INDICE
Introduzione…...………..5
1. Inquadramento anatomico - fisiologico dell’apparato genitale femminile
e del pavimento pelvico………6
1.1 Anatomia dell’apparato genitale femminile…………..…………..…………..…….6
1.2 Pavimento pelvico………...………..14
2. La gravidanza ed i suoi cambiamenti.……….………..……….16
2.1 I cambiamenti………..………..………..16
2.2 I trimestri di gravidanza………....….24
3. Postura ed Equilibrio in gravidanza………...………..………30
4. Linee guida in letteratura della Procreazione Medicalmente Assistita
(P.M.A.)..…..…..…...…..………..…..…..…..…..……...………..35
4.1 Legge sulla P.M.A. ……….……….35
4.2 Definizione di sterilità/infertilità.………..………..………35
4.3 Definizione e classificazione delle P.M.A. ……….…...………35
4.4 Accesso alle tecniche di P.M.A. …..………...…………..………37
4.5 Fecondazione In Vitro e Trasferimento Embrionale Intrauterino
(F.I.V.E.T.)…..……..………..…………..………….………..…..…...….……….………...37
4.6 Problematiche motorie riscontrabili nella donna gravida……….………..…..41
4.7 L’attività fisica nelle P.M.A. ……….……42
5. Lo yoga ed i suoi benefici in gravidanza……….44
6. Studio di un caso di P.M.A. (Procreazione Medicalmente Assistita) con
metodo F.I.V.E.T. (Fecondazione In Vitro e Trasferimento)………...47
6.1. Descrizione del soggetto esaminato e terapia medica..……….………47
6.2.Esame morfologico e funzionale……….……….48
7.1 Protocollo di attività dal trasfer al IV mese di gravidanza..………..58
7.1.1 Nordic Walking………..……..58
7.1.2 Esercizi di respirazione………...………59
7.2 Protocollo yoga dal IV al IX mese di gravidanza………66
7.2.1 Esercizi proposti durante il secondo trimestre………..…68
7.2.2 Esercizi proposti durante il terzo trimestre……….……….76
7.3 Riallineamento posturale post-parto………..………...84
Conclusioni……….……….………..88
Ringraziamenti……….………89
INTRODUZIONE
I benefici che, una donna in gravidanza, può ottenere dalla pratica dell’attività fisica spesso vengono messe in discussione per paura di procurare danni al bambino o per paura di aumentare il rischio di aborto. In realtà, la donna in gravidanza, deve svolgere l’attività fisica perché le permetterà di gestire il peso corporeo (che aumenterà mese per mese), di migliorare il proprio benessere emotivo, di mantenere un buon tono muscolare ed una buona elasticità in tutto il corpo (in vista della nascita del bambino).
Ci sono delle situazioni particolari in cui, questa preoccupazione, è molto forte come, a d esempio, le gravidanze ottenute con uno dei tanti metodi di Procreazione Medicalmente Assistita (P.M.A.). Anche in questi casi, l’esercizio fisico, può dare degli ottimi benefici, ma deve, per prima cosa, avere il consenso del medico che segue la gestante. Nella maggior parte dei casi, le donne che ricorrono ai metodi di P.M.A., vivono la gravidanza con ansia e con la paura di perdere il bambino prima del quarto mese, ovvero, mese in cui la gravidanza può essere considerata non più a rischio.
Sono stati svolti numerosi studi sui benefici riportati dalla pratica dello Yoga nei nove mesi di gravidanza, soprattutto per quanto riguarda il miglioramento della depressione e dell’ansia, specificando, però, la necessità di eseguire ulteriori studi per confermarlo; per questo motivo, la tesi mira a descrivere i cambiamenti che avvengono nel corpo della gestante nei 9 mesi, a spiegare tutti i benefici che l’attività fisica adattata può portare ed a stipulare una proposta di protocollo che tenga conto delle caratteris tiche fisiche della gestante, del suo stato emotivo, dei suoi bisogni nei vari mesi di gravidanza, del parere del medico e, soprattutto, dei rischi che possono incorrere nelle gravidanze di P.M.A.: è stato studiato un caso di Fecondazione in Vitro e Trasferimento Embrionale (F.I.V.E.T.) per tutta la durata dei nove mesi al quale è stato somministrato un protocollo di attività fisica basato,soprattutto, sullo Yoga.
Oltre a descrivere il ruolo che ricopre lo specialista in Scienze e Tecniche delle Attività Motorie Preventive ed Adattate nella gravidanza, la tesi avrà come scopo principale il far capire alle gestanti, che hanno deciso di utilizzare un metodo di P.M.A., che non devono vivere la gravidanza come una malattia, ma che possono migliorare il loro sta to psico-fisico praticando la giusta attività fisica adattata.
1. INQUADRAMENTO ANATOMICO-FISIOLOGICO
DELL’APPARATO GENITALE FEMMINILE E DEL PAVIMENTO
PELVICO
1.1 Apparato genitale femminile
L’apparato genitale femminile è costituito dalle ovaie (le gonadi femminili (organi preposti alla gametogenesi con anche attività endocrina), dalle tube uterine ( i canali in cui avviene il transito degli ovociti maturi e la fecondazione da parte dello spermatozoo), dall’utero (in cui l’ovocita fecondato si annida e si sviluppa), dalla vagina (attraverso la quale vengono immessi nelle vie genitali femminili gli spermatozoi durante
l’accoppiamento) e dai genitali esterni (molto ricchi di innervazione e quindi altamente ricettivi per stimoli che favoriscono l’accoppiamento).
Le tube uterine, l’utero e la vagina costituiscono le vie genitali (1).
Ovaio
Figura 1: Ovaio
(https://it.depositphotos.com/42469831/stock-illustration-normal-ovary-follicular-development-and.html)
L’ovaio è un organo pari, intraperitoneale e localizzato nella porzione pelvica dello spazio sottomesocolico della cavità addominale. Le due ovaie si trovano ai lati dell’utero,
davanti all’articolazione sacroiliaca ed a ridosso della parete laterale della piccola pelvi. La loro posizione nella fossetta ovarica non è rigidamente fissata, ma segue gli
spostamenti dell’utero durante la gravidanza; inoltre, all’inizio della pubertà, sono presenti nelle ovaie da 40 a 80 mila ovuli destinati, nella maggior parte, e degenerare. le loro funzioni principali sono:
1) produzione degli ovociti (cellule sessuali femminili);
2) secernere gli ormoni sessuali femminili (estrogeni e progestinici) soprattutto nella fase dalla pubertà alla menopausa.
Le due ovaie hanno la forma di due grosse mandorle il cui asse maggiore è disposto verticalmente su un piano sagittale; presentano due facce, due margini e due poli: - La faccia laterale è in rapporto con la parete laterale della piccola pelvi dove determina una depressione del peritoneo parietale chiamata fossa ovarica, delimitata in avanti dall’inserzione del legamento largo sulla parete laterale della pelvi, indietro dall’uretere, in alto dai vasi iliaci esterni, in basso dall’origine delle arterie ombelicale e uterina; in profondità presenta i linfonodi posti nell’ambiente adiposo della sottosierosa ed il muscolo otturatorio;
- La faccia mediale è rivota verso la cavità pelvica ed è in rapporto con la tuba uterina (porzione ampollare) e con la mesosalpinge che forma la borsa ovarica co il peritoneo parietale della fossetta ovarica;
-Il margine anteriore (o margine mesovarico) corrisponde all’ilo dell’ovaio (attraversato da vasi e nervi) su cui si inserisce un legamento peritoneale (mesovario);
- Il margine posteriore è libero;
- Il polo superiore (o polo tubarico) è legato all’infundibolo della tuba uterina con la fimbria ovarica ed il legamento tubo-ovarico;
- Il polo inferiore (o polo uterino) è collegato al margine laterale del corpo dell’utero con il legamento utero-ovarico.
Le dimensioni e l’aspetto esterno dell’ovaio subiscono grandi cambiamenti con l’età: 1) prima della pubertà la superficie si presenta liscia e regolare;
2) nella fase post-puberale la superficie diventa irregolare (per la presenza dei follicoli sporgenti in via di maturazione o di corpi lutei) ed aumenta le sue dimensioni; con
l’aumentare dell’età i follicoli diventano sempre più numerosi dovuti all’atresia follicolare ed alla regressione dei corpi lutei;
3) nella menopausa le dimensioni diminuiscono ed assume un aspetto atrofico ed una consistenza dura, per poi tornare liscio per atrofia delle stesse cicatrici (corpi lutei ) dopo i 70 anni.
Mezzi di fissità:
a- il legamento sospensore dell’ovaio= è costituito dai vasi ovarici, da tessuto connettivo e da fibre muscolari lisce provenienti dalla regione lombare; forma il tratto più esterno del margine superiore del legamento largo e termina sul marcgine mesovarico dell’ovaio; b- il legamento utero-ovarico= costituito da tessuto connettivo e da fibrocellule muscolari lisce , si porta dal polo inferiore dell’ovaio all’angolo supero-laterale dell’utero arrivando allo sbocco della tuba uterina; durante il tragitto decorre nello spessore del legmento largo che determina il sollevamento dell’Ala Superiore;
c- il mesovario= è un legamento molto breve che nasce posteriormente al legamento largo e si inserisce sul margine anteriore dell’ovaio; è costituito da 2 foglietti tra i quali decorrono vasi e nervi diretti o provenienti dall’ovaio stesso; una volta arivato almargine anteriore dell’ovaio si sdoppia nei suoi foglietti che si portano sulle due facce dell’ovaio; d- il legamento tubo-ovarico (o legamento della tromba)= unisce il polo superiore alla superficie esterna della tuba uterina;
Figura 2: Legamenti dell’ovaio e utero
(https://www.medicinapertutti.it/argomento/ovaie/)
Le ovaie sono rivestite esternamente dall’epitelio ovarico, superficiale e sottile, sotto il quale è presente la zona corticale costituita da tessuto connettivo (stroma corticale) nel quale si trovano gli organuli ovarici (follicoli oofori) e i corpi lutei in vari stadi di
maturazione. I follicoli sono costituiti da un ovocita circondato da uno strato di cellule follicolari. Sotto l zona corticale è presente la zona midollare costituita da tessuto connettivo ricco di fibre elastiche e di fibrocellule muscolari lisce attraversato da molti vasi sanguigni che, con l’aumento del flusso sanguigno, favorisce lo scoppio dei follicoli. Il follicolo ovarico è costituito da un ovocita primario circondato da uno strato di cellule piatte (follicolo primordiale) che è l’unità funzionale dell’ovaio; dopo la pubertà un ristretto numero di follicoli primordiali è stimolato, ogni giorno, a riprendere l’ovogenesi entrando nella fase di accrescimento, ma solo uno di questi, solitamente, lo completerà fino all’ovulazione con espulsione dell’ovaio (ciclo ovarico) (1).
Tube Uterine
Figura 3: Tube uterine
(http://www.examnnotes.com/Fallopian%20or%20Uterine%20Tube.html)
le tube uterine (o trombe di Falloppio) sono organi pari di forma tubolare lunghi circa 12 cm che si portano dall’estremità esterna dell’ovaio all’angolo superiore dell’utero e con le seguenti funzioni:
1) accogliere l’ovocita espulso dal follicolo maturo durante l’ovulazione
2) permettere il passaggio degli spermatozoi risaliti dalle vie genitali (vagina, utero) 3) creare le condizioni adatte per una fecondazione (che avviene nelle tube)
4) condurre l’ovocita fecondato all’utero (impianto e sviluppo dell’embrione)
L’infundibolo, il tratto prossimale all’ovaia, ha la forma di un imbuto che gli serve per raccogliere gli ovociti espulsi dall’ovaia in seguito all’ovulazione, mentre nel tratto che conduce alla cavità uterina avviene l’incontro tra gli spermatozoi e l’ovocita
(fecondazione) con conseguente formazione dello zigote.
Le tube sono due condotti che raccolgono dall’ovaio l’ovulo deposto e lo portano nella cavità dell’utero dove, se fecondato, si fissa e si sviluppa. Nel caso non avvenga la fecondazione, l’ovulo, verrà espulso. La superficie esterna delle tube da origine al legamento tubo-ovarico che la unisce all’ovaio impedendone grandi spostamenti.
La tuba è costituita da quattro parti:
1- parte interstiziale che si sviluppa obliquamente verso l’alto e l’esterno e che attraversa lo spessore della parete uterina;
2- istmo della tromba che si sviluppa in senso trasversale verso l’esterno;
3- l’ampolla, cioè la parte più estesa, che segue il margine anteriore dell’ovaio (dal polo inferiore al polo superiore)
4- il padiglione, un allargamento, che presenta una forma ad imbuto che scende vverso il margine posteriore dell’ovaio(1).
Utero
Figura 4: Utero
(https://medicinaonline.co/2018/02/08/salpingi-tube-di-falloppio-cosa-sono-dove-sono-ed-a-che-servono/)
L’utero è un organo impari, cavo e mediano che ha la funzione principale di accogliere l’ovocita fecondato e consentire lo sviluppo completo dell’embrione. Questo organo riceve in alto lo sbocco delle tube uterine e si apre, in basso, con la vagina. La sua muscolatura molto potente permette l’espulsione del feto durante il parto.
L’utero è situato nella piccola pelvi, dietro alla vescica e davanti all’intestino retto; ha l a forma di una pera appiattita in senso antero-posteriore ed è costituito da tre parti: 1) il corpo è la parte superiore dell’organo,
2) il collo è il restringimento che precede la vagina,
(tra il corpo ed il collo è situato l’istmo, individuabile come un leggero restringimento) La parete dell’utero è formata dalla tonaca mucosa o endometrio, dalla tonaca muscolare o miometrio e dalla tonaca sierosa o perimetrio. Lo strato più interno,
l’endometrio, subisce modificazioni cicliche in base agli ormoni circolanti durante le varie fasi del ciclo mestruale, infatti durante questo si inspessisce. Lo strato intermedio, il miometrio, è di notevole spessore ed è costituito da muscolatura liscia, le cui contrazioni determinano il parto. Durante la gravidanza va incontro ad ipertrofia (aumento delle dimensioni cellulari) e iperplasia (aumento del numero di cellule). Lo strato più esterno, il perimetrio, è costituito da tessuto connettivo che si continua con il rivestimento della cavità pelvica.
Durante la gravidanza, l'utero, subisce importanti modificazioni della dimensione e del volume della cavità interna che aumentano progressivamente (aumenta di circa 500-1.000 volte rispetto alle condizioni normali).
Le dimensioni variano durante l'età e in relazione al numero di figli.
Nelle multipare (donne che hanno avuto più figli) l'utero presenta dimensioni maggiori rispetto alle nullipare (donne che non hanno avuto figli).
Con la menopausa le sue dimensioni si riducono. (1)
Vagina
La vagina è un organo impari, lungo 7-8 cm, muscolo-membranoso, appiattito in senso antero-posteriore e rappresenta l’ultimo tratto delle vie genitali femminili. Segue l’utero e anticipa la vulva. La sua funzione è quella di dare passaggio agli spermatozoi, al ciclo mestruale, alle secrezioni uterine e, durante il parto, al feto ed alla placenta (organo estremamente estensibile).
La sua superficie interna presenta rilievi e rughe abbondanti.
In alto risulta cilindrica per inserirsi nella parte intravaginale del collo dell’utero (muso di tinca) attorno al quale si forma il fornice vaginale. In basso, la vagina, diventa ellittica con diametro sagittale maggiore.
La parete anteriore è in rapporto con la vescica e l’uretra, mentre la parete posteriore il cavo retto-uterino. Inoltre, presenta un margine destro ed un margine sinistro. (1)
Vulva
Figura 6: Vulva e suo posizionamento
(http://www.sessuologiaclinicaroma.it/adolecoscentemente/sessualita/apparato Genitale_femminile.php)
La vulva-eminenza ovoidea a grande asse antero-posteriore, delimitata, davanti, dalla parete anteriore dell’addome; dietro, dal perineo e, lateralmente, dalla faccia interna delle cosce; è costituita dall'insieme dei genitali femminili esterni:
- le grandi labbra (delimitano la fessura) al cui interno troviamo le piccole labbra (si congiungono anteriormente nel clitoride); le grandi e piccole labbra delimitano il vestibolo della vagina.
- la rima della vulva
- il monte del pube o monte di venere
(il clitoride ed i bulbi del vestibolo sono organi erettili femminili)
Nella vulva si aprono il meato urinario e l’orifizio inferiore della vagina, più o meno ovale (dopo il primo parto). (1)
1.2 Pavimento pelvico
(2)Il termine “pavimento pelvico” è utilizzato per descrivere gli strati muscolari presenti all’interno della pelvi e che ne formano la base. È un’area di forma romboidale che si estende in profondità dalla sinfisi pubica al coccige delimitando località addomino-pelvica inferiormente. La funzione principale è quella di sostenere gli organi pelvici, utero e vescica, durante il mantenimento della posizione eretta, dello svolgimento di attività fisica, ovvero tutto ciò che comporta uno sforzo e quindi un aumento della pressione endoaddominale. Nella sua parte centrale, inoltre, vi passano l’uretra (anteriormente), la vescica, la vagina e l’apparato ano-rettale. Lateralmente i suoi confini corrispondono al livello delle tuberosità ischiatiche.
Figura 7a: visione caudale del P.P. Figura 7 b: visione craniale del P.P.
Anatomicamente è costituito da molte strutture muscolo-connettivali organizzate in senso cranio-caudale:
1) Livello profondo (Connettivale)→ costituito dalla fascia endopelvica che ricopre come un unico foglietto gli organi pelvici e il muscolo elevatore dell’ano;
2) Livello intermedio (Muscolare) a sua volta suddiviso in: a- Il livello profondo è costituito dal diaframma pelvico;
b- Il livello superficiale è costituito dal muscolo longitudinale del retto;
3) Livello superficiale (Muscolo-connettivale) → costituito, in senso antero-posteriore, dal diaframma urogenitale, dal corpo perineale, dal muscolo sfintere esterno dell’ano e dal corpo ano-coccigeo.
Solo negli ultimi anni è stata riconosciuta la funzione e l’importanza del pavimento pelvico: defecazione, minzione, sessualità; per questo motivo è importante che la donna sappia riconoscerlo ed attivarlo in modo automatico durante azioni quotidiane come uno starnuto, un colpo di tosse, il sollevamento della borsa della spesa, l’esecuzione degli addominali in palestra, etc.
2. LA GRAVIDANZA ED I SUOI CAMBIAMENTI
“La gravidanza e il parto sono momenti centrali e rilevanti per la donna e per la famiglia, e vanno vissuti con serenità confidando nella qualità del Servizio sanitario nazionale e nelle competenze dei suoi professionisti.”(3)
2.1 I cambiamenti
La gravidanza da inizio ad un processo di cambiamento molto significativo per la vita di ogni donna. Il corpo, in pochi mesi, si trasforma per accudire il feto, per nutrire e partorire il proprio bambino.
Capire come e perché il corpo cambia aiuta a prendere consapevolezza del proprio corpo: i cambiamenti ormonali e l’aumento del volume dell’addome, condizionano il fisico e la postura, l’appoggio del piede, la camminata ma anche la posizione degli organi i nterni e dei muscoli (con particolare attenzione ai muscoli addominali) la percezione sensoriale aumenta e rende la donna molto sensibile agli stimoli esterni.
Ghiandole endocrine ed ormoni (4)(5)(6)
La maggior parte dei cambiamenti fondamentali che avvengono in gravidanza sono dovuti all’aumento dei livelli ormonali, che predispongono il corpo e gli organi alla gravidanza stessa ed al parto.
Queste mutazioni fisiologiche comprendono tutti gli organi (ossa, sistema circolatorio, metabolismo, etc), ma agiscono anche sulle emozioni, soprattutto nelle prime settimane.
La tiroide e le paratiroidi, il surrene e l’ipofisi aumentano di volume e risultano
modicamente iperfunzionanti, si verifica così un incremento dei livelli ematici di alcuni ormoni fondamentali (rilasciati nella placenta una volta che l’embrione si è impiantato nell’utero) per regolare il metabolismo e il riassorbimento di determinate sostanze: gonadotropina corionica beta (HCG), progesterone, estrogeni, prolattina
Figura 8: Livelli di Estrogeni, Progesterone e Gonadotropina Corionica Beta (HCG) nelle varie settimane di gravidanza
(https://www.inran.it/dosaggi-ormonali/14793/)
Gli ormoni giocano un ruolo importante nella gravidanza:
- mantengono le condizioni ottimali per lo sviluppo ed il nutrimento del bambino durante la sua crescita nell’utero
- stimolano l’inizio delle contrazioni del travaglio ed i riflessi espulsivi durante il parto - regolano l’allattamento e la secrezione del latte
La tiroide aumenta il suo volume in gravidanza conseguentemente ad un
ipervascolarizzazione della ghiandola ed alla stimolazione della tirotropina corionica placentare, ma non si hanno segni di iperfunzione tiroidea.
In prossimità di questa ghiandola vi sono le paratiroidi, che, dal 4° mese circa in poi aumentano la concentrazione plasmatica del paratormone e della calcitonina.
L’ormone proprio della gravidanza è la Gonadotropina corionica umana perché viene prodotto solamente durante la gestazione ed è fondamentale nella sua fase iniziale; è prodotto dal trofoblasto cioè il tessuto embrionale che successivamente darà origine alla placenta; la funzione principale di questo ormone è quella di stimolare il corpo luteo, cioè quel che resta del follicolo una volta che è avvenuta l’ovulazione, a produrre il
progesterone, ed, inoltre, favorisce l’aumento delle pareti uterine, lo sviluppo della placenta e l’attecchimento dell’ovulo fecondato.
I livelli di estrogeni e progesterone aumentano di 100 volte per poi diminuire
velocemente dopo il parto; l’azione del progesterone è quella di garantire il normale svolgimento della gravidanza e la funzione mammaria, mentre, gli estrogeni sono
importantissimi perché determinano condizioni fondamentali dell’apparato genitale, degli organi della riproduzione e del seno per la gravidanza; gli estrogeni sono prodotti dalla placenta grazie all’azione dell’ormone follicolo stimolante (FSH); entrambi gli ormoni sono responsabile dell’aumento del volume respiratorio, plasmatico e dell’attività di tutte le ghiandole endocrine e organi come reni e fegato.
L’Ipotalamo è la ghiandola endocrina più attiva durante il ciclo mestruale, durante la gravidanza e durante il parto, e contiene la ghiandola pituitaria. La sua funzione principale è quella di controllare tutti i processi involontari dell’organismo (come travaglio e parto); conseguentemente al calo della concentrazione di progesterone ed estrogeni, le cellule lattotrope della ghiandola pituitaria (o ipofisi) vanno incontro a ipertrofia ed iperplasia che producono l’ormone prolattina che stimola la produzione del latte materno
attraverso la ghiandola mammaria). I livelli di prolattina più elevati in gravidanza si riscontrano nel liquido amniotico e nella decidua.
Le ghiandole surrenali, durante la gravidanza, secernano una quantità maggiore di cortisolo che migliora i sintomi allergici come eczemi ed asma, inoltre, producono anche adrenalina e noradrenalina che, insieme all’effetto delle endorfine, regolano a mantenere le funzioni involontarie dell’organismo: circolazione, respirazione, digestione ed
eliminazione.
La produzione di tutti e tre questi ormoni è influenzata dalle emozioni e dall’umore, per esempio l’adrenalina dovrebbe inibire le contrazioni durante il travaglio, ma subito prima del parto innesca le contrazioni espulsive involontarie dell’utero che lo permettono. Inoltre, avviene un aumento, anche, del corticosterone fino alla fine della gravidanza, un aumento dell’aldosterone dalla 12° alla 28° settimana ed una diminuzione della
concentrazione ematica di ACTH.
La parte primitiva del cervello secerne le endorfine che sono ormoni con effetto analgesico e tranquillante; la produzione di questi ormoni aumenta con l’attività fisica (anche la pratica dello yoga), durante i rapporti sessuali, durante la gravidanza
raggiungendo i massimi livelli durante il travaglio.
Durante la gravidanza, la placenta, produce l’ormone relaxina con la funzione di ammorbidire la cervice, i muscoli pelvici (rende più morbidi i legamenti ed il tessuto connettivo) consentendo ai legamenti dell’utero di allungarsi durante la gravidanza.
Inoltre, gli ormoni somatogeni e lattogeni della placenta e della ghiandola pituitaria materna, integrano gli adattamenti metabolici della gravidanza con le esigenze di sviluppo fetale e neonatale.
Il cervello secerne anche l’ormone ossitocina che stimola, anch’esso, le contrazioni dell’utero durante il travaglio (coadiuvati dalle prostaglandine); è un ormone con una funzione importante anche dopo il parto perché aiuta l’utero a riprendere la sua forma normale e contribuisce alla produzione del latte.
Nelle ultime settimane di gestazione, anche il bambino produce ormoni, infatti al termine della gravidanza, quando i suoi polmoni sono completamente formati, libera nel liquido amniotico alcuni ormoni che vengono assorbiti dalla madre e che stimolano la produzione delle prostaglandine; quest’ultimi ormoni provocano il rilassamento della cervice
innescando il travaglio.
Liquidi, circolazione sanguigna e linfatica (4)(7)
Normalmente il corpo umano è costituito dal 70% da liquidi che, in gravidanza,
aumentano per le varie secrezioni ormonali che può portare a gonfiori soprattutto alle mani ed ai piedi, emorroidi, varici vulvari, gambe indolenzite e tendenza alle varici per la compressione esercitata da peso dell’utero e del feto sulla circolazione venosa. Questi
liquidi sono distribuiti in tutto il corpo (muscoli, sistema circolatorio, tessuti molli, organi interni) per soddisfare le esigenze della gravidanza, infatti, rendendo più elastici i tessuti, favoriscono il passaggio del bambino durante il parto e, in parte, costituiscono il liquido amniotico in cui è accolto il feto.
Un accumulo di liquidi porta, conseguentemente, ad un aumento di peso che deve essere, per una donna normopeso, di 11/12 kg (2kg nelle prime 20 settimane e successivamente 400/500 alla settimana); ma vi sono molti fattori che potrebbero influenzare l’aumento di peso come il peso prima del concepimento, la quantità di ritenzione idrica, la quantità di liquido amniotico, la dieta ed il metabolismo, le nausee con vomito e la grandezza del bambino.
Una volta iniziata la gravidanza, per andare incontro alle esigenze del bambino, il cuore inizia a lavorare aumentando la gittata sistolica (volume di sangue messo in circolo ad ogni minuto) ed il ritmo cardiaco può aumentare di una media di 10-15 bpm. Il volume del sangue in circolazione aumenta molto durante le prime 34 settimane e diminuisce di poco nelle settimane seguenti fino al parto. Per questo motivo molte donne dicono di sentirsi affannate nello svolgere le semplici azioni della vita quotidiana.
Il sangue è costituito da una parte liquida (plasma) e da una parte corpuscolata (globuli rossi e bianchi) che in gravidanza aumentano la loro concentrazione: la parte liquida aumenta del 50% (da 2500 ml a 4000ml) , mentre, la parte corpuscolata aumenta del 30% con conseguente incremento della concentrazione di emoglobina, proteina presente sui globuli rossi, che trasporta ossigeno dai polmoni alle cellule di tutto il corpo; per questo motivo si ha il trasporto di una quantità maggiore di ossigeno in tutto il corpo, compresi i tessuti placentari; l’aumento della concentrazione del plasma può portare ad un “apparente” diminuzione, negli esami di laboratorio, della concentrazione di globuli rossi ed emoglobina (da 12 g/dl a 10,5 g/dl).
Pressione sanguigna (4)
La pressione arteriosa, ovvero la pressione esercitata dal sangue sulle pareti arteriose, in gravidanza rimane pressoché invariata perché avviene una diminuzione della resistenza periferica.
varia nella parte superiore del corpo, ma aumenta in quella inferiore perché la vena cava inferiore viene compressa dall’accrescimento dell’utero.
Sempre per questo motivo, la pressione può abbassarsi ogni volta che la donna incinta si posiziona supina perché si ha uno “schiacciamento” della vena cava e dell’aorta tra l’utero ed il pavimento/tappetino.
Per precauzione è meglio evitare di usare la posizione supina nelle ultime 6 settimane di gestazione cercando, quindi, di dormire su un fianco.
L’apparato respiratorio (4)(8)
Durante la seconda metà della gestazione l’utero, ingrossandosi, spinge in alto il
diaframma diminuendo, cosi, la capacità di espansione polmonare; questo porta ad una modifica dell’esecuzione degli atti respiratori che diventeranno più costali, motivo per cui si possono avere episodi di dispnea (soprattutto salendo e scendendo le scale).
La ventilazione polmonare da 8 l/min nella 10° settimana di gestazione aumenta fino ad arrivare a 11 l/min nella 40° settimana.
Il consumo di ossigeno aumenta progressivamente a causa del metabolismo del feto, della placenta, della ghiandola mammaria: al termine della gravidanza risulta di 27 ml maggiore rispetto ad una donna non gravida.
L’aumento nella ventilazione polmonare (40%) è più alto rispetto all’aumento del consumo di ossigeno e della produzione di anidride carbonica (14%).
La digestione (4)(7)
Lo stomaco e le anse intestinali vengono spinte verso l’alto ed a sinistra a causa dell’ingrossamento progressivo dell’utero.
L’azione ormonale (progesterone) agisce anche sul rilassamento delle pareti muscolari del tratto digerente; questo porta ad una diminuzione del tono muscolare e quindi un rallentamento nel passaggio del cibo dall’esofago allo stomaco, all’intestino tenue e crasso, fino l retto.
Durante la gestazione lo stomaco si svuota molto più lentamente provocando, molto spesso, stitichezza.
l’esofago e lo stomaco attraverso il quale, il cibo parzialmente digerito, può rifluire verso l’esofago causando una sensazione di bruciore (fenomeno che dovrebbe cessare dopo il terzo mese).
L’apparato genitale (2)(7)
Si nota, durante la gravidanza, un rilassamento generale dei tessuti dell’apparato genitale e un inturgidimento delle labbra e del clitoride (più morbidi e più sensibili) dovuto
all’aumento dell’irrorazione sanguigna e dell’afflusso dei liquidi (può causare anche prurito).
Le ghiandole della cervice aumentano la loro funzione aumentando le perdite vaginale (liquide, biancastre e inodori) non di interesse patologico.
L’utero nelle 40 settimane aumenta notevolmente le sue dimensioni per ospitare il bambino arrivando ad occupare tutta quasi tutta la cavità addominale fino alle costole, inoltre, grazie all’abbondante irrorazione, il nutrimento arriva al bambino ed alla placenta. La cervice è saldamente chiusa da un tappo mucoso che protegge il bambino. L’utero si prepara al parto aumentando il volume della muscolatura contrattile che permette il parto: durante il travaglio le pareti muscolari dell’utero si contraggono ad intervalli regolari aprendosi progressivamente alla base fino ad a permettere il pas saggio della testa del bambino.
Figura 9: aumento delle dimensioni dell’utero nei nove mesi di gravidanza (https://www.lemamme.it/gravidanza-utero-come-si-trasforma/)
Dopo poche ore dal parto, l’utero, si ritrae nella pelvi e dopo poche settimane tornerà progressivamente alle dimensioni che aveva prima della gravidanza.
La vagina, grazie all’azione degli estrogeni, diventa più elastica e quindi più facilmente dilatabile durante il parto e più vascolarizzata. Inoltre l’epitelio di rivestimento vaginale si ispessisce, con un cambiamento dell’ecosistema e un abbassamento del pH.
L’apparato urinario (2)(7)
L’effetto del progesterone si ripercuote anche nella diminuzione del tono e della peristalsi ureterale perché l’uretere, soprattutto il destro, viene compresso dall’utero e la vescica viene spinta anteriormente ed in alto. La vescica compressa e la dilatazione delle vie urinarie porta ad un aumento della frequenza della minzione.
Inoltre, a livello dei reni, aumenta la filtrazione glomerulare (50%) dalla 15° settimana di gestazione e diminuisce alla terza settimana successiva al parto; per questo motivo, si ha una maggior escrezione urinaria di sostanze come il glucosio, gli amminoacidi, i farmaci, etc; Quando si ha una concentrazione eccessiva di zucchero nelle urine dobbiamo indagare se può essere un’infezione urinaria o il diabete gestazionale.
Il sistema nervoso e le emozioni (4)(7)
Il nostro cervello; come già scritto in precedenza, è molto più attivo in gravidanza: nel primo trimestre si possono avere stati d’ansia e ambivalenza affettiva (amore/rifiuto) nei riguardi del bambino, nel secondo trimestre si ha una stabilizzazione emozionale in cui l a donna ha più fiducia in se stessa, nel terzo trimestre, invece, la donna è caratterizzata da apatia, svogliatezza ed affaticamento.
La cute (4)(9)
A livello di cute possono svilupparti macchie sul volto (cloasma), una linea pigmentata (linea nigra) che si sviluppa dal pube all'ombelico, e/o l’aureola del capezzolo (in preparazione all’allattamento) per deposizione di melanina.
Con il progredire della gravidanza si va incontro ad uno stiramento del collagene della cute a livello mammario ed addominale con probabile formazione di linee rosse
(smagliature).
Inoltre, l’aumento della temperatura corporea di 0,5°C e la vasodilatazione è causata del progesterone.
2.2 Trimestri di gravidanza
(7)Primo Trimestre
Durante il primo trimestre molte mamme, alla scoperta della gravidanza, cessano l’attività sportiva praticata con la convinzione che aumenti il rischio di aborto spontaneo nei primi mesi, ma non è così: se il medico valuta la gravidanza come non è a rischio è possibile continuare l’attività fisica o sportiva svolta evitando sforzi che possono portare ad uno stress eccessivo per l’organismo. Una sana e regolare attività fisica svolta già dal primo trimestre porta ad un beneficio sia alla gestante sia al bambino che sta crescendo nella sua pancia:
- permette di tenere sotto controllo il peso e a contenere il rischio di diabete gestazionale;
- permette di limitare i dolori alla schiena dovuti ad una cattiva postura;
- migliora la funzionalità dell’apparato cardiocircolatorio e respiratorio aumentando, quindi, la quantità di ossigeno e sostanze nutritive trasportate, indispensabili per il feto. Dato che, già nel primo trimestre, avvengono molti cambiamenti finalizzati
all’adattamento del corpo della donna alla gravidanza, essa deve seguire degli accorgimenti:
- se la donna non ha mai praticato attività fisica prima della gravidanza, rimandarne l’inizio al secondo trimestre (gravidanza stabilizzata);
- se la donna ha sempre praticato attività fisica prima della gravidanza, continuare solo sotto approvazione medica e senza creare troppo stress al proprio corpo ed al bambino.
Cambiamenti e possibili disturbi della donna nel primo trimestre
Il primo mese di gravidanza è caratterizzato dalla mancanza del ciclo mestrual e ovvero un cambiamento molto significativo per la donna in cui il corpo inizia a cambiare creando dei fastidi (rivoluzione ormonale):
- pruriti uterini
- stanchezza (maggior bisogno di dormire) - cambiamenti nell’olfatto
- nausee mattutine (sono dovute alla pressione esercitata dalla crescita dell’utero, possono iniziare dal secondo mese di gravidanza e possono essere considerate come una risposta alla maggior produzione di ormoni);
- vertigini dovute ad ipoglicemia (carenza di zuccheri nel sangue);
I cambiamenti che avvengono in questo periodo sono: - ispessimento della parete dell’utero;
- aumento della circolazione sanguigna; - assottigliamento del collo dell’utero;
- inizio della formazione della placenta e del cordone ombelicale; - aumento del girovita e del seno;
- inizio delle manifestazioni di cambiamenti d’umore frequenti;
Durante questo “primo” periodo, la donna, dovrebbe aver preso dai 300 ai 900 g al chilo.
Cambiamenti dell’embrione/feto
1° Mese: dopo la fecondazione, l’ovulo arriva all’utero dove si impianta (l’embrione avrà l’aspetto di un disco); si forma il tubo neuronale e inizia a svilupparsi la testa (una lieve estremità in fuori);
2° Mese: la faccia inizia a formarsi partendo dagli occhi, il cuore batte ed iniziano a crescere gli arti, gli organi interni ed il cervello; il cordone ombelicale acquisisce la sua forma definitiva ed il liquido amniotico protegge l’embrione mantenendo la temperatura e facilitando i suoi movimenti.
3° Mese: l’embrione diventa feto e può essere scoperto il sesso; si sviluppa il diaframma; il feto inizia a muovere gli arti ed a sviluppare l’udito;
Il nutrimento del feto arriva dal sangue mediante la placenta che funziona da surrogato di polmoni, fegato e reni del futuro bambino.
Figura 10: crescita del feto nel primo trimestre di gravidanza
(https://www.babyclick.it/gravidanza/secondo-trimestre-gravidanza/secondo-trimestre-gravidanza-sintomi-comuni/)
Secondo trimestre
La donna è particolarmente energica rispetto primo ed all’ultimo trimestre quindi è il momento migliore per svolgere una corretta attività fisica.
Cambiamenti e possibili disturbi della donna nel secondo trimestre
- i fastidi come nausea, vomito, stanchezza, etc diminuiscono o svaniscono; - il girovita continua a crescere;
- cambiamenti a livello di cute, capelli (maggior afflusso sanguigno); - il seno aumenta di grandezza e l’aureola diventa più scura;
- si forma la linea nigra (o linea alba) dall’ombelico al pube
- l’utero aumenta ulteriormente il suo volume arrivando all’osso pubico (quarto mese) e verso l’ombelico (quinto mese) portando un aumento graduale della pancia;
- i piedi iniziano ad essere gonfi e pesanti; - il seno inizia a riempirsi di latte;
- inizieranno a venire le smagliature; - si può notare un cambio di postura;
- psicologicamente, la donna, si sente appagata; - aumenta il feeling emotivo con il feto;
Cambiamenti del feto
- la pelle si fa più fine e trasparente; - l’intestino si riempie di meconio; - si sviluppano le impronte digitali; - inizia a compiere le prime “smorfie”;
- inizia a scalciare dal quarto mese, ma viene sentito solo dal quinto;
- il corpo si ricopre di una peluria fine (lanugine)nel quinto mese; - si sviluppano le papille gustative;
- dal sesto mese risponde agli stimoli scalciando; - il battito del cuore può essere udito facilmente.
La placenta continua ad adempire al suo compito nutritivo, di respirazione, di eliminazione delle sostanze nocive e di secrezione ormonale.
Figura 11: crescita del feto nel secondo trimestre di
(gravidanzahttps://www.babyclick.it/gravidanza/secondo-trimestre-gravidanza/secondo-trimestre-gravidanza-sintomi-comuni/)
Terzo trimestre
Cambiamenti e possibili disturbi della donna nel terzo trimestre
- soprattutto durante il settimo mese si avrà un aumento delle dimensioni dell’utero molto veloce;
- l’utero, intorno all’ottavo mese, raggiunge la sua massima grandezza (40 cm circa) esercitando una notevole pressione sull’ombellico;
- aumenta considerevolmente la sensazione di fatica e stanchezza;
- arrivata al nono mese, la donna, avrà un aumento di peso considerevole e un bisogno maggiore di urinare;
- possono insorgere emorroidi, vene vricose, nemia, insonnia, gonfiori alle caviglie e smagliature (nella maggior parte dei casi possono cessare dopo il parto);
- con l’avvicinamento al parto i timori, le paure aumentano e la donna ricerca maggiori attenzioni;
Cambiamenti del feto
- raggiunge 1/3 del peso previsto per la nascita al settimo mese; - si sviluppa il cervello;
- raggiunge la posizione cefalica;
- effettua molti movimenti che vengono ostacolati dal poco spazio che gli rimane disponibile;
- perde la lanugine;
- i polmoni sono pronti per funzionare al momento della nascita;
- si sviluppa il sistema immunitario (la placenta trasferisce gli anticorpi dell’organismo al bimbo perché possa nascere protetto contro le immunità e le principali malattie); - inizia l’espulsione del meconio.
Figura 12: crescita del feto nel terzo trimestre di gravidanza
(https://www.babyclick.it/gravidanza/secondo-trimestre-gravidanza/secondo-trimestre-gravidanza-sintomi-comuni/)
3. POSTURA ED EQUILIBRIO IN GRAVIDANZA
Tutti i cambiamenti, che avvengono in soli 9 mesi nel corpo della gestante, portano a squilibri posturali con possibili conseguenze come lombalgia, sciatalgia e pubalgia; spesso, possono diventare anche cronici, soprattutto se la donna non pratica un buon protocollo di allungamento muscolare e mobilità articolare.
Il mantenimento di una corretta postura in gravidanza diventa, così, fondamentale per la salute ed il benessere della donna; spesso una donna non sa di avere vizi e squilibri posturali già da prima della gravidanza e quindi può rimanere sorpresa da quei sintomi e fastidi che compaiono e peggiorano durante l’avanzamento della gravidanza.
I legamenti che sostengono l’utero, descritti in precedenza, sono sufficientemente robusti per mantenerlo nella corretta posizione, ma risentono di una scorretta postura perché dipendono dall’inclinazione e dalla rotazione del bacino; ogni mese l’utero cresce e diventa sempre più pesante sollecitando i legamenti e provocando uno spostamento del bacino in avanti tanto da accentuare notevolmente la curva lombo-sacrale, verso il 6° e 7° mese di gravidanza; questo modifica l’equilibrio tra la curva della colonna ed il peso che deve sostenere.
Figura 13: differenza posturale tra una donna non incinta ed una con gravidanza a termine
(http://www.sebastianguzzetti.com/dolori-in-gravidanza/donna-incinta/)
cambiamenti avvengono gradualmente, mentre, se erano già presenti, potrebbero causare le patologie citate in precedenza. (4)(7)
Lo spostamento del centro di gravità in avanti, dovuto all’aumento delle dimensioni uterine e del feto, provoca una richiesta di stabilità posturale maggiore nei movimenti antero-posteriori.
Alcuni studi hanno dimostrato che i conseguenti cambiamenti cinematici causano un aumento del carico sul sistema muscolo-scheletrico: avviene una diminuzione della forza dei muscoli stabilizzatori della colonna vertebrale e degli arti inferiori (i muscoli più importanti nella gravidanza perché deputanti al sostegno dell’aumento del peso). Il movimento, soprattutto nel secondo e nel terzo trimestre, diventa di difficile
esecuzione con perdita di equilibrio, ovvero la capacità di mantenere la posizione stabile del corpo (equilibrio statico) e la posizione durante un movimento o subito dopo la sua effettuazione (equilibrio dinamico).(10) Per questo motivo, la strategia della donna
gravida, nel mantenimento dell’equilibrio, deve cambiare altrimenti aumenta del rischio di caduta anche durante l’esecuzione delle normali attività quotidiane(ad esempio camminare su terreni irregolari).
Circa il 10% delle donne in gravidanza già dalla sedicesima settimana presentano difficoltà nello svolgere movimenti che richiedono una flessione anteriore della colonna (ad
esempio stendere il bucato) per lo sbilanciamento anteriore; nell’esecuzione di questo movimento la colonna vertebrale tende ad estendersi per mantenere l’equilibrio quindi la flessione in avanti risulta notevolmente limitata: vengono reclutati maggiormente i flessori plantari della caviglia, gli estensori del ginocchio e meno gli estensori dell’anca ed i flessori della colonna.
Per questo motivo, le donne gravide devono lavorare molto sulla mobilità
dell’articolazione della caviglia e sulla sua stabilità e tonicità muscolare per la prevenzione delle cadute. (11)
Le patologie più frequenti
1) Lombalgia e lombo-sciatalgia
Il dolore del tratto lombo-sacrale della colonna vertebrale riguarda circa il 45% di tutte le donne in gravidanza. Il cambiamento della postura e, quindi, del centro di gravità, si ripercuotono sul sistema muscolo-scheletrico (modificazioni sulle articolazioni, sui
legamenti, etc) portando ad avere dolore al tratto lombo-sacrale ed in corrispondenza del bacino.
Figura 14: dolore lombare in gravidanza
(http://asegurandome.com.ve/como-adelantar-a-otro-vehiculo-con-seguridad/)
La lombalgia, intesa come sintomo di dolore riferito sul tratto lombare, è un disturbo molto frequente in età adulta, con massima incidenza tra i 40 ed i 50 anni (circa l’80% della popolazione ne è colpito almeno una volta nella vita; nella donna in gravidanza, è stato evidenziato, che la percentuale colpita da lombalgia corrisponde al 50-90% di cui, circa il 25-40% dei casi, presentano vizi e squilibri posturali anche dopo la gravidanza. Le cause possono essere varie:
- l’aumento del peso e del volume dell’utero → si crea un iperlordosi lombare che sposta il centro di gravità peggiorando il controllo dell’equilibrio;
- muscolatura della colonna vertebrale contratta per sovraccarico → la contrazione dei muscoli lombari è aggravata dall’iperlordosi lombare;
- diminuzione della forza a livello dei glutei→ sono muscoli che contribuiscono alla stabilizzazione del bacino e della colonna vertebrale;
l’iperlordosi lombare, quindi la contrazione facilitata dei muscoli che sostengono questa parte, porta ad allungamento della muscolatura antagonista, addominale; inoltre, i muscoli retti dell’addome, si allungano e si separano per la crescita dell’utero, soprattutto quando questa non è ben rinforzata prima della gravidanza;
- sedentarietà→ è causa di lombalgia anche in casi normali;
I fattori di rischio sono l’obesità, l’età avanzata, numerose precedenti gravidanze, etc.
Gli estrogeni ed il progesterone, durante la gravidanza, rendono i legamenti più elastici aumentando, così, la mobilità delle articolazioni come le sacro-iliache; questa condizione rende le articolazioni del bacino meno forti e durante i movimenti potrebbero
comprimere ed infiammare i nervi della pelvi; inoltre, tutti questi cambiamenti
potrebbero portare alla comparsa della lombo-sciatalgia, dolore riferito sulla superficie posteriore della coscia e postero-laterale della gamba dovuta ad una compressione ed infiammazione del nervo sciatico.
Uno studio svolto nell’università della Republic of Korea ha dimostrato come l’intensità del dolore e la curvatura della colonna vertebrale (soprattutto il tratto lombare), nel terzo trimestre, erano significativamente aumentate rispetto ai trimestri prima. (12)
Infine, il cambiamento della curva fisiologica della zona lombo-sacrale e l’aumento del volume dei seni portano ad una flessione accentuata anche della zona dorsale, a dolori alle anche, ed alle spalle. (4)(7)
2) Pubalgia:
è una sindrome dolorosa, mioentesite (infiammazione dell’inserzione muscolare su un osso), che interessa i muscoli retti addominali, gli obliqui addominali, i trasversi addominali, gli adduttori della coscia, il pettineo ed il piramidale; il punto di maggior intensità viene riscontrato a livello della sinfisi pube e della parte mediale della cosc ia.
Figura 15: muscoli interessati nella pubalgia (https://www.iobenessere.it/pubalgia/)
Nella gravidanza, la pubalgia, è causata dai continui movimenti di nutazione e
contronutazione che portano ad un grande stress al pavimento pelvico e quindi ad una diminuzione della mobilità articolare dell’anca e del bacino in generale.
La sinfisi pubica e le articolazioni sacro-iliache hanno un ruolo molto fondamentale durante la gravidanza perché, la loro flessibilità, permette alle ossa di spostarsi in base allo sviluppo del feto e di consentire un parto meno traumatico (coadiuvato dalla relaxina e dal progesterone che aumentano l’elasticità dei legamenti).
Tra le molteplici cause che possono causare una situazione di pubalgia sono comprese: 1- l’appoggio del piede in pronazione (piede piatto) o in supinazione (piede cavo) causa uno squilibrio muscolo-articolare, che, con l’aumentare del carico in gravidanza produce dolore.
2- la presenza di uno o entrambe le ginocchia in varo o in valgo;
3- la ridotta flessibilità ed elasticità della coxo-femorale, ovvero, l’inserzione dei muscoli della coscia;
4- la presenza di un’asimmetria degli arti inferiori che altera il normale equilibrio della muscolatura dei vari muscoli degli arti inferiori. (4)(7)
4. PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA (P.M.A.)
4.1. Legge sulla P.M.A.
La legge 19 febbraio 2004, n. 40 "Norme in materia di procreazione medicalmente assistita", stabilisce che per risolvere problemi di sterilità o di infertilità è consentito il ricorso alla procreazione medicalmente assistita. Il ricorso è possibile quando non vi siano altri metodi terapeutici efficaci per risolvere le cause di sterilità o infertilità. (13)
4.2 Definizione di sterilità/infertilità
La sterilità (o infertilità) viene definita come l’assenza di concepimento, oltre ai casi di patologia riconosciuta, dopo 12/24 mesi di regolari rapporti sessuali non protetti in una coppia di eterosessuali. (13)
4.3. Definizione e classificazione delle P.M.A.
Per procreazione medicalmente assistita (PMA) si intendono tutti quei procedimenti che comportano il trattamento di oociti umani, di spermatozoi o embrioni nell'ambito di un progetto finalizzato a realizzare una gravidanza.
Le scelte terapeutiche per la sterilità, al giorno d’oggi, sono molto ampie e si possono dividere in tecniche di I, II e III livello in base alla loro complessità ed al loro grado di invasività:
Tecniche di I Livello (la fecondazione avviene all’interno dell’organismo femminile):
a. rapporti programmati e sincronizzati con l’induzione dell’ovulazione multipla associata ad inseminazione sopracervicale eseguita utilizzando tecniche di preparazione del liquido seminale;
b. Inseminazione Intrauterina (IUI) = inseminazione intracervicale/sopracervicale in ciclo naturale eseguita utilizzando tecniche di preparazione del liquido seminale;
Tecniche di II Livello (le vere e proprie tecniche di fecondazione assistita; sono eseguite in anestesia locale o sedazione profonda; la fecondazione avviene in extra-corporeo con la formazione di embrioni in vitro ed il loro successivo trasferimento nell’utero materno):
a. prelievo di ovociti per via vaginale
b. la fecondazione in vitro e il trasferimento intrauterino embrionale (FIVET) c. Iniezione del singolo spermatozoo in sede Intra-Citoplasmatica dell’ovocita e
trasferimento intrauterino embrionale (ICSI)
d. trasferimento intratubarico dei gameti maschili e femminili (GIFT) per via transvaginale o guidata o isteroscopica
e. prelievo testicolare dei gameti (prelievo percutaneo o biopsia testicolare)
f. eventuale crioconservazione di gameti maschili e femminili ed embrioni (nei limiti delle normative vigenti)
Tecniche di III Livello (eseguite in anestesia totale con intubazione): a. prelievo microchirurgico di gameti dal testicolo;
b. prelievo degli ovociti per via laparoscopica;
c. trasferimento intratubarico dei gameti maschili e femminili (GIFT) per via laparoscopica.
Secondo le Linee Guida in materia di PMA (definite dal Ministero della Salute) devono essere utilizzate prima le tecniche facenti parte del livello più basso. (13)
Considerando tutte le tecniche di PMA, sia di I livello (inseminazione), che di II e III livello (fecondazione in vitro), dal 2015 al 2106 aumentano le coppie trattate (da 74.292 a 77.522), i cicli effettuati (da 95.110 a 97.656) e i bambini nati vivi (da 12.836 a 13.582). Questo aumento è fondamentalmente correlato alla fecondazione eterologa e alle tecniche omologhe con crioconservazione di gameti. (14)
4.4 Accesso alle tecniche di P.M.A.
Il ricorso alle tecniche di procreazione medicalmente assistita è consentito solo quando sia accertata l’impossibilità di rimuovere altrimenti le cause che impediscono la
procreazione spontanea ed è ristretto ai casi di sterilità documentate da atto medico sia con causa conosciuta che sconosciuta.
Le tecniche di P.M.A. sono applicate in base ai seguenti principi:
a) gradualità= evitare di utilizzare le tecniche con invasività maggiore già dall’inizio del programma;
b) consenso informato (articolo 6).
Il primo passo è costituito da un’anamnesi accurata e da un buon esame obiettivo per decidere le successive valutazioni diagnostiche sui fattori maggiormente responsabili della sterilità. Alla fine di tutto il percorso verrà stipulato, dal medico, il certificato di sterilità/infertilità della coppia, fondamentale per iniziare il percorso di PMA. (13)
4.5 Fecondazione in Vitro e Trasferimento Embrionale Intrauterino
La F.I.V.E.T. è una tecnica medico-assistita nella quale gli spermatozoi vengono messi a contatto con gli ovociti; la fecondazione avviene in laboratorio, in particolari provette, ed una volta formato l’embrione, viene trasferito nell’utero della paziente.
Indicato per le seguenti problematiche:
a) fattore tubo-peritoneale (patologia tubarica acquisita o congenita; b) infertilità maschile di grado moderato;
c) endometriosi di III e IV grado Le procedure sono:
1- induzione farmacologica dell’ovulazione multipla: alla paziente vengono somministrati
farmaci in combinazione tra di loro, come gli agonisti e gli antagonisti del Gn-RH e le Gonadotropine, che stimolano l’ovaio per poter utilizzare più ovociti da fecondare (non
uno solo come avviene nel ciclo spontaneo); questi farmaci servono per favorire la crescita e la maturazione di numerosi follicoli, per controllare il momento dell’ovulazione con lo scopo di poter prelevare gli ovociti prima di una loro fuoriuscita spontanea dai follicoli; per tenere sotto controllo i vari cambiamenti dell’ovaio si sottopone la paziente a valutazioni cliniche, ecografiche (sonda vaginale da eseguire a vescica vuota) e ormonali; quando i follicoli raggiungono un diametro ottimale alla paziente viene somministrata una fiala di gonadrotropina corionica (HCG) o di agonista del GnRH che provoca l’ovulazione ed il prelievo degli ovociti (programmato per 36 ore dopo) ovvero poco prima che avvenga lo “scoppio” spontaneo dei follicoli;
Figura 16: monitoraggio ecografico della crescita follicolare(15)
2- prelievo degli oociti: la procedura per il prelievo degli oociti avviene tramite puntura
dei follicoli per via vaginale sotto controllo ecografico; introdurre la sonda vaginale e pungere i follicoli ovarici con un ago coassiale alla sonda (la cui traccia può essere seguita sullo schermo) e aspirare il liquido follicolare che viene subito esaminato in laboratorio per il recupero degli ovociti; il prelievo degli ovociti avviene in Day-Surgery in analgesia, ha una durata di 10-20 minuti e, dopo la procedura, la donna viene tenuta sotto
osservazione per 2-3 ore;
3- inseminazione e fecondazione: gli ovociti, tenuti in medium di cultura, vengono
esaminati per valutare il grado di maturità e trasferiti per 2-3 ore in un incubatore speciale a 37°C (come la temperatura corporea della donna); successivamente vengono posti in una capsula insieme agli spermatozoi preparati preventivamente; questo comporta che il partner preventivamente raccolga il seme che, subito dopo, verrà reso idoneo all’inseminazione tramite sistemi di centrifugazione e lavaggio; la fecondazione viene completata sempre nell’incubatore, tramite la tecnica di microiniezione
intracitoplasmatica, e dopo 18 ore circa dall’inseminazione ed entro le 12 ore successive la cellula uovo fecondata inizia a dividersi in due cellule (zigote);
Figura 18: fecondazione tramite microiniezione intracitoplasmatica dell’oocita(15)
4- trasferimento degli embrioni in utero: il transfer è una procedura semplice che non
richiede analgesia; gli embrioni sospesi in una goccia di medium di coltura sono aspirati in un sottile catetere che viene delicatamente inserito nell’utero e gli embrioni posizionati in cavità uterina; il procedimento richiede 10-15 minuti seguito da un riposo di 1 ora circa della donna; inoltre, il transfer, avviene 2 o 3 giorni dopo il prelievo degli ovociti o, in casi particolati, dopo 5 giorni;
5- crioconservazione di ovociti: se si ottiene un numero di ovociti di buona qualità in
eccesso rispetto a quelli che verranno utilizzati per l’inseminazione, è possibile crioconservarli per futuri tentativi;
6- crioconservazione degli embrioni: se gli embrioni vitali risultano superiori al numero
ritenuto opportuno per ottenere la gravidanza e per evitare gravidanza multiple, gli ormoni in più potranno essere crioconservati;
Sospensione del programma
il programma descritto sopra può essere interrotto nei primi 3 momenti:
1- durante l’induzione dell’ovulazione multipla circa il 10-15% dei pazienti non rispondono ai farmaci in modo adeguato per permettere la crescita dei follicoli, mentre, in altri casi, i pazienti possono avere una risposta eccessiva come nel caso dell’iperstimolazione
(utilizzo di farmaci e modalità diverse);
2- durante il prelievo degli ovociti è possibile riscontrare follicoli disabitati ovvero privi di ovociti (rari casi);
3- durante l’inseminazione e la fecondazione può capitare che gli ovociti recuperati non siano idonei all’inseminazione o alla microiniezione (il 65-75% degli ovociti si fecondano);
Variabili che incidono sul risultato
- età: la fertilità della donna si riduce progressivamente con l’avanzare dell’età,
soprattutto dopo i 38-40 anni per una diminuzione della risposta ovarica, dell’indice di fecondazione e per la peggior qualità degli ovociti, ma in alcune donne può manifestarsi più precocemente;
- situazione seminale del partner: un seme povero in qualità ed in quantità di spermatozoi causa una diminuzione della percentuale di fertilizzazione;
- situazione uterina: la presenza di patologie uterine come malformazioni, fibromi, polipi, aderenze è un fattore negativo per la riuscita del programma;
- situazione ovarica: è necessario che almeno un ovaio sia funzionante e risponda allo stimolo ormonale;
Rischi della F.I.V.E.T.
- Iperstimolazione: l’induzione della super-ovulazione può provocare una sindrome da iperstimolo per la crescita di numerosi follicoli con eccessivo aumento di volume delle ovaie, dolori addominali, edemi ed aumento di peso; in casi più gravi si accompagna a nausea, vomito, raccolta di liquido in cavità addominale che possono richiedere
l’ospedalizzazione della paziente; avviene molto raramente soprattutto se viene svolto un corretto monitoraggio della crescita follicolare;
- gravidanze multiple: la percentuale di incorrere in una gravidanza multipla è del 15-20% (2% nella gravidanza spontanea) perché vengono trasferiti più embrioni nella cavità uterina;
- gravidanza extrauterina: la percentuale di avere una gravidanza extrauterina è del 3% (0,5% nella gravidanza spontanea);(15)
4.6 Problematiche motorie riscontrabili nella donna gravida
Durante i nove mesi di gravidanza, la donna subirà dei cambiamenti che porteranno ad avere delle problematiche motorie: ogni mese l’utero aumenta le sue dimensioni ed il suo peso sollecitando i legamenti e provocando uno spostamento del bacino in avanti con conseguente aumento della curva lombo-sacrale; questi cambiamenti si ripercuotono, in modo negativo, sulla capacità di mantenere l’equilibrio, soprattutto nei movimenti antero-posteriori, in quanto si crea un contrasto tra la curva della colonna ed il peso che deve sostenere(4)(7).
Per questo motivo, già dalla sedicesima settimana, molte donne in stato di gravidanza, presentano difficoltà nell’esecuzione di semplici gesti quotidiani che prevedono la flessione della colonna che, conseguentemente, tende ad estendersi per mantenere l’equilibrio: vengono reclutati maggiormente i flessori plantari della caviglia, gli estensori del ginocchio e meno gli estensori dell’anca ed i flessori della colonna.(11)
Inoltre, si va incontro ad una diminuzione della forza dei muscoli stabilizzatori della colonna vertebrale e degli arti inferiori (i muscoli più importanti nella gravidanza perché deputanti al sostegno dell’aumento del peso).
Con la diminuzione dell’equilibrio aumenta il rischio di caduta della donna gravida, rischio che potrebbe portare a perdite o contrazioni, anche se, il liquido amniotico, ha il compito di ammortizzare gli urti e proteggere il bambino.
4.7 L’attività fisica nelle P.M.A.
Le Linee Guida rilasciate dal Ministero della Salute descrivono con molta precisione come accedere alle varie procedure di P.M.A., come vengono svolte e quando possono essere interrotte, ma non analizzano, né menzionano il tipo di attività fisica da svolgere prima, durante e dopo l’inseminazione artificiale.
Nella gravidanza fisiologica lo svolgimento di un’adeguata attività fisica porta a molti miglioramenti come il controllo del peso, l’aumento della circolazione e della capacità respiratoria, l’aumento della mobilità articolare e dell’allungamento muscolare in vista dei molteplici cambiamenti posturali, etc.
Nella gravidanza ottenuta con un metodo “artificiale” i benefici non cambiano, ma devono essere applicate alcune precauzioni:
- iniziare l’attività fisica solo quando il medico lo ritiene opportuno - evitare eccessivi sforzi e sollevamento di oggetti pesanti
- evitare situazioni che possano causare un aumento della temperatura del corpo o provocare disidratazione, come l’esercizio intenso, la sauna e l’eccessiva esposizione al sole
- non svolgere esercizi che prevedano salti e corsa
Prima della stimolazione ovarica l’attività fisica potrà essere svolta tranquillamente, lavorando maggiormente sul rinforzo addominale.
Durante la stimolazione ovarica ormonale, prima di un trattamento di fecondazione in vitro, le ovaie potrebbero infiammarsi (per l’aumento della dimensione) e portare ad alcune complicazioni; un’attività fisica intensa, in questa tappa, potrebbe portare malesseri, dolori addominali e ad un aumento del rischio di torsione ovarica.
Per questo motivo, le attività indicate per la donna con gravidanza “artificiale” sono il camminare (nordic walking) e lo yoga di cui parlerò maggiormente nei capitoli successivi.
5. LO YOGA ED I SUOI BENEFICI IN GRAVIDANZA
Figura 20: posizione fondamentale a sedere con gambe incrociate nello yoga. (https://www.lovecake.it/blog/yoga-in-gravidanza-e-davvero-utile/)
La parola “yoga” deriva dal termine “yuj” (“unire”, “unione”) ed è una disciplina molto antica nata in India tra il 3000 ed il 1800 a.C. con lo scopo il raggiungere il giusto equilibrio tra corpo, mente e spirito. Nel corso degli anni ha subito degli sviluppi portando a
differenziare vari tipi di yoga tra cui possiamo trovare lo “Hatha Yoga” (“yoga del fisico”), il più famoso, il cui compito è quello di migliorare l’elasticità muscolare e la mobilità articolare (soprattutto della colonna vertebrale) attraverso la pratica della meditazione, del respiro (pranayama) e delle posture (asana); viene anche chiamato “ yoga della forza” per le posizioni impegnative che richiede, ma facilmente adattabili ad ogni persona
(adulti, anziani e anche bambini).
Per una donna in gravidanza non tutti i tipi di yoga sono indicati; proprio per questo motivo è consigliato essere seguiti da un laureato in Scienze e Tecniche delle Attività Motorie Preventive ed Adattate che sappia selezionare le posture e gli esercizi dello yoga adeguati alle caratteristiche della donna ed ad ogni trimestre di gravidanza.
Durante tutto il periodo della gravidanza, lo yoga, crea dei momenti da dedicare a se stesse ed al proprio bambino dirigendo la mente e la consapevolezza verso il proprio corpo e verso i suoi cambiamenti.
I benefici ottenuti con una costante pratica dello yoga in gravidanza sono:
1) Miglioramento dell’equilibrio sia fisico che mentale: come già scritto in precedenza, il
baricentro della donna gravida subisce uno spostamento anteriore, causando una riduzione della capacità di mantenere l’equilibrio; se la pratica dello yoga avviene con costanza durante i 9 mesi, il corpo della donna si abituerà ai vari cambiamenti
diminuendo o eliminando il rischio di cadute; attraverso l’esecuzione della respirazione yogica (Pranayama), invece, la gestante, potrà respirare consapevolmente, rilassarsi, dare più attenzione ai vari segnali del proprio corpo creando un equilibrio emozionale; Inoltre, grazie alle inspirazioni lente e profonde, il sistema parasimpatico verrà attivato, portando ad una regolarizzazione della pressione sanguigna, del battito cardiaco, della digestione, del riposo notturno e della funzione del sistema immunitario.
2) Aumento della circolazione sanguigna e linfatica: molti esercizi yoga favoriscono la
riduzione del gonfiore e, di conseguenza, la pesantezza delle gambe;
3) Riduzione dei disturbi più frequenti: diminuiscono i sensi di nausea, di stanchezza, i
dolori muscolo-articolari come lombalgia e lombo-sciatalgia, mal di testa, etc; inoltre può essere ottenuto anche un miglioramento nella qualità del sonno;
4) Riduzione dello stress e dell’ansia: la paura ed il dolore costringono il surrene a
produrre adrenalina provocando una riduzione nel sangue di ossitocina (l’ormone che contribuisce a far progredire il travaglio verso il parto). La pratica del pranayama,
rilassando il corpo e la mente, riduce i fattori che portano il corpo a produrre adrenalina, facilitando i difficili momenti del parto.
5) Aumento della forza, della mobilità articolare, della resistenza dei muscoli: tutti
questi miglioramenti sono finalizzati a rendere i 9 mesi di gravidanza più piacevoli
possibile e, soprattutto, a preparare la donna al periodo post-parto in cui dovrà tenere in braccio, accudire, allattare, etc il bambino;
6) Aiuta ad affrontare il travaglio: i processi della nascita sono involontari, infatti, le contrazioni uterine durante il travaglio sono stimolate dal cervello attraverso la secrezione dell’ossitocina; la maggior parte delle posizioni yoga proposte in gravidanza richiamano la
dilatazione e il rilassamento della muscolatura pelvica, favoriscono l’aumento del diametro del canale del parto, aiutano il bambino a girarsi e favoriscono il rilassamento psicologico-emotivo della donna; per questo motivo, l’importanza di praticare lo yoga durante la gestazione è finalizzata a prendere coscienza e sicurezza nel mantenimento di posture utili per affrontare il travaglio ed il parto; prende molta importanza anche la respirazione yogica clavicolare, cioè una respirazione superficiale che riempie solo 1/3 dei polmoni, ma, durante le contrazioni frequenti, può essere un valido metodo alternativo alla respirazione profonda o addominale che risulta essere di difficile esecuzione. (16)
Sono stati svolti numerosi studi sui benefici riportati dalla pratica dello Yoga nei nove mesi di gravidanza, soprattutto per quanto riguarda il miglioramento della depressione e dell’ansia, specificando, però, la necessità di eseguire ulteriori studi per confermarlo.
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Anche per la gravidanza ottenuta con metodo F.I.V.E.T., o altri metodi di P.M.A., lo yoga è considerata una disciplina sicura da praticare dal quarto mese in poi, con il consenso del medico; inoltre, in queste gestanti, la paura, l’ansia e la depressione sono molto più accentuate rispetto alle donne con gravidanza fisiologica perché, essa, fino al terzo/quarto mese non è sicura al 100%; ecco perché un approccio basato sullo yoga può es sere considerato più che ottimale.
6. STUDIO DI UN CASO DI GRAVIDANZA CON METODO F.I.V.E.T.
(FECONDAZIONE IN VITRO E TRASFERIMENTO EMBRIONALE)
6.1. Descrizione del soggetto esaminato e terapia medica
ETA’: 37
SESSO: Femmina STATO CIVILE: nubile ALTEZZA: 1,63
PESO PRE-TRANSFER: 66,3 kg
ALLERGIE E INTOLLERANZE ALIMENTARI: lattosio PROFESSIONE: fisioterapista
STATO ECONOMICO: medio
ANAMNESI GENERALE ED ATTIVITÀ’ FISICA SVOLTA: soggetto in buona salute con ottime
capacità coordinative e condizionali; nel pre-stimolazione ha sempre frequentato corsi in palestra di tipo aerobico , mentre nel post-stimolazione ha svolto l’attività di Nordic Walking quasi tutti i giorni per massimo 1 ora;
CAUSA DELL’INFERTILITA’: il valore basso della concentrazione dell’ormone
antimulleriano (0,6 ng/ml) è indice di insufficienza ovarica primaria (numero insufficiente di follicoli primordiali per iniziare una gravidanza);
METODO DI INSEMINAZIONE ARTIFICIALE USATO: Fecondazione in vitro con trasferimento embrionale (FIVET)
FARMACI SOMMINISTRATI PRIMA DELL’APPLICAZIONE DELLA FIVET: agonisti ed antagonisti del Gn-RH e le Gonadotropine; sonno farmaci che stimolano l’ovaio per aumentare il numero di ovociti da fecondare e per favorire la crescita e la maturazione di numerosi follicoli; (15)
DATA DEL PRELIEVO DEI FOLLICOLI: 4/04/2018 NUMERO DI FOLLICOLI PRELEVATI: 6
DATA TRANSFER: 06/04/2018
NUMERO DI FOLLICOLI TRASFERITI: 2
