Ecografia delle ghiandole salivari maggiori nella Sindrome di Sjogren: ruolo nella diagnosi e stratificazione prognostica

1 indice

Indice

Ib L’ecografia delle ghiandole salivari maggiori (SGUS) ... 13 Ic L’ecografia delle ghiandole salivari maggiori (SGUS) nella SS ... 16

Id Score ecografici ... 23

CAPITOLO II – Scopo del lavoro ... 28

CAPITOLO III – Materiali e metodi IIIa Disegno dello studio e criteri di eleggibilità dei pazienti ... 29

IIIb L’indagine ecografica ... 33

IIIc Analisi statistica ... 34

CAPITOLO IV - Studio 1: risultati IVa Caratteristiche demografiche e sierologiche dei pazienti ... 35

IVb Ecografia delle ghiandole salivari: confronto di accuratezza diagnostica tra i due diversi sistemi di scoring ... 37

CAPITOLO IV - Studio 2: risultati Va Caratteristiche demografiche e sierologiche dei pazienti ... 43

Vb Ecografia delle ghiandole salivari: valore prognostico e correlazioni con le caratteristiche di malattia in pazienti con SS ... 44

CAPITOLO VI - Discussione ... 49

CAPITOLO VII - Conclusioni ... 55

2 riassunto

R

IASSUNTO

Background e scopo del lavoro

Recentemente un numero crescente di autori ha confermato come l’ecografia delle ghiandole salivari maggiori (SGUS) sia una tecnica sensibile ed altamente specifica per la diagnosi di Sindrome di Sjögren (SS), dotata di buona riproducibilità, scarsa invasività e costi limitati.

Lo scopo di questo lavoro è stato indagare la performance della metodica mediante l’utilizzo di due diversi sistemi di scoring in una popolazione di pazienti con SS di nuova diagnosi e un gruppo di controllo di pazienti con sindrome sicca. Il secondo obiettivo è stato dimostrare il ruolo dell’ecografia nella stratificazione prognostica dei pazienti con SS, mediante le correlazioni con i principali parametri bioumorali di malattia.

Materiali e metodi

Per la valutazione dell’accuratezza diagnostica, nel periodo marzo 2012-marzo 2015 sono stati arruolati consecutivamente pazienti afferenti al nostro centro per la recente e persistente comparsa di secchezza orale ed oculare nel sospetto di SS. Ciascun paziente è stato sottoposto all’iter diagnostico standard in accordo ai criteri classificativi AECG; pazienti con una diagnosi finale di sindrome sicca non immunomediata sono stati inclusi nello studio come gruppo di controllo.

La SGUS è stata eseguita dallo stesso operatore (sonda lineare 9-14 MHz). L’impegno ultrasonografico ghiandolare è stato stimato mediante due diversi sistemi di scoring: lo score di De Vita, in accordo con il quale la disomogeneità del parenchima ghiandolare è stata differenziata in assente, lieve, moderata e severa (0-3) ed il nuovo sistema di scoring proposto di recente dal gruppo europeo US-SGS, in cui il punteggio di disomogeneità da 0 a 4 è basato sulla localizzazione ed estensione dell’aree ipo ed anecogene.

3 riassunto

L’accuratezza diagnostica della SGUS è stata espressa in termini di sensibilità (SE), specificità (SPE), valore predittivo positivo (VPP) e valore predittivo negativo (VPN).

Nel secondo studio lo score ecografico di disomogeneità (0-8) è stato correlato con le caratteristiche dei pazienti con SS; l’analisi delle variabili nominali è stata condotta mediante test del chi quadrato, mentre quella delle variabili continue è stata effettuata mediante t-test nel caso di variabili parametriche ed ANOVA e test di Mann-Whitney per variabili non parametriche (p < 0.05). Le correlazioni tra le variabili continue sono state infine stimate mediante coefficiente di correlazione per ranghi di Spearman (R).

Risultati

I punteggi di disomogeneità ottenuti con i due diversi sistemi di scoring nella popolazione di pazienti con SS sono risultati significativamente più alti rispetto ai controlli; i valori di accuratezza diagnostica hanno confermato i dati della letteratura con una specificità intorno al 96% e una sensibilità variabile dal 43% dello score di De Vita al 65% dello score di nuova introduzione. La peggior performance in termini di sensibilità del più vecchio metodo di attribuzione del punteggio ecografico è legata in gran parte al minor peso dato alle lievi alterazioni parenchimali a carico delle ghiandole sottomandibolari. Nella popolazione di pazienti con SS del secondo studio sono emerse correlazioni significative con alcuni dei fattori bioumorali ed istologici considerati associati ad una peggior prognosi in termini di sviluppo di complicanze linfoproliferative.

Conclusioni

La SGUS si conferma anche in questo studio quale valido strumento sensibile e specifico per la diagnosi non invasiva di SS, evidenziando anche un ruolo potenziale nella stratificazione del rischio di complicanze linfoproliferative.

4 introduzione

I

–

I

NTRODUZIONE

Ia - La sindrome di Sjögren (SS)

La Sindrome di Sjögren (SS) è una malattia autoimmune sistemica a patogenesi multifattoriale, con una prevalenza di 0.1-0.6% nella popolazione generale.

Essa colpisce prevalentemente le ghiandole esocrine salivari e lacrimali, causandone una flogosi cronica ed un progressivo deficit funzionale e configurando il quadro clinico più tipico di una sindrome sicca orale ed oculare (cheratocongiuntivite)1.

Meno frequente è il coinvolgimento di altre ghiandole esocrine con:

 secchezza delle mucose nasale, faringea e tracheale (xerotrachea) con conseguenti quadri di tosse secca persistente e disfagia per i solidi;

 atrofia della mucosa dell’esofago e dello stomaco;

 pancreatite subclinica.

In un terzo dei pazienti affetti da SS sono presenti tuttavia anche manifestazioni extraghiandolari (vedi tabella 1) che possono esser suddivise in due gruppi principali in considerazione del prevalente meccanismo patogenetico alla base:

- l’infiltrazione linfocitaria del tessuto epiteliale di organi diversi dalle ghiandole esocrine quali reni, fegato e cellule epiteliali bronchiali determina rispettivamente quadri di nefrite interstiziale, colangite autoimmune e di bronchiolite ostruttiva; tali manifestazioni solitamente si presentano più precocemente e decorrono in maniera benigna;

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- la deposizione di immunocomplessi secondaria all’iperattività delle cellule B può determinare manifestazioni extra epiteliali quali porpora palpabile, glomerulonefrite e neuropatia periferica che correlano invece con una maggiore morbilità e con il rischio di sviluppare linfomi2.

Tabella 1- Manifestazioni extraghiandolari della SS

Dal punto di vista eziopatogenetico la SS è considerata un processo sequenziale multifattoriale in cui l’interazione tra fattori di predisposizione genetica ed agenti esogeni ambientali determina risposte autoimmunitarie abnormi, sia da parte dei linfociti T che dei linfociti B, verso auto-antigeni tissutali; ne deriva una disregolazione delle cellule epiteliali con la

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conseguente flogosi cronica aberrante alla base della progressiva perdita funzionale degli organi colpiti3,4.

I fattori genetici chiamati in causa sono:

- geni del sistema maggiore di istocompatibilità (HLA), tra cui di recente sono stati identificati in particolare i geni DQA1*0501, HLA-DQB1*0201 e HLA-DRB*0301;

- geni polimorfici per molecole della risposta immunitaria; tra questi sono stati distinti in particolare:

 geni per fattori che partecipano al segnale dell’IFN quali il fattore regolatorio 5 dell’interferone (IRF5), il fattore di trascrizione ed attivazione del segnale 4 (STAT4) e l’interleukina-12A (IL-12A);

 geni per fattori coinvolti nella funzione dei linfociti B e nella produzione di anticorpi quali il recettore chinasi dei linfociti B (BLK) e i recettori di alcune chemochine, tra cui il CCR5 che lega le chemochine chemoattrattanti delle cellule mononucleari CCL3, CCl4 e CCL5;

 geni per fattori coinvolti nella regolazione negativa del processo dell’NF-kB5_.

Tra gli agenti ambientali ricordiamo invece:

- fattori ormonali (ruolo protettivo degli androgeni e proinfiammatorio degli estrogeni che sembrerebbero contrastare l’apoptosi dei cloni linfocitari auto-reattivi)

- agenti virali scialotropi, come il virus di Epstein-Barr (EBV), il virus dell’epatite C (HCV) ed il retrovirus–I della leucemia umana a cellule T (HTLV-I). Recentemente Szymula et al.6 ha approfondito il ruolo del mimetismo molecolare nell’attivazione di cellule T autoreattive verso il Ro60, giungendo alla conclusione che ad esser coinvolta nella

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patogenesi di malattie autoimmuni come la SS, non ci sia uno specifico agente patogeno infettivo, ma piuttosto una disregolazione della risposta autoimmune nei confronti della flora commensale del cavo orale e del tratto intestinale.

L’esocrinopatia che si determina nella SS è caratterizzata dalla presenza di: - infiltrati linfocitari periduttali7 costituiti a loro volta

 in larga parte da linfociti CD4+ memoria (CD45 RO+) ed IL-10  in percentuale minore da linfociti T CD8+ che esprimono

l’integrina (CD 103), per lo più localizzati in prossimità di cellule epiteliali acinari E-caderina positive

 per il 20% da linfociti B

 per meno del 5% da cellule natural killer e macrofagi8,9 ;

- iperattività delle cellule B risultante in una significativa iper- gammaglobulinemia, nella positività multipla degli autoanticorpi (tra cui anticorpi antinucleo, anticorpi verso le ribonucleoproteine Ro/SSA e La/SSB, anticorpi anti istoni e anti-DNA a singola elica, fattore reumatoide e crioglobuline) e nel consumo del complemento.

Accanto agli infiltrati T linfocitari sono state frequentemente riscontrate strutture follicolari simili a centri germinativi (CG), costituite essenzialmente da linfociti B organizzati in una zona centrale in attiva proliferazione (centroblasti) e in una zona più periferica di centrociti sottoposti a processi di selezione per l’espressione in superficie di anticorpi ad alta affinità; ad essi si associano in minima parte anche linfociti T e cellule follicolari dendritiche. La presenza di questi centri germinativi ectopici è stata associata ad una più elevata positività di autoanticorpi anti Ro/SSA ed anti La/SSB, nonché ad un più alto rischio di trasformazione in senso linfoproliferativo10,11.

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Anche se l’eziologia della SS rimane ancora in larga parte sconosciuta, questi dati di istologia hanno consentito di formulare un’ipotesi patogenetica condivisa; in particolare il modello patogenetico più largamente accettato è quello dell’“epitelite autoimmune” secondo il quale le cellule epiteliali, una volta entrate in contatto con un ipotetico agente esogeno, si attiverebbero e inizierebbero a secernere elevate quantità di citochine proinfiammatorie e ad esprimere alti livelli di HLA DR richiamando in situ le cellule linfocitarie. Svolgendo dunque la funzione di cellule presentanti l’antigene (APC), tali cellule epiteliali attiverebbero i linfociti che, a loro volta, interagirebbero con i linfociti B innescando la risposta autoimmune12 (fig. 1).

La distruzione delle ghiandole esocrine sarebbe dunque attivata in prima battuta da cellule T CD45RO+/CD4+ intorno all’epitelio duttale mediante un meccanismi di citotossicità innescata da citochine T helper-1, quali 12, IL-18 TNF-α ed IFN-γ o di apoptosi: inizialmente le cellule T infiltrerebbero lo spazio intorno ai piccoli dotti interlobulari ed intralobulari (adenite focale), successivamente determinerebbero l’involuzione atrofica degli acini.

A questo punto gli infiltrati linfocitari si diffonderebbero verso il parenchima ghiandolare con il risultato ultimo di una diffusa invasione da parte dei linfociti e di una conseguente perdita della normale architettura7.

Nelle fasi più avanzate di malattia, a ciò si assocerebbe un aumento della produzione di citochine T-helper 2 secondarie all’iperattività delle cellule B policlonali, oltre che un’iperespressione di molte citochine e molecole di adesione che consentono la migrazione delle cellule B verso i tessuti periferici e ne determinano una selezione monoclonale (Fig. 2).

L’aumentata produzione a livello epiteliale di tali fattori di attivazione delle cellule B (BAFF), dimostrata nelle lesioni linfoepiteliali tipiche della SS, chiama in causa le cellule epiteliali delle ghiandole salivari nell’alterata differenziazione dei linfociti B13 e nella formazione delle strutture ectopiche simili a centri germinativi che caratterizzano la malattia14 e in cui le cellule autoreattive sfuggono i controlli di tolleranza verso antigeni self.

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Il ruolo delle cellule B non risulta infine confinato alla produzione di autoanticorpi; esse a loro volta esercitano infatti un controllo sull’attivazione dei linfociti T influendo su diversi fronti:

- le cellule B effettrici guida la differenziazione verso i Th1 o i Th2 - le cellule B regolatorie inibiscono la proliferazione delle cellule T15. Questo sottolinea ulteriormente il ruolo chiave dell’iperattività dei linfociti B nella patogenesi della malattia.

10 introduzione

Figura 2 – Modello del ruolo delle citochine prodotte dalle cellule T nella patogenesi della SS17

La prognosi della malattia può essere molto diversa e lo spettro della SS può variare da una malattia assolutamente benigna ad una malattia più severa a rischio di linfoproliferazione.

Tradizionalmente alcuni elementi bioumorali e clinici sono stati identificati come fattori di prognosi sfavorevole, ma la stratificazione prognostica dei pazienti rimane, al pari della diagnosi, una sfida ancora aperta.

Ad oggi infatti la diagnosi di SS può ancora rappresentare una prova difficile poiché i sintomi non sono specifici e non esistono test di laboratorio o strumentali che permettano da soli una diagnosi definitiva.

Attualmente non disponiamo dunque di criteri diagnostici per la SS, ma di due principali set di criteri classificativi:

 i criteri elaborati nel 2002 dall’American European Consensus Group (AECG) (tabella 2) che prendono in considerazione 2 criteri soggettivi e 4 oggettivi18

 i criteri del 2012 proposti dalla Sjögren’s International Collaborative

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oggettive dell’impegno ghiandolare che tuttavia non comprendono lo studio delle ghiandole salivari maggiori (tabella 2).

Sulla base di tali criteri, nei soggetti con profilo autoanticorpale negativo, al momento non è possibile formulare una diagnosi certa di SS senza effettuare una biopsia delle ghiandole salivari minori, metodica di facile esecuzione, ma pur sempre invasiva e pertanto associata, seppur raramente, a complicanze acute (sanguinamento, episodi sincopali, ematomi) o tardive (dolore persistente, alterazioni locali della sensibilità, granulomi) e talvolta non eseguibile per controindicazioni o scarsa

compliance del paziente20.

In questo contesto negli ultimi anni è nato un crescente interesse per le nuove metodiche di studio dell’impegno ghiandolare salivare, in particolare per l’ecografia (US), quale tecnica semplice, ripetibile e non invasiva per identificare le alterazioni caratteristiche del coinvolgimento delle ghiandole salivari maggiori in pazienti con SS.

Limite di tale metodica è di essere operatore-dipendente, ma tale aspetto è comune anche alla biopsia delle ghiandole salivari a causa della notevole variabilità nella lettura e nell’interpretazione dei risultati21_.

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Criteri AECG del 2002 (Vitali et al.) Criteri SICCA 2012 (Shiboski et al.)

1 Sintomi oculari (risposta positiva ad almeno una delle domande):

- ha sensazione quotidiana di occhi secchi da oltre tre mesi?

- ha sensazione di sabbia/corpo estraneo negli occhi?

- utilizza lacrime artificiali per più di tre volte al giorno?

2 Sintomi orali (una risposta positiva ad almeno una delle seguenti domande):

- ha sensazione quotidiana di bocca secca da oltre tre mesi?

- ha tumefazione ricorrente o persistente delle ghiandole salivari?

- deve bere molto per deglutire alimenti secchi?

3 Segni oculari (positività ad almeno uno dei due test):

- test di Schirmer tipo I (senza anesthesia) positive se ≤5 mm in 5 minuti

- Test al Rosa Bengala o ad altri coloranti vitali (score > 4 secondo il sistema di van Bijsterveld)

4 Istopatologia biopsia ghiandole salivari minori

- focus score > 1 (focus: aggregato di almeno 50 cellule mononucleate adiacente ad un acino intatto; focus score: numero di foci per 4 mmq)

5 Impegno delle ghiandole salivari (almeno uno dei seguenti test positivo):

- scintigrafia salivare - scialografia parotidea

- riduzione del flusso salivare non stimolato (< 1.5 ml in 15 minuti)

6 Autoanticorpi

- positività degli Ro/SSA e/o anti-La/SSB

CRITERI CLASSIFICATIVI

SS PRIMITIVO: presenza di almeno 4 dei 6 criteri uno dei quali rappresentato dall’istopatologia o dalla positività autoanticorpale oppure presenza di 3 criteri obiettivi

SS SECONDARIO: nel contesto di altra connettivite diagnosticata, presenza di almeno 1 criterio soggettivo + 2 tra i criteri 3, 4 e 5

CRITERI DI ESCLUSIONE

Pregressa radioterapia per tumori di testa/collo, HCV, AIDS, linfoma preesistente, sarcoidosi, amiloidosi, GVHD, uso di farmaci anticolinergici

1 Sintomi oculari:

- non inclusi

2 Sintomi orali

- non inclusi

3 Segni oculari

- cheratocongiuntivite sicca con score ≥3 al test con coloranti vitali secondo Whitcher et al.22 (test alla fluoresceina o al Verde di Lissamina), escludere soggetti in cura per glaucoma e pregressa chirurgia corneale o palpebrale da almeno 5 anni

4 Istopatologia biopsia ghiandole salivari minori

- focus score > 1 (focus: aggregato di almeno 50 cellule mononucleate adiacente ad un acino intatto; focus score: numero di foci per 4 mmq)

5 Impegno delle ghiandole salivari

- non inclusi

6 Autoanticorpi

- positività degli Ro/SSA e/o anti-La/SSB o positività del fattore reumatoide e degli anticorpi anti-nucleo (ANA) ad un titolo > 1:320

CRITERI CLASSIFICATIVI

SS PRIMITIVO: presenza di almeno 2 dei 3 criteri

CRITERI DI ESCLUSIONE

Pregressa radioterapia per tumori di testa/collo, HCV, AIDS, linfoma preesistente, sarcoidosi, amiloidosi, GVHD, uso di farmaci anticolinergici

13 introduzione

Ib – L’ecografia delle ghiandole salivari maggiori (SGUS)

L’ecografia è una metodica non invasiva, rapida, facilmente ripetibile e relativamente poco costosa; tuttavia appare fortemente operatore-dipendente e richiede pertanto una certa esperienza da parte di chi la esegue.

Le ghiandole salivari meglio valutabili con l’indagine ultrasonografica sono le maggiori, ovvero parotidi e sottomandibolari.

Le parotidi sono collocate nella loggia omonima, al di sotto del padiglione auricolare e del meato acustico esterno, dietro il ramo della mandibola e al davanti del muscolo sternocleidomastoideo; esse sono costituite da:

- una porzione anteriore (masseterina) in cui, spesso è visualizzabile il dotto di Stenone, soprattutto se dilatato, con la sua caratteristica forma “a binario” dovuto all’ipoecogenicità del lume che contrasta con l’iperecogenicità delle pareti;

- due processi posteriori, uno tra la mastoide e il muscolo sternocleidomastoideo e l’altro più profondo, non esplorabile ecograficamente, nel retrofaringe23,24.

Lungo il decorso del dotto di Stenone si può talvolta repertare una parotide accessoria, unilateralmente o bilateralmente, possibile sede di processi morbosi benigni o maligni25.

Le ghiandole sottomandibolari si trovano nelle regioni sopraioidee e presentano solitamente forma di un prisma triangolare, con:

- una faccia laterale in rapporto con la mandibola e il muscolo pterigoideo interno

- una faccia mediale in rapporto con i muscoli miloioideo, ioglosso, stiloioideo e il tendine intermedio del muscolo digastrico; da qui

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emerge il dotto escretore di Wharton dotato di calibro superiore rispetto a quello del dotto di Stenone;

- una faccia inferiore23.

Le sonde utilizzate per lo studio delle ghiandole suddette sono sonde lineari atte alla valutazione di strutture superficiali, dunque le frequenze maggiormente impiegate risultano essere quelle comprese tra 7.5-13 MHz. Il paziente viene valutato in posizione supina, con il collo leggermente iperesteso e con la testa ruotata verso il lato opposto a quello indagato, in modo da consentire una più completa visualizzazione delle ghiandole. L’esame è eseguito in modo comparativo a destra e a sinistra attraverso l’acquisizione di scansioni ecografiche lungo il piano longitudinale e trasversale, mentre una scansione obliqua viene spesso utilizzata per visualizzare la porzione della ghiandola parotide nascosta dall’ombra acustica del ramo della mandibola23.

Il parenchima di una ghiandola salivare normale presenta un’ecostruttura omogenea paragonabile a quella del parenchima tiroideo (fig. 3); tuttavia anche in condizioni fisiologiche l’ecogenicità può variare influenzata dalla quantità di tessuto adiposo intraghiandolare cui corrispondono aree iperecogene27.

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Anche nei soggetti sani è comune inoltre il riscontro di linfonodi all’interno del parenchima ghiandolare, localizzati soprattutto a livello dei poli superiore e inferiore della parotide; tali linfonodi di significato non patologico presentano generalmente un ilo iperecogeno e una forma ovalare o allungata con un rapporto asse corto/asse lungo maggiore di 0.5 nel 60% circa dei casi28.

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Ic – L’ecografia delle ghiandole salivari maggiori (SGUS)

nella SS

Come precedentemente anticipato, la valutazione ultrasonografica delle ghiandole salivari maggiori è stata di recente proposta come metodica altamente specifica per l’identificazione delle alterazioni tipiche dell’impegno ghiandolare della SS.

Molti sono gli studi che ne hanno sottolineato l’utilità nella diagnosi e nel follow-up dei pazienti affetti da SS, presentandola come candidata ideale per entrare a far parte dei criteri diagnostici della malattia29-31.

Tuttavia ad oggi non esistono criteri standardizzati per l’esecuzione di tale indagine e in particolare diversi sono i sistemi di scoring per quantificare le alterazioni che vengono osservate.

I parametri che sono stati esaminati nei vari studi finora condotti sono sostanzialmente i seguenti:

 dimensioni ghiandolari  ecogenicità del parenchima  disomogeneità del parenchima

 presenza di linfonodi intraghiandolari  vascolarizzazione24,32,33_.

 Dimensioni

Con l’ecografia è possibile valutare i diametri maggiori nelle diverse scansioni ed ottenere così una stima del volume totale espresso in ml; tuttavia in letteratura emergono differenze significative tra i valori normali di riferimento della popolazione generale, soprattutto per quello che riguarda la ghiandola parotide a causa della sua forma irregolare.

Nell’ambito della valutazione dei pazienti con SS, tale parametro non sembra fornire un contributo significativo alla diagnosi: sebbene infatti sia

17 introduzione

stata dimostrata una correlazione inversa tra il volume delle sottomandibolari e la durata di malattia, tale dato non è stato confermato per le parotidi32,34. Pertanto l’unico dato al momento da tener in considerazione è la riduzione volumetrica significativa delle ghiandole sottomandibolari nelle fasi tardive di malattia, ovvero quelle in cui dominano l’atrofia e la fibrosi del parenchima ghiandolare.



Ecogenicità

L’ecogenicità delle ghiandole salivari maggiori viene valutata ponendola a confronto con quella del parenchima tiroideo (fig. 4) o in altri casi con quella dei muscoli adiacenti, in particolare con il massetere, rispetto al quale presenta maggiore ecogenicità.

Anche riguardo a questo parametro, i dati della letteratura appaiono discordanti e ciò dipende dal fatto che esso risulta influenzato, anche in condizioni fisiologiche, da molteplici fattori, basti pensare all’involuzione adiposa della ghiandola che si osserva con l’avanzare dell’età.

Se da un lato in alcuni studi si pone l’accento sulla presenza di aree ipo ed anecogene che riducono nel complesso l’ecogenicità delle ghiandole coinvolte nella SS34, altri gruppi di studio hanno viceversa incentrato l’attenzione sull’iperecogenicità dovuta alla maggiore componente fibrotica ed alla sostituzione adiposa caratteristiche delle fasi tardive32.

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Figura 4- Confronto tra ecogenicità del parenchima tiroideo e di una sottomandibolare normale

 Disomogeneità

Sin dai primi studi del ruolo dell’ecografia nei pazienti con SS, questo parametro si è dimostrato il più significativo ai fini diagnostici36,37 in quanto più fedele espressione del grado di sovvertimento ghiandolare determinato dalla flogosi cronica. Per tale motivo è elemento di base per l’attribuzione del punteggio in tutti i diversi sistemi di scoring ecografico di cui disponiamo (vedi tabelle 2, 3 e 4).

A determinare tale disomogeneità del parenchima sono:

- la presenza di aree ipo e/o anecogene, solitamente a margini netti, di dimensioni e disposizione variabile nel contesto della ghiandola, talvolta confluenti e definite come aree “pseudo cistiche” (Fig. 5) e/o

- la presenza di bande e/o spot iperecogeni con o senza cono d’ombra posteriore38 (Fig. 6)

A rafforzare l’attendibilità di questo parametro esistono studi di conferma mediante comparazione con immagini di risonanza magnetica (RM): analogamente a quanto osservato all’ecografia, il quadro parotideo caratteristico della SS all’RM è costituito da multiple aree a segnale ipointenso

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alternate ad altre a segnale iperintenso disseminate in tutta la ghiandola con aspetto a “sale e pepe”39-41

.

Ulteriore conferma è la concordanza tra i gradi di disomogeneità di parotidi e ghiandole sottomandibolari e la loro correlazione sia con i dati bioumorali ed istologici che con gli indici di attività di malattia.

Figura 5 - Immagini di una ghiandola sottomandibolare (a sx) e parotide (a dx) con alto grado di disomogeneità parenchimale per la presenza di numerose aree pseudo cistiche anche confluenti

Figura 6 - Sottomandibolare destra con bande iperecogene coinvolgenti più del 50% del parenchima

 Linfonodi

Come detto in precedenza, il riscontro di linfonodi intraparenchimali con le tipiche caratteristiche di benignità (forma ovalare, corticale omogenea ed ilo centrale iperecogeno) è evento comune anche in pazienti sani, in

20 introduzione

particolare quando vanno a localizzarsi ai poli superiore e inferiore della parotide (fig. 7).

Pertanto anche questo parametro non viene tenuto in considerazione nell’attribuzione di un punteggio che rispecchi l’impegno ghiandolare, ma è un parametro da monitorare nel follow up data l’incidenza maggiore di malattie linfoproliferative in corso di SS rispetto alla popolazione generale.

Figura 7 - Linfonodo polare di aspetto reattivo () in una ghiandola parotide di un soggetto sano.

 Vascolarizzazione

Nella valutazione della vascolarizzazione ghiandolare nei pazienti con SS, la tecnica maggiormente utilizzata dagli autori è quella del power Doppler con il conteggio del numero di spot vascolari all’interno del parenchima esaminato33

; tuttavia ciò che si osserva nei pazienti affetti da SS è un pattern vascolare sovrapponibile a quello di altre malattie infiammatorie acute e croniche, quindi non specifico per la malattia42.

Meno descritto invece è il ruolo del Doppler pulsato valutato a livello della carotide esterna per l’analisi del flusso parotideo e a livello dell’arteria faciale per quella delle ghiandole sottomandibolari; mediante tale tecnica ed esaminando una popolazione di pazienti con pSS prima e dopo test di stimolazione salivare con succo di limone, Carotti et al. hanno dimostrato

21 introduzione

come solo la velocità di picco sistolico (PSV) e non l’indice di resistività (RI) sia influenzata dal grado di infiammazione cronica, espresso in termini di score all’esame istologico della biopsia labiale43_.

Esiste infine un solo studio noto che ha testato l’utilizzo del color Doppler con contrasto in una popolazione di pazienti con sindrome sicca e con SS sia primitiva che secondaria: durante il test di stimolazione con succo di limone, l’incremento della vascolarizzazione si è dimostrato nettamente ridotto nei pazienti con SS rispetto ai controlli ed in particolare i valori sono risultati significativamente inferiori nelle forme primitive rispetto a quelle secondarie44.

Un ultimo accenno al ruolo dell’elastosonografia in aggiunta all’ecografia in

B-mode: tale tecnica altrettanto rapida e non costosa viene utilizzata per

ottenere informazioni ulteriori sulle caratteristiche di tessuti ghiandolari e parenchimi e sull’estensione di aree fibrotiche, esprimendo risultati in termini di “punteggio di elasticità” (stiffness). Quest’ultimo parametro è stato di recente preso in considerazione nella valutazione preoperatoria di tumori parotidei45-47, ma al momento non è noto con precisione quale sia l’intervallo di valori di elasticità (in kPa) specifico per ciascuna condizione, mentre nella popolazione di soggetti sani è stato calcolato un valore medio di 24 kPa. Un recente studio ha applicato tale tipo di indagine su 78 pazienti affetti da parotiti croniche di varia eziologia, tra cui 20 pazienti con pSS48, dimostrando che nelle condizioni infiammatorie croniche i valori di elasticità parotidei aumentano con andamento direttamente proporzionale all’entità dei sintomi soggettivi. In particolare nella sottopopolazione dei pazienti con pSS il valore medio di elasticità di 111 kPa è risultato significativamente più alto che in altre condizioni infiammatorie e correlato al numero di aree ipoecoiche all’ecografia in B-mode.

Un secondo studio di elastosonografia, condotto su 23 pazienti affetti da SS e 21 volontari sani, non ha mostrato invece differenze statisticamente

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significative di punteggio di elasticità delle ghiandole salivari maggiori nelle due popolazioni, pur evidenziando valori di stiffness significativamente più alti nei pazienti con malattia di più lunga durata; tuttavia, nell’interpretazione di tale risultato apparentemente discordante, va tenuto conto dell’alta percentuale di pazienti con pSS a recente esordio nella popolazione arruolata. Infatti nelle prime fasi di malattia il tessuto potrebbe non aver subito alcuna alterazione significativa tale da modificare il punteggio di elasticità.

Questi dati preliminari necessitano dunque di successivi studi di conferma al fine di valutare se l’associazione di elastonografia ed ecografia tradizionale possa o meno fornire ulteriori informazioni aggiuntive nella valutazione dei pazienti pSS.

23 introduzione

Id - Score ecografici

Come precedentemente anticipato, esistono diversi sistemi di scoring ecografico, ma di questi nessuno al momento è stato ancora validato, né esiste una standardizzazione per l’esecuzione dell’indagine ultrasonografica delle ghiandole salivari maggiori.

Ciascuno di questi sistemi si basa sull’analisi dei parametri sopra elencati, in particolare sulla valutazione del grado di disomogeneità del parenchima: è quest’ultimo infatti l’elemento chiave nella valutazione delle alterazioni ghiandolari osservate che guida l’ecografista verso l’attribuzione di un punteggio ecografico più o meno elevato.

Nelle tabelle 3, 4 e 5 troviamo riassunti i tre principali sistemi di scoring utilizzati negli studi condotti:

Score

Definizione

Score 2 Aree ipoecogene sparse, di dimensioni variabili, non uniformemente distribuite e/o multiple aree di iperecogenicità puntiformi o lineari senza cono d’ombra

Score 3 Ampie aree ipoecogene circoscritte o confluenti e/o aree iperecogene a disposizione lineare e/o aree cistiche multiple o calcificazioni multiple

*Alla disomogeneità lieve delle ghiandole sottomandibolari viene attribuito un punteggio di 0. Se i punteggi di una ghiandola sono discordanti rispetto a quelli della controlaterale si tiene conto di quello più alto

Tabella 3 - Score di De Vita et al.36

Grado di disomogeneità

Reperto ecografico

0 (parenchima omogeneo) Ghiandole normali (assenza di aree ipoecogene)

1 (disomogeneità lieve) Piccoli spot ipoecogeni

2 (disomogeneità moderata) Multiple aree ipoecogene e sparse di dimensioni < 2 mm

3 (disomogeneità evidente) Multiple aree ipoecogene (2-6 mm)

4 (disomogeneità grave) Multiple aree ipoecogene (> 6 mm)

24 introduzione

Parametri ecografici

Grado

Ecogenicità del parenchima 0 Normale

1 Ridotta (vs tiroide/muscoli circostanti)

Disomogeneità del parenchima 0 Assente 1 Lieve) 2 (Moderata) 3 (Grave)

Aree ipoecogene 0 Assenti

1 Poco numerose, sparse 2 Multiple

3 Numerose, diffuse

Bande iperecogene 0-3 Parotide con 0 assenti e 3 numerose 0-1 Gh. Sottomandibolare

Margini posteriori delle ghiandole

salivari 0 ben definiti 1 lievemente sfumati 2 mal definiti

3 non visibili, indistinti

Tabella 5 - Score (0-48) di Hocevar et al.26

Gli studi di accuratezza diagnostica condotti utilizzando questi diversi sistemi di scoring ecografico (vedi tabella 6) hanno portato a risultati piuttosto incoraggianti nell’ottica di un futuro utilizzo della metodica nella pratica clinica; per raggiungere quest’ultimo obiettivo è necessario creare un sistema standardizzato al fine di rendere l’ecografia delle ghiandole salivari maggiori applicabile e ripetibile su larga scala.

In termini pratici il sistema di scoring validato consentirebbe infatti di migliorare sensibilità, specificità, valore predittivo positivo e negativo della metodica che sono prerogative fondamentali di uno strumento valido di diagnosi e follow-up.

25 introduzione

Tabella 6 - Principali studi sull'ecografia delle ghiandole salivari ad oggi pubblicati e relativi scopi. Sp= specificità; Se= sensibilità

AUTORI E ANNO DI

N°

SCOPO

SP

(%)

SE

(%)

Salaffi et al. (2000)48 60 Confronto dell’ecografia con biopsia delle ghiandole salivari minori

n.d. n.d.

Niemela et al. (2004)39 81 Confronto dell’ecografia con RM delle ghiandole salivari

94 78

Hocevar et al. (2005)16 218 Accuratezza diagnostica dell’ecografia 98.7 58.8 W ernicke et al. (2008)32 316 Accuratezza diagnostica dell’ecografia 93 48

Salaffi et al. (2008)50 156 Confronto dell’ecografia con scialografia e scintigrafia

83.5 75.3 Takagi et al. (2010)51 360 Confronto dell’ecografia con

scialografia

73 82

Milic et al. (2009)35 135 Confronto dell’ecografia con scialo scintigrafia e biopsia delle ghiandole salivari minori

90.8 87.1

Milic et al. (2012)52 190 Confronto dell’ecografia con scialo scintigrafia

94 91.4 Cornec et al. (2013)34 158 Accuratezza diagnostica

dell’ecografia

95 62.8 Cornec et al. (2014)53 101 Accuratezza diagnostica

dell’ecografia in associazione ai criteri ACR 2012 87.5 (US) & 89.3 (US+ ACR) 64.4 (US) & 84.4 (US+ ACR) Song et al. (2014)54 488 Metanalisi: valore diagnostico e

confronto di ecografia e scialografia

81.5 77.4

Hammenfors et al. (2014)55

97 Correlazioni dello score ecografico con parametri clinici, bioumorali e FS

n.d. n.d.

Theander et al. (2014)56

162 Accuratezza diagnostica e valore prognostico dell’ecografia

98 52

Jousse-Joulin et al. (2015)57

28 Valutazione del quadro ecografico prima e dopo terapia con Rituximab

n.d. n.d.

Luciano et al. (2015)58 109 Accuratezza diagnostica in pazienti con SS ed UCTD

26 introduzione

Proprio per soddisfare tale esigenza nel 2012 è stato creato un gruppo internazionale di esperti con lo scopo di standardizzare la metodica e di validare un nuovo sistema di scoring tenendo conto dei filtri dell’OMERACT59-61

.

Dal 2012 ad oggi il gruppo si è riunito più volte in occasione di congressi internazionali; partendo da una revisione sistematica della letteratura, il primo passo è stato selezionare da tutte le informazioni ottenibili mediante l’ecografia, una lista di parametri potenzialmente utili nell’inquadramento del paziente con pSS62. Successivamente per ciascun parametro incluso sono state elaborate delle definizioni condivise, al fine di specificare e distinguere il “dato fisiologico” e il “dato patologico” (vedi tab. 7).

Il terzo passo ha previsto l’analisi di immagini statiche, precedentemente acquisite, per valutare la riproducibilità e i coefficienti di concordanza inter ed intra-operatore calcolati per ognuno dei parametri ecografici stabiliti: 12 ecografisti hanno così attribuito un proprio punteggio alle immagini proposte.

Nel mese di marzo 2015 è stato ripetuto lo stesso esercizio, ma con l’acquisizione real-time delle immagini su 20 pazienti con SS e i dati di riproducibilità e concordanza interoperatore sono ancora in fase di elaborazione; una volta disponibili, il passo successivo sarà validare il nuovo sistema di scoring in popolazioni selezionate di pazienti al fine di arrivare a proporre l’ecografia delle ghiandole salivari come nuovo candidato tra i criteri classificativi.

27 introduzione

Parametri

Normale 0, Anormale (fibrosi) 1 Disomogeneità

Bande iperecogene > 50% del parenchima= 0, <50%= 1 Numero di aree ipo o anecogene

Misura dell’area ipo o anecogena più grande (mm)

Localizzazione delle aree ipo o anecogene all’interno della ghiandola isolate (<25%) = 1, localizzate (25-50%) = 2, diffuse (>50% of the surface) = 3, sparse= 4

Numero di linfonodi (se presenti) nella ghiandola

Presenza di linfonodi fisiologici al polo superiore e/o inferiore della parotide (no= 0, sì= 1)

Calcificazioni Presenti= 1, assenti= 0 Bordo posteriore Visibile= 1, non visibile= 0

Misura dell’area della ghiandola (cm²)

Giudizio diagnostico dell’ecografista in base alle alterazioni ghiandolari riscontrate

Assenza di SS= 0, diagnosi di SS= 1, giudizio incerto= 2

Valutazione della vascolarizzazione della ghiandola

Spot vascolari in meno del 25% del parenchima ghiandolare= 1, nel 50% = 2, in più del 50%= 3

Giudizio diagnostico sulla base del pattern vascolare

Assenza di SS= 0, diagnosi di SS= 1, giudizio incerto= 2

Tabella 7- Nuovo sistema di scoring ecografico proposto per pazienti con SS (S. Jousse-Joulin, V. Devauchelle-Pensec)

28 SCOPO DEL LAVORO

II

–

S

COPO DEL LAVORO

In uno scenario di risultati così incoraggianti sull’accuratezza diagnostica dimostrata dall’ecografia delle ghiandole salivari nella SS, scopi di questo studio sono stati:

A. valutare la performance diagnostica di due sistemi diversi di

scoring ecografico in una popolazione di pazienti con SS

all’esordio e un gruppo di controllo rappresentato da pazienti con sindrome sicca non immunomediata

B. valutare il valore prognostico dell’indagine ecografica delle

ghiandole salivari maggiori in una popolazione di pazienti con SS primitiva o secondaria di diversa durata, dimostrando eventuali correlazioni tra le alterazioni ecografiche e gli indici bioumorali, istologici e di attività di malattia.

La presente tesi si compone dunque di due diverse parti: la prima incentrata sul potere diagnostico dell’ecografia in pazienti con una sintomatologia sicca orale ed oculare di nuova insorgenza e sui diversi valori di accuratezza diagnostica del vecchio e del nuovo sistema di scoring.

Nella seconda parte del lavoro sono stati selezionati pazienti con diagnosi di SS certa in cui è stato valutato il valore prognostico della metodica, indipendentemente dalla durata di malattia.

29 MATERIALI E METODI

III

–

M

ATERIALI E

M

ETODI

III a - Disegno dello studio e criteri di eleggibilità dei

pazienti

Questo è uno studio cross sectional condotto nel periodo compreso tra 1 marzo 2012 e 1 marzo 2015 presso l’U.O. di Reumatologia di Pisa.

Per il primo studio di accuratezza diagnostica sono stati inclusi consecutivamente soggetti afferenti alla nostra U.O. per xerostomia e xeroftalmia che sono stati sottoposti all’iter diagnostico di routine per la SS e successivamente suddivisi in 2 gruppi al fine di confermare/escludere la diagnosi di SS in accordo ai criteri dell’AECG del 2002.

Per il secondo studio sono stati arruolati pazienti con diagnosi certa di SS primitiva o secondaria di durata variabile, formulata in accordo ai criteri AECG.

I dati demografici e clinici sono stati raccolti attraverso la somministrazione di un questionario, comprendente anche le sei domande attinenti la sintomatologia oculare ed orale validate ed incluse nei criteri dell’AECG.

Accanto ai parametri bioumorali comprensivi di elettroforesi e dosaggio delle frazioni C3 e C4 del complemento, in tutti i pazienti sono stati dosati, presso lo stesso laboratorio di riferimento, i seguenti autoanticorpi non organo-specifici:

 anticorpi antinucleo (ANA) in immunofluorescenza indiretta

 anticorpi antiantigeni nucleari estraibili (ENA Ro SSA/La SSB) in controimmunoelettroforesi ed ELISA

30 MATERIALI E METODI

Il quadro oculare è stato valutato mediante esecuzione di test di Schirmer, BUT e colorazioni con Verde di Lissamina e Fluoresceina da parte dello stesso oculista secondo i criteri standard previsti.

In tutti i pazienti il flusso salivare non stimolato è stato ottenuto mediante scialometria e misurato al mattino, a distanza di almeno due ore dall’ingestione di alimenti solidi e liquidi, in un intervallo di tempo di 15 minuti; il valore di flusso è stato considerato patologico se inferiore a 1.5 ml/15min.

L’esame istologico delle ghiandole salivari labiali è stato infine condotto dallo stesso anatomopatologo che ha fornito il referto in termini di Focus Score (FS), valutando in aggiunta la presenza/assenza di centri germinativi.

Per i pazienti con diagnosi formulata diversi anni prima rispetto allo studio ecografico, l’esito della biopsia è stato fornito in termini di grading di Chisholm e Mason, considerando dunque positivi i casi con almeno 1 focus linfocitario in 4mm2.

Nel secondo studio è stato fornito ad ogni paziente il questionario per il calcolo dell’indice ESSPRI (EULAR SS Patient Reported Index)63_{; sono stati} infine quantificati l’attività e il danno di malattia mediante l’utilizzo rispettivamente degli indici ESSDAI (EULAR Sjögren’s Syndrome

Disease Activity Index)64 (vedi tabella 8) e SSDDI (Sjogren's Syndrome

31 MATERIALI E METODI

Domini Livello di attività - Descrizione

Costituzionali

Esclusione di febbre di origine infettiva e ↓ PC volontario

No = 0 – Assenza dei seguenti sintomi

Bassa = 1 - Febbre lieve o intermittente (37.5°–38.5°C)/ sudorazione notturna e/o ↓ PC del

5-10%

Moderato = 2 - Febbre elevata (>38.5°C), sudorazione notturna e/o ↓ PC >10%

Linfoadenopatie

Esclusione di infezioni

No = Assenza dei seguenti reperti

Bassa = 1 - Linfoadenopatia ≥ 1 cm in una qualsiasi stazione linfonodale o ≥ 2 cm in regione

inguinale

Moderata = 2 - Linfoadenopatia ≥ 2 cm in una qualsiasi stazione linfonodale o ≥ 3 cm in

regione inguinale e/o splenomegalia (clinicamente apprezzabile o riscontrata dal radiologo)

Alta = 3 – Malattia B-linfoproliferativa

Ghiandolare

Esclusione di calcoli o neoplasie

No = Assenza di tumefazione ghiandolare

Bassa = 1 – Lieve tumefazione ghiandolare con parotidi ingrandite (≤ 3 cm) o tumefazione

limitata di sottomandbolari o ghiandole lacrimali

Moderata = 2 - Severa tumefazione ghiandolare con parotidi ingrandite (> 3 cm) o tumefazione

severa di sottomandbolari o ghiandole lacrimali

Articolare

Esclusione di artrosi

No = Assenza di impegno articolare attivo

Bassa = 1 – Artralgie a mani, polsi, piedi e caviglie con rigidità mattutina (>30 min) Moderata = 2 – Sinovite in 1-5 articolazioni (di quelle comprese nel DAS 28) Alta = 3 – Sinovite in ≥ 6 articolazioni (delle 28 totali)

Cutanea

Considerare “No Attività” per alterazioni stabili da lungo tempo dovute a danno da malattia

No = 0 – Assenza di impegno cutaneo attivo Bassa = 1 – Eritema polimorfo

Moderata = 2 – Vasculite cutanea limitata, inclusa orticaria-vasculitica o porpora limitata a

piedi e caviglie o lupus cutaneo subacuto

Alta = 3 – Vasculite cutanea limitata diffusa, inclusa orticaria-vasculitica o porpora diffuse o

ulcere correlate a vasculite

Polmonare

Considerare “No Attività” per alterazioni stabili da lungo tempo dovute a danno da malattia o per coinvolgimento polmonare non legato alla malattia (es. fumo)

No = 0 – Assenza di impegno polmonare attivo

Bassa = 1 – Tosse persistente o coinvolgimento bronchiale senza alterazioni radiografiche

oppure evidenza radiologica o alla HRTC di interstiziopatia polmonare senza dispnea né alterazioni ai test di funzionalità respiratoria

Moderata = 2 – Impegno polmonare moderatamente attivo, per esempio con interstiziopatia

polmonare dimostrata all’HRTC associata a dispnea da sforzo (NHYA II) o alterazioni di tipo restrittivo ai test di funzionalità respiratoria 70% >DLCO≥ 40% or 80%>FVC≥60%

Alta = 3 – Impegno polmonare attivo di grado severo, per esempio con interstiziopatia

polmonare dimostrata all’HRTC associata a dispnea da sforzo (NHYA III, IV) o alterazioni di tipo restrittivo ai test di funzionalità respiratoria DLCO< 40% or FVC< 60%

Renale

Considerare “No Attività” per alterazioni stabili da lungo tempo dovute a danno da malattia o per coinvolgimento renale non legato alla malattia. Se la biopsia è stata eseguita, considerare l’attività basandosi in prima istanza sui reperti istologici

No = 0 – Assenza di impegno renale attivo con proteinuria < 0.5 g/d, no ematuria, no

leucocituria, no acidosi o proteinuria persistentemente stabile secondaria a danno

Bassa = 1 – Impegno renale lieve, acidosi tubulare limitata senza insufficienza renale o

glomerulonefrite con proteinuria (tra 0.5 e 1 g/di) senza ematuria né insufficienza renale (GFR ≥60 ml/min)

Moderata = 2 – Impegno renale moderatamente attivo, per esempio con acidosi tubulare con

insufficienza renale (GFR <60 ml/min) o impegno glomerulare con proteinuria tra 1 e 1.5 g/di senza ematuria né insufficienza renale (GFR ≥60 ml/min) o evidenza istologica di glomerulonefrite extra-membranosa o di importanti infiltrati linfocitari interstiziali

Alta = 3 – Impegno renale attivo di grado severo, , per esempio con impegno glomerulare con

proteinuria >1.5 g/di, con ematuria o insufficienza renale (GFR<60 ml/min) o evidenza istologica di glomerulonefrite proliferativa o impegno renale secondario a crioglobulinemia

32 MATERIALI E METODI

Domini Livello di attività - Descrizione

Muscolare

Esclusione di una miopatia da steroidi

No = 0 – Assenza di impegno muscolare attivo

Bassa = 1 – Lieve miosite dimostrata da anormalità EMG o alla bx senza ipostenia e con N

<CPK ≤ 2N

Moderata = 2 – Miosite moderata con anormalità EMG o alla bx con ipostenia(deficit max di

4/5) e con 2N<CK ≤4N

Alta = 3 – Miosite severa dimostrata da anormalità EMG o alla bx con ipostenia (<3/5) e con

CPK >4 N

SNP

Considerare “No Attività” per alterazioni stabili da lungo tempo dovute a danno da malattia o per coinvolgimento del SNP non legato alla malattia.

No = 0 – Assenza di impegno neurologico periferico attivo

Bassa = 1 – Lieve impegno del SNP con polineuropatia sensoriale assonale pura o nevralgia del

V

Moderata = 2 – Impegno del SNP moderatamente attivo, es. neuropatia sensitivo-motoria

assonale con deficit motorio max di 4/5 o n.patia sensitiva pura con vasculite crioglobulinemia, ganglionopatia con sintomi limitati a una lieve/moderata atassia, polineuropatia infiammatoria demielinizzante (CIDP) con lieve deficit funzionale (deficit motorio max di 4/5 o lieve atassia), o coinvolgimento dei nervi cranici di origine periferica (eccetto nevralgia trigeminale)

Alta = 3 – Impegno del SNP di grado severo attivo, es. N.patia sensitivo-motoria assonale con

deficit motorio <3/5 o impegno di nervi periferici secondario a vasculite (mononevrite multipla, ecc), severa atassia per ganglionopatia, CIDP con severo deficit funzionale (deficit motorio <3/5 o severa atassia)

SNC

Considerare “No Attività” per alterazioni stabili da tempo dovute a danno da

malattia o per

coinvolgimento del SNC non legato alla malattia.

No = 0 – Assenza di impegno neurologico centrale attivo

Bassa = 1 – Impegno del SNC moderatamente attivo, es. coinvolgimento dei nervi cranici di

origine centrale, nevrite ottica o sindromi sclerosi multipla-like con sintomi limitati alla sfera sensoriale o con peggiorato cognitivo provato

Alta = 3 – Impegno del SNC di grado severo attivo, es. Vasculite cerebralecon eventi ischemici

o TIA, sincopi, mileite trasversa, meningite linfocitaria, sindromi sclerosi multipla-like con deficit motori

Ematologia

Per anemia, neutropenia, and trombocitopenia deve esser considerata solo la

genesi autoimmune.

Esclusione di deficit di vitamine o ferro e citopenie indotte da farmaci

No = 0 – Assenza di citopenia autoimmune

Bassa = 1 – Citopenia a genesi autoimmune con neutropenia (1000 < GN < 1500/mm3), e/o

anemia (10 < Hb < 12 g/dl) e/o trombocitopenia (100,000 < plt < 150,000/mm3) o linfopenia (500 < L < 1000/mm3)

Moderata = 2 – Citopenia a genesi autoimmune con neutropenia (500 < GN < 1000/mm3), e/o

anemia (8 < Hb < 10 g/dl) e/o trombocitopenia (50,000 < plt < 100,000/mm3) o linfopenia (L <500/mm3)

Alta = 3 – Citopenia a genesi autoimmune con neutropenia (neutrofili <500/mm3), e/o anemia

(Hb < 8 g/dl) e/o trombocitopenia (plt < 50,000/mm3)

Dati bioumorali No = 0 – Assenza delle alterazioni seguenti

Bassa = 1 – Componente monoclonale e/o ipocomplementemia (riduzione C4 o C3 o CH50) e/o

ipergammaglobulinemia o alti livelli di IgG tra 16 e 20 g/L

Moderata = 2 – Presenza di crioglobulinemia e/o ipergammaglobulinemia o e/o

ipergammaglobulinemia o alti livelli di IgG > 20 g/L o recente riduzione dei livelli di IgG (<5 g/L)

33 MATERIALI E METODI

III b – L’indagine ecografica

L’esame ecografico delle ghiandole salivari maggiori è stato eseguito dallo stesso operatore, non a conoscenza della diagnosi clinica di ciascun paziente, mediante apparecchiatura Logiq 9 (General Electrics Medical Systems, Milwaukee, WI) con sonda lineare multifrequenza 9-14 MHz.

Le immagini sono state ottenute con il paziente in posizione supina, collo leggermente iperesteso e testa ruotata dal lato opposto a quello esaminato; per ciascuna ghiandola salivare maggiore sono state acquisite immagini in scansione longitudinale e per le parotidi sono state ottenute anche immagini in scansione assiale.

Il risultato dell’ecografia nel primo studio è stato espresso utilizzando due diversi sistemi di scoring:

- lo score di De Vita modificato già ampiamente utilizzato in precedenti studi di letteratura36 (punteggio 0-6)

- il nuovo score proposto dal gruppo US-SGS costituito nel 2012; quest’ultimo, come evidenziato nella tabella 7, tiene conto dei diversi parametri per ciascuno dei quali l’operatore è tenuto a fornire un giudizio. Per il parametro della disomogeneità esiste un grading da 0 a 4 che può essere paragonato in qualche modo allo score di De Vita, con una maggior importanza fornita anche alle modeste alterazioni delle ghiandole sottomandibolari (considerate da De Vita come score 0).

Al termine della procedura la popolazione di pazienti totale è risultata pertanto suddivisa in due sottogruppi sulla base del sistema di scoring utilizzato.

Nel secondo studio volto a valutare il ruolo prognostico dell’ecografia, è stato invece utilizzato solo il sistema di attribuzione di punteggio proposto dal

34 MATERIALI E METODI

gruppo europeo nel 2012.

III c – Analisi statistica

Le variabili continue sono state espresse come media (± deviazione standard). L’analisi delle variabili nominali è stata condotta mediante test del chi quadrato, mentre quella delle variabili continue è stata effettuata mediante t-test (variabili parametriche), ANOVA e test di Mann-Whitney (variabili non parametriche).

Le correlazioni tra le variabili continue sono state stimate mediante coefficiente di correlazione per ranghi di Spearman (R).

La performance diagnostica dell’ecografia delle ghiandole salivari è stata valutata in termini di sensibilità, specificità, valore predittivo positivo e negativo.

35 STUDIO 1: RISULTATI

IV

–

S

TUDIO

1:

RISULTATI

IV a – Caratteristiche demografiche e sierologiche dei

pazienti

In totale nel primo studio sono stati arruolati 419 pazienti di cui 235 valutati con il sistema di scoring ecografico di De Vita e 184 con il sistema proposto dal gruppo US-SGS.

Dei primi 235 pazienti la diagnosi di pSS è stata confermata in 120, mentre 115 sono state le diagnosi di sindrome sicca non immunomediata; nel secondo gruppo di 184 pazienti valutati con il nuovo sistema di scoring 116 hanno avuto la conferma della diagnosi di pSS in accordo ai criteri AECG, mentre 68 hanno costituito il gruppo di controllo.

Le caratteristiche demografiche e bioumorali dei pazienti arruolati sono riassunte nelle tabelle 9 e10.

Tabella 9 - Caratteristiche dei pazienti valutati con lo score di De Vita et al.

SS s.me sicca p-value Età (anni, media+ds) 54+14.4 55+13.1 n.s

Femmine (n, %) 116 (96.7) 110 (95.7) n.s.

Flusso salivare non stimolato (mL in 15’, media + ds) 2.6+3.06 4.1+4.3 0.01

Anti-nucleo ANA (n, %) 110 (91.7) 54 (47) <0.0001 Anti-Ro/SSA (n, %) 70 (58.3) 0 <0.0001 Anti-La/SSB (n, %) 22 (18.3) 0 <0.0001 Fattore Reumatoide (n, %) 48 (40) 9 (7.8) <0.0001 Crioglobuline (n, %) 1 (0.008) 0 n.s. Riduzione del C3 (n, %) 17 (14.2) 5 (4.3) n.s. Riduzione del C4 (n, %) 8 (6.7) 1 (0.8) n.s. Ipergammaglobulinemia (n,%) 42 (35) 5 (4.3) 0.002 Leucopenia (n, %) 3 (2.5) 3 (2.6) n.s. MSGB positiva (n, %) 110 (91.7) 0 <0.0001 NB: MSGB = biopsia delle ghiandole salivari minori

36 STUDIO 1: RISULTATI

Tabella 10 - Caratteristiche dei pazienti valutati con lo score del gruppo US-SGS

SS s.me sicca p-value Età (anni, media+ds) 54.8+14.7 55.2+11.5 n.s

Femmine (n, %) 110 (94.8) 62 (91.2) n.s.

Flusso salivare non stimolato (mL in 15’, media + ds) 2.45+2.95 3.78+4.04 0.02

Anti-nucleo ANA (n, %) 106 (92.2) 30 (44.1) <0.0001 Anti-Ro/SSA (n, %) 84 (72.4) 0 <0.0001 Anti-La/SSB (n, %) 32 (27.6) 0 <0.0001 Fattore Reumatoide (n, %) 44 (37.9) 6 (8.8) <0.0001 Crioglobuline (n, %) 1 (0.8) 0 n.s. Riduzione del C3 (n, %) 17 (14.6) 5 (7.3) n.s. Riduzione del C4 (n, %) 8 (6.9) 0 n.s. Ipergammaglobulinemia (n,%) 41 (35.3) 4 (5.8) 0.002 Leucopenia (n, %) 9 (7.7) 3 (2.6) n.s. MSGB positiva (n, %) 104 (89.6) 0 <0.0001

Focus score (media+ds) 2.06+3.31 - - NB: MSGB = biopsia delle ghiandole salivari minori

37 STUDIO 1: RISULTATI

IV b – Ecografia delle ghiandole salivari: confronto di

accuratezza diagnostica tra i due diversi sistemi di scoring

Il punteggio totale di De Vita (0-6) ha dimostrato una buona performance diagnostica nella popolazione in studio; in particolare nei pazienti con SS si osserva un sovvertimento della struttura del parenchima ghiandolare di grado più elevato con aree ipo e/o anecogene più numerose ed estese e bande iperecogene più rappresentate (fig. 8A e B e fig. 9).

Il punteggio medio ottenuto nei pazienti con SS è stato infatti 1.5+1.86 vs 0.16+0.52 del gruppo di controllo (p-value= <0.0001); tale differenza statisticamente significativa è confermata anche scindendo i punteggi delle sottomandibolari e delle parotidi: il De Vita score medio per le sottomandibolari è infatti di 0.7+1.0 negli SS vs 0.05+0.3 nei pazienti con sindrome sicca (p-value= <0.0001), mentre i valori medi di score delle parotidi ottenuti sono 0.65+1 negli SS vs 0.05+0.25 nei pazienti del gruppo di controllo (p-value= <0.0001).

38 STUDIO 1: RISULTATI

Fig. 9 - Ghiandole sottomandibolari dx e sin di un paziente con SS e disomogeneità parenchimale di grado moderato (score 2 di De Vita)

Analizzando i risultati dell’indagine ecografica condotta nei due gruppi (vedi tabella 11), si evidenzia inoltre che le alterazioni significative (punteggio da 4 a 6) sono rilevabili solo nell’ambito dei pazienti con SS, mentre nel gruppo con sindrome sicca il punteggio totale massimo ottenuto è stato di 3 e in 111/115 pazienti l’ecografia è risultata sostanzialmente normale (score 0 e 1, fig. 10).

Score totale SS (n, %) S.me sicca (n, %)

Score 0 61 (50.5) 103 (89.6) Score 1 7 (5.8) 8 (7) Score 2 20 (16.7) 2 (1.7) Score 3 7 (5.8) 2 (1.7) Score 4 17 (4.2) 0 Score 5 2 (1.7) 0 Score 6 6 (5) 0

39 STUDIO 1: RISULTATI

Utilizzando poi come cut-off un punteggio finale maggiore o uguale a 2, i valori di specificità, sensibilità sono risultati rispettivamente 96,5% e 43% mentre i valori predittivi positivo (VPP) e negativo (VPN) 93% e 62%. Abbassando tale cut-off a >1 i parametri di accuratezza diagnostica raggiungono un buon compromesso tra sensibilità (49%) e specificità (90%), mantenendo valori accettabili di VPP e VPN.

Figura 10- Immagini di ghiandole sottomandibolari nella norma di un paziente del gruppo di controllo

L’accuratezza diagnostica dell’ecografia appare altrettanto soddisfacente utilizzando il nuovo sistema di scoring; in particolare se si tiene conto del punteggio più alto di disomogeneità ghiandolare tra le due parotidi (0-4) e le due ghiandole sottomandibolari (0-4) e tali punteggi si sommano, analogamente a quanto previsto dal De Vita score, i punteggi totali ottenuti (0-8) appaiono significativamente più alti nei pazienti affetti da SS rispetto a i controlli (2.6+2.4 negli SS vs 0.3+0.6 delle sindromi sicche, p-value= <0.0001).

La stessa significatività viene dimostrata tenendo conto dei punteggi singoli di disomogeneità di sottomandibolari e parotidi: per le prime abbiamo ottenuto un punteggio medio di 1.16+1.31 negli SS vs 0.08+0.33 (p-value= <0.0001), mentre per le parotidi di 1.27+1.44 negli SS vs 0.06+0.38 (p-value= <0.0001). Anche in questo caso i gradi più elevati di disomogeneità (3 e 4) sono

40 STUDIO 1: RISULTATI

osservati solo nei pazienti con diagnosi di SS (vedi tabella 12 e fig. 9), mentre oltre il 95% dei pazienti del gruppo di controllo mostra un quadro ecografico sostanzialmente negativo (punteggio totale 0-1).

Score totale SS (n, %) S.me sicca (n, %)

Score 0 40 (34.5) 51 (75) Score 1 1 (0.9) 14 (20.6) Score 2 24 (20.7) 2 (2.9) Score 3 8 (6.9) 1 (1.75) Score 4 14 (12.1) 0 Score 5 12 (10.3) 0 Score 6 8 (6.4) 0 Score 7 7 (6) 0 Score 8 2 (1.7) 0

Tabella 12 - Punteggi ecografici ottenuti con il sistema di scoring proposto dal gruppo US-SGS

Figura 11 - Immagini di ghiandole sottomandibolari di un paziente con SS e grado elevato di disomogeneità

Se nella valutazione si inserisce anche il parametro dell’alterata ecogenicità, considerato significativo per bande iperecogene che interessano più del 50%

41 STUDIO 1: RISULTATI

del parenchima ghiandolare, la sensibilità della metodica aumenta ulteriormente, seppur a discapito della specificità. Esiste infatti un sottogruppo di pazienti con SS che presenta un’ecogenicità alterata dalla presenza di sole bande iperecogene equamente distribuite nel parenchima, in assenza di aree ipo o anecogene che giustifichino uno score di disomogeneità significativo (vedi fig. 12).

Abbiamo infine valutato la performance del sistema di scoring del gruppo US-SGS tenendo conto del giudizio finale complessivo dell’operatore; secondo il nuovo sistema di scoring infatti l’ecografista formula al termine la propria diagnosi ecografica di SS sulla base della presenza/assenza di segni suggestivi di malattia in parotidi e sottomandibolari di ciascun lato. Nella tabella 13 sono riassunti i valori di sensibilità, specificità, VPP e VPN ottenuti analizzando ciascuno di questi parametri.

Fig. 12 - Immagini di una sottomandibolare (a sin) e una parotide (a dx) con ecogenicità alterata in assenza di distinte aree ipo o anecogene

Confrontando i due diversi sistemi di scoring ecografico si ottiene che il punteggio di De Vita consente di raggiungere valori più alti di specificità, ma trascurando in parte le sottomandibolari è dotato di minore sensibilità.

42 STUDIO 1: RISULTATI

_{SE SP VPP VPN}

SGUS score disomogeneità totale ≥ 2 0.65 0.96 0.96 0.61

SGUS score disomogeneità + ecogenicità alterata in > 50% parenchima

0.75 0.87 0.90 0.67

Alterazioni suggestive di SS nelle parotidi 0.53 0.97 0.97 0.55

Alterazioni suggestive di SS nelle sottomandibolari 0.71 0.90 0.92 0.64

Tabella 13 - Accuratezza dell'ecografia nella diagnosi differenziale tra SS e sindrome sicca utilizzando i nuovi parametri ecografici proposti. NB: SGUS= ecografia delle ghiandole salivari

43

STUDIO 2: RISULTATI

V

–

S

TUDIO

2:

RISULTATI

V a – Caratteristiche demografiche e sierologiche dei

pazienti

Nel secondo studio sono stati compresi 187 pazienti di età media di 56.8+14.7 anni con diagnosi di SS primitiva o secondaria formulata in accordo ai criteri dell’AECG e con durata di malattia media di 4.42+6.02 anni.

Le caratteristiche demografiche, cliniche e laboratoristiche di tali pazienti sono riassunte nella tabella 14.

Tabella 14 - Caratteristiche dei pazienti arruolati

Femmine (n, %) 180 (96.2%)

Flusso salivare non stimolato (mL in 15’, media + ds) 2.6+3.0

Anti-nucleo, ANA (%) 93% Anti-Ro/SSA (%) 62.2% Anti-La/SSB (%) 21.1% Fattore Reumatoide, FR (%) 34.8% Crioglobuline (%) 2.4% Riduzione del C3 (%) 15.8% Riduzione del C4 (%) 9.1% Ipergammaglobulinemia (n,%) 30.4% Leucopenia (n, %) 8.1%

Test oculari positivi (%) 80%

MSGB/FS > 1 (%) 88.5% MSGB (Focus Score+ds) 2.3+2.1 Presenza di CG 32.4% ESSDAI (n+ds) 2.77+2.93 SSDDI (n+ds) 1.67+2.33 ESSPRI (n+ds) 5.38+2.86