Aferesi Terapeutica
Dott. Roberto Baldini, B.Braun Avitum
Italy S.p.A.
Ospedale Cardarelli, Napoli 18 febbraio 2008
Plasmaferesi - Definizione
AFERESI è una parola di origine greca che significa separare
Con la terminologia PLASMAFERESI si intende la separazione parziale o totale della frazione plasmatica dal sangue intero
1. sostituirlo con plasma fresco (FFP) o soluzione albuminata.
Plasma exchange PEX (non selettiva)
2. sottoporlo ad un processo adsorbitivo specifico. Plasma adsorbimento perfusione PAP (selettiva)
3. filtrarlo mediante un filtro a fibre cave con porosità variabile Filtrazione a cascata FC (semi-selettiva)
Metodiche plasmaferetiche
Che fare del plasma una volta
separato?
I metodi usati per l’estrazione del plasma dal sangue intero sono due:
1. Centrifugazione (Centro Trasfusionale)
2. Filtrazione attraverso fibre cave (Centro Dialisi)
Plasmaferesi: separatori cellulari
Filtrazione:
Introdotte nel 1978, le membrane per plasmaferesi
separano il plasma dalle cellule ematiche. Un sistema a micropori consente la filtrazione di tutti i soluti, incluse le globuline, trattenendo la componente corpuscolare (globuli rossi, globuli bianchi, piastrine).In genere per un plasmafiltro primario viene utilizzata come anticoagulante eparina
1. Separazione del plasma dalle cellule:
filtrazione
Come si “produce” il
plasma?
Membrane per
plasma-separazione
(1/2)
Cut-off: 3 MilDa Materiale: Polipropilene Polietilene Polisulfone Diacetato di Cellulosa Superfice: 0.1-0.8 m² Pore Size: 0.2-0.6 µm Sterilizzazione: ETO Vapore Gamma Sieving Coefficient >0.8 Tasso di filtrazione <1/3 del flusso sangue
TMP <100 mmHg Membrana secondaria
Albumina 69 kDa IgG 150 kDa IgA 160 kDa IgM 900 kDa Fibrinogeno 340 kDa LDL 2000-4500 kDa 0.02 µm Pori Membrana 0.2-0.6 µm Trombociti 2-3.5 µm
Membrane per plasma-separazione
(2/2)
Aferesi terapeutica - Plasmafiltri
Plasmafiltri con membrana in polietilene rivestita in EVAL (etilenvinilalcool) Superficie 0.2/0.5 m2 Sterilizzazione a raggi gamma Terapie: PEX–PAP-FCIl plasmafiltro separa il plasma dalla componente cellulare. Il plasma del paziente è sostituito da una soluzione
albuminata o da plasma fresco congelato
Filtrazione a cascata con
plasma-separatore a fibre cave
Vengono utilizzati due filtri con cut-off decrescenti: 1. Il primo filtro separa la componente cellulare da
quella plasmatica (plasmafiltro)
2. Il filtro a cascata possiede una porosità bassa
(0,01÷0,02 µm) in modo tale da trattenere le sostanze
ad elevato peso molecolare, ICC, IgM, IgG, trigliceridi, LDL. (configurato in dead-end)
L'impiego di un filtro a cascata per la rimozione di sostanze patogene conferisce al trattamento
maggiore selettività, evitando la perdita di
componenti essenziali e la necessità di ricorrere ad infusioni di plasma o derivati sostitutivi.
2. Filtrazione del plasma con filtro a
cascata
1. Il plasma viene estratto tramite pompa dalla camera di separazione e mediante un set di linee viene inviato al filtro a cascata
2. Il filtro a cascata possiede una porosità tale (0,01÷ 0,02 µm)
da trattenere le sostanze ad elevato peso molecolare, ICC,
IgM, IgG, trigliceridi, LDL, fibrinogeno e HCV
3. Il plasma depurato dalle macromolecole rientra al paziente insieme alla componente cellulare
4. Qualora venga raggiunta la saturazione delle fibre, è necessario eseguire un lavaggio del filtro con fisiologica
Separazione dei componenti del plasma
nel filtro a cascata
Plasm
Filtrat
o
E E E A A A A A E G G G G L L EAlbumina
Elettroliti
Componenti
permeabili
A
Componenti
impermeabili
Immunoglobu
line
Lipoproteine
G L Chiusa-Dead end!Il plasmafiltro separa il plasma dalla componente cellulare. Il filtro a cascata rimuove dal plasma le macro-molecole (IgM, IgG,
Fibrinogeno, LDL)
Filtrazione a cascata con
plasma-separatore a fibre cave
Filtrazione a cascata con Diapact CRRT
N.B. : Non appena raggiunta la saturazione delle fibre, è necessario eseguire un lavaggio del filtro con fisiologica o un semplice spurgo.
Filtro
secondario Plasmafiltro
Aferesi Terapeutica – Filtrazione a
cascata
Cascadeflo EC-50W
Rimozione di: • IgM (+++) • IgG (+) Indicazioni terapeutiche • Macroglobulinemia di Waldenstrom • Crioglobulinemia HCV • Mieloma • Panarterite Nodosa• Riduzione carica virale C pre-post trapianto
Aferesi Terapeutica – Filtrazione a
cascata
Rheofilter ER-4000
Rimozione di: • IgM (+++) • IgG (++) • Fibrinogeno (++) Indicazioni terapeutiche • Maculopatia Degenerativa • Perdita acuta dell’udito • Piede diabetico• Glomerulosclerosi focale • Glomerulonefrite
La filtrazione a cascata, per diversi motivi, risulta vantaggiosa rispetto al plasma-exchange:
• La FC permette di restituire al paziente il proprio plasma depurato dalle sostanze patogene senza necessitare, a differenza della PEX, infusione di plasma da donatore o di soluzione albuminata. Ciò consente di eliminare
qualunque rischio di infezioni o reazioni allergiche.
• Con la FC ho un vantaggio clinico in quanto ho maggiore selettività del trattamento. Nella PEX elimino oltre alle sostanze patogene anche quelle utili al paziente.
Confronto filtrazione a cascata vs
plasma-exchange (1/2)
•L’aspetto economico è non trascurabile. Infatti una PEX fatta con 10/12 flaconi di albumina come liquido di sostituzione è praticamente equivalente ad una FC. Se poi si aumenta il numero di flaconi (fino a 15), la FC è
decisamente più economica.
•La filtrazione a cascata consente di trattare un volume plasmatico maggiore rispetto al plasma exchange, in quanto è inferiore la deplezione di sostanze utili al paziente
Confronto filtrazione a cascata vs
plasma-exchange (2/2)
In uno studio pilota 4 pazienti affetti da HCV sottoposti a trapianto di fegato da vivente, sono stati sottoposti a ciclo di FC, oltre a interferone e ribavirina, per abbattere la
carica virale (HCV RNA).
(*) Impact of Double-Filtration Plasmapheresis in Combination with Interferon and Ribavirin in Living Donor Liver Transplant Recipients with Hepatitis C. Masahiko Taniguchi et all. Transplantation 2006;81: 1747–1749.
Effetto della FC sulla viremia C. Quali
evidenze? (*)
I pazienti hanno ricevuto cicli di FC (max 5 procedure) in concomitanza dell’inizio della terapia farmacologica. I livelli di HCV RNA si sono ridotti drasticamente (>90.0%). Ad un anno dal trapianto il virus era silente.
La FC, in combinazione all’interferone e alla ribavirina, si è dimostrata un’efficace trattamento per abbattere i livelli di HCV RNA. La FC sembra favorire
La sicurezza e l’efficacia della FC nel ridurre i livelli di HCV RNA sono stati analizzati in uno studio che ha coinvolto 193 pazienti affetti de epatite C severa.
I pazienti sottoposti a FC e IFN hanno ottenuto una riduzione acuta dell’HCV RNA significativamente superiore a quelli
trattati solo con IFN. Tale superiorità si è confermata anche a 30 giorni dal ciclo di FC.
193 pazienti HCV
n=60 trattati con FC (max 5 procedure) e concomitante IFN
n=133 solo IFN
Effetto della FC sulla viremia C. Quali
evidenze? (*)
La FC, in combinazione all’interferone, si è dimostrata sicura ed efficace nell’ abbattere i livelli di HCV RNA. In particolare può diventare un approccio terapeutico più aggressivo nei soggetti non-responders al solo IFN.
Il plasmafiltro separa il plasma dalla componente cellulare. La colonna adsorbe le sostanze patogene dal plasma.
Plasma Adsorbimento con Diapact CRRT
Colonna adsorbente
Aferesi Terapeutica
Plasma Adsorbimento Perfusione (PAP)
Immusorba PH-350
Rimozione di: • IgG
• anticorpi Anti-DNA (anti-DNA-ab)
Indicazioni terapeutiche • Sclerosi multipla
• Lupus eritematoso sistemico • Artrite reumatoide
• Sindrome di Guillain-Barré • Sindrome di Fisher
Aferesi Terapeutica
Plasma Adsorbimento Perfusione (PAP)
Immusorba TR-350
Rimozione di: • IgG • anticorpi anti-recettore dell’acetilcolina (anti-AchR-ab) Indicazioni terapeutiche • Miastenia grave • Sindrome di Guillain-Barré • Sindrome di Fisher • Polineuropatia infiammatoria cronica demielinizzanteAferesi Terapeutica
Plasma Adsorbimento Perfusione (PAP)
Plasorba BR-350
Rimozione di: • Bilirubina diretta ed indiretta • Acidi biliari Indicazioni terapeutiche • Iperbilirubinemia• Cirrosi biliare primaria • Epatite fulminante
• Trattamento pre-post operatorio
La PAP, per diversi motivi, risulta vantaggiosa rispetto al plasma-exchange:
• La PAP permette di restituire al paziente il proprio plasma depurato dalle sostanze patogene senza necessitare, a differenza della PEX, infusione di plasma da donatore o di soluzione albuminata. Ciò consente di eliminare
qualunque rischio di infezioni o reazioni allergiche. • Con la PAP ho un vantaggio clinico in quanto ho
un’elevata selettività del trattamento. Nella PEX elimino oltre alle sostanze patogene anche quelle utili al
paziente.
PAP con Plasorba BR-350 vs
plasma-exchange!
(1/2)•In un paziente critico, che ad esempio presenta un sanguinamento, è importante preservare i fattori della coagulazione ed il fibrinogeno, cosa che non posso fare con un trattamento non
selettivo come la PEX
•La PAP consente di trattare fino a 6/7 litri di
plasma, quindi un volume quasi doppio rispetto al plasma exchange. Ciò consente una efficace rimozione della bilirubina dal torrente ematico ed un richiamo di quella presente nei tessuti
