1 INDICE
INTRODUZIONE 2
CAPITOLO 1 – LA QUALITA’ E I SUOI CONCETTI 3
1.2 LE ORGANIZZAZIONI SANITARIE VERSO LA QUALITA’ 4
CAPITOLO 2 – LA QUALITA’ E I MODELLI PER LA SUA GESTIONE 10
2.1 LE DIMENSIONI DELLA QUALITA’ 10
2.2 I MODELLI PER LA GESTIONE E VERIFICA DELLA QUALITA’ 11
2.3 L’EVOLUZIONE NELL’USO DEI MODELLI 16
2.4 RENDERE VISIBILE LA QUALITA’ 21
CAPITOLO 3 – IL CLIENTE 26
3.1 L’IMPORTANZA DEL CLIENTE 26
3.2 IL “NUOVO” UTENTE DELLE ORGANIZZAZIONI SANITARIE 29 3.3 LA QUALITA’ TOTALE E L’ORIENTAMENTO AL CLIENTE 31
3.4 LA CUSTOMER SATISFACTION 33
3.5 LA CUSTOMER RELATIONSHIP MANAGEMENT (CRM) 35
3.6 IL CLIMA ORGANIZZATIVO E IL CLIENTE INTERNO 38
3.7 IL CLIMA ORGANIZZATIVO E LA PERFORMANCE 42
CAPITOLO 4 – MeS UNA REALTA’ UNA REALTA’ TOSCANA 46
4.1 COME NASCE IL LABORATORIO MeS 46
4.2 REGIONI CHE ADERISCONO AL NETWORK 49
4.3 L’ARCHITETTURA DEL SISTEMA DI VALUTAZIONE 51
4.4 LE INDAGINI DI VALUTAZIONE SECONDO IL MeS 56
4.5 LE FINALITA’ E LE MODALITA’ D’USO DEL SISTEMA 66
CONCLUSIONI 68
BIBLIOGRAFIA 70
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INTRODUZIONE
La qualità è un argomento di grande attualità, sono sempre più numerose le aziende di ogni settore, dall'industria alla sanità che sono fortemente impegnate nell’ambito del miglioramento della qualità. Il concetto di qualità assume varie interpretazioni a seconda se ci si riferisce alla qualità di prodotto, alla qualità di processo, alla qualità di servizi o di cultura. Questa considerazione ha una grande importanza nell’ambito sanitario. La naturale evoluzione economica, sociale e culturale della nostra società, la sempre maggiore attenzione alle problematiche sanitarie e all’efficienza dei servizi richiesti ed erogati, sottolineano sempre più marcatamente la dicotomia spesso esistente tra l’organizzazione sanitaria e la soddisfazione dei bisogni di salute dei cittadini. In questi ultimi anni, le amministrazioni pubbliche hanno compiuto sforzi importanti per introdurre sistemi accurati di misurazione delle performance amministrative. La capacità di rispondere ai bisogni dei cittadini, ora più esigenti, meglio informati, portatori d’interessi sempre nuovi, costituisce una delle maggiori sfide del servizio sanitario pubblico. Con questi presupposti il Laboratorio Management e Sanità costituito dalla Scuola Superiore Sant'Anna in collaborazione con la Regione Toscana, ha progettato e implementato in tutte le Aziende Sanitarie della Toscana il Sistema di Valutazione della Performance, per misurare la capacità di ogni Azienda di essere strategicamente efficace ed efficiente, sia rispetto al territorio in cui opera, sia nell'ambito del sistema regionale in cui è inserita. La Regione Toscana ha inteso di introdurre, con il Sistema di Valutazione della Performance delle Aziende Sanitarie Toscane, uno strumento di governo del sistema sanitario regionale, nel quale gli orientamenti strategici di lungo periodo fossero monitorati congiuntamente con gli obiettivi di breve periodo e dove il governo della spesa fosse integrato con le misure di risultato, al fine di evidenziare il valore prodotto per il cittadino.
Questa Tesi inizia con il proporre una breve analisi dell’evoluzione del concetto di qualità nelle organizzazioni, e delle metodologie utilizzate dai modelli più diffusi per la gestione e la valutazione della qualità (ISO, Premi per la Qualità,
Accreditamento) per terminare con la descrizione delle dinamiche moderne del
management control (Laboratori MeS), della normativa e delle nozioni indispensabili per poter affrontare nella sua complessità il concetto di qualità e della performace nella sanità.
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CAPITOLO 1 - LA QUALITÀ E I SUOI CONCETTI
Il termine “qualità” è stato oggetto di numerose interpretazioni, data l’importanza che assume, per valutare la percezione dell’utente nei confronti di un servizio erogato.
Di seguito una sintesi, delle principali definizioni di qualità. Blu Cross, 1950
“Il grado con cui l’assistenza è disponibile, accettabile, continua e documentata.” Institute of Medicine, Washington, 1974
“Assistenza efficace per migliorare lo stato di soddisfazione di una popolazione con le risorse che la società e gli individui hanno scelto di spendere per quella assistenza”.
Williamson, 1974
“Il grado con cui l’assistenza è conforme a criteri presenti con un minimo di spese non necessarie.”
Sacket, 1980
“La frequenza con cui si compiono interventi sanitari di dimostrata efficacia e si evitano interventi più dannosi che utili.”
Palmer, 1988
“La qualità dell’assistenza consiste nella sua capacità di migliorare lo stato di salute e di soddisfazione di una popolazione nei limiti concessi dalle tecnologie, dalle risorse disponibili e dalle caratteristiche dell’utenza.”
WHO, 1988
Disponibilità di un mix di servizi sanitari diagnostici e terapeutici tali da produrre con maggior probabilità, per il paziente, esito di un’assistenza sanitaria ottimale compatibilmente:
• Con le conoscenze raggiunte dalla scienza medica ed il supporto con i fattori biologici (età del pz, malattia di base, diagnosi secondari, ecc) • Con il minimo dispendio di risorse per raggiungere questo risultato • Con il minimo rischio possibile di ulteriori danni o disabilità connesse alla terapia.
4 Lee e Jones, 1933
“Applicazione di tutti i servizi necessari della moderna medicina scientifica ai bisogni della popolazione”
L’evoluzione della qualità ha introdotto importanti innovazioni:
Ne ha esteso il campo (da qualità dei prodotti e servizi a qualità anche delle organizzazioni);
Ne ha esteso la finalità: soddisfare i clienti nei loro requisiti espressi ed impliciti (qualità nelle transazioni)
Ne ha esteso i destinatari : soddisfare tutte le parti interessate significa sviluppare il patrimonio tangibile ed intangibile dell’organizzazione.
La qualità sta diventando sempre più, un fattore strategico per ogni azienda, piccola, media o grande.
È nell’interazione tra erogatore e fruitore, tra la domanda e l’offerta che si realizza il servizio. Inoltre, essendo il cliente il destinatario ultimo di queste azioni, egli è l’unico in grado di valutarne gli effetti, la validità e qualità.
Da queste premesse, possiamo comprendere come le validità e la qualità dei “prodotti” di queste aziende siano intimamente connesse alla relazione che s’instaura tra il dipendente e il cliente che spesso finisce per identificare il servizio con la persona che ha davanti, la quale diventa il “viso” dell’organizzazione nei “momenti della verità”. Sono cosi le abilità, i comportamenti, la motivazione e gli strumenti impiegati da chi rappresenta l’azienda, le aspettative e il comportamento del cliente che creeranno il processo di erogazione del servizio” . Ciò significa che la qualità del prodotto erogato è strettamente dipendente dal livello di professionalità e di autonomia del personale che deve leggere, interpretare i bisogni e rispondere alle diverse richieste sulla base delle risorse conoscitive e degli strumenti tecnologici e procedurali messi a disposizione dall’organizzazione. Un processo che deve avere come risultato finale la messa a punto di comportamenti che rispecchiano i valori professionali ed aziendali e di prestazioni altamente personalizzate.
5 Il termine “qualità” va inteso oggi, come la capacità di soddisfare le esigenze, di tipo morale e materiale, sociale ed economico, tradotte in determinati requisiti; questi ultimi, sono tanto più efficaci quanto più ampio è il grado di soddisfazione da esso sotteso e maggiore è il numero di stakeholder coinvolti nel processo di produzione e di utilizzazione dei beni e servizi. Con stakeholder, s’intendono le parti interessate, quindi, i clienti, lavoratori, la collettività in generale, le cui aspettative vengono soddisfatte attraverso la conformità ai requisiti stessi.
La condizione limite di “qualità perfetta” si raggiunge, quando tutte le esigenze trovano soddisfazione: una condizione ideale questa, verso cui tendere, ma che raramente si raggiunge.
La qualità deve essere una scelta, un impegno consapevole e un obiettivo strategico da perseguire; ogni organizzazione che produce beni e servizi deve realizzare ed assicurare la qualità in base alle esigenze che s’impegna a realizzare ed inoltre, deve identificare i bisogni, al fine di stabilire gli elementi (processi e risorse) da porre in atto per poterli soddisfare.
1.2 LE ORGANIZZAZIONI SANITARIE VERSO LA QUALITÀ.
In questi ultimi anni, il tema della qualità ha costituito un riferimento indispensabile per tutte le organizzazioni, indipendentemente dalla loro natura.
Assistiamo oggi, a una continua, profonda e rapida evoluzione : la necessità di rispondere ad un mercato sempre più aperto e competitivo ha imposto alle aziende, obiettivi di crescente efficienza, efficacia ed attenzione al cliente. Ciò significa che, per rimanere competitivi è indispensabile innovare costantemente il modo di fare azienda e gli stessi rapporti con il mercato.
L'approccio alla qualità, più che una scelta di fatto, diviene un obbligo per la sopravvivenza; la rivoluzione della qualità, uno strumento fondamentale per migliorare la performance.
6 L’approccio alla qualità, sia di tipo volontario (ISO) che obbligatorio (Carta dei servizi), si basa su alcuni importanti presupposti:
La qualità non è più assenza del difetto /disservizio ma anticipazione dei bisogni; Il miglioramento continuo è parte integrante della qualità;
La soddisfazione del cliente non rappresenta una meta, ma , è condizione di base per la presenza dell’impresa sul mercato.
Nel contempo il percorso “Qualità” richiede necessariamente dei prerequisiti quali: La valorizzazione e miglioramento continuo delle competenze professionali; Miglioramento continuo delle tecnologie e dell’organizzazione;
Coinvolgimento dei cittadini utenti attraverso una continua e corretta informazione-relazione;
Come ormai ampiamente condiviso, stiamo assistendo al passaggio della società industriale a quella post-industriale a seguito dell’accelerato sviluppo socio-economico, della crescente scolarizzazione e dei processi di innovazione scientifica e tecnologica. La progressiva de-industrializzazione ed una corrispondente accelerata espansione delle attività del terziario sono le linee di tendenza che maggiormente caratterizzano questa fase di transizione che, facendo riferimento al concetto di rivoluzione industriale, Prozie e Normann definiscono “ rivoluzione dei servizi”.
Ormai, in tutti i paesi ritenuti avanzati, compresa l’Italia i servizi producono il 60% del reddito nazionale; il costo del lavoro in questi settori, che è paragonabile a quello dell’industria, l’incalzante riduzione delle risorse disponibili, le critiche di inefficienza e buracraticismo, hanno bloccato una loro espansione “selvaggia” e messo in crisi il modello del Walfare State. Le economie europee si sono allora rivolte al mondo dell’industria per attingervi valori (tra cui la qualità), modelli di management e regole cadendo in alcuni casi in grossolani errori derivanti dal non aver considerato che i due settori presentavano caratteristiche e fattori critici di successo diversi.
7 Con il passare degli anni, al termine qualità sono stati attribuiti significati sempre più ampi, in relazione al contesto storico-culturale dei settori nei quali le aziende si trovano ad operare e all’esigenza di confrontarsi in un regime di concorrenza sempre più spinta. Possiamo suddividere in periodi il percorso evolutivo della qualità:
Tra la fine del 1800 e la fine della seconda guerra mondiale, periodo che potremmo definire del ”Controllo Qualità”, vi è la necessità di controllare i prodotti per verificarne le caratteristiche intrinseche, prima della loro immissione sul mercato. Nascono le organizzazioni di normazione e di standardizzazione (l’ente di unificazione Italiano UNI nasce nel 1921) per definire requisiti comuni. Le aziende individuano figure professionali alle quali demandano il compito di effettuare prove, controlli e collaudi.
Nel secondo periodo, periodo, della “Garanzia Qualità”, tra la fine della seconda guerra mondiale e la fine degli anni 80,il concetto di Controllo Qualità si evolve; non basta più controllare il prodotto per conformità agli standard, ma , occorre fidarsi dell’azienda, della sua capacità di produrre, in modo continuativo, prodotti conformi. La vecchia funzione Controllo Qualità è chiamata ad un a attività di garante nei confronti del mondo esterno all’azienda. Nascono i primi sistemi aziendali per gestire tutte le attività, anche non produttive, comunque , collegabili direttamente alla qualità del prodotto in uscita. Le aziende individuano figure professionali a cui demandano, oltre ai compiti di controllo, anche quello di gestione garante dall’applicazione del sistema qualità. Questa fase si caratterizza per l’attenzione verso il prodotto: obiettivo dell’azienda è fornire prodotti conformi con l’utilizzo di opportuni strumenti;
Il terzo periodo, che si riferisce ai primi anni ’90 fino ad oggi, è quello del “Sistema
Qualità” e si caratterizza per l’esigenza di un mercato che va velocemente verso la
globalizzazione. Aumentano gli scambi commerciali che richiedono un’offerta sempre più ampia dando la possibilità ai clienti/utilizzatori di effettuare confronti sempre più precisi. Il significato di qualità si amplia: non più solo caratteristiche intrinseche dei prodotti per definirla; altri parametri vengono considerati come prezzi, tempi di consegna, informazioni, assistenza tecnica, ecc.
8 Le aziende vengono valutate non solo per il prodotto fornito, ma anche ,per il servizio reso e per la capacità di fornire un servizio. L’organizzazione viene gestita come un sistema al fine di conseguire risultati di efficienza e di efficacia. Il vecchio sistema di garanzia della qualità si estende a quasi tutta l’organizzazione aziendale. Per tutte le funzioni aziendali si definiscono compiti e responsabilità; il modello di riferimento è rappresentato dalla serie di norme ISO 9ooo pubblicate nel 1989, poi revisionate nel 1994. Nel dicembre del 2000 con la nuova edizione dell’ISO 9000 il concetto di qualità trova un ulteriore evoluzione. Il cliente e più in generale, qualsiasi portatore d’interesse nelle attività aziendali, è posto al centro degli obiettivi dell’azienda: “tutto comincia con il cliente, tutto finisce al cliente”;
Il quarto periodo, del “Miglioramento Continuo”, è il motore che rafforza il sistema e congiungendo tutte le azioni, spinge l’organizzazione in alto nel percorso verso l’eccellenza, quel percorso aziendale fin qui esposto, che tende alla qualità eccellente, dove non è possibile saltare nessuna tappa poiché, in tutte, si acquisiscono culture, conoscenza e consapevolezza, necessarie ed indispensabili, per affrontare la tappa successiva. Si sottolinea l’importanza della certificazione che, secondo la norma ISO 9000, è una tappa importante: il processo che porta alla certificazione è quasi sempre sofferto e non semplice da attuare.
In aggiunta alle normative nazionali, la regione Toscana il 5 agosto del 2009 ha legiferato la legge n°51 “Norme in materia di qualità e sicurezza delle strutture sanitarie: procedure
e requisiti autorizzativi di esercizio e sistemi di accreditamento” con l’intento di
aggiornare e snellire le procedure inerenti in “sistema qualità” e promuovere sul proprio territorio i percorsi verso “l’eccellenza”.
I punti salienti di tale normativa regionale sono i seguenti:
Aggiornare le regole in materia di qualità e sicurezza delle strutture sanitarie;
Rafforzare il sistema di garanzie sulla qualità e sicurezza delle prestazioni sanitarie a tutela dei cittadini;
Modificare la disciplina della procedura di verifica dei requisiti di esercizio per le strutture pubbliche e private, degli standard e delle procedure di accreditamento;
9 Velocizzare e snellire le procedure di accreditamento delle strutture delle aziende
sanitarie locali;
Promuovere nel sistema sanitario regionale, oltre all’accreditamento istituzionale, un processo volontario di verifica e di attestazione degli alti livelli di qualità raggiunti, al fine di far emergere e stimolare le stesse strutture verso situazioni di eccellenza;
Promuovere lo sviluppo professionale continuo dei professionisti;
Garantire e promuovere la partecipazione dei cittadini al miglioramento e al controllo sociale della qualità dell’assistenza sanitaria e la sicurezza delle cure.
Gli attuali scenari della Sanità Pubblica, considerato anche il modo rinnovato di intendere la salute, evidenziano la necessità per i sistemi sanitari di avviare una reale fase di innovazione che induce ad una riflessione attenta sulla cultura medico-organizzativa nel suo complesso. E’ chiaro che l’organizzazione dei servizi sanitari non può, quindi , rispondere a logiche dirette esclusivamente verso fattori di produttività.
Parlare di qualità dei servizi, oggi significa considerare ambiti, strutture, regole e soggetti specifici e porsi nell’orizzonte del cambiamento per fronteggiare in modo razionale la “rivoluzione delle aspettative crescenti”
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CAPITOLO 2 - LA QUALITÀ E I MODELLI PER LA SUA GESTIONE
2.1 LE DIMENSIONI DELLA QUALITÀ
Verso la fine degli anni ’90, il concetto di qualità del settore economico si diffonde anche al settore pubblico, nel sistema sanitario e sociale s’introducono i concetti di economicità, efficacia ed efficienza oltre ad una nuova cultura della salute e del benessere. Il concetto di qualità in ambito sanitario e socio sanitario può essere definito come l’impegno ad erogare un’elevata qualità di assistenza intrinseca nella pratica quotidiana, essa diventa una priorità. All’inizio del terzo millennio oltre al problema del contenimento dei costi emerge anche il problema della sicurezza dei pazienti (gestione del rischio), si affermano i modelli che prevedono una rivalutazione ed un’applicazione pratica del concetto di qualità per migliorare la sicurezza del paziente. Secondo la norma UNI ISO 8402 possiamo definire la qualità come “l’insieme delle proprietà e delle caratteristiche di un prodotto e di un servizio che conferiscono ad esso la capacità di soddisfare esigenze espresse ed implicite”. Nello specifico dell’assistenza sanitaria e sociosanitaria, la qualità può essere definita come il grado con cui il trattamento fornito migliora la probabilità del paziente di raggiungere i risultati desiderati e diminuisce le probabilità di risultati indesiderati, tenendo conto il corrente stato delle conoscenze. Le componenti potenziali della qualità comprendono: l’accessibilità, l’efficacia, efficienza, la soddisfazione del paziente, la sicurezza dell’ambiente di cura, l’appropriatezza del trattamento, la valutazione del grado in cui l’assistenza è fornita ed i risultati ottenuti.
La qualità va vista essenzialmente su tre dimensioni tra loro integrate ed identificabili nel Sistema Qualità. La dimensione della qualità percepita, in termini di gradimento da parte del cittadino; la dimensione della qualità tecnico-professionale, in termini di buona pratica professionale, efficacia e appropriatezza; la dimensione della qualità organizzativa e gestionale, in termini di efficienza. Nella qualità percepita o relazionale, il concetto di qualità dipende significativamente dai diversi punti di vista per i quali i cittadini utenti desiderano essere curati, assistiti, auspicando equità, accessibilità, confort nell’erogazione dei servizi.
11 Nella qualità tecnico-professionale i professionisti esprimono al meglio le loro competenze mettendo a frutto il proprio background culturale. Nella qualità organizzativa, la gestione organizzativa deve essere funzionale al raggiungimento degli obiettivi, alla corretta gestione delle risorse ed al contenimento dei costi nell’erogazione del servizio. Il Sistema di Qualità si riferisce alla struttura organizzativa, alle responsabilità, alle procedure, ai procedimenti ed alle risorse messe in atto per la conduzione aziendale e per la qualità. Il Sistema Qualità, in sanità, è il sistema attraverso cui un’azienda cerca di garantire che le prestazioni e i servizi che vengono erogati siano rispondenti, soddisfino i bisogni e le aspettative degli utenti clienti, al minor costo ed in misura superiore (competitività) rispetto ad altre aziende. Il Sistema Qualità se applicato correttamente dovrebbe assicurare che un’organizzazione attua una politica di qualità, una standardizzazione dei processi, un sistema per monitorare i difetti, un sistema per le azioni correttive ed una revisione del sistema da parte del management. La qualità ha anche una dimensione orizzontale ed una verticale.
La dimensione orizzontale è quella a cui si riferisce l’ISO 9000, orizzontale perché si riferisce ad uno standard, ad una piattaforma base, e la conformità allo standard è un prerequisito. Questa dimensione favorisce la diffusione della cultura di base della qualità. La dimensione verticale della qualità è quella che può essere definita qualità totale. E’ una dimensione competitiva, senza limiti, non ha specifiche e livelli a cui fare riferimento, in questa prospettiva lo stato dell’arte si sposta continuamente verso l’alto.
2.2 I MODELLI PER LA GESTIONE E VERIFICA DELLA QUALITÀ.
I modelli per la gestione e verifica della qualità si rifanno ai modelli di garanzia ed eccellenza dell’organizzazione, sono strumenti che contribuiscono al raggiungimento delle finalità organizzative delle imprese, delle pubbliche amministrazioni, dei sistemi economici.
12 Aiutano a controllare, in modo sistematico ed estensivo, variabili organizzative quali efficacia, efficienza, sicurezza, conformità, reattività e adattabilità.
Principalmente i modelli sono di tre tipi: l’accreditamento;
la certificazione ISO 9000 (modello Vision 2000);
i premi per la qualità: l’European Foundation for Quality Management (EFQM), il premio Malcolm Baldrige.
I modelli sostengono l’adattamento dell’organizzazione al contesto. La qualità o l’eccellenza di un’organizzazione si commisura alla sua mission. Essa costituisce un valore fruibile dai soggetti esterni (pazienti/utenti e parti interessate), e verso l’interno da soggetti interni (direzione, dipendenti). I modelli per il miglioramento organizzativo aiutano a esplicitare i fini significativi dell’organizzazione, e ad individuare e sviluppare azioni organizzative per raggiungere tali fini. I modelli per il miglioramento organizzativo mettono in rilievo gli obiettivi di generazione di valore verso i clienti e gli stakeholder, oltre ad evidenziare il valore generato per l’organizzazione stessa. Essi inoltre pongono in evidenza i principali fattori organizzativi che sono alla base della generazione di tali valori. Alcuni modelli pongono chiaramente i fini dell’organizzazione sulla destra e i mezzi (fattori abilitanti) sulla sinistra, così da far percepire in maniera visiva i legami causa effetto fra ciò che l’organizzazione fa e i risultati che ottiene. Naturalmente tali legami sono spesso tutt’altro che evidenti, ma l’abitudine ad operare seguendo lo schema logico del modello aiuta ad evidenziarli.
Il modello Vision 2000 è una rappresentazione sintetica del principi che stanno alla base della nuova norma ISO 9000:2000 (International Standards for Organizations). Le norme ISO 9000 sono un insieme di requisiti emessi da un consorzio di enti nazionali a livello europeo a cui i produttori di beni e di servizi debbono adeguarsi se vogliono essere riconosciuti quali enti certificati e quindi che la loro qualità venga certificata. L’obiettivo esplicito del processo è l’ottenimento del riconoscimento formale che l’azienda possiede un sistema qualità corrispondente a quanto richiesto dalle norme stesse, che si concretizza con la certificazione di conformità rilasciata da apposite agenzie.
13 In sostanza si certifica che l’azienda ha in atto un sistema di gestione in grado di controllare costantemente i processi e le attività critiche, attraverso la pianificazione di azioni di miglioramento. Successivamente è riportato lo schema rappresentativo che vale solo come schema di principio, perché il vero contenuto informativo è sparso nei vari capitoli delle norme ISO. Si identifica in un flusso circolare, che parte dal vertice dell’organizzazione, va alla gestione delle risorse, quindi alla realizzazione di prodotti/servizi, infine alla misura, all’analisi e al miglioramento. Si tratta di un ciclo PDCA interpretato, nell’ISO 9001, più in termini di conformità ed efficacia, nell’ISO 9004 più in termini di miglioramento continuo. Si identifica poi un flusso orizzontale, da sinistra verso destra, che parte dal cliente (e per l’ISO 9004, anche dalle parti interessate) ed entra nell’organizzazione per attraversarne il blocco “realizzazione di prodotti e servizi” e uscirne come prodotti/servizi che vanno al cliente (e alle parti interessate nel caso dell’ISO 9004) per soddisfarne le esigenze attese. Il modello ISO ha influenzato molto i manuali regionali di autorizzazione e accreditamento trovando maggiore impiego in quei processi maggiormente standardizzati (es. laboratori analisi). C’è da rilevare che anche molte strutture e servizi sociali hanno fatto ricorso a specifiche norme ISO per la certificazione.
14 IL MODELLO “VISION 2000”
(Sorgente: ISO, International Standards Organization)
Scopo primario dei Premi per la Qualità è promuovere l’uso di strategie di Total Quality Management (TQM) per migliorare le performance delle organizzazioni e quindi lo sviluppo economico delle aree di pertinenza. Di fatto l’introduzione dei premi ha evidenziato un effetto indotto inatteso, ma ancor più importante della partecipazione ai premi: l’uso dei modelli dei premi per “auto-valutarsi”. Un numero di organizzazioni molto più elevato di quelle che partecipano ai premi, oggi pratica il self-assessment, o autovalutazione.
Il Modello del premio Europeo per la Qualità, conosciuto come Modello EFQM (European Foundation for Quality Management) per l’eccellenza, fu introdotto nel 1991 e consegnato per la prima volta nel 1992. Il suo scopo è promuovere e sostenere le organizzazioni nella ricerca dell’eccellenza attraverso la soddisfazione del cliente, dei dipendenti e nell’impatto nei risultati economici e nella società.
15 Esso è diviso in due parti (grafico sopra): la parte destra, degli obiettivi e dei risultati; la parte sinistra dei fattori abilitanti, i fattori cioè che più condizionano tali risultati. Fra i risultati il posto centrale è dato al cliente. Gli altri blocchi si riferiscono agli stakeholder principali: i dipendenti e la società figurano in modo esplicito; la proprietà, i business partner e l’organizzazione stessa figurano in modo meno evidente nel blocco finale.
Fra i fattori abilitanti, fondamentale è la leadership, il motore primo di ogni sforzo verso l’eccellenza. Essa pilota le politiche e le strategie e fa convergere le persone e le altre risorse verso gli obiettivi. I processi hanno una collocazione centrale, rappresentando le attività che conducono ai risultati. Il modello mira all’implementazione del Total Quality Management come modello di promozione e non come modello standardizzato predefinito. L’obiettivo è il raggiungimento dell’eccellenza nel proprio settore e non solo la garanzia di qualità. Il modello è stato applicato in Regno Unito, Olanda ed altri paesi nord europei. In Italia le esperienze sono poche in ambito sanitario, le applicazioni maggiori riguardano l’ambito dell’istruzione scolastica.
Il Premio Malcolm Baldrige fu introdotto nel 1987 negli Stati Uniti da Ronald Regan, il suo modello è stato il primo di questo tipo in occidente, in Giappone preesisteva il modello del Premio Deming a cui si ispira.
16 Secondo lo schema sopra riportato, i fini dell’organizzazione e i risultati, sono racchiusi nell’ultimo blocco di destra. Quelli relativi ai clienti e ai dipendenti sono comuni al modello EFQM. Sono invece meglio esplicitati i risultati di mercato e finanziari (quelli che interessano la proprietà) e quelli relativi ai business partner. I risultati relativi all’azienda sono considerati nella prospettiva “efficacia organizzativa”. Manca il blocco relativo alla società. La parte sinistra del modello evidenzia, fra i fattori organizzativi, oltre che la leadership, le risorse umane, la pianificazione strategica e i processi, comuni all’EFQM, la categoria “focalizzazione sul mercato e sul cliente”. Un’altra categoria peculiare è “informazioni e loro analisi”, posta a cavallo fra fattori e risultati. E’ molto interessante, perché pone enfasi sull’importanza dei dati e della loro analisi (con l’aiuto di strumenti statistici appropriati).
2.3 L’EVOLUZIONE NELL’USO DEI MODELLI.
La civiltà industriale, in particolare l’avvento della produzione di massa, influì profondamente sui modi di percepire la qualità da parte del fornitore. Il concetto di qualità come soddisfazione delle attese dell’utente si andò dissolvendo, per chi operava nelle fabbriche, mentre la focalizzazione si accentrava sull’idea di qualità come conformità a specifiche o standard definiti. Prevalse la tematica di come generare in maniera economica una qualità accettabile dal consumatore.
17 Nacquero funzioni specialistiche (marketing, product planning) il cui compito era interpretare le attese degli utenti e tradurle in specifiche. Compito di chi realizzava il prodotto o erogava il servizio era di rispettare le specifiche e contenere le non conformità (difetti) nei limiti previsti. Nacque il controllo statistico della qualità dei processi, l’assicurazione della qualità e, per i prodotti, il controllo qualità sul prodotto finito. L’applicazione dei concetti di qualità di conformità è applicabile anche al servizio, soprattutto ai suoi aspetti più tangibili e misurabili. Si parla allora di rispetto di standard di servizio (ad esempio, per i trasporti, il rispetto dei tempi).
Le norme ISO 9000, nell’edizione 1987 (rivista nel 1994), riguardavano essenzialmente la qualità di conformità: attraverso la certificazione di conformità del sistema qualità si tendeva a dare al committente fiducia circa la capacità del fornitore di raggiungere gli obiettivi di qualità pattuiti. L’ISO 9001:1994 è la verifica, dunque l’assicurazione della conformità, del sistema qualità dell’organizzazione, ai requisiti della norma medesima. L’obiettivo è quello di dimostrare che sussistono le condizioni per realizzare quanto pianificato per i prodotti/servizi. L’applicazione è relativa alla verifica/assicurazione interna (detta di parte prima), alla verifica/assicurazione esterna (detta di parte seconda) e alla verifica/certificazione (detta di parte terza qualificata). L’uso prevalente dei modelli EFQM e Malcolm Baldrige è nel campo delle stime dei livelli di eccellenza, sia finalizzate ai premi, sia utilizzate dalle organizzazioni per misurare il proprio stato riguardo alla qualità. I modelli EFQM e Malcolm Baldrige rappresentano una modalità per stimare il livello di eccellenza di un’organizzazione.
L’obiettivo è valutare, documentare, aver riconosciuto il proprio posizionamento rispetto ai migliori del proprio settore (best in class). Sono applicati nei premi per la qualità e per la stima autonoma del proprio livello di eccellenza. I modelli possono essere adattati e personalizzati per corrispondere meglio alle caratteristiche dell’organizzazione o del settore di appartenenza. In tal caso costituiscono delle guide ad una gestione razionale, che mira al controllo delle risorse in input e dei processi di pianificazione, realizzazione, di verifica dei risultati (ciclo PDCA), al miglioramento continuo delle organizzazioni (ciclo PDCA orientato al miglioramento continuo).
18 I modelli dei premi sono, per necessità, generici, dovendo andare bene per tipi diversi di organizzazione. Inoltre il loro scopo originario è di misurare (o meglio di stimare) il livello di eccellenza dell’organizzazione così da rendere i risultati comparabili. Ciò richiede un modello standard e un approccio rigorosamente definito. Quando muta lo scopo, i vincoli al modello e all’approccio possono cadere. Se il fine ultimo è il miglioramento delle performance, lo scopo specifico della valutazione diviene individuare gli ostacoli a tale miglioramento; individuare cioè le cause delle performance gap attuali e di eventuali inadeguatezze in relazione ad auspicati incrementi di performance futuri. Allora appare ragionevole adattare il modello alla realtà specifica dell’organizzazione (modello personalizzato) ed adottare un approccio marcatamente diagnostico. Il modello personalizzato, nel contesto di un ciclo PDCA può essere dapprima utilizzato per aumentare la probabilità di raggiungere gli obiettivi attuali, o correggere il tiro in caso di scostamenti. In tal modo il management si esercita nel suo uso, lo migliora e lo interiorizza.
Può poi essere utilizzato in modo pieno, nella visione dinamica del miglioramento continuo e pianificato.
19 PLAN: pianificazione strategica, con riferimento alla parte destra del modello;
policy deployment; pianificazione operativa fino al livello dei processi; DO: implementazione dei piani operativi attraverso processi eccellenti; CHECK: verifica sistematica dei risultati in relazione ai piani;
ACT: azioni correttive e migliorative conseguenti al Check.
Qualunque organizzazione degna di questo nome ha superato da tempo il livello del puro “fare”, cioè della sola fase “Do”, facendola precedere da una fase “Plan”, di pianificazione. Molte organizzazioni hanno sia la pianificazione strategica che quella operativa, ma non hanno strumenti per collegare bene le due, né per collegare alla seconda, alla fase “Do”. E’ una carenza che ha visto in questi ultimi decenni tentativi di superamento attraverso l’approccio “Policy Deployment” e, più recentemente, attraverso le Balanced Scorecard. I modelli TQM hanno poi stimolato una ricerca integrata degli obiettivi della parte destra del modello, relativi al business, ai clienti e agli stakeholder. Essi spingono anche ad impostare la pianificazione operativa in chiave di processi e ad esplicitare le relative misure. Shewart e Deming hanno fortemente contribuito alla consapevolezza che un ciclo limitato alle sole fasi Plan e Do è un ciclo monco. L’azione deve essere sempre accompagnata dal controllo e seguita da opportune verifiche. Solo con un ciclo completo PDCA si possono garantire risultati di qualità. Il ciclo PDCA dovrebbe essere considerato come una categoria del pensiero razionale: il pensiero, l’azione, la verifica, le correzioni e l’aggiustamento.
Il ciclo che segue questa sequenza è abbinato al concetto di miglioramento continuo. CHECK: il self assessment come check-up annuale dell’organizzazione, mirato a
un miglioramento pianificato, connesso alla pianificazione strategica e operativa; ACT: azioni immediate conseguenti al Check;
PLAN: miglioramento pianificato, integrato nella pianificazione del business; DO: implementazione del piano di miglioramento contestuale all’implementazione
20 Il ciclo PDCA raggiunge la pienezza della sua efficacia se accoppiato al concetto di miglioramento continuo e pianificato, e se legato al ciclo annuale delle attività dell’organizzazione. Tale ciclo inizia normalmente con la pianificazione strategica e operativa. Tuttavia, per aumentare l’affidabilità di questa, è opportuno farla precedere da un momento di self-assessment (Check). Il self-assessment, se assume le caratteristiche di check up annuale dell’organizzazione, ad elevato contenuto diagnostico, fornisce un importante input alla fase di pianificazione. Le risultanze del self-assessment sono in genere di due tipi: quelle che possono essere affrontate con interventi a breve termine (che possono rientrare) e quelle di più ampia portata, che conviene riportare alla fase Plan riferita all’anno venturo. Il ciclo assume perciò la sequenza CAPD, perché inizia con il self-assessment diagnostico, considerato come input fondamentale alla pianificazione aziendale.
Certamente un’ipotesi di piano deve precedere il self-assessment, affinché questo ne possa validare le ipotesi; ma la stesura definitiva del piano deve concludersi a valle delle verifiche di fattibilità compiute attraverso il self-assessment. Qualunque processo di pianificazione dovrebbe iniziare da una valutazione (autodiagnosi o self-assessment) che parta:
Dai risultati raggiunti a fronte degli obiettivi che erano stati pianificati; Dal trend dei risultati nel tempo;
Dai confronti fra risultati propri e di altre organizzazioni comparabili; Dai nuovi obiettivi che si intende proporre.
Parlare di gestione della qualità nei servizi sociali è piuttosto complesso ma inevitabile da affrontare. Oggi anche i servizi sociali si trovano in un regime concorrenziale, le esigenze dettate dal mercato, legate anche ai processi di esternalizzazione che riguardano i servizi, nonché le disposizioni dettate dalla normativa in materia, hanno introdotto anche nell’ambito sociale il concetto di gestione della qualità. C’è da rilevare che il sistema di gestione della qualità dell’ambito sanitario non può essere totalmente sovrapposto a quello sociale, che presenta proprie specificità, che necessariamente devono rivedere il concetto di qualità così come inteso dal TQM o dal Quality Assiurance.
21 I criteri di qualità previsti nell’ambito sanitario non sono tutti compatibili con l’ambito sociale e comunque devono essere adattati alle specificità.
2.4 RENDERE VISIBILE LA QUALITÀ
Un’organizzazione che afferma di garantire l’appropriatezza, efficacia, sicurezza qualità delle proprie prestazioni deve rendere trasparente, giudicabile dai fruitori (pazienti/utenti), dai committenti (la regione, i comuni, le Az. Usl), dagli altri stakeholder (la conferenza dei sindaci, la comunità) il proprio modo di operare. In quest’ottica assume rilievo il sistema documentale di un’organizzazione. Il sistema documentale rappresenta la banca informativa che contiene i documenti necessari a “fare” e “dimostrare” la qualità.
La documentazione è qualsiasi informazione scritta, registrata, che descriva, specifichi, documenti o certifichi le attività, le prescrizioni, le procedure seguite e i risultati ottenuti. L’accezione di qualità è quella assunta dall’organizzazione medesima. Gli elementi che rendono un documento significativo per l’organizzazione (secondo ISO) sono:
1. l’identificazione del documento: titolo ed eventuale sigla di identificazione (nome, cognome), numero delle pagine;
2. l’identificazione del chi o a che cosa si riferisce (progetto, commessa, servizio, prodotto, articolazione organizzativa);
3. l’identificazione di chi lo ha redatto, approvato, verificato;
4. l’identificazione del momento in cui è stato prodotto o modificato l’ultima volta. I documenti che servono per attuare e controllare la qualità sono:
il manuale della qualità; le procedure;
le istruzioni operative.
I documenti che servono per dimostrare la qualità realizzata sono: i report;
le analisi; le registrazioni.
22 Il manuale della qualità è lo strumento di rappresentazione delle modalità operative di un’organizzazione, esso è il vertice del sistema documentale dell’organizzazione. Oltre alle valenze esterne, ha valenze interne di strumento di condivisione della missione, obiettivi operativi, regole generali e modalità di verifica dell’organizzazione medesima.
Il manuale della qualità è il documento che enuncia le politiche e descrive il sistema qualità di un’organizzazione. Può essere tenuto riservato per motivi di competizione o concorrenza (ad esempio sono state segreto militare le norme di qualità per la produzione bellica degli Stati Uniti), in tal caso per gli scopi contrattuali viene utilizzata una versione adattata. L’organizzazione deve rendere trasparenti anche i propri risultati, in riferimento alla missione specifica; questo lo fa con altri mezzi quali il bilancio consuntivo (per gli aspetti economici), il bilancio di missione per gli aspetti operativi (obiettivi di salute e di servizio per l’azienda sanitaria) e il bilancio sociale.
Il bilancio sociale è l’esito di un processo con il quale l’amministrazione rende conto delle scelte, delle attività, dei risultati e dell’impiego di risorse in un dato periodo, in modo da consentire ai cittadini e ai diversi interlocutori, di conoscere e formulare un proprio giudizio su come l’amministrazione interpreta e realizza il suo mandato e la sua missione istituzionale.
23 Rappresenta un dovere rispetto alla propria responsabilità sociale secondo il principio di accountability, può favorire il miglioramento delle relazioni con gli stakeholder, diffondere una nuova cultura del lavoro pubblico, far crescere il senso di appartenenza all’organizzazione e favorire il perseguimento della propria mission.
La carta dei servizi è un documento che, così come nelle intenzioni del legislatore, sta diventando un paradigma di riferimento. Un paradigma che deve essere interpretato e governato come tutti quelli ai quali viene applicata l’espressione “salto di qualità” che il dizionario ci rimanda come “progresso, mutamento o rinnovamento radicale”. La Carta dei servizi pubblici sanitari è un documento datato maggio 1995, predisposto dal Dipartimento della funzione pubblica della Presidenza del consiglio dei ministri, d'intesa con il ministero della sanità. E' un documento di indirizzo destinato a tutte le strutture sanitarie volto alla “tutela dei diritti degli utenti, tutela che deve essere intesa come attribuzione all'utente di
un potere di controllo diretto sulla qualità dei servizi erogati”.
I principi fondamentali ai quali si ispira sono la dichiarazione dei diritti dell'uomo del 1948, l'umanizzazione dei servizi , l'assistenza centrata sui bisogni del cittadino. A questi vanno aggiunti i principi contenuti nella dichiarazione dei diritti dei pazienti ( formulata dall'organizzazione mondiale della sanità nel 1994) all'informazione, al consenso, alla confidenzialità e riservatezza, all'assistenza e alle cure, all'applicazione.
L'obiettivo della Carta è il miglioramento della qualità dei servizi attraverso il controllo diretto del cittadino e delle sue organizzazioni. L'applicazione del documento ministeriale è basata sulla definizione e diffusione di carte specifiche da parte delle varie aziende sanitarie e ospedaliere che devono far proprio quei principi indicati dalla direttiva :eguaglianza , imparzialità, continuità, diritto di scelta e di partecipazione, efficienza ed efficacia. Le varie aziende , inoltre , devono procedere alla definizione di propri fattori ed indicatori di standard di qualità, mentre la verifica del rispetto dei medesimi deve essere realizzata anche attraverso la collaborazione dei cittadini e delle loro organizzazioni; per questo motivo possiamo affermare che la Carta è un patto formalizzato tra l'azienda pubblica e i cittadini. In quest'ottica i documenti elaborati dalle varie aziende sanitarie diventano il braccio operativo, la mano che stringe quella del cittadino, di un processo che utilizza gli strumenti tradizionali dei percorsi di qualità.
24 E' proprio l'adozione di standard di qualità la parte più innovativa e caratterizzante della Carta, ma anche la più impegnativa , perché gli standard sono obiettivi da perseguire. Ciò significa che la carta è uno strumento per orientare l'attività dei servizi pubblici verso la loro missione :fornire un servizio di buona qualità ai cittadini-utenti. Un patto che non è utile solamente per i cittadini ma anche per le stesse aziende, se esse sono in grado e manifestano la volontà di raccogliere e far propri gli stimoli e i riferimenti contenuti nel documento volti a migliorare i servizi e il funzionamento delle organizzazioni a partire dalle esigenze dell'utenza.
Si distingue dal manuale della qualità per le valenze comunicative che si connotano come un patto con i cittadini. La carta dei servizi mette i cittadini in condizione di valutare direttamente e immediatamente se l’organizzazione ha fatto fronte ai propri impegni rispetto a fattori di qualità da essi percepibili. In Italia nasce nel 1995 sulla spinta del rinnovamento della Pubblica Amministrazione verso una posizione di maggior servizio ai legittimi interessi dei cittadini che debbono essere i controllori veri dell’azione amministrativa. Prende impulso per l’aziendalizzazione introdotta nel sistema sanitario nazionale e viene sostenuta da un’azione forte del governo centrale ( anni 1995-1999). La carta dei servizi produce una rilettura degli assetti organizzativi ai fini di renderli enunciabili ai cittadini, una definizione di requisiti da richiedersi per l’accreditamento, una serie di iniziative significative di sviluppo della comunicazione con gli utenti, iniziative di informazione e coordinamento con fornitori e stakeholder appartenenti a organizzazioni diverse. Presenta anche criticità, soprattutto in ordine alla descrizione generica dell’organizzazione o troppo specifica, comunque non fruibile, ma anche l’elusione della parte III (enunciazione di impegni verso i cittadini e descrizione degli standard di assistenza). Essa evolve verso una maggiore integrazione degli impegni nei confronti del cittadino nei sistemi di governo aziendali (incentivazione, budget, progettazione), verso una maggiore integrazione degli impegni su base territoriale, interaziendale (provinciali, quando fino all’intero sistema regionale), verso patti con l’utente, più specializzati (di servizio, di percorso, PDTA) e personalizzati nei destinatari (minori, stranieri, ecc.); mentre gli aspetti informativi adottano altri supporti.
25 Nell’ambito dei servizi sociali la L. 328/2000 prevede all’art. 13 l’adozione della carta dei servizi da parte degli enti erogatori e gestori, al fine di definire i criteri di accesso al servizio, le modalità di funzionamento del servizio, le modalità per definire la valutazione della qualità e per garantire la tutela dell’utente. Essa costituisce un requisito necessario per non solo per l’accreditamento ma anche per l’autorizzazione all’esercizio.
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CAPITOLO 3 - IL CLIENTE
3.1 L'IMPORTANZA DEL CLIENTE
Chi è il cliente?
Esistono numerose definizioni a riguardo. Secondo la norma ISO 9000:2000 con il termine "cliente" si indica "un'organizzazione o persona che riceve un prodotto o servizio", elencando a titolo di esempio: consumatore, committente, utilizzatore finale, dettagliante, beneficiario ed acquirente. Con questa definizione non si presuppone l'acquisto, ma il prodotto o il servizio possono, infatti, essere ricevuti senza alcuna transazione commerciale, come, per esempio, avviene in molti servizi erogati dalla Pubblica Amministrazione (PA). Tuttavia, il termine cliente è, in senso stretto, usato quando vi è una transazione economica cliente-fornitore. Una definizione più ampia include sia i clienti esterni, intesi come fruitori, sia i clienti interni, ossia i dipendenti dell'azienda. Solitamente, quando si parla di soddisfazione del cliente ci si riferisce agli utilizzatori dei beni o servizi aziendali.
È di costoro che si studiano i bisogni, le abitudini e le preferenze per capire di quali prodotti e servizi necessitano e soprattutto, si monitora il loro livello di soddisfazione per allineare le prestazioni aziendali fornite a quelle attese. Notevole importanza viene data anche al cliente interno, la persona o l'unità organizzativa che riceve a valle, da un'unità a monte, una prestazione, un semilavorato, un prodotto, un servizio. Compito di ogni organizzazione è cercare di trattenere al proprio interno gli elementi validi, che creano valore al servizio reso nonché all'immagine stessa dell'azienda, gratificandoli e supportandoli nel loro lavoro. Attualmente, il termine cliente si usa anche dove vi sono utenti destinatari di servizi erogati dalla PA, che ricevono il servizio, i costi del quale sono sostenuti dalla fiscalità generale. Fra tali categorie troviamo i cittadini e altre categorie come pazienti, anziani etc.
È il cliente che determina il successo o il fallimento di un prodotto, di un business, di un'impresa.
27 A sua volta, il valore di un'impresa è determinato dal valore dei suoi clienti, e il valore dei clienti di un'impresa dalla fiducia che l'azienda è in grado di creare nella percezione di ciascun cliente.
Oggi, le energie che le aziende investono nella ricerca di un "vantaggio competitivo", vengono spesso vanificate dal costante mutare delle attese e dei bisogni dei clienti.
Occorre cosi attuare una strategia aziendale, caratterizzata da uno spiccato dinamismo, per cogliere e soddisfare continuamente i reali bisogni del cliente e ottenerne la "fidelizzazione".
Quest'ultima si può realizzare solo se l'azienda è veramente capace di "ascoltare" il cliente, dotandosi degli opportuni strumenti di ricerca e di rilevazione continua dei suoi desideri. In tal modo, può adeguare rapidamente la qualità erogata alle mutevoli esigenze del cliente, che valuta in base alla sua percezione. La progettazione del prodotto/servizio, la capacità di produrre ed erogare quanto progettato, la capacità di comunicare correttamente, sono gli elementi che incidono sul risultato finale. Ormai da tempo, le aziende utilizzano la misurazione della soddisfazione dei clienti come parametro per valutare le proprie prestazioni e per migliorarle, in quanto, per essere competitive, devono formulare proposte basate su ciò che il cliente considera importante, per decidere l'acquisto del bene o del servizio con prestazioni migliori dei concorrenti. Pertanto, la prima e principale attività che bisogna svolgere correttamente è quella di "saper ascoltare" il proprio cliente; egli comunica continuamente con l'impresa, spesso, non con le parole, ma, attraverso scelte di prodotti/servizi più idonei alle sue necessità. Così facendo, indirettamente, esprime le proprie esigenze.
Imparare ad ascoltare il cliente, "la sua voce", è estremamente importante in quanto permette:
di individuare i fattori che causano soddisfazione, insoddisfazione e delizia intervenendo tempestivamente e, quando si presenta la necessità, promuovendo azioni di miglioramento indicate dallo stesso cliente;
di restare in sintonia con le esigenze e anticipare, superandole, le aspettative che mutano, attraverso la corretta definizione dei requisiti dell'offerta.
28 Le organizzazioni più competitive sono quelle che sanno, prima di altre, realizzare prodotti e servizi e adottare comportamenti in "perfetta sintonia" con le esigenze espresse, implicite e latenti del cliente. Conoscere i clienti, capirli, star loro vicini, offrire soluzioni su misura: questi sono gli obiettivi che ogni azienda si propone di raggiungere e le relazioni diventano la soluzione ottimale; mantenere un buon rapporto con il cliente accresce senza dubbio la sua propensione all'acquisto. All'interno delle imprese, il cliente ha così un ruolo fondamentale: capire a quale target è necessario rivolgersi, studiare le formule migliori per suscitare interesse e soprattutto, conservare la fedeltà nel tempo, sono gli elementi centrali in qualsiasi attività di business. È dunque, fondamentale stabilire una relazione proficua tra l'impresa e i consumatori: non più, quindi, concentrarsi solo e soltanto sulla ricerca di nuove possibili modalità per acquisire clienti, ma anche, ottimizzare l'interazione in tutti i suoi aspetti.
I clienti fedeli ed abituali possono rappresentare un significativo vantaggio competitivo per un'azienda in quanto sono inattaccabili dalla concorrenza ed in più, il costo delle vendite a clienti consolidati è notevolmente inferiore rispetto a quello necessario per acquisire nuovi clienti e stabilire un rapporto commerciale con essi. Per questa ragione, i buoni manager cercano di assecondare i clienti già consolidati. In tal senso, sono dimostrativi i risultati della ricerca TARP del 1993 (Technical Assistance Research Program Insitute) che evidenziò che:
Un cliente insoddisfatto comunica a 11 persone i suoi problemi.
Un cliente soddisfatto informa 4 persone della sua favorevole esperienza
Facilitando un cliente ad esprimere la sua insoddisfazione, relativamente ad un problema incontrato, anche senza intervenire alla sua soluzione, si eleva del 10% la probabilità che il cliente acquisti ancora dalla stessa impresa.
Il re cliente:
“ Su 27 clienti insoddisfatti solo 1 reclama, gli altri 26 non dicono niente ma....il 91% non tornerà più”
29 3.2 IL “ NUOVO” UTENTE DELLE ORGANIZZAZIONI SANITARIE
Come evidenziato da Normann, all’interno delle aziende dei servizi, il cliente riveste un duplice ruolo: come “consumatore” appartenente ad uno specifico segmento di mercato e come “elemento” integrante del sistema di erogazione. Quest’ultimo aspetto richiama la sua partecipazione attiva come dimensione fondante (assieme all’azione del fornitore) dalla quale scaturisce il servizio e mette in evidenza un cliente inteso come “coproduttore”. Non a caso Baccarani sottolinea le risorse messe in campo dalla persona che intende usufruire del servizio, come il tempo, l’intelligenza e l’operatività richieste nell’esecuzione di alcune pratiche. Bisogna inoltre pensare alla varie procedure diagnostiche possibili esclusivamente con la presenza fisica e psicologica della persona. Osservazione, questa, che rimanda a un primo fondamentale passo che deve essere compiuto dalle aziende: il riconoscimento formale dell’esistenza di una posizione di “cliente”, cioè di un soggetto a cui viene attribuita la facoltà di libera scelta basata sulla disponibilità effettiva di alternative all’interno delle quali esercitare il diritto di cernita. In questa direzione i decreti di riordino del SSN hanno introdotto un’importante novità: la competizione controllata tra pubblico e privato accreditato. La legge n.721 del 1994 ha poi sancito la facoltà di libera scelta del cittadino nei confronti di tutte le strutture pubbliche e private accreditate. Anche all’interno della sanità in un prossimo futuro troverà piena concretizzazione il principio che “servizio pubblico” non coincide necessariamente con “servizio erogato dallo Stato”. Dal punto di vista del fruitore del servizio queste nuove logiche consentono il passaggio dalla condizione dell’”assoggettato o amministrato” costretto da una situazione oggettiva dell’offerta, che può solo, protestare o, al massimo, non utilizzare il servizio, a quella intermedia e incerta dell’ utente ancora parzialmente vincolato nella fruizione da elementi istituzionali e normativi , fino a quella del cliente connotata da un livello di libertà del comportamento di “ acquisto” che influisce pesantemente sul livello di successo dell’azienda.
Questo richiede alle aziende di recuperare qualità ed efficienza per incidere sulla percezione del cittadino (diventato cliente a pieno titolo), per mantenere ed accrescere il potere di attrazione e rimanere sul mercato.
30 In questa situazione di transizione, un cittadino nel suo rapporto con il SSN, può trovarsi nella condizione di amministrato, in quella di cliente a seconda delle strutture o delle procedure delle quali si sia servito. Come sottolineato da Pagano e Rossi “la fine di un
regime monopolistico nell’erogazione di un servizio, come già sperimentato in altri settori dell’attività umana, introducendo soggetti diversificati e in concorrenza tra loro, sta portando a un incremento della qualità, alla riduzione dei costi, alla diminuzione dei tempi di attesa e a una maggior soddisfazione dei cittadini, che sono responsabilizzati nella scelta di rivolgersi a un soggetto erogatore piuttosto che a un altro”.
Assumere il soggetto come cliente dal punto di vista formale e normativo non basta: il passaggio “paziente”, oggettivo passivo destinatario di cure, a “cliente”, soggetto portatore di esigenze e risorse capace di partecipare al progetto di cura (che è dunque un alleato) è un passaggio di natura squisitamente culturale.
Un cambio di prospettiva che deve essere introiettato dall’azienda e supportato da azioni che permettano di conoscere il cliente e le sue caratteristiche, ascoltare i suoi bisogni e desideri e fornire attività di consulenza e di indirizzo verso la soluzione del problema di salute. Un cambiamento che chiama in causa la dimensione relazionale della qualità come specificato dall’articolo 14 del decreto di riordino. Al primo comma, infatti, si legge che “Al fine di garantire il costante adeguamento delle strutture e delle prestazioni sanitarie
alle esigenze dei cittadini utenti del SSN il Ministro della Salute definisce con proprio decreto i contenuti e le modalità di utilizzo degli indicatori di qualità dei servizi e delle prestazioni sanitarie relativamente alla personalizzazione ed umanizzazione dell’assistenza, al diritto all’informazione, alle prestazioni alberghiere, nonché all’andamento dell’attività di prevenzione delle malattie”.
Il secondo comma afferma che: “Le regioni promuovono inoltre consultazioni con i
cittadini e le loro organizzazioni al fine di fornire e raccogliere informazioni sull’organizzazione dei servizi. Tali soggetti dovranno comunque essere sentiti nelle fasi dell’impostazione della programmazione e verifica dei risultati conseguiti e ogniqualvolta siano in discussione provvedimenti in tali materie”.
31 Tre sono i punti salienti che vanno evidenziati. Prima di tutto il termine “esigenze” che deve essere inteso come insieme di bisogni, aspettative e desideri che il cittadino esprime nei confronti del servizio; in secondo luogo il sistema di “indicatori” che permettono di valutare le caratteristiche qualitative del servizio in termini di “personalizzazione”, “umanizzazione”, “diritto all’informazione”, “prestazioni alberghiere”; come terzo punto le “consultazioni” che vanno intese nel senso della partecipazione dei cittadini alla verifica e alla programmazione delle attività e che richiamano alla pluralità dei soggetti intesi come clienti: il diretto beneficiario, i familiari che forniscono assistenza, le associazioni e i comitati. Appare e si afferma un utente che, come dice Verdecchia “è portatore di una
nuova soggettività politica e giuridica, che si esprime nella manifestazione delle esigenze e della soddisfazione per le risposte ricevute”. Concetti questi, che per una persona che si
interessa dei fenomeni umani all’interno delle organizzazioni, non possono non richiamare alla mente autori come Maslow (1954), McGregor (1960) e Herzberg (1996) che hanno dato un contributo fondamentale alla valorizzazione della soddisfazione delle persone e all’umanizzazione delle organizzazioni. Inoltre, se il cittadino è considerato oggi a pieno titolo elemento strutturale delle moderne aziende di servizi, il riferimento quasi obbligato sono i principi di umanizzazione del lavoro e di democrazia industriale proposti, con largo anticipo, da McGregor (1960) stesso nel suo famoso the human side of enterprise.Se con l’articolo 10 del decreto si è voluto dare spazio e dignità alle dimensioni tecniche e gestionali della qualità ( che alcuni autori definiscono come qualità “oggettiva”, con l’articolo 14 il quadro viene completato attraverso l’introduzione di indicatori che rimandano ad una qualità relazionale intesa in senso allargato ( perché riguarda più aspetti come la valutazione e la consultazione e perché coinvolge più soggetti) vista dalla parte del fruitore del servizio (qualità soggettiva).
3.3 LA QUALITÀ TOTALE E L'ORIENTAMENTO AL CLIENTE
Le norme ISO 9000:2000 e ISO 9000:2004 identificano otto principi di gestione utili per facilitare il conseguimento degli obiettivi di qualità e per gestire l'azienda verso il miglioramento delle prestazioni.
32 Il primo tra questi è “l'orientamento al cliente” che rappresenta oggi, un principio essenziale del management. Una possibile definizione di orientamento al cliente è : fornire una prestazione che soddisfi le esigenze implicite, esplicite e percepite dal cliente. Questa definizione implica che occorre analizzare i bisogni del cliente, per capire e soddisfare le sue esigenze o, come indicato da Parasuraman, essere affidabili, essere in grado di fornire risposte adeguate con prontezza, essere rassicuranti perché in grado di risolvere i problemi con efficienza ed efficacia e fornire un'assistenza premurosa e personalizzata.
Questo, è un obbligo morale, deontologico, è un obbligo previsto dalle normative nazionali ed internazionali. In aggiunta, chi usufruisce di un servizio lo paga attraverso il prelievo fiscale, e/o con il ticket, ha tutto il diritto di esercitare e i suoi diritti sia di cittadino che di paziente.
La norma ISO 9001 riprende, più volte, l'attenzione e l'orientamento al cliente nelle attività aziendali secondo la quale il lavoro dell'azienda deve essere rivolto alle sue esigenze. Secondo la norma, è la direzione che, per prima, dovrebbe rendere consapevoli i componenti dell'azienda dell'importanza di soddisfare i clienti. È suo compito, individuare le caratteristiche del prodotto/servizio, e poi, comunicarle all'interno dell'organizzazione. I collaboratori possono, così, concentrarsi sui requisiti richiesti garantendo la piena soddisfazione. Per quando riguarda la gestione delle risorse, l'organizzazione deve mettere a disposizione adeguate risorse umane per migliorare il sistema di gestione per la qualità e di conseguenza, ottemperare ai requisiti dei clienti, accrescendone la soddisfazione.
Ai fini della qualità totale, l'orientamento al cliente è richiesto sia per il cliente esterno che per il cliente interno dal quale dipende la qualità della prestazione. Nell'attuale contesto i clienti sono la cosa più importante: non dipendono da noi; siamo noi che dipendiamo da loro. Non sono "esterni", sono parte del nostro lavoro: bisogna soddisfarli e, se possibile, incantarli.
Anche se può sembrare assurdo, accade spesso che le aziende "dimenticano" il loro cliente essendo più concentrate su loro stesse. Dimenticano cioè, che esistono proprio perché hanno un cliente.
33 L'applicazione di questo principio porta l'organizzazione a rivedere tutte le sue attività facendo riferimento al cliente: è l'arbitro ultimo della qualità del prodotto/servizio in quanto, soddisfacendo le sue aspettative in termini di qualità percepita, determina il successo dell'azienda e l'organizzazione, vive e cresce proprio grazie a lui. È quindi, fondamentale interagire bene con il cliente.
Il cliente è, oggi, considerato un elemento fondamentale per qualsiasi azienda ed il suo valore è stimato come un vero e proprio capitale da gestire e conservare con cura. E' colui che si rivolge a qualcuno in quanto portatore di bisogni e richieste o anche , colui che riceve il risultato dell'attività di una persona, di un ufficio pubblico o privato che sia. Nel contempo, il cliente interno non è meno importante di quello esterno per cui è necessaria la valorizzazione delle sue competenze e delle sue capacità professionali secondo una moderna gestione manageriale delle risorse umane.
3. 4 LA CUSTOMER SATISFACTION
Soddisfazione del consumatore significa fornire performances coerenti con le attese del consumatore , ma soprattutto, eleggere questo ad arbitro indiscusso della stessa qualità. Il cliente, è quindi concepito come persona bene informata, capace di operare delle scelte in un mercato assolutamente trasparente.
<< ...la Customer Satisfaction può essere considerata come una metodologia di approccio
alle problematiche aziendali, il cui obiettivo precipuo è di penetrare e pervadere il sistema organizzativo aziendale, orientandolo verso una continua attenzione al cliente, grazie all'ausilio dei principi della qualità, dell'efficienza e della efficacia che costituiscono alcune delle sue principali componenti ,mettendo così in moto un circolo virtuoso capace di far raggiungere all'azienda un più adeguato posizionamento, nonché consentirle di fronteggiare al meglio la sfida della complessità e dell' incertezza degli scenari concorrenziali>>
La soddisfazione del cliente non è certamente un concetto nuovo; negli ultimi anni, questo concetto è stato applicato anche alle Pubbliche Amministrazioni grazie alla Carta dei Servizi.
34 Tale documento, emanato da una recente direttiva, ha previsto l'utilizzo di standard di qualità, la verifica del rispetto di questi e del grado di soddisfazione degli utenti. La soddisfazione del consumatore/utente è divenuta, così, uno dei criteri, se non il principale, per misurare l'efficacia, la flessibilità e la qualità dei servizi pubblici.
Nel mondo della Pubblica Amministrazione, pur venendo meno l'esigenza di mantenere un'utenza fidelizzata per fini di mercato, rimane invariata la valenza del raggiungimento della soddisfazione della stessa. Cittadini ed imprese hanno il diritto di ricevere servizi rispondenti alle loro esigenze e, quando ciò accade, aumenta la "fiducia" da loro riposta nell'amministrazione.
Oggi, la misurazione della customer satisfaction sta suscitando un crescente interesse nella Pubblica Amministrazione. In molti servizi pubblici, quali ospedali, scuole, si effettuano indagini sulla qualità percepita, segno di un progressivo orientamento al cittadino, con la consapevolezza dell'importanza del suo giudizio per orientare le scelte dell'amministrazione. Nel tempo, si è fatta strada la convinzione sulla necessità di “aziendalizzare” il funzionamento della P.A. erogatrice di servizi, senza però, modificare la missione pubblica e le finalità d'interesse generale. Efficacia ed efficienza sono due caratteristiche indispensabili per misurare la modernizzazione della Pubblica Amministrazione, ma, non bisogna mai dimenticare la logica di servizio che deve animare tutte le sue azioni. L'obiettivo è dirigersi verso una cultura della P.A. più vicina ed amichevole nei confronti del cittadino, che dà centralità all'individuo nella sua interezza e ai valori della democrazia, del pluralismo e del rispetto della persona umana. L'esigenza, che giustifica e che rende necessario lo sviluppo di indagini di customer satisfaction, è quella di ascoltare i bisogni che il cittadino-cliente esprime; considerare, in modo costante, il suo giudizio; sviluppare e migliorare la capacità di dialogo e di relazione. In tal modo, il management aziendale riesce meglio a comprendere i destinatari ultimi delle proprie attività e ad uscire dalla propria autoreferenzialità.
Il valore strategico si trova negli obiettivi da perseguire che permettono d'individuare il potenziale di miglioramento, i fattori, su cui si registra lo scarto, tra ciò che l'ente pubblico è stato in grado di realizzare e ciò di cui gli utenti hanno effettivamente bisogno o che si aspettano di ricevere dalla stessa organizzazione.
