpoCapacità di variare la posizione del corpo

•………………..

INTERVENTI ASSISTENZIALI

•Riposizionamento all’interno del lettoRiposizionamento all’interno del letto

•Mobilità articolareMobilità articolare

(12)

GESTIONE DEL PZ CARDIOCHIURGICO

PERCORSO CLINICO-ASSISTENZIALE

GIORNO 1

GIORNO 2

GIORNO 3

Obiettivi

Prescrizioni

infermieristiche

Prescrizioni

infermieristiche

Prescrizioni

mediche

Prescrizioni

mediche

Prescrizioni

mediche

Prescrizioni

fisioterapiche

(13)

GESTIONE DEL PZ CON ICTUS

LINEE GUIDA DI ASSISTENZA INFERMIERISTICA

(Agency for Health Care Policy and Research)

Accertamento iniziale e continuo

Mobilizzazione precoce e recupero del self care

Garanzia dell’integrità cutanea

Gestione opportuna della funzione vescicale

Regolarizzazione dell’alvo

Gestione della nutrizione e prevenzione dei rischi

associati a compromissione della deglutizione

Prevenzione delle complicanze infettive e

trattamento dell’iperpiressia

Prevenzione delle cadute

Educazione paziente, famiglia, caregiver

Favorimento dell’adattamento alla malattia

(14)

PIANIFICAZIONE DELL’ASSISTENZA

Interventi

infermieristici

Enunciazione

diagnostica

Risultati attesi

N.O.C.

N.I.C.

N.A.N.D.A.

Valutazione dei risultati

indicatori

(15)

ATTUAZIONE DEL PIANO DI ASSISTENZA

Diagnosi

infermieristica

Problema collaborativo

ATTUAZIONE

fare

(16)

REGISTRAZIONE



_Scheda

_di

_accertamento

infermieristico



_{Piano di assistenza}



_{Diario infermieristico}



_{Scheda di decorso clinico}



_{Scheda terapeutica}

(17)

PRINCIPALI DIAGNOSI INFERMIERISTICHE IN

AREA CRITICA

La

diagnosi infermieristica

è un giudizio clinico riguardante le

risposta della

persona

, della

famiglia

o della

comunità

a

problemi di salute attuali o potenziali e/o a

processi vitali

.



Adattamento inefficace

 Alterazioni sensoriali e percettive

 Carenza di informazioni

(18)

ADATTAMENTO INEFFICACE

Definizione

L’adattamento inefficace ha luogo quando il paziente e la famiglia sono inapaci di adeguare i loro comportamenti in maniera efficace per convivere con

l’ospedalizzazione, la malattia, ed i problemi conseguenti

Cause

•Risorse inadeguate

•Incapacità ad usare le risorse disponibili

Accertamento

•Il paziente percepisce le condizioni che portano all’ospedalizzazione come una minaccia per la vita

•Puo’ avere difficoltà nel prendere decisioni e/o seguire istruzioni •Puo’ mostrarsi insonne, inappetente

(19)

Obiettivo

•Aiutare la famiglia ed il paziente ad identificare ed attuare i comportamentoi adattivi più appropriati

Trattamento

•Riferirsi ad eventuali esperienze analoghe •Enfatizzare una relazione familiare positiva •Valutare le risorse esterne al paziente

•Appena possibile ridefinire il problema cogliendo gli aspetti positivi (maggior tempo da dedicare a sé, alla famiglia, agli amici, alle cose vere)

•Considerare l’opportunità di organizzare un équipe di sostegno per il pz e la famiglia

•Incoraggiare la partecipazione dei familiari nell’assistenza di base •Controllare il dolore e gli stimoli esterni

•Favorire il ritmo sonno veglia

(20)

Complicanze

•Suicidio o omicidio

•Disgregazione dell’unità familiare

•Depressione grave

•Psicosi

(21)

ALTERAZIONI SENSORIALI E PERCETTIVE

Definizione

Consiste nella percezione alterata da parte del paziente della realtà che lo circonda

Cause

•Deficit collegati all’ambiente intensivo

(22)

Accertamento

•Agitazione psico-motoria •Insonnia

•Iperattività

•Disturbi della memoria

•Perdita della cognizione del tempo e dello spazio •Difficoltà a riconoscere le persone

•Puo’ considerare gli stimoli esterni come riferiti a sé

•Puo’ percepire minacce con conseguente allontanamento degli altri

•Puo’ assumere atteggiamenti ossessivi (continua risistemazione degli oggetti personali)

•Puo’ assumere un atteggiamento aggressivo

•Puo’ assumere atteggiamenti reattivi anomali (pianto o ira)

(23)

Obiettivo

•Ridurre al minimo o compensare i deficit sensoriali-percettivi

Trattamento

•Valutare l’ambiente di degenza •Conoscere le abitudini del paziente •Favorire l’orientamento

•Fornire informazioni

•Favorire la partecipazione dei familiari al piano di assistenza •Valutare il ricorso ad una terapia farmacologica appropriata •Monitoraggio continuo dello stato mentale

•Valtare eventuali deficit ricettivi, trasmissivi e di integrazione sensoriale •Fornire gli strumenti utili a compensare i deficit sensoriali

•Valutare le condizioni che potrebbero provocare alterazioni sensoriali e percettive indotte chimicamente (farmaci,droghe,diabete,ecc,)

(24)

Complicanze

•Lesioni fisiche da stato confusionale

(25)

RESOURCES

PATIENTS PATIENTS STAFF STAFF CARING ACTIVITY CURE ACTIVITY •HUMAN •STRUCTURAL •TECHNOLOGICAL

{

•Nurse Staffing (Level and Competence) •Support Staffing

PROCESS

OUTCOMES

HEALTH HEALTH •Mortality decrease •Illnesses prevention •Self-care improvement •Quality of life increase OBIECTIVE OBIECTIVE ORGANIZATIONAL ORGANIZATIONAL APPROPRIATENESS APPROPRIATENESS (RESOURCES/OUTCOMES) (RESOURCES/OUTCOMES) OBIECTIVE OBIECTIVE CLINICAL APPROPRIATENESS CLINICAL APPROPRIATENESS (PROCESS/OUTCOMES) (PROCESS/OUTCOMES)

6th European Conference of ACENDIO

A MODEL FOR NURSING GOVERNANCE: FROM THE RESOURCES TO THE OUTCOMES NURSING PROCESS NURSING VIGILANCE PROCESS INPUT OUTPUT

L. LANCIA* - C. PETRUCCI * - R. ALVARO**

* UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DELL’AQUILA (ITALY) **UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI ROMA TOR VERGATA (ITALY)

{

Support services available to nurses DIRECT INDIRECT PHYSIOLOGICAL SAFETY LOVE GORDON’S GORDON’S FUNCTIONAL FUNCTIONAL HEALTH HEALTH PATTERNS PATTERNS ADVERSE EVENTES ADVERSE EVENTES PREVENTION PREVENTION •Failure to rescueFailure to rescue •EtcEtc MEDICAL MEDICAL SUPPORT SUPPORT ACTIVITY ACTIVITY CARING ACTIVITY CURE ACTIVITY

(26)

(27)

(28)

(29)

(30)

IL DELIRIUM NELL’ANZIANO

CRITICO

(31)

Qualche numero…

• Soggetti ospedalizzati: dall’11 al 42%

• Dopo chirurgia: fino al 60%

• Peggiora la prognosi:

– Aumenta la mortalità

– Aumenta la durata della degenza

– Aumenta la disabilità

(32)

Diagnosi di Delirium secondo il DSM IV



Disturbo dello stato di coscienza

stato di coscienza

(ridotta consapevolezza

dell’ambiente) con ridotta capacità di fissare, mantenere e

spostare l’attenzione

attenzione

.



Alterazioni della sfera cognitiva (deficit di memoria,

disorientamento temporo-spaziale, disturbi del linguaggio) non

giustificabili da una demenza preesistente o in evoluzione.



Il disturbo si manifesta in un periodo di tempo breve

breve

(di

solito ore o giorni) ed ha un decorso fluttuante

decorso fluttuante

nel corso della

giornata).



C’è evidenza dalla storia, dall’esame obiettivo, o da altri

accertamenti che il disturbo è una diretta conseguenza di una

patologia medica in corso, di un’intossicazione da farmaci o da

(33)

“

Confusione Mentale”

_{Confusione Mentale”}

Il paziente non è in grado di fornire

informazioni in modo corretto:

– non segue una conversazione in modo

appropriato

– non risponde a tono alle domande poste

– non pone attenzione a ciò che lo circonda

– non ricorda le informazioni ricevute

(34)

The Confusion Assessment Method Diagnostic Algorithm

(CAM)

1. Insorgenza acuta e andamento fluttuante

Dato acquisito di solito da un familiare: c’è stato un cambiamento acuto nello stato mentale del paziente rispetto alla sua situazione di base? Il comportamento anormale varia durante la giornata, per esempio va e viene o si modifica di intensità? 0= no 1=sì1=sì

2. Perdita dell’attenzione

Il paziente presenta difficoltà nel concentrare la sua attenzione, per esempio è facilmente distraibile, non riesce a mantenere il filo del discorso ecc.? 0= no 1=sì1=sì

3. Disorganizzazione del pensiero

Il pensiero del paziente è disorganizzato e incoerente, passa da un argomento all’altro senza filo logico, in modo imprevedibile?

0= no 1=sì1=sì

4. Alterato livello di coscienza 0= vigile

1

1= iperallerta, letargia, stupor, coma

La diagnosi di delirium richiede

la presenza di 1, 2 ed

alternativamente 3 o 4.

(35)

I disturbi fluttuanti del comportamento vanno

dall’agitazione psicomotoria al sopore

Delirium “ipoattivo” è correlato

•ad un peggiore stato di salute alla dimissione

•ad un tempo di degenza più lungo

•ad un aumentato rischio di piaghe da decubito

DELIRIUM IPOATTIVO

(36)

Il MMSE non

non

consente la diagnosi di

consente

delirium e non distingue tra delirium e

demenza

Non rileva la caratteristica variabilità

dei sintomi, né i disturbi psicomotori

La variazione del suo punteggio nel

tempo in controlli seriali è orientativa

Mini Mental State Examination

E’ diagnostico?

(37)

Cause di Delirium

V

ascular

I

nfections

N

utrition

D

rugs

I

njury

C

ardiac

A

utoimmune

T

umors

E

ndocrine

(38)

A Model for Managing Delirious

Older Inpatients

D

rugs

E

ye, ears

L

ow oxygen

I

schemia

R

etention

I

nfections

U

nderhydration

M

etabolic Disorders

(39)

Nel 1994 Inouye identificò i maggiori

fattori di rischio:

• Fratture

• Tumori maligni in fase avanzata

• Alcol (abuso o sospensione brusca)

• Deficit cognitivo preesistente

• Età avanzata

• Infezioni

• Patologie gravi

• Disidratazione

• Alterazioni elettrolitiche

• Farmaci

(40)

Rischio di Delirium

Fattori di rischio basali (FdR):



Riduzione del visus



Malattie gravi (Apache>16)



Deterioramento cognitivo (MMSE<24)



Disidratazione (Urea/creatinina>25)

Numero di FdR

Incidenza

Basso

0 9%

Intermedio

1-2

23%

(41)

Delirium post-chirurgico (1)

Ipossia cerebrale perichirurgica

Ipotensione

Aumento di cortisolo da stress

chirurgico

Uso di farmaci narcotici con attività

anticolinergica

Dolore postchirurgico

(42)

Delirium post-chirurgico (2)

Circa un terzo dei pazienti anziani con frattura del

femore sviluppa delirium prima dell’intervento, e

un terzo nel post-operatorio

• Correggere anemia

• Evitare ipotensione

• Evitare ipossiemia cerebrale

• Compensare situazione emodinamica e

respiratoria

• Trattare precocemente le complicazioni:

infezioni delle vie urinarie

polmoniti

ritenzioni acute di urina

(43)

Delirium post-chirurgico (3)

• Formazione dello staff multidisciplinare con

cooperazione di ortopedico e geriatra (il consulto

del geriatra riduce il delirium di più della metà)

• Intervento chirurgico il prima possibile

• Mobilizzazione post-intervento precoce

• Riabilitazione non appena possibile

• Utilizzo minimo di presidi limitanti il movimento

• Mobilizzazione passiva e attiva con passaggi

posturali almeno tre volte al giorno

• Protesizzare l’ambiente circostante per

(44)

• Demenza

• Depressione

Il delirium si associa comunemente

a:

Demenza

Depressione

(45)

...ma anche...

• Rischio di caduta

• Problemi cutanei

• Disturbi del sonno

• Incontinenza

(46)

Cosa fare SEMPRE

• Parametri vitali (PA, FC, FR, Sat%O

2

, dolore)

• Urea/creatinina ed elettroliti

• Glucosio

• Funzionalità epatica

• Funzionalità tiroidea

• Calcio

• PCR

• RX torace

• ECG

• Urinocoltura ed emocoltura

• Considerare TC encefalo

(47)

Disidratazione

Criteri clinici

• indice di disidratazione = urea/creatinina >25

• deficit di acqua = peso (Kg) x 0.45 –

(48)

Trattamento non farmacologico

do everything to make life easy for the patient.

• Aiutare l’orientamento con grandi orologi

• Assicurare una buona veduta dalla finestra

• Ripetere regolarmente le informazioni

• Massimizzare l’acuità visiva: occhiali, luce

• Massimizzare l’acuità visiva: assicurarsi l’uso e

la funzione di protesi, ridurre i rumori

competitivi

• Usare oggetti famigliari al paziente (foto)

(49)

Protocolli

ORIENTATION PROTOCOL

• Ripetere quotidianamente o meglio più volte al giorno la collocazione di luogo e di tempo in cui ci si trova

• Discussione di eventi correnti (lettura quotidiani, visione di fatti di attualità, ecc.)

• Ricordi strutturati

• Fatti che riguardano il paziente

SLEEP PROTOCOL

• Strategie di riduzione del rumore degli spazi • Revisione dei tempi di medicazione e terapia • Riduzione dell’intervento farmacologico