La completezza del report istologico nei LST Luca Bertero, Paola Cassoni
Università di Torino, Dipartimento di Scienze Mediche, Unità di Anatomia Patologica
La resezione endoscopica dei LST colorettali ha una duplice finalità diagnostica e terapeutica: il referto istologico quindi non solo deve fornire una tipizzazione diagnostica della lesione, ma deve anche riportare tutte le informazioni necessarie a guidare il successivo management clinico del paziente da parte del team multidisciplinare.
Esame macroscopico e campionamento
Affinché sia possibile valutare in modo affidabile tutti i parametri istopatologici necessari è richiesta una particolare attenzione già durante la fase di descrizione macroscopica e di campionamento di questo tipo di prelievo.
Il campione deve giungere presso l’unità di Anatomia Patologica disteso e fissato su un supporto piano (ad es. di polistirene) con la superficie mucosa rivolta verso l’alto, in modo che si possa preservarne il corretto orientamento durante la fissazione in formalina. Dal punto di vista della descrizione macroscopica, è necessario specificare (Tabella 1): 1) le dimensioni e le caratteristiche del campione resecato e della lesione segnalando in particolare l’eventuale orientamento del pezzo operatorio da parte dell’endoscopista o se il materiale è giunto frammentato; 2) la distanza macroscopica dai margini di resezione della lesione; 3) le marcature dei margini effettuate mediante china. Il materiale dovrà quindi essere interamente campionato per essere sottoposto a valutazione istologica: il campionamento in toto è necessario per poter definire accuratamente le caratteristiche della lesione (escludendo ad esempio la presenza di focolai di carcinoma invasivo) e lo stato dei margini di resezione.
Valutazione istologica
Nella maggior parte dei casi di LST, la diagnosi istologica conclusiva è di adenoma(1,2): devono dunque essere definiti sia il tipo di adenoma che il grado di displasia in accordo con la più recente classificazione WHO dei tumori dell’apparato digerente.(3) In considerazione del fatto che una displasia di alto grado è riscontrata in un numero rilevante di LST (>30%), deve essere sempre definito lo stato dei margini di resezione laterali (indicando anche la distanza dal margine più prossimo compatibilmente con gli artefatti da prelievo eventualmente presenti) (Tabella 1). Inoltre, particolare attenzione deve essere posta nell’identificazione di istotipi di adenoma più rari come gli adenomi serrati tradizionali, meritevoli di un controllo più ravvicinato nel tempo in considerazione del maggior rischio di rapida evoluzione in adenocarcinoma invasivo.(4)
Un parametro utile a definire in modo oggettivo e riproducibile il tipo di lesione osservata è la categoria secondo la classificazione di Vienna modificata.(5) L’utilizzo di tale classificazione nel referto istologico è finalizzato alla riduzione di ambiguità terminologiche, specificamente all’utilizzo del termine “carcinoma”. All’interno di questa definizione rientrano infatti molteplici situazioni [carcinoma in situ (categoria 4.2), carcinoma intramucoso (categoria 4.4), carcinoma con sospetta invasione della sottomucosa (categoria 4.3) e carcinoma con invasione della sottomucosa (categoria 5)] che presentano implicazioni terapeutiche distinte. Nello specifico, il trattamento locale endoscopico può essere risolutivo nel contesto delle lesioni non invasive (riconducibili alla categoria 4), mentre un approccio chirurgico deve essere preso in considerazione nel caso di neoplasia invasiva (categoria 5).
In presenza di carcinoma invasivo inziale (pT1, infiltrazione della sottomucosa), è necessario riportare oltre all’istotipo (sia del carcinoma invasivo che dell’adenoma), al grado e allo stadio patologico secondo la più
recente classificazione TNM (pTNM), anche un insieme di ulteriori parametri prognostici che concorrono a definire la categoria di rischio di metastasi linfonodale (profondità e ampiezza di invasione della sottomucosa, presenza di invasione vascolare, tipo di “budding” della neoplasia) e di rischio di recidiva loco-regionale (distanza dei margini laterale e profondo dalla lesione). La presenza di uno solo degli indicatori di alto rischio (G3, profondità di infiltrazione della sottomucosa superiore a 1 mm, ampiezza di infiltrazione superiore a 4 mm, presenza di invasione vascolare o di budding di alto grado, interessamento dei margini) identifica un paziente da indirizzare alla resezione chirurgica, previa valutazione multidisciplinare. L’indicazione del rapporto percentuale tra la componente adenomatosa ed invasiva del campione LST è un ulteriore parametro che concorre alla completezza del report istologico (Tabella 1).
Un referto istologico standardizzato condiviso con il team multidisciplinare e completo di queste informazioni consente di ridurre il rischio di possibili incomprensioni con i colleghi clinici e di personalizzare in modo ottimale l’iter terapeutico di ogni singolo paziente.
Tabella 1. Parametri istopatologici da riportare/valutare nel caso resezioni endoscopiche di LST Esame macroscopico:
Dimensioni e caratteristiche del pezzo operatorio e della lesione Distanza della lesione dai margini di resezione
Marcatura con china dei margini
Esame microscopico nei casi di adenoma o carcinoma non invasivo: Istotipo e grado della displasia (sec. WHO)
Categoria sec. classificazione di Vienna modificata Distanza della lesione dal margine di resezione laterale Esame microscopico nei casi di carcinoma invasivo: Istotipo e grado del carcinoma invasivo (sec. WHO) Istotipo dell’adenoma (sec. WHO)
Stadio patologico sec. classificazione TNM (pTNM) Profondità e ampiezza di invasione della sottomucosa Invasione vascolare
Tipo di “budding” tumorale
Distanza della lesione dai margini di resezione laterale e profondo Rapporto percentuale tra componente adenomatosa e invasiva
Bibliografia
1. Rotondano G, Bianco MA, Buffoli F et al. The Cooperative Italian FLIN Study Group: prevalence and clinico-pathological features of colorectal laterally spreading tumors. Endoscopy 2011;43:856-61.
2. Myung DS, Kweon SS, Lee J et al. Clinicopathological features of laterally spreading colorectal tumors and their association with advanced histology and invasiveness: An experience from Honam province of South Korea: A Honam Association for the Study of Intestinal Diseases (HASID). PLoS One 2017;12:e0184205.
3. Bosman FT, World Health Organization, International Agency for Research on Cancer. WHO classification of tumours of the digestive system (4th edition). Lyon: IARC Press;2010:417 p.
4. Bettington M, Walker N, Rosty C et al. Clinicopathological and molecular features of sessile serrated adenomas with dysplasia or carcinoma. Gut 2017;66:97-106.
5. Schlemper RJ, Kato Y, Stolte M. Diagnostic criteria for gastrointestinal carcinomas in Japan and Western countries: proposal for a new classification system of gastrointestinal epithelial neoplasia. J Gastroenterol Hepatol 2000;15 Suppl:G49-57.
