Profilo immunofenotipico in una coorte di pazienti con Artrite Idiopatica Giovanile

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Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale

Scuola di Specializzazione in Pediatria

Profilo immunofenotipico in una coorte di

pazienti con Artrite Idiopatica Giovanile

Relatore

Prof. ssa Rita Consolini Correlatore

Prof. Diego Peroni

Candidata

Dr.ssa Susanna Cappelli

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INDICE

I PARTE: Artrite idiopatica giovanile

2. Eziologia e patogenesi

3. Le sette categorie di artrite idiopatica giovanile 4. Complicanze

5. Diagnosi differenziale 6. Prognosi

7. Clinimetria 8. Terapia

II PARTE: Il ruolo delle cellule T nell'Artrite idiopatica giovanile

2. Linfocit T CD8+ Citotossici

III PARTE: Il ruolo delle cellule B nell'Artrite idiopatica giovanile

2. Produzione di citochine e presentazione di antigeni da parte di cellule B 3. Le cellule B come bersaglio della terapia

IV PARTE: Il ruolo delle cellule dendritiche nell'Artrite idiopatica giovanile

V PARTE: Profilo immunofenotipico di una coorte di pazienti con Artrite

Idiopatica Giovanile oligoarticolare e poliarticolare

1. Background e razionale 2. Metodi 3. Risultati 4. Discussione 5. Conclusioni

VI Bibliografia

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I PARTE: Artrite Idiopatica Giovanile

L'artrite idiopatica giovanile (AIG) è una condizione eterogenea la cui diagnosi è esclusivamente clinica e si basa sulla presenza di un'artrite che duri da almeno 6 settimane, dovuta a causa sconosciuta e che insorga prima dei 16 anni [1]. Per porre diagnosi è necessario aver escluso altre cause note di artrite. I criteri League of Associations for Rheumatology (ILAR) distinguono 7 forme di AIG sulla base delle caratteristiche cliniche e laboratoristiche presenti nei primi 6 mesi di malattia [2] (Tabella 1). Nonostante la suddivisione in categorie distinte sia utile al clinico e faciliti la conduzione degli studi, l'attuale classificazione è stata recentemente oggetto di alcune critiche. In particolare la forma sistemica, sia per le sue caratteristiche cliniche che per i meccanismi patogenetici, in cui riveste un ruolo fondamentale l'immunità innata, dovrebbe, secondo molti autori, essere classificata fra le malattie autoinfiammatorie [3]. E' stato anche osservato che la positività degli anticorpi anti-nucleo (ANA) identifica un gruppo di pazienti con caratteristiche omogenee indipendentemente dalla categoria di appartenenza [4-5].

Tabella 1: International League of Associations for Rheumatology (ILAR): Classificazione AIG Artrite sistemica Oligoartrite Persistente Estesa Poliartrite FR-negativa Poliartrite FR-positiva Artrite psoriasica Artrite-entesite Artrite indifferenziata FR: fattore reumatoide

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L'AIG è la più comune malattia reumatica dell'infanzia e rappresenta un'importante causa di disabilità a breve e lungo termine. Nella popolazione Europea e Nord Americana vengono riportate un'incidenza e una prevalenza rispettivamente di 2-20/100.000 e di 16-150/100.000 [6]. In generale le femmine sono più colpite dei maschi ma la prevalenza del sesso dipende dal sottotipo; le forme oligoarticolare e poliarticolare colpiscono sopratutto le femmine, quella sistemica ha una distribuzione uniforme, mentre l'artrite-entesite interessa principalmente il sesso maschile.

2. Eziologia e patogenesi

Nonostante i notevoli progressi nella conoscenza delle malattie autoimmuni, l'eziologia e la patogenesi della AIG non sono ancora del tutto definite. Si ipotizza che un individuo geneticamente suscettibile possa sviluppare una risposta immune incontrollata contro un antigene self dopo esposizione a un trigger ambientale [7]. La forma sistemica riconosce una patogenesi distinta rispetto alle altre e dovrebbe essere trattata come una malattia autoinfiammatoria acquisita.

Suscettibilità genetica

La forte componente genetica della malattia è suggerita dall'aumentata prevalenza di malattie autoimmuni nei familiari di primo grado dei pazienti con AIG [8] e della concordanza fra gemelli monozigoti variabile tra il 25 e il 40% [9]. Sono stati identificati geni che conferiscono suscettibilità alla AIG. Questi possono essere distinti in due gruppi: geni HLA correlati e non HLA correlati. E’ stata riportata l’associazione della AIG sia con alleli HLA di classe I (HLA-2 e HLA-B27) che con alleli HLA di classe II (HLA-DRB1 e HLA-DP) a sostegno del ruolo rivestito dalle cellule T nella patogenesi della malattia [10]. Il ruolo del sistema HLA rimane ancora un punto oscuro; è stato ipotizzato che particolari molecole HLA potrebbero presentare con maggiore efficienza epitopi artritogeni, o che, come accade nelle artriti B27 positive, l'HLA stesso possa diventare il bersaglio di una risposta autoimmune a causa della condivisione di alcune sequenze aminoacidiche con quella di batteri patogeni. Per quanto riguarda i geni non HLA relati, questi comprendono geni codificanti citochine quali: PTPN22, MIF, SLC11A6, WISP3 e TNFalfa (TNFα) [11-12].

5 Profilo di espressione genica

E' possibile identificare geni il cui pattern di espressione cambia durante il corso della malattia, in tale modo possono essere individuati dei biomarkers. E' stato visto che cellule mononucleate del sangue periferico hanno profili di espressione genica diversi a seconda della forma di AIG [13] e dell'etá di presentazione della patologia, suggerendo meccanismi biologici diversi in pazienti con esordio precoce e tardivo [14,15]. Nei pazienti con malattia in fase di quiescenza è stato osservato un aumento del rapporto CD4+/CD8+, a sottolineare l'importante ruolo svolto dalle cellule T [16]. Nell'AIG sistemica il profilo di espressione genica risulta diverso rispetto agli altri sottotipi e prevede un'aumentata trascrizione dei geni dell'immunitá innata e del complemento [17]. Pertanto il profilo di espressione genica può essere utile per classificare i pazienti all'esordio della malattia e prevedere la risposta al trattamento.

Triggers ambientali

Come le altre malattie autoimmuni, l'eziologia dell'AIG si ritiene essere multifattoriale. Un individuo geneticamente suscettibile, può sviluppare una risposta incontrollata contro un antigene self in caso di esposizione ad uno stimolo ambientale. Questa risposta causa il perpetuarsi dell'attivazione sia dell'immunità innata che adattativa con conseguente danno tissutale. I triggers ambientali sono verosimilmente molteplici e in gran parte sconosciuti. Le vaccinazioni e le infezioni sono stati ipotizzati quali fattori scatenanti ma, fino ad oggi, nulla è stato provato a riguardo [7].

Equilibrio tra tolleranza e infiammazione

La risposta autoimmune nella AIG si ritiene sia inizialmente scatenata da una risposta adattativa mediata da cellule T e B contro un antigene self. Comunque poco dopo lo stimolo adattativo iniziale, quasi tutto il sistema immunitario, sia innato che adattativo, prende parte alla risposta autoimmune [7]. La risposta dei B e dei T linfociti contro un antigene self è confermata dal fatto che l'infiammazione articolare è caratterizzata dall'accumulo delle cellule T della memoria nella

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sinovia che si dispongono in gruppo intorno alle cellule dendritiche presentanti l'antigene (APC). Le citochine prodotte dalle cellule T, in particolare IFNγ e TNFα, sono in grado di attivare i fibroblasti sinoviali, principali cellule residenti nella sinovia che secernono citochine ed enzimi in grado di degradare le matrice, promuovere la distruzione della cartilagine e mediare l’infiammazione. L'osservazione che la AIG può andare in corso a remissione, ha portato a supporre un ruolo delle cellule T regolatorie (Treg) nella malattia. Le Treg fanno parte di una popolazione di cellule T in grado di sopprimere altre cellule dell'immunità. Esse esprimono il fattore di trascrizione FoxP3 e sono cruciali per la regolazione dell'infiammazione e il mantenimento della tolleranza immunitaria. E' stato osservato che sia le Treg naturali (derivate direttamente dal timo) che indotte dall'antigene sono presenti in numero aumentato nel liquido sinoviale e in circolo in pazienti con forme di AIG in remissione [18]. Le cellule Treg sono, inoltre, presenti in numero aumentato nel sito di infiammazione non solo nell'AIG ma anche in altre malattie autoimmuni come l'artrite reumatoide (AR). Il perpetuarsi del processo infiammatorio, nonostante l'aumento dei Tregs, potrebbe essere spiegato o da una risposta immunitaria troppo forte da poter essere bilanciata o dalla presenza di Tregs funzionalmente inefficaci [19].

Cause e patogenesi della malattia sistemica

La prevalenza di manifestazioni sistemiche, la negatività degli autoanticorpi e l'assenza un'associazione con alleli HLA di classe II hanno portato a ritenere che l'AIG sistemica sia un'entità clinica più simile alle malattie autoinfiammatorie che alle malattie autoimmuni classiche [20]. Questo aspetto è enfatizzato dal fatto che i pazienti con AIG sistemica hanno una risposta molto meno favorevole agli anti TNF [21]. L'AIG sistemica è legata all'aumentata produzione di IL-6, dato alla base dell'efficacia del trattamento con tocilizumab. E' stato inoltre visto che, l'incubazione di cellule mononucleate con il plasma di pazienti affetti da AIG sistemica, determina un aumento di produzione di IL-1. Questa osservazione ha portato all'utilizzo degli anti IL-1 in terapia, farmaci che hanno dimostrato un'ottima efficacia [22]. La citochina che più di tutte si

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ritrova aumentata nel plasma in pazienti con AIG sistemica è l'IL-18 [23]. L'IL-18 appartiene alla stessa famiglia di IL-1 ed è essenziale per l'attivazione delle cellule NK che risulta compromessa nei pazienti con AIG sistemica a causa di una difetto nel segnale trasmesso dal recettore dell'IL-18 [24]. Le proteine S100 fagocita-specifiche sono state identificate quale biomarker di malattia e di risposta al trattamento in pazienti con AIG sistemica [25]. Queste proteine appartengono a quelle che sono definite proteine mieloide-relate (MRP). Esse hanno chiari effetti proinfiammatori su altre cellule dell'immunità e possono agire come attivatori del toll-like receptor 4 (TLR-4). I TLR sono una famiglia di recettori utilizzati dalle cellule dell'immunità come sensori e il loro coinvolgimento sottolinea il ruolo dell'immunità innata in questa patologia. Diversi studi ben disegnati hanno mostrato che le proteine, MRP-8 (S100A8) e MRP-14 (S100A9) sono eccellenti biomarkers nel predire la ripresa di malattia dopo la sospensione del methotrexate. Poichè queste molecole sono strettamente correlate all'attività di malattia, esse possono anche rappresentare un target attrattivo nella terapia dell'artrite [26,27]. In pazienti con AIG sistemica è stata inoltre osservata una anomalia nella funzione delle cellule NK che si manifesta in particolare con una ridotta produzione di IFNγ indotta da IL-18 e di granzima K [28].

Ruolo del microbiota intestinale

Negli ultimi anni è aumentata l'attenzione verso un potenziale ruolo del microbiota intestinale e sono stati ipotizzati profili proartritogenici del microbiota intestinale. In particolare bambini con artrite-entesite presentano a livello intestinale un incremento dei Bacteroides, il cui potenziale artritogenico è stato dimostrato in modelli animali [29]. In pazienti con esordio di AIG è stato dimostrato un microbioma simile a quello riportato in pazienti con diabete mellito tipo I (DM1) e caratterizzato da un aumento dei Bacteroidetes e da una riduzione dei Firmicutes [30]. Il ruolo patogenetico del microbioma è supportato dal legame fra rischio di sviluppare AIG e fattori ambientali in grado di influenzare la composizione del microbioma come la modalità di parto e l'uso precoce di terapia antibiotica [31]. Un crescente numero di dati suggerisce che il microbioma possa

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influenzare lo sviluppo del sistema immunitario, l'integrità della barriera mucosa intestinale e la differenziazione delle cellule T. Pertanto, modifiche del microbioma attraverso, ad esempio, il trapianto di microbiota fecale, potrebbero rappresentare, in futuro, un intervento terapeutico [32].

3. Le sette categorie di artrite idiopatica giovanile

L'AIG comprende 7 categorie, molte delle quali sembrano rappresentare malattie distinte in quanto caratterizzate da diversa modalità di presentazione, manifestazioni cliniche e in alcuni casi basi genetiche. Le sette categorie di AIG comunque condividono sintomi comuni quali: rigidità mattutina che migliora nel corso della giornata, tumefazione articolare, limitazione delle attività a causa del dolore, periodi caratterizzati da remissione e riacutizzazione.

3.1 Artrite idiopatica giovanile sistemica Manifestazioni cliniche

L'AIG sistemica si presenta con la medesima frequenza nei maschi e nelle femmine e non ha un'età preferenziale. Per porre diagnosi è necessaria la presenza di artrite accompagnata o preceduta da febbre quotidiana per almeno 2 settimane e da uno o più dei seguenti sintomi: 1)tipico rash evanescente (in genere è contemporaneo ai picchi febbrili), 2) epatomegalia o splenomegalia, 3) linfoadenopatia generalizzata, 4) sierosite. La febbre ha quasi sempre caratteristiche abbastanza tipiche: una o due puntate quotidiane, usualmente nel pomeriggio o nella notte. La puntata febbrile è tipicamente associata alla comparsa o alla franca accensione del rash e ad artralgie importanti. Tipicamente i bambini sono sofferenti durante il picco febbrile, mentre, al di fuori del picco sono in relative buone condizioni [33,34]. In corso di febbre possono anche essere presenti dolore addominale e mialgie. Il rash cutaneo si riscontra in oltre l'80% dei pazienti, è tipicamente evanescente, di colore rosa salmone, maculare o maculopapulare, raramente orticarioide. Le macule tendono ad avere dimensioni inferiori a 5 mm e non sono pruriginose. Una caratteristica tipica è rappresentata dal fatto che a volte è presente solo durante i picchi febbrili. Generalmente

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interessa il tronco e la parte prossimale degli arti, più raramente, palme delle mani, piante dei piedi o volto [35]. L'artrite è spesso simmetrica e poliarticolare, e può essere assente all'esordio e svilupparsi durante il corso della malattia. Ginocchia, caviglie e polsi sono le articolazioni più frequentemente colpite. Almeno il 50% dei pazienti presenta coinvolgimento delle piccole articolazioni delle mani, delle anche, della colonna cervicale e dell'articolazione temporomandibolare. Se non trattata l'artrite può avere una natura rapidamente distruttiva con conseguente riduzione dello spazio articolare, erosioni e anchilosi [35]. La splenomegalia è frequente soprattutto nel primo anno di malattia. Non è in genere di dimensioni importanti. L'epatomegalia è meno frequente della splenomegalia. Oltre il 25% dei pazienti presenta una linfoadenopatia generalizzata caratterizzata da linfonodi mobili, non dolenti che coinvolgono soprattutto le sedi ascellari e inguinali [36]. L'esordio della malattia e le riaccensioni della sintomatologia sistemica sono spesso accompagnate da pericardite. Usualmente, l'interessamento pericardico ha un esordio subdolo, con sintomi clinici che si sviluppano solo tardivamente. La dimostrazione di un versamento pericardico in un paziente con febbre e rash rinforza il sospetto di artrite sistemica [36]. Manifestazioni mento comuni comprendono: meningite asettica, interstiziopatia polmonare, ipertensione polmonare, proteinosi alveolare [35,37]. La diagnosi differenziale nei pazienti con AIG sistemica può essere difficile in particolare all'esordio e comprende infezioni batteriche e virali, neoplasie (leucemia, linfoma, neuroblastoma), altre malattie reumatiche (febbre reumatica, lupus eritematoso sistemico (LES), malattia di Kawasaki), malattie infiammatorie croniche intestinali, malattie autoinfiammatorie, malattia di Castleman.

Esami di laboratorio

L'emocromo mostra leucocitosi neutrofila, non di rado fino a 30.000/mm3, piastrinosi anche molto importante (anche maggiore di 1.000.000/mm3) e anemia (frequentemente l'emoglobina è inferiore a 10 g/dl). E' presente un aumento, anche marcato, delle proteine di fase acuta: PCR, fibrinogeno, C3 e C4 e della VES. Nel caso si osservi un aumento della PCR, accompagnato da una riduzione

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della VES, il paziente deve essere valutato per escludere una sindrome da attivazione macrofagica (MAS). Le proteine S100 e in particolare S100A12 e S100A8/A9 sono significativamente elevate nella AIG sistemica e possono risultare utili per differenziare l'AIG da condizioni febbrili di altra natura come le infezioni [38]. Gli autoanticorpi quali anticorpi antinucleo (ANA) e fattore reumatoide (FR) sono quasi sempre negativi. La positività degli ANA è riportata nel 4-6% dei pazienti con AIG sistemica [39].

Sindrome da attivazione macrofagica

La MAS, nota anche coma emofagocitosi linfoistiocitica secondaria, è una complicanza grave e potenzialmente fatale, riportata nel 10% dei pazienti con AIG [40]. La sindrome è caratterizzata dall'esordio improvviso di febbre continua, pancitopenia, epatosplenomegalia, insufficienza epatica, coagulopatia con manifestazioni emorragiche, sintomi neurologici. I casi più gravi possono evolvere fino all'insufficienza multiorgano con insufficienza respiratoria, insufficienza renale, convulsioni generalizzate, coagulazione intravascolare disseminata e shock. Gli esami di laboratorio mostrano aumento dei trigliceridi, riduzione del sodio, netto aumento della ferritina, aumento dell'LDH, aumento delle transaminasi, allungamento del PT e dell'aPTT, riduzione del fibrinogeno. Nelle forme tipiche e avanzate gli esami di laboratorio mostrano pancitopenia, in particolare piastrinopenia. Neutropenia è presente nelle forme avanzate mentre nelle fasi iniziali il numero dei neutrofili è spesso normale o addirittura elevato. La diminuzione della VES, spesso presente, è secondaria alla diminuizione del fibrinogeno. La PCR invece tende ad aumentare [40,41]. L'attento monitoraggio dei cambiamenti negli esami di laboratorio è particolarmente importante per una diagnosi precoce di MAS. Infatti, poiché i pazienti con artrite sistemica in fase attiva presentano tipicamente leucocitosi neutrofila, piastrinosi ed elevazione del fibrinogeno, il riscontro di una rapida diminuzione di questi valori in presenza di febbre non remittente deve almeno suggerire il sospetto di MAS, ben prima di una franca citopenia o evidente ipofibrinogemia.

11 3.2 Oligoartrite

Manifestazioni cliniche

Si parla di oligoartrite quando sono interessate quattro o meno articolazioni durante i primi 6 mesi di malattia. Si tratta di una forma che colpisce più frequentemente le femmine dei maschi ed è caratterizzata da artrite asimmetrica, esordio precoce (in genere prima dei 6 anni), elevata frequenza di ANA positività e elevato rischio di sviluppare iridociclite. E' la forma più frequente, interessa, infatti il 27-56% dei pazienti con AIG [1]. Si parla di oligoartrite persistente se sono interessate non più di 4 articolazioni durante tutto il corso della malattia e estesa se, dopo i primi 6 mesi di malattia, sono coinvolte 5 o più articolazioni [2].

L'AIG oligoarticolare colpisce le grandi articolazioni con coinvolgimento frequente di ginocchia e caviglie, ma anche di gomito, anca e, a volte, delle piccole articolazioni. Il coinvolgimento di polsi e caviglie rappresenta un fattore di rischio per la progressione a poliartrite in un paziente che presenti inizialmente un'oligoartrite.

L'iridociclite è una uveite anteriore cronica, non granulomatosa che coinvolge l'iride e il corpo ciliare e può causare grave deficit visivo. Interessa il 20-30% dei pazienti con oligoartrite. L'esordio è spesso subdolo e in genere completamente asintomatico, a differenza dell'iridociclite acuta molto dolorosa che si riscontra nell'artrite-entesite. La positività degli ANA aumenta il rischio di sviluppare iridociclite [42,43].

Esami di laboratorio

In circa un terzo dei pazienti gli esami di laboratorio sono completamente normali. Solo nella metà dei casi si riscontra un aumento degli indici di flogosi mentre gli ANA risultano positivi nel 65-85% dei casi, in particolare nelle bambine che presentano uveite [1].

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3.3 Poliartrite fattore reumatoide positivo: manifestazioni cliniche

Si definisce poliartrite FR positivo un'artrite che coinvolga 5 o più articolazioni nei primi 6 mesi di malattia e in cui si riscontri la positivitá del FR in due determinazioni a distanza di almeno 3 mesi. Interessa il 5% dei pazienti affetti da AIG. Rappresenta l'equivalente pediatrico dell'AR dell'adulto FR positiva [1] e si ritrova in particolare nelle ragazze adolescenti. La presentazione tipica è una poliartrite simmetrica che coinvolge le piccole articolazioni delle mani e dei piedi. Possono essere coinvolte anche ginocchia e caviglie, ma in genere in associazione alle piccole articolazioni. La malattia articolare tende a provocare erosioni ossee provocando, se non adeguatamente trattata, una significativa morbiditá. Gli ANA possono essere positivi, tuttavia questi pazienti raramente presentano uveite [43] . La principale manifestazione extrarticolare è rappresentata dai noduli sottocutanei che in genere si riscontrano nei punti pressori [1]. Possono essere presenti sintomi sistemici quali astenia e perdita di peso nelle fasi di malattia attiva [44].

3.4 Poliartrite fattore reumatoide negativo: manifestazioni cliniche

Si definisce poliartrite FR negativo un'artrite che coinvolga 5 o più articolazioni nei primi 6 mesi di malattia e in cui il FR risulti negativo. Rappresenta circa il 20% di tutte le AIG. Colpisce con leggera prevalenza le femmine e può insorgere ad ogni età prima dei 16 anni, anche se si presenta tipicamente precocemente fra 1 e 3 anni o più tardi nell'adolescenza [42]. Può coinvolgere sia le piccole che le grandi articolazioni. La prognosi articolare è migliore rispetto alla forma sieropositiva. Si tratta di una condizione eterogenea e possono essere identificati almeno 3 sottotipi di poliartrite FR negativa. Il primo assomiglia molto all'AIG oligoarticolare ad esordio precoce, eccetto che per il numero di articolazioni coinvolte nei primi 6 mesi di malattia. Si tratta infatti di una forma caratterizzata da artrite asimmetrica, precoce età di esordio, predominanza femminile, frequente ANA positività, aumentato rischio di sviluppare iridociclite, associazione con HLA-DRB1*0801. Queste osservazioni hanno portato a ritenere che questo sottotipo di AIG e la forma oligoarticolare ad esordio precoce siano in realtà la stessa patologia con coinvolgimento di un

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diverso numero di articolazioni. La dimostrazione che l'oligoartrite ANA-positiva condivide caratteristiche cliniche con la poliartrite positiva, FR negativa ma non con la poliartrite ANA-negativa, FR ANA-negativa, supporta questo aspetto. La seconda forma di poliartrite FR negativa è simile alla AR FR negativa dell'adulto ed è caratterizzata da sinovite simmetrica delle piccole e grandi articolazioni, esordio in età scolare, aumento della VES, negatività degli ANA e decorso clinico variabile. La terza forma è conosciuta come sinovite secca. E' caratterizzata da scarsa tumefazione articolare ma rigidità, contratture in flessione e una VES normale o lievemente aumentata. Questo sottotipo è in genere scarsamente responsivo alle terapie e può avere un decorso particolarmente distruttivo [45].

Poliartrite FR positivo e FR negativo: Esami di laboratorio

In circa il 70% dei pazienti con AIG poliarticolare si osserva un aumento degli indici di flogosi, spesso associato ad una ipergammaglobulinemia, indice di malattia attiva. Gli ANA sono positivi nella metà dei casi [46]. Il FR risulta positivo in circa un quinto dei pazienti con forma poliarticolare. In caso di positività, è necessario almeno un prelievo di conferma a distanza di almeno 3 mesi, in quanto il FR può essere anche solo transitoriamente positivo come accade, ad esempio, in corso di processi infettivi.

3.5 Artrite psoriasica

Manifestazioni cliniche

La diagnosi di artrite psoriasica secondo i criteri ILAR necessita della contemporanea presenza di artrite e del tipico rash psoriasico. In caso di assenza del rash, è necessaria la presenza di artrite e almeno due fra: storia familiare di psoriasi in un parente di primo grado, dattilite, pitting ungueale [2]. I pazienti con artrite psoriasica possono sviluppare uveite e pertanto dovrebbero essere sottoposti a periodiche visite oculistiche con lampada a fessura. Secondo alcuni l'artrite psoriasica non rappresenta un'entità definita [47]. Infatti, la maggior parte dei pazienti che soddisfano i

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criteri ILAR per l'artrite psoriasica, che, per definizione, esclude i pazienti con entesite, hanno un'oligoartrite asimmetrica ad esordio precoce, sono a rischio di sviluppare iridociclite e sono frequentemente ANA positivi. Tutte queste caratteristiche, come accade nei pazienti con poliartrite FR negativo, sono analoghe a quanto si osserva nei pazienti con oligoartrite. La differenza principale è che i pazienti con artrite psoriasica hanno una maggiore frequenza di dattilite e di artrite che coinvolge sia le piccole che le grandi articolazioni rispetto ai pazienti con oligoartrite. In alcuni studi che non hanno escluso i pazienti con entesite, è stato invece visto che bambini con artrite e psoriasi possono sviluppare entesite e sacroileite analogamente a quanto si verifica negli adulti con artrite psoriasica, patologia che rientra nella categoria delle spondiloartriti [48]. Pertanto l'associazione fra artrite e psoriasi non sembra identificare una entità clinica unica.

Esami di laboratorio

Gli indici di flogosi possono essere normali o aumentati. Gli ANA sono positivi in circa il 50% dei pazienti e si associano ad un elevato rischio di iridociclite. Raramente i pazienti presentano l'aplotipo HLA-B27 [49].

3.6 Artrite-entesite

Manifestazioni cliniche

Questa forma di AIG interessa soprattutto i pazienti maschi con più di 6 anni di età ed è caratterizzata dall’associazione di entesite e artrite o dalla presenza di artrite o entesite associata ad almeno due fra: uveite, esordio in un maschio di età>6 anni, positività di HLA-B27, dolore a livello delle sacroiliache o dolore infiammatorio al rachide, anamnesi familiare in almeno un parente di 1° o 2° grado di malattia associata al B27 [1]. Il paziente deve inoltre risultare negativo per il FR in almeno due determinazioni a distanza di 3 mesi. La maggior parte dei pazienti è HLA-B27 positiva. Le sedi più frequenti di entesite sono l’inserzione calcaneare del tendine di Achille, la fascia plantare e l’area tarsale. L’artrite interessa comunemente le articolazioni degli arti inferiori.

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A differenza di altri sottotipi di AIG, all’esordio è comune l’interessamento delle articolazioni coxofemorali. Circa la metà dei pazienti ha quattro o meno articolazioni coinvolte durante l’intero corso di malattia [1]. L’evoluzione varia; in un'alta percentuale di casi va in remissione, in altri casi la malattia rimane attiva e può avere un’estensione poliarticolare, in una piccola percentuale di pazienti può evolvere in spondilite. Nonostante nei bambini l’artrite–entesite sia caratterizzata da un maggior interessamento extra-assiale rispetto che negli adulti, questa patologia appartiene al gruppo delle spondiloartriti. I pazienti possono presentare una uveite anteriore acuta caratterizzata da iperemia congiuntivale, fotofobia e dolore [50].

Esami di laboratorio

La maggior parte dei pazienti è HLA-B27 positivo. Gli ANA e il FR sono negativi. Gli esami di laboratorio possono mostrare una lieve anemia, una conta dei globuli bianchi normale o lievemente aumentata, la VES può essere normale o aumentata [51].

3.7 Artrite indifferenziata

Si parla di artrite indifferenziata nei casi in cui non siano soddisfatti i criteri per nessuna delle categorie di AIG oppure siano soddisfatti i criteri per più di una [1].

3.8 Proposta per una nuova classificazione di AIG

Negli ultimi anni, gli sforzi della comunità scientifica si sono rivolti, in particolare, al superamento dell'attuale classificazione ILAR, al fine di identificare gruppi più omogenei di pazienti. L'eterogeneità clinica è stata confermata dal progetto EPOCA che si è posto l'ambizioso obiettivo di confrontare, su scala globale, le principali caratteristiche cliniche dei pazienti con AIG, le modalità di trattamento e la prognosi [52]. I risultati dello studio hanno confermato la presenza di importanti differenze nella distribuzione delle categorie di AIG nelle diverse aree geografiche. In particolare hanno mostrato una maggiore frequenza relativa dell'artrite sistemica e dell'artrite-entesite nel Sud-est asiatico, mentre l'oligoartrite è risultata nettamente la forma clinica più frequente in Europa

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meridionale e in Europa settentrionale. L'iridociclite cronica, importante complicanza dell'AIG, è più frequente in Europa meridionale e settentrionale: in queste aree geografiche la sua frequenza è risultata simile nell'oligoartrite e nella poliartrite fattore reumatoide negativo. Sempre in queste aree geografiche, l'età all'esordio dell'artrite è risultata significativamente inferiore rispetto a tutte le altre aree (media 3,5 anni in Europa meridionale, 4,8 anni in Europa settentrionale, superiore a 6 anni nelle altre aree geografiche). Tale differenza si conferma dopo aver escluso i pazienti con AIG oligoarticolare, la forma clinica ad esordio più precoce. Il progetto EPOCA conferma alcune osservazioni già presenti nella letteratura, secondo le quali esiste una forma clinica di AIG caratterizzata da età all'esordio molto precoce, elevata frequenza di iridociclite cronica e marcata prevalenza nel sesso femminile. Studi precedenti hanno dimostrato che in questi pazienti è frequente la positività degli ANA. I soggetti con queste caratteristiche, che sono risultati prevalenti in Europa meridionale e, in minor misura nelle regioni scandinave, nell'attuale classificazione ILAR si distribuiscono in diverse categorie di AIG, quali l'oligoartrite, la poliartrite FR negativa, l'artrite psoriasica e l'artrite indifferenziata. Queste osservazioni sono alla base della necessità, condivisa da buona parte della comunità scientifica in ambito reumatologico pediatrico, di superare l'attuale classificazione ILAR dell'AIG [53,54]. Il network PRINTO (Pediatric Rheumatology International Trials Organization) ha avviato un importante progetto internazionale volto a proporre una revisione dell'attuale classificazione ILAR impiegando i criteri clinici e laboratoristici attualmente disponibili e, in particolare, a distinguere le forme di artrite cronica tipiche dell'età pediatrica da quelle che presentano una controparte in età adulta. I risultati delle prime due fasi di questo progetto (una delphy survey e una prima consensus conference tra i più importanti autori internazionali) sono stati pubblicati recentemente [55]. La nuova proposta di classificazione presenta alcune importanti innovazioni, tra le quali spiccano la retrocessione del criterio "artrite" a segno opzionale per la diagnosi di artrite sistemica e la nuova categoria "artrite a esordio precoce ANA positiva" (Tabella 2). Verrebbe in questo modo superata la distinzione fra forme oligoarticolari e poliarticolari. Le due fasi successive del progetto prevedono la raccolta di dati clinici e biologici di un campione di

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almeno 1000 pazienti con nuova diagnosi di AIG per la validazione dei criteri proposti e di una consensus conference finale per la proposta di una classificazione definitiva.

Tabella 2: Proposta di una nuova classificazione dell'AIG del Pediatric Rheumatology International Trials Organization (PRINTO) [55]

Artrite sistemica

Febbre di origine sconosciuta, quotidiana, a carattere intermittente, della durata di almeno 3 giorni, ricorrente, accompagnata da: 2 criteri maggiori oppure da 1 criterio maggiore e 2 criteri minori.

 Criteri maggiori:

-Rash eritematoso evanescente -Artrite

 Criteri minori:

-Linfoadenopatia generalizzata e/o epatomegalia e/o splenomegalia -Sierositi

-Artralgie per almeno due settimane (in assenza di artrite) -Leucocitosi (≥15.000/mm3) con neutrofilia

Artrite ad esordio precoce ANA positiva -Artrite per un periodo ≥6 settimane e

-Esordio precoce (≤6 anni) e

-ANA (immunofluorescenza) positivi con un titolo ≥1/160 in almeno 2 determinazioni ad almeno 3 mesi di distanza

Artrite-entesite -Artrite e entesite oppure

-Artrite oppure entesite e dolore con caratteristiche infiammatorie della durata ≥3 mesi ed evidenza di sacroileite all'imaging

oppure

-Artrite oppure entesite e almeno due dei seguenti: -Presenza di dolorabilità alle articolazioni sacroiliache -Dolore infiammatorio lombosacrale

-Positività dell'HLA B27

-Esordio dell'artrite in un maschio dopo i 6 anni d'età -Uveite anteriore acuta (sintomatica)

-Anamnesi di spondilite anchilosante in un parente di primo grado Artrite poliarticolare (fattore reumatoide positivo)

-Artrite per un periodo ≥6 settimane e

-Due determinazioni positive per il FR ad almeno 3 mesi di distanza o almeno una positività per gli anti-CCP

Altra AIG

-Artrite per un periodo ≥6 settimane

-Non soddisfa i criteri per le altre definzioni Artrite non classificata

-Artrite per un periodo ≥6 settimane

18 Esami strumentali

L'ecografia articolare, in mani esperte, è uno esame fondamentale sia nella diagnosi, per documentare la presenza di un'artrite (versamento, ispessimento sinoviale con iperemica al Power-Doppler) o di una entesite (ispessimento del tendine, erosioni, entesofiti, segnale power doppler positivo entro 2 mm dall'inserzione del tendine all'osso) [56], che nel follow up per valutare la risposta alla terapia. In caso di mancanza di ecografisti esperti nella valutazione articolare di pazienti pediatrici o nei casi dubbi, è opportuno ricorrere alla RM che può mostrare i segni della sinovite come ispessimento sinoviale, aumento di fluido intrarticolare, edema osseo. L'aggiunta all'esame RM del mezzo di contrasto può mostrare i segni di sinovite attiva. Sia l'ecografia che la RM sono particolarmente utili nello studio dell'articolazione temporomandibolare che può essere difficile da valutare clinicamente [57]. La RM permette inoltre di identificare una sacroileite. Le immagini radiografiche possono essere utili per escludere diagnosi alternative, ma raramente possono servire a stabilire la diagnosi di AIG. In pazienti con AIG scarsamente controllata e di lunga durata possono mostrare: osteopenia periarticolare, riduzione della rima articolare, maturazione ossea precoce e erosioni. In particolare la presenza di riduzione della rima articolare e di erosioni sono associate ad una prognosi peggiore [58].

L'Rx torace, l'ecocardiogramma e l'ecografia addome devono essere eseguiti nel work-up diagnostico di un bambino con sospetta AIG sistemica all'esordio. Un versamento pericardico, in genere di lieve entità, è presente in una elevata percentuale di pazienti all'esordio e costituisce quindi un ulteriore elemento a supporto della diagnosi.

4. Complicanze Uveite

L'iridociclite rappresenta una delle più comuni e temibili complicanze dell'AIG, si verifica nel 15-20% dei pazienti e può causare cecità permanente. Può essere mono o bilaterale. In meno del 10% dei pazienti si riscontra prima dell'esordio mentre nella maggioranza dei pazienti l'iridociclite si

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manifesta al momento della diagnosi di AIG o poco dopo. Il decorso dell'uveite è indipendente da quello dell'artrite, può essere recidivante o cronico. L'uveite può manifestarsi in qualsiasi fase di malattia compresa la remissione e lo screening per uveite deve continuare per un tempo indefinito. I pazienti ANA positivi hanno maggior rischio di iridociclite. La categoria più a rischio per lo sviluppo di uveite è rappresentata dall'AIG oligoarticolare seguita dalla poliartrite FR negativo e dall'artrite psoriasica, in particolare in caso di ANA positività. I pazienti con AIG sistemica hanno un rischio minimo di uveite. Poiché l'irdociclite all'esordio è asintomatica, i bambini con AIG devono essere periodicamente sottoposti a visita oculistica con lampada a fessura. La frequenza delle valutazioni oculisitiche varia a seconda del rischio di sviluppare uveite che risulta maggiore nei pazienti con esordio in età precoce, ANA positività, breve durata di malattia [42,59, figura 1]. Disturbi della crescita

I disturbi della crescita sono complicanze ben note della AIG e possono essere sia generalizzati che localizzati. Sia le citochine proinfiammatorie (eg. TNF, IL-1, IL-6) che i corticosteroidi sistemici possono interferire con la produzione di insulin like growth factor 1 (IGF-1) con conseguente riduzione della crescita e della statura finale. Con l'avvento delle nuove terapie immunomodulanti e il conseguente minor utilizzo della terapia steroidea, le anomalie di crescita, come la bassa statura, sono meno frequenti [60]. L'infiammazione cronica di una singola articolazione può determinare disturbi localizzati della crescita. La flogosi a carico della cartilagine di accrescimento può determinare la sovrastimolazione del centro di ossificazione con conseguente iperaccrescimento dell'arto coinvolto. L'infiammazione cronica può tuttavia anche determinare la chiusura prematura della cartilagine di accrescimento con conseguente riduzione di lunghezza di un arto [61]. L'anomalia di crescita localizzata più frequente è rappresentata da una discrepanza nella lunghezza delle gambe causata da un iperaccrescimento secondario all'artrite di ginocchio.

20 Danno articolare e disabilità

Un'artrite non adeguatamente trattata può determinare contratture, limitazione funzionale e deformità scheletriche con conseguente disabilità significativa, in particolare in caso di coinvolgimento di polsi, piccole articolazioni delle mani e caviglie. Un'infiammazione articolare cronica può causare erosioni articolari e riduzione dello spazio articolare dovute alla perdita della cartilagine. Il danno articolare a carico dell'ATM si può manifestare con micrognazia, retrognazia, asimmetria e deviazione mandibolare [62,63]. L'artrite della colonna cervicale può determinare sublussazione atloassiale, erosioni e fusione spinale [57]. I danni articolari sono particolarmente frequenti nei pazienti con AIG poliarticolare.

Figura 1: Frequenza delle visite di follow up a seconda del rischio di uveite

Osteoporosi

Una riduzione della densità minerale ossea, nel range dell'osteopenia/osteoporosi, sia misurata con la densitometria assiale a raggi X (DEXA) a livello lombare e femorale sia misurata al calcagno con la ultrasonografia ossea quantitativa (QUS), è stata ben documentata nei bambini e negli adolescenti con AIG, ed è stata descritta in passato nel 50-60% dei casi [64-66]. La possibile perdita ossea nell'AIG è sia locale, nelle sedi coinvolte dall'artrite (osteoporosi iuxtarticolare), sia generalizzata

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con un aumento del rischio di fratture per tutta la vita [67,68]. La riduzione della densità minerale ossea è multifattoriale ed è tanto più grave quanto maggiori sono l'attività e la durata di malattia, il danno anatomico e funzionale dell'apparato locomotore e quanto più prolungata è la terapia steroidea ed elevato il suo dosaggio giornaliero [66,68,69].

5. Diagnosi differenziale

Non esiste un test diagnostico per l'AIG, pertanto le altre cause di artrite devono essere escluse prima di poter porre diagnosi [48]. Un'artrite può essere la manifestazione d'esordio di qualsiasi malattia reumatica multisistemica dell'infanzia quale il LES, la dermatomiosite giovanile, la sarcoidosi, una vasculite. La malattia reumatica, che può presentasi con poliartrite migrante o poliartralgia ma anche con monoartralgia o monoartrite, deve essere posta in diagnosi differenziale. Nella malattia reumatica la sintomatologia dolorosa è generalmente più spiccata rispetto a quanto si verifichi nella AIG. Infezioni virali (EBV, HBV, HIV, parvovirus B19, rosolia) possono essere causa di un'artrite. Un'artrite reattiva può svilupparsi in seguito ad una infezione enterica da Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter o del tratto genitourinario da Chlamydia trachomatis. Una malattia di Lyme deve essere sospettata in un bambino con oligoartrite che abbia visitato le aree endemiche in quanto non sempre vengono riferiti il morso della zecca, l'eritema migrante e sintomi simil-influenzali. Un'artrite monoarticolare non responsiva alla terapia antinfiammatoria può essere il risultato di una infezione micobatterica cronica o di un'altra infezione come quella da Kingella kingae, e la diagnosi viene stabilita dall'analisi del liquido sinoviale o dalla biopsia. In caso di insorgenza acuta di febbre e di comparsa di una articolazione calda, eritematosa e dolente deve essere sospettata un'artrite settica. Una malattia infiammatoria cronica intestinale può manifestarsi con un'oligoartite, coinvolgente in genere gli arti inferiori, sintomi gastroenterici, elevazione degli indici di flogosi e anemia microcitica. Bambini con una leucemia o un neuroblastoma possono presentare dolore osseo o articolare a causa dell'infiltrazione neoplastica dell'osso, della sinovia o del midollo osseo. Il dolore neoplastico spesso sveglia il

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bambino la notte. Poiché le piastrine aumentano nei processi infiammatori, valori elevati di VES associati a leucopenia e ad un valore normale-basso di piastrine possono far sospettare una leucemia. Una AIG sistemica spesso si presenta con febbre di origine sconosciuta. La diagnosi differenziale in questo caso comprende infezioni (endocardite, brucellosi, malattia da graffio di gatto, mononucleosi, febbre Q), altre malattie reumatiche (LES, altre connettiviti, vasculiti, sarcoidosi, malattie autoinfiammtorie), neoplasie (leucemie, linfomi, neuroblastoma), linfoistiocitosi emofagocitica (HLH)[35].

6.Prognosi

Il decorso dell'AIG è quanto mai variabile; alcuni pazienti guariscono completamente e senza esiti, altri raggiungono la remissione completa con un certo grado di riduzione della funzione articolare di una o più articolazioni; altri ancora continuano a presentare stabilmente i sintomi della malattia che produrrà dei danni irreversibili sia articolari che extrarticolari, incapacità a svolgere le normali funzioni quotidiane, peggiorando nel tempo la qualità di vita. Si stima che una percentuale variabile fra il 2-5% e il 10% vada incontro ad una grave disabilità funzionale [70]. I principali fattori prognostici negativi sono rappresentati da: estensione del coinvolgimento all'esordio, malattia simmetrica, precoce coinvolgimento di polso e articolazione coxofemorale, positività del FR, persistenza di malattia attiva, rapida comparsa di erosioni [71]. L'artrite sistemica rappresenta la forma più grave di artrite cronica nel bambino. La mortalità è pari all'1% ma può arrivare all'8-10% in caso di MAS. I pazienti con artrite sistemica presentano 3 tipi di decorso: circa il 40% ha una malattia monociclica che si risolve nel giro di mesi o pochi anni, usualmente senza alcun esito. Il 5-10% ha un decorso policiclico con lunghi periodi di remissione senza trattamento e nuove riaccensioni sia della componente sistemica che della componente articolare; anche questo gruppo ha una prognosi a lungo termine molto buona. Circa il 50% dei bambini con artrite sistemica presenta, invece, un decorso persistentemente attivo sul piano articolare con danno permanente [72]. I pazienti con oligoartrite hanno generalmente la miglior prognosi. Tuttavia alcuni autori

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hanno riportato che la percentuale di remissione dopo 6-10 anni dall'esordio è solo del 23-47% [73,74]. Il decorso dell'AIG FR positivo è caratterizzato, come negli adulti, da un coinvolgimento articolare progressivo e diffuso; il danno radiologico si verifica in genere precocemente in particolare a livello di mani e piedi. L'AIG poliarticolare FR negativo ha un decorso variabile a dimostrare l'eterogeneità di questa forma. I pazienti con AIG psoriasica hanno in genere un decorso più grave e con più articolazioni coinvolte rispetto ai pazienti con AIG oligoarticolare. Anche i pazienti con artrite-entesite possono avere un decorso variabile e alcuni sviluppano il coinvolgimento dello scheletro assiale.

7.Clinimetria

Il Childhood Health Assessment Questionnaire score (CHAQ) ci permette di valutare quanto il deficit delle funzioni articolari influenzi le attività quotidiane del paziente e quindi la sua qualità di vita (Fig.2) [75]. Contemporaneamente tale score ci permette di stabilire l'efficacia o meno di un farmaco, è, pertanto, uno strumento molto utile negli studi clinici. Il JADAS score è un indice di attività di malattia che comprende quattro variabili: 1) la valutazione globale da parte del medico, misurata su una scala analogico-visiva 0-10, 2) la valutazione globale da parte del genitore, misurata su una scala analogico-visiva 0-10, 3) la VES, 4) la conta articolare. Sulla base del numero di articolazioni considerate nella conta, sono state elaborate tre diverse versioni del JADAS (JADAS 10, JADAS 27, JADAS 71). Il JADAS 10 (Fig.3) si basa sulla conta di tutte le articolazioni coinvolte. Questo indice attribuisce il punteggio 10 nel caso siano coinvolte 10 o più articolazioni. Il JADAS 27 include le seguenti sedi articolari: rachide cervicale, gomito, polso, MCF (dalla prima alla terza), IFP, anche, ginocchia e caviglie. La scelta di queste articolazioni si basa sul fatto che esse rappresentano un buon surrogato di tutte le articolazioni [76]. L'indice JADAS 71 include tutte le articolazioni ad eccezione della colonna toracica e lombare. Il JADAS viene calcolato dalla semplice somma delle sue quattro componenti, il punteggio è compreso fra 0-40 nel JADAS 10 (fig 3), fra 0-57 nel JADAS 27 e fra 0-101 nel JADAS 71 [77].

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Il punteggio globale è calcolato sommando i punteggi di ogni dominio e dividendo per il numero dei domini per il quale è stata data una risposta. Il punteggio finale avrà quindi un range da 0 a 3. Nel caso siano necessari sussidi o l’aiuto di un'altra persona il punteggio per un determinato dominio diventerà 2 almeno che non sia già 3.

26 Fig. 3: JADAS 10 Score

8. Terapia

La terapia dell’AIG prevede interventi farmacologici, terapia fisica e occupazionale e supporto psicosociale. Ad oggi non è ancora possible curare la malattia, tuttavia nelle ultime decadi la prognosi è molto migliorata grazie all’ampiamento dell’armamentario terapeutico. Scopo della terapia è raggiungere il completo controllo della malattia e prevenire le conseguenze a lungo termine. I risultati di un recente trial randomizzato sono a favore dell’esistenza di una finestra terapeutica, nelle fasi precoci della malattia, in cui un trattamento più aggressivo sembra condurre ad un migliore outcome a medio e lungo termine [78]. Poichè non è una malattia singola, l’approccio terapeutico dipende dal sottotipo di AIG. Negli ultimi due decenni il trattamento del

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bambino con AIG è stato rivoluzionato dalla tendenza a una introduzione più precoce del methotrexate, da un più diffuso impiego delle infiltrazioni articolari di corticosteroidi e, sopratutto, dalla disponibilità di farmaci biologici. I FANS sono in genere i primi farmaci ad essere impiegati nei pazienti con AIG. Un tempo venivano considerati farmaci cardine della terapia dell’AIG, mentre attualmente non vengono impiegati oltre 1-2 mesi in monoterapia, in quanto non sono in grado di modificare la storia naturale della malattia. Solo un numero limitato di FANS è approvato nella terapia della AIG, fra questi i più utilizzati sono naprossene e ibuprofene. L’esperienza con i COX-2 inibitori è scarsa [79]. Le iniezioni intrarticolari di steroidi sono frequentemente necessarie sia all’inizio della malattia che durante il decorso. Sono rapidamente efficaci e possono interrompere il circolo vizioso che può condurre alla deformità. I pazienti che non rispondono a questi approcci terapeutici sono candidati a ricevere terapie più aggressive. Nei pazienti con AIG sistemica vengono utilizzati gli steroidi a moderato-alto dosaggio. Nelle altre forme di AIG gli steroidi devono essere utilizzati con parsimonia in considerazione dei potenziali effetti collaterali (in particolare l’arresto della crescita) che possono superare i benefici. Un breve ciclo di terapia steroidea può essere preso in considerazione nei pazienti con grave poliartrite per ridurre il dolore e la rigidità in attesa che il farmaco di fondo entri in azione.

Il methotrexate (MTX) rappresenta il farmaco modificante l’attività di malattia di prima scelta nei pazienti con AIG, in considerazione della sua efficacia e degli effetti collaterali contenuti. Il miglioramento in genere è evidente dopo 6-12 settimane. MTX è iniziato spesso dopo il fallimento della terapia con FANS o della terapia infiltrativa articolare. Nei pazienti con oligoartrite o con poliartrite ed elevata attività di malattia e/o fattori prognostici negativi, dovrebbe essere utilizzato come terapia di prima linea [80]. Uno studio multicentrico randomizzato ha mostrato che il MTX esercita il suo massimo effetto al dosaggio di 15 mg/m2 a settimana per via sottocutanea o intramuscolare [81]. MTX può determinare diversi effetti collaterali quali nausea e astenia. Meno comunemente MTX può essere causa di tossicità ematologica e epatica. La supplementazione con acido folico riduce il rischio di effetti collaterali [82]. MTX è teratogeno, pertanto non può essere

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assunto in corso di gravidanza ed è necessario che, in corso di terapia, siano adottati metodi contraccettivi efficaci. Durante la terapia con MTX l’emocromo e le transaminasi devono essere monitorati ogni 8-12 settimane. In genere il MTX deve essere continuato per almeno un anno dopo il raggiungimento della remissione. La leflunomide non è attualmente approvata per l’uso nella popolazione pediatrica. In un trial clinico randomizzato controllato ha dimostrato di essere lievemente meno efficace del MTX nella terapia della AIG [82]. La sulfasalazina viene impiegata nella artrite-entesite. In circa il 30% dei bambini determina effetti collaterali in particolare rash cutanei e disturbi gastroenterici. E’ controindicata nei pazienti con deficit di G6PD.

I farmaci biologici rappresentano un’opzione terapeutica molto importante per i pazienti con AIG. Attualmente gli anti-TNF sono raccomandati dalla ACR nei pazienti con AIG poliarticolare, con attività di malattia moderata-severa che non rispondono a 3 mesi di terapia con MTX [80]. Tre anti TNF, l’etanercept, l’adalimumab e il golimumab, tutti somministrati sottocute, sono approvati per essere utilizzati nei bambini con AIG. Uno studio controllato ha mostrato l’efficacia di etanercept al dosaggio di 0,4 mg/kg, due volte a settimana, in pazienti resistenti o intolleranti al methotrexate [84]. L’adalimumab si è dimostrato efficace e sicuro sia in monoterapia che in associazione al MTX in pazienti con AIG poliarticolare [85]. E’ inoltre utilizzato con successo nei pazienti con uveite anteriore.

L’infliximab,viene somministrato per via endovenosa. Nonostante non sia approvato dalla FDA in pediatria, è utilizzato off label, in particolare per il trattamento dei bambini con uveite [86]. Gli anti TNF sono in genere ben tollerati nei bambini, si associano, comunque, ad un aumentato rischio infettivo. Deve essere inoltre tenuto presente che durante la terapia con gli anti-TNF è possibile che si verifichi la riattivazione di una tubercolosi latente, per tale motivo tutti I bambini devono effettuare i test per la tubercolosi prima di iniziare la terapia. Non è chiaro se la terapia biologica possa comportare un aumentato rischio di neoplasia [87].

Elevati livelli di IL-1 e di IL-6 sono stati riscontrati nel siero e nel liquido sinoviale dei pazienti con AIG e in particolare in quelli con la forma sistemica. Questo ha portato all’utilizzo

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dell’antagonista del recettore dell’IL-1, anakinra, e dell’anticorpo monoclonale anti IL-1β, canakinumab e dell'anti IL-6, tocilizumab, nell’AIG sistemica. La AIG sistemica risponde invece poco alla terapia con anti-TNF. Il tocilizumab è, inoltre, impiegato nella terapia dell’AIG poliarticolare [88,89]. L’abatacept è una proteina di fusione che attraverso il legame al CD80/CD86, espresso sulle cellule presentanti l’antigene, inbisce la via di costimolazione delle cellule T. E’ approvato per l’utilizzo nei pazienti con AIG poliarticolare a partire dai 6 anni di età che non abbiano risposto alla terapia con anti-TNF [90].

Nuove terapie che hanno mostrato efficacia nei pazienti con artrite reumatoide (AR) sono attualmente in corso di studio nei pazienti con AIG. Fra queste, il baricitinib, inbitore della Janus chinasi 1 e 2, può essere somministrato per via orale.

La terapia dell’uveite si basa in prima linea sull’utilizzo di agenti dilatanti e steroidi topici. Nel caso di persistenza dell’infiammazione e di impossibilità a ridurre la terapia topica, viene iniziato il methotrexate. Fra i farmaci biologici l’infliximab e l’adalimumab si sono dimostrati efficaci nella terapia dell’uveite [91].

Negli ultimi anni, al fine di ridurre i costi della terapia biologica, è aumentato l’utilizzo dei biosimilari. Si tratta di farmaci simili ai generici, che però, a differenza di questi, possono presentare alcune piccole variazioni nella struttura chimica, tali però da non modificare la loro efficacia e sicurezza rispetto al farmaco biologico originario.

La terapia fisica e occupazionale rappresentano altre possibili opzioni terapeutiche per migliorare la mobilità delle articolazioni coinvolte e mantenere la forza muscolare. In generale devono essere

favoriti gli sport che non comportano carico articolare come il nuoto e la bicicletta. Deve inoltre essere valutato il benessere psicologico ed eventualmente offerto un supporto

psicoterapeutico. In caso di discrepanza nella lunghezza degli arti, è opportuno che il paziente sia valutato da un

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II Parte: Il ruolo delle cellule T nell’artrite idiopatica giovanile

Le cellule T maturano nel timo, esprimono il recettore delle cellule T (TCR) e possono esprimere la glicoproteina di superficie CD4, sono allora chiamate cellule CD4+ (cellule T helper), o la glicoprotiena di CD8 e sono allora chiamte cellule CD8+ (cellule citotossiche). Anche se l’eziologia dell’AIG è scarsamente conosciuta [7], sicuramente le cellule T sono coinvolte nella patogenesi della malattia come è suggerito dalla predominanza di cellule T CD4+ negli infiltrati sinoviali [7]. 1. Linfociti T CD4+ helper

In seguito alla presentazione dell'antigene le cellule T CD4+ si attivano, aumentano in numero e possono differenziarsi in cellule effettrici che migrano nel tessuto sede del processo infiammatorio o in cellule della memoria. Fra queste si distinguono le cellule della memoria centrali (TCM),

localizzate negli organi linfoidi secondari e le cellule della memoria effettrici (TEM) che si trovano

nei tessuti sede dell'infiammazione. In caso di una nuova esposizione all'antigene le cellule della memoria si espandono rapidamente e rispondono in modo più efficace all'antigene. A seconda delle citochine a cui sono esposte le cellule T CD4+ naïve si differenziano inoltre in diversi sottotipi: Th1, Th2, Th9, Th17, Th22, cellule regolatorie (Treg), cellule follicolari (Thf) (Fig.4)[92].

Fig.4: Sottopopolazioni T CD4+. Le diverse sottopopolazioni CD4+ derivano dalle cellule T naïve tramite l’azione di differenti citochine. TN: T naïve; Th:T helper; T reg: T regolatorie; Tfh:T follicolari Th1 Th22 Th9 Th17 Th2 Treg Tfh TN Cellula CD4+ Naïve , IFN-γ, TNF IL-4,IL-5, IL-13 IL-9 IL-17,IL-21,IL-22,IL-25,IL-26 IL-22 IL10, TGF-β IL-21

31 Cellule Th1, Th2, Th17

Sono coinvolte nella protezione da patogeni e si distinguono sulla base del tipo di citochina prodotta. Le cellule T helper di tipo 1 (Th1) secernono prevalentemente IFNγ, esprimono il fattore di tracrizione T-bet, e proteggono l’ospite contro agenti intracellulari; le cellule Th2, che secernono IL4, IL5, IL9 e IL13, esprimono il fattore di trascrizione GATA-3 e sono importanti nell'immunità umorale, nella protezione dalle infezioni da elminti e svolgono un ruolo centrale nella patogenesi di molte malattie infiammatorie allergiche e le cellule Th17, che esprimono il fattore di trascrizione ROR-γt, producono IL-17A, IL-17F e IL22, proteggono contro agenti extracellulari e infezioni fungine [92,93]. Oltre a questa funzione le cellule Th17 hanno dimostrato essere importanti nella patogenesi di diverse malattie autoimmuni e infiammatorie come la sclerosi multipla, le malattie infiammatorie croniche intestinali, la psoriasi, la AR e la AIG [94]. Originariamente le malattie autoimmuni erano state associate con un fenotipo Th1. Dopo la scoperta delle cellule Th17, molti autori hanno focalizzato il proprio interesse su questo sottotipo di cellule e sul loro ruolo nelle patologie infiammatorie e autoimmuni [93]. Attualmente il dibattito sulle cellule Th1 e Th17 risulta ancora aperto. Sembra che un ruolo particolarmente importante sia rivestito da una particolare popolazione di cellule Th1. Nel linquido sinoviale di pazienti con AIG oligoarticolare è stato riscontrato, rispetto al sangue periferico, un aumento di una specifica popolazione di linfociti Th1. Si tratta di cellule T CD4+CD161+ appartenenti ai sottotipi Th1 e Th17/Th1 e Th1 non classiche mentre sono rare le cellule Th17 [95]. In presenza di citochine locali infiammatorie come IL12 e TNFα, le cellule Th17 acquiscono la capacità di produrre IFNγ. In questo primo stadio mostrano un fenotipo intermedio conosciuto come Th17/Th1 e producono sia IFNγ che IL17, ma possono anche perdere rapidamente la capacità di produrre IL17 e divenire produttori solo di IFN γ. Queste cellule Th1-derivate da cellule Th17 sono definite cellule Th1 non classiche perchè, a differenze delle cellule Th1, mantengono l’espressione di ROR-γT, CD161 e CCR6, tipiche molecole del sottotipo Th17 (Figura 4). E’ stata descritta una correlazione positiva fra la frequenza delle cellule CD4+CD161+Th17/Th1 nel liquido sinoviale delle articolazioni infiammate e i paramentri di

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attività di malattia [95]. Lo shift delle cellule Th17 verso il fenotipo Th1 non classico è guidato dall’IL12 che è stata riscontrata aumentata nel liquido sinoviale dei pazienti con oligoartrite [95,96]. Questi dati sulla plasticità delle cellule Th17, risolvono parzialmente il dibattito presente nella letteratura sul ruolo patogenico o protettivo delle cellule Th17 nei disordini immunomediati [97] e supportano l’ipotesi che, almeno nella AIG, il subset Th1, sia classico che non classico, sia direttamente coinvolto nelle fase attive della malattia, quando sono evidenti le manifestazioni clinche e che le cellule Th17 acquisiscano caratteristiche patogenetiche quando iniziano a produrre IFNγ e assumono fenotipo Th17/Th1 e Th1 non classico. Tuttavia, non può essere escluso, che anche le cellule Th17, possano giocare un ruolo nella patogenesi della AIG all’esordio o durante le fasi precoci della malattia [97,98].

Fig. 5: Somiglianze e differenze fra cellule Th1 e Th17. Sia le cellule Th1 classiche che non classiche

producono IFNγ, esprimono i fattori di trascrizione T-bet e Eomes e il marker di superficie CXCR3. A differenza delle cellule classiche, le cellule Th1 non classiche mantengono anche l’espressione di ROR-γT, CD161 e CCR6 come tipici fattori di trascrizione e marker di superficie del fenotipoo Th17 [97]. Infatti, le cellule Th1 non classiche originano dallo shift delle cellule Th17 verso il fenotipo Th17/Th1 in presenza di IL12 e/o TNFalfa.

I fibroblasti sinoviali sono le principali cellule residenti nella sinovia ed è stato dimostrato che sono in grado di produrre citochine ed enzimi in grado di degradare le matrice, promuovere la distruzione

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della cartilagine e mediare l’infiammazione. Le citochine prodotte dalle cellule T, in particolare IFN γ e TNF α, attivano I fibroblasti sinoviali [99]. E’ stato dimostrato in vitro che IL17A e TNFα da soli sono in grado di indurre l’espressione di IL6 e di IL8, sia da parte delle cellule endoteliali che dei sinoviociti [100]. I’IL8 determina il reclutamento dei neutrofili mentre l’IL6 è coinvolta nella differenziazione e nella espansione delle cellule Th17, nella produzione del VEGF, nella produzione di anticorpi e nella attivazione degli osteoclasti [99,100].

Cellule T regolatorie

Le cellule T regolatorie CD4+CD25highFOXP3+ sono un sottotipo di cellule T helper CD4+ presenti nei tessuti linfoidi e non linfoidi, e sono cruciali per mantenere la tolleranza al self, prevenire le allergie e controllare le risposte immuni dopo le infezioni. Esse possono svilupparsi nel timo o essere indotte in periferia e manifestano un meccanismo d’azione contatto dipendente e indipendente [101]. E’ stato visto che mutazioni inattivanti il recettore FOXP3 possono essere causa di malattie autoimmuni multiorgano come la sindrome IPEX (Immune dysregulation, polyendocrinopathy, enteropathy, X-linked (IPEX) syndrome) [102]. Nei pazienti con AIG è stato osservato che le cellule T regolatorie nei siti infiammatori presentano: un repertorio ristretto del recettore TCR (T cell receptor)[103], instabilità del FOXP3 e del CD25[104], alterati markers di homing, alterata produzione di citochine, difetti nella produzione di chemochine, scarsa risposta a IL-2. Tutto questo a indicare una alterata funzione delle cellule T reg nell’AIG [105]. Le cellule T reg si è visto essere aumentate nei siti di infiammazione nei pazienti con AIG. E’ stato visto che cellule Treg, CD4+CD25highFoxP3+, sono presenti in numero significativamente maggiore nei pazienti con AIG oligoarticolare persistente rispetto che nei pazienti con AIG oligarticolare estesa [106]. E’ stato dimostrato che le cellule T eff della sinovia infiammata di pazienti con AIG, ma non del sangue periferico sono resistenti alla soppressione mediata dalle cellule T reg in termini di proliferazione e produzione di citochine [107].

34 Le Treg come bersaglio della terapia

Elevati livelli di TNFα nelle ginocchia in corso di artrite offrono un chiaro razionale per l’utilizzo della terapia anti-TNF [42,108]. Il TNFα può avere effetti sia positivi che negativi sulle Treg [109,110]. E' stato osservato che gli effetti negativi si riscontrano in particolare nelle articolazioni sede di flogosi [109], mentre gli effetti positivi del TNFα sui Treg sono stati riportati in vitro [108]. Il blocco del TNF alfa permette il ripristino della suscettibilità dei CD4+ e dei CD8+ all’effetto soppressivo dei Treg [111]. Il TNFalfa ha due recettori CD120a e CD120b [108]. Il CD120b media le funzioni proTreg del TNFα, compreso la proliferazione e la stabilizzazione dei Treg. E' stato osservato che bloccare il CD120a, risparmiando l'interazione CD120b-TNFα può migliorare l'artrite indotta dal collagene [112]. Tre anti-TNFalfa sono approvati per essere utilizzati nella AIG (adalimumab, etanercept, golimumab), nell’AR è inoltre approvato l’impiego di infliximab e certolizumab. Uno studio, condotto su un piccolo numero di pazienti con AR, trattati con adalimumab ha mostrato l’espansione dei Treg e la riduzione delle cellule Th17 [113]. In uno studio più recente, pazienti con AR trattati con successo con adalimumab, hanno presentato un aumento nel numero dei Treg periferici che risultavano funzionalmente efficaci [114]. Un aumento dei Treg circolanti è stato dimostrato anche nei pazienti con risposta clinica alla terapia con infliximab a differenza di quanto si verificava nei non responders e nei pazienti trattati con methotrexate [115]. IL-6 sposta l'equilibrio Treg/Th17 verso le cellule Th17 mentre è stato dimostrato che la terapia con Tocilizumab, aumenta il numero delle cellule Treg nell'AR [116, 117]. L’abatacept è risultato sicuro ed efficace nell’AIG oligo e poliarticolare. Si tratta di una proteina di fusione che contiene il dominio extracellulare dell' antigene 4 associato ai linfociti T citotossici (CTLA-4) e il frammento FC di una immunoglobulina IgG1. Il principale effetto riportato di abatacept è il blocco del secondo segnale necessario per l'attivazione delle cellule T. Abatacept infatti lega il CD80/CD86 espresso sulla superficie delle cellule dendritiche impedendo l'interazione con il CD28 espresso sui linfociti T [118]. Gli studi che hanno valutato gli effetti di abatacept sui Treg hanno fornito risulltati non univoci. Abatacept, infatti, ha determinato in pazienti con AR, una riduzione del numero dei

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linfociti Treg [118-120] pur migliorandone la funzione [120]. Una possibile spiegazione di questi risultati, può essere fornita dal fatto che se da una parte abatacept inibisce i Treg bloccando l'interazione CD80/86-CD28, dall'altra sembra promuovere la funzione dei Treg attraverso l'induzione di cellule dendritiche tollerogeniche. Studi sugli effetti delle terapie sulle cellule Treg sono riassunti nella Tabella 3.

Sono oggetto di ricerca terapie che utilizzano le Treg. E' stato visto che le Treg sono sicure ed efficaci nel ridurre l'infiammazione, indurre la tolleranza al trapianto, prevenire la malattia da rigetto del trapianto verso l'ospite (GVHD) e trattare l'autoimmunità [121]. Dal momento che, terapie che utilizzano le Treg sono complesse da attuare e costose, cercare di agire in vivo sulle Treg potrebbe essere una strategia più semplice. La terapia non cellulare più promettente si basa sull'utilizzo di basse dosi di IL2. Mentre le alte dosi di IL2 stimolano principalmente le cellule effettrici, le basse dosi spingono la risposta verso i Treg [122]. Le basse dosi di IL2 sono state utilizzate con successo nella terapia del DM1 [123], della GVHD [124], del lupus eritematoso sistemico (LES) [122]. Dalla letteratura recente sembra, tuttavia, che non sia sufficiente stimolare le Treg ma che sarebbe opportuno adottare terapie che contemporaneamente abbiano come bersaglio le cellule Teff [125].