Fistole tracheo-esofagee

(1)

Prof. S.

Margaritora

UNIVERSITA

UNIVERSITA’

’

CATTOLICA DEL SACRO CUORE -

CATTOLICA DEL SACRO CUORE

-

ROMA

Ricostruzioni tracheali e bronchiali

(2)

“

“Approximately

Approximately

half

of the

adult

trachea could

trachea

could

be

removed

surgically

and

reanastomosis

performed.

performed

.

The general limits of

safe resection are about half of the tracheal length in

adults and probably one third in small children

adults and probably one third in small children”

”.

.

H.C.

H.C. Grillo

Grillo

2002

H.C.

H.C.Grillo: Grillo: TrachealTrachealReplacementReplacement: A : A CriticalCriticalReview.AnnReview.AnnThoracThoracSurgSurg2002;73:19952002;73:1995––20042004

Ricostruzioni tracheali e bronchiali

(3)

Tumori primitivi

Maligni

Carcinoma

Carcinoma adenoidocisticoadenoidocistico( ( cilindromacilindroma), carcinoma squamoso, altri), carcinoma squamoso, altri

Benigni

Neurofibroma

Neurofibroma, , condromacondroma, , condroblastomacondroblastoma, , emangionaemangiona, adenoma , adenoma pleomorfopleomorfo

Tumori secondari

Invasione diretta

Tiroide, laringe, esofago,polmone

Metastasi

Polmone, mammella, linfoma

Lesioni infiammatorie

P

Postintubazioneostintubazione

Stenosi, granulomi,

Stenosi, granulomi, malaciamalacia, fistola esofago, fistola esofago--trachealetracheale

Post

Post--traumatichetraumatiche

Ttubercolosi

Ttubercolosi,,difteriadifteria,,istoplasmosiistoplasmosi,,rinoscleromarinoscleroma

Ustioni

Patologie del connettivo

LES,

LES, WegenerWegener’’ss, , amiloidosiamiloidosi

Compressioni

Gozzo Gozzo Compressioni vascolari Compressioni vascolari Miscellanea Miscellanea sarcoidosi

sarcoidosi,,tracheopatiatracheopatiaosteocondroplasticaosteocondroplastica……

Lesioni tracheali

(4)

•

• Trachea cervicale

Trachea cervicale

•

• Trachea Toracica

Trachea Toracica

•

• Carena

Carena

Anatomia chirurgica

(5)

LIBERAZIONE

RESEZIONE

(abbandonare in sede la pars membranacea in caso di

(abbandonare in sede la pars membranacea in caso di patpat. non . non

neoplastica che la salda all

neoplastica che la salda all’’esofago)esofago)

ANASTOMOSI

Piano posteriore

I due angoli laterali repertati con punti di trazione

2/0.

serie di punti 3/0 a lento riassorbimento annodati

all

all’’estemoestemodel lume tracheale .del lume tracheale .

Tecnica di

Tecnica di CooleyCooley: sutura continua in : sutura continua in monofilamentomonofilamento riassorbibile 4/0 passata e tirata in un secondo

riassorbibile 4/0 passata e tirata in un secondo

momento.

Piano

Piano anterioroanterioro--lateralelaterale

punti staccati in filo 3/0 a lento riassorbimento, a raso

del margine delle cartilagini sovra

del margine delle cartilagini sovra--e sottostantie sottostanti

CONGRUENZA

PROTEZIONE

Principi Generali

(6)

Dissezione sec Grillo

:4-

:4

-5 cm

5 cm

Dissezione digitale faccia anteriore + flessione

colonna cervicale di 15

colonna cervicale di 15--35 gradi 35 gradi

Tecnica di

Dedo-

Dedo

-Fishman

Fishman

--i primi 2 cm: sezione dei muscoli i primi 2 cm: sezione dei muscoli tiroioideitiroioideie e disinserzionedisinserzionedella della

membrana

membrana tiroioideatiroioidea a raso del margine superiore della cartilaginea raso del margine superiore della cartilagine

tiroide

--55--10 mm supplementari: 10 mm supplementari:

sezione

sezione subsub--condralecondrale( conservare i nervi laringei superiori) delle ( conservare i nervi laringei superiori) delle

grandi corna della cartilagine tiroidea

Tecnica di Montgomery

(o abbassamento

sovra

-

ioideo

)

--circa 5 cm:circa 5 cm:

sezione dei muscoli inseriti sulla faccia superiore dell

sezione dei muscoli inseriti sulla faccia superiore dell’’osso ioide e osso ioide e delle piccole corna e sezione completa del corpo centrale dell

delle piccole corna e sezione completa del corpo centrale dell’’osso osso ioide all

ioide all’’interno delle grandi corna senza rischi per i nervi laringei interno delle grandi corna senza rischi per i nervi laringei

superiori e alterazioni della deglutizione.

Mobilizzazione

H.C.

H.C.GrilloGrillo: Management of : Management of cervivalcervivaland and mediastinalmediastinallesionslesionsof the trachea. of the trachea. J.A.M.A.J.A.M.A.197:1085 1966197:1085 1966 Dedo

DedoH.H.H.H.The The resultsresultsof of laringeallaringealreleaserelease, , trachealtrachealmobilizationmobilizationand and resectionresectionof of trachealtrachealstenosisstenosisin 19 in 19 patientspatients. . LaryngoscopieLaryngoscopie83:1024 197383:1024 1973 Montgomery

(7)

Mobilizzazione ilo

polmonare destro: 3 cm

Dissezione intrapericardica

Dissezione

intrapericardica

dei vasi polmonari: 1 cm

Reimpianto del bronco

principale sinistro

sull

sull’

’intermedio: 2.7 cm.

intermedio: 2.7 cm.

Mobilizzazione

P.

(8)

Principi Generali:accessi

Accesso cervicale e

cervicotoracico

alto:

cervicotomiaa

«

V

»

Accesso toracico alto:

cervico

-

manubriotomia

o

cervico

-

sternotomia

totale.

Accesso toracico basso:

--

sternotomia

,

--

toracotomia p

-

l

dx

al IV

s.i

dx

(9)

Principi Generali: accessi

Accesso alla trachea distale:

•

• Sternotomia

Sternotomia

mediana totale: resezioni

tracheo

bronchiali

SENZA resezione polmonare

•

• Toracotomia destra : tumori distali con estensione ampiamente a

Toracotomia destra : tumori distali con estensione ampiamente a

sinistra

o con

exeresi

polmonare destra

•

• Toracotomia sinistra: solo per

Toracotomia sinistra: solo per

pneumonectomia

sinistra con resezione di

carena

(10)

Ricostruzioni tracheali: Carcinomi tracheali primitivi

(11)

Ricostruzioni tracheali per

patologia benigna

: risultati

11.3 11.3 7.6 7.6 24 24 89 89 0 0 26 26 Canto 1988 Canto 1988 0.9 0.9 ? ? 4.6 4.6 96 96 3.2 3.2 217 217 Couraud Couraud19941994 3.8 3.8 3.6 3.6 13.9 13.9 94 94 2.4 2.4 543 543 Grillo 1995 Grillo 1995 2.4 2.4 ? ? 12 12 90 90 6 6 162 162 Tarazona Tarazona20012001 0 0 0 0 12.3 12.3 95.3 95.3 1.5 1.5 65 65 Rea 2002 Rea 2002 0 0 0 0 9.2 9.2 100 100 1.85 1.85 54 54 Amoros Amoros20062006 12.3 12.3 54 54 pzpz 1.5 1.5 65 65 Rea 2007 Rea 2007 Fallimento% Fallimento% Re

Re--interventointervento % % Complicanz Complicanz e > % e > % Risultato % Risultato % Mortalit Mortalitàà%% No. No. Autore Autore

(12)

(13)

Ricostruzioni tracheali per

Ricostruzioni tracheali per carcinomi tracheali primitivi

carcinomi tracheali primitivi:

:

risultati

3 3 ++99 19 19 Echapasse Echapasse19871987 15% 15% 20 20 55% 55% 66% 66% 56 56 Perelman Perelman 19871987 35% 35% 44 44 75% 75% 60 60 Grillo 1990 Grillo 1990 36% 36% 47% 47% 65 65 57% 57% 73% 73% 94 94 Regnard Regnard 19961996 20 20 51% 51% 79% 79% 38 38 Maziak Maziak19961996 10 10 aaaa 5 5 aaaa N N DFS DFS aaaa 10 10 aaaa 5 5 aaaa N N Autore Autore Sopravvivenza Sopravvivenza Sopravvivenza Sopravvivenza

Tumore squamoso

Tumore

(14)

“

Sleeve

”

resections

Toracotomia

posterolaterale

Sezione delle arterie e vene

lobari

Preparazione bronchiale

Sezione

circonferenziale

del bronco

Sutura con materiale riassorbibile 4/0 su 1/3

pars membranacea

Sutura a punti staccati in materiale

riassorbibile 3/0

-

4/0 a completamento

dell

’

anastomosi

Nodi all

’

esterno del lume

(15)

“

Sleeve

”

bronchiali

* da 6 a 168 mesi, **2

* da 6 a 168 mesi, **2 aaaa, ***58 mesi, ***58 mesi

48*** 48*** 0 0 6.6 6.6 26.6 26.6 15 15 2001 2001 Hollaus Hollaus 37.9 37.9 3 3 2.7 2.7 12.4 12.4 145 145 2000 2000 Rendina Rendina 61.9** 61.9** 1.2 1.2 0 0 ns ns 81 81 2000 2000 Lausberg Lausberg 48 48 0 0 0 0 10 10 151 151 2000 2000 Okada Okada 52 52 1.6 1.6 3.2 3.2 14.1 14.1 184 184 2000 2000 Tronc Tronc 37.5 37.5 5.2 5.2 3.8 3.8 41.3 41.3 77 77 1999 1999 Suen Suen 43 43 1.6 1.6 9.5 9.5 28.5 28.5 63 63 1999 1999 Massard Massard 49* 49* 2 2 2 2 12 12 100 100 1999 1999 Kutlu Kutlu 39 39 2.75 2.75 4.5 4.5 50 50 110 110 1999 1999 Icard Icard 49 49 6.2 6.2 ns ns 12.5 12.5 217 217 1997 1997 Rea Rea 42 42 4 4 1.3 1.3 11 11 72 72 1996 1996 Gaissert Gaissert 46 46 4.8 4.8 ns ns 18.6 18.6 145 145 1996 1996 Van

VanSchilSchil

ns ns ns ns 15.6 15.6 ns ns 112 112 1994 1994 Kawahara Kawahara Sopravvivenza 5 Sopravvivenza 5 aa aa(%)(%) Mortalita Mortalita (%) (%) Complicanze Complicanze tecniche (%) tecniche (%) Complicanze Complicanze (%) (%) N N Anno Anno Autore Autore

(16)

Ricostruzioni bronchiali:

“

sleeve

”

vs

pneumonectomie

42 42 70 70 28 28 48 48 10 10 8 8 2 2 0 0 22 22 13 13 60 60 60 60 Okada Okada20002000 68 68 55 55 52 52 66 66 3,5 3,5 2,9 2,9 12,4 12,4 169 169 Fadel Fadel20022002 49,1 49,1 51,4 51,4 55,2 55,2 70,5 70,5 10 10 20 20 6 6 4,1 4,1 746 746 860 860 Ferguson Ferguson 2003 2003 43 43 63 63 31 31 52 52 28,8 28,8 72 72 35 35 22 22 5,3 5,3 1,6 1,6 1046 1046 184 184 Deslauriers Deslauriers 2004 2004 36.4 36.4 51.5 51.5 74.8 74.8 88.2 88.2 59.5 59.5 53.7 53.7 30 30 57 57 4.01 4.01 6.01 6.01 17 17 51 51 49 49 49 49 Kim Kim20052005 33 33 54,3 54,3 32,9 32,9 54,1 54,1 10,9 10,9 9,7 9,7 3,6 3,6 4,8 4,8 40,9 40,9 45,2 45,2 110 110 62 62 Takeda Takeda 2006 2006 32 32 56 56 45 45 72 72 9,1 9,1 2,8 2,8 220 220 35 35 Jimenez Jimenez 2006 2006 67 67 57,1 57,1 53 53 66 66 14,4 14,4 4,1 4,1 22,9 22,9 218 218 Yildizeli Yildizeli 2007 2007 PN PN SR SR PN PN SR SR PN PN SR SR PN PN SR SR PN PN SR SR PN PN SR SR PN PN SR SR PN PN SR SR Autore Autore N1 N1 N0 N0 Sopravvivenza % 5

Sopravvivenza % 5 aaaa N N relatarelata

Sopravvivenz Sopravvivenz a 5 a 5 aaaa Sopravviven Sopravviven za media za media Recidiva Recidiva locale % locale % Mortalit

Mortalitààp.o.p.o.

%

Complicanze

Complicanze p.op.o.%.% N

(17)

Sleeve

broncovascolari

Sleeve

arteriosa dopo

sleeve

bronchiale

Iniezione 3000U

-

5000U di eparina

sodica

Clampaggio

dell

’

AP all

’

origine

Clampaggio

della vena polmonare (per

impedire flusso refluo)

Anastomosi

end

-

to

-

end

arteriosa

Suture continue in Suture continue in monofilamentomonofilamentonon non

riassorbibile 5/0

riassorbibile 5/0--6/0 per resezioni <206/0 per resezioni <20- -30% del diametro.

30% del diametro.

Utilizzo protesi vascolare in Utilizzo protesi vascolare in patchpatchdi di

pericardio

pericardio autologoautologo

PatchPatchvascolari in pericardio bovinovascolari in pericardio bovino

Protezione con muscolo Protezione con muscolo

intercostale,pleura,grasso

(18)

11 IV 11 IV 56 II 56 II 16 16 5 5 22 III 22 III 83 I 83 I 1.9 1.9 13,4 13,4 52 52 Rendina Rendina19991999 39 < 39 < 9,1 9,1 45 45 48,3 48,3 6,1 > 6,1 > 33 33 Shrager Shrager20002000 33 33 6,3 6,3 25 25 32 32 Wang Wang20012001 6 6 42,9 42,9 1.5 1.5 67 67 Lausberg Lausberg20052005 7,9 7,9 51,9 51,9 17,2 17,2 27,6 27,6 29 29 Nagayasu Nagayasu20062006 0 0 55 55 60 60 26 26 42 42 Cerfolio Cerfolio20072007 Recidive Recidive % % CT% CT% RT% RT% III III--IV IV stadio stadio I I--II II stadio stadio Mortalit Mortalitàà % % Morbilit Morbilitàà % % N N Autore Autore Trattamento Trattamento neoadiuvante neoadiuvante Sopravvivenza 5 Sopravvivenza 5 aaaa % %

“

(19)

Resezioni di carena

Opzioni

ricostruttive

:

Risparmio

parenchimale

Resezione di carena + lobectomia

Pneumonectomia

carenale

(20)

Resezione di carena +

pneumo

dx

Resezione angolare

( tecnica di scelta)

Parete posteriore : Parete posteriore : monofilamentomonofilamento3/03/0--4/0 4/0

riassorbibile con tecnica di

riassorbibile con tecnica di CooleyCooley

Parete anteriore: punti staccati in Parete anteriore: punti staccati in monofilamentomonofilamento

riassorbibile 3/0

riassorbibile 3/0--4/04/0

Ricostruzioni carenali con

exeresi

polmonare

Gebauer

: plastica di cute armata.

Kergin: impiego della faccia

Kergin

: impiego della faccia

mediastinica

(21)

Intervento di Barclay

Intervento di

Barclay:

:

anastomosi tra

BPDx

e trachea

distale e

BPSx

sul tronco

intermedio.

Intervento di Barclay

Intervento di

Barclay

invertito

descritto da

Eschapasse

:

anastomosi tra

BPSx

con la

trachea inferiore e BPDX su

BPSx

.

E

’

possibile solo se la resezione

tracheo

-

bronchiale

sinistra non

oltrepassi i 2 cm.

Ricostruzioni carenali

(22)

Intervento di Grillo:

anastomosi di uno dei due

rami eseguita direttamente

sulla trachea.

Intervento di

Mathey

anastomosi dei bronchi principali

a

a «

«canna di fucile

canna di fucile»

»

Ricostruzioni carenali

(23)

Ricostruzioni carenali

(24)

Ricostruzioni carenali

(25)

7,5

32

32 24,7

24,7

16

16 35,4

35,4

231

231 Porhanov

Porhanov

2002

15

53

44

44 7,6

7,6

119

119 De

De

Perrot

2005

5,3

38

38 26,5

26,5

7,7

65

65 Regnard

Regnard

2005

18

51

51 (attuariale)

(attuariale)

4

37

50

50 Macchiarini

Macchiarini

2006

0

0 44,4

44,4

28,5

7,1

28,5

14

14 Yamamoto

Yamamoto

2007

RT

-

CT

N2

N0

-

1

1 Soprav

Soprav

. 5

aa

%

Mortalit

à

%

Morbidit

à

%

N

Autore

Sopravvivenza 5

aa

%

Resezioni carenali: risultati

(26)

(27)

First

author

Operative

No. of

deaths

/

Rate

Mortality

cause of

death

Deslauriers

(1989)

29% (11/38)

6:

Early

respiratory

failure

54.5% (6/11)

5:

Not

specified

Tsuchiya

(1990): 15

TSPs

out of 20

resections

of carina

15% (3/20)

1:

Pneumonia

33.3% (1/3)

1:

Mallory

-

Weiss

tear

33.3% (1/3)

1:

Unknown

Watanabe

(1990)

17% (2/12)

1:

Dehiscence

of

anastomosis

50% (1/2)

1:

Stroke

50% (1/2)

Mathisen

(1991): 21

TSPs

and

2 carina plus

pneumonectomy

stump

resections

out of 37

resections

of carina

8% (3/37)

3:

Early

respiratory

failure

(

all

during

TSP)

100% (3/3)

Dartevelle

(1995)

7.2% (4/55)

2:

Bronchopleural

fistula

50% (2/4)

2:

Early

respiratory

failure

50% (2/4)

Roviaro

(2000)

8.2% (4/49)

1:

Early

respiratory

failure

25% (1/4)

1: Digestive

tract

bleeding

with

bronchopleural

fistula

25% (1/4)

2:

Cardiologic

50% (2/4)

Tracheal

(28)

First

First author

author

No. of patients

No. of

patients/

/nonlethal

nonlethal

complications

Rate

Tsuchiya

Tsuchiya (1990): 15 (1990): 15 TSPsTSPs

out of 20

out of 20 resectionsresectionsof carina of carina 3: 3: AbnormalAbnormalswallowingswallowing 15% (3/20)15% (3/20) 2:

2: BronchopulmonaryBronchopulmonary fistulafistula 10% (2/20)10% (2/20) 1:

1:

Candida

tracheitistracheitis 5% (1/20)5% (1/20) 1:

1: StenosisStenosis 5% (1/20)5% (1/20) 1:

1: BronchialBronchialruptureruptureduringduringoperationoperation 5% (1/20)5% (1/20)

Watanabe

Watanabe(1990) (1990) 1: 1: DehiscenceDehiscenceof of anastomosisanastomosis 8.3% (1/12)8.3% (1/12) 1:

1: AspirationAspirationpneumoniapneumonia 8.3% (1/12)8.3% (1/12)

Mathisen

Mathisen(1991):21 (1991):21 TSPsTSPs and 2 carina plusand 2 carina plus

pneumonectomy

pneumonectomy stumpstumpresectionsresectionsout of 37out of 37

resections

resectionsof carina of carina 5: 5: PneumoniaPneumonia 13.5% (5/37)13.5% (5/37) 9:

9: AtrialAtrialfibrillationfibrillation 24.3% (9/37)24.3% (9/37) 4:

4: AnastomoticAnastomotic stenosisstenosis 10.8% (4/37)10.8% (4/37) 3:

3: AnastomoticAnastomotic separationseparation 8.1% (3/37)8.1% (3/37) 3:

3: LeftLeft vocalvocal cordcorddysfunctiondysfunction 8.1% (3/37)8.1% (3/37)

Dartevelle

Dartevelle (1995) (1995) 1: 1: BronchopleuralBronchopleuralfistulafistula 1.8% (1/55)1.8% (1/55) 1:

1: EarlyEarlyrespiratoryrespiratoryfailurefailure 1.8% (1/55)1.8% (1/55) 4:

4: HemothoraxHemothorax 7.2% (4/55)7.2% (4/55)

Roviaro

Roviaro(2000) (2000) 1: 1: EarlyEarlyrespiratoryrespiratoryfailurefailure 2% (1/49)2% (1/49) 1:

1: EmpyemaEmpyema 2% (1/49)2% (1/49) 1:

1: ContralateralContralateralpneumoniapneumonia 2% (1/49)2% (1/49) 2:

2: TransitoryTransitoryrecurrentrecurrentnervenerveparalysisparalysis 4.1% (2/49)4.1% (2/49)

Tracheal