CAP. 6 – SEMEIOTICA ECOGRAFICA DELLE
PATOLOGIE BILIARI
STRUTTURE BILIARI ANORMALI.
Le patologie delle vie biliari determinano delle modificazioni ecografiche che andremo di seguito ad analizzare.
SEDIMENTO o FANGO BILIARE. La bile, all’interno della cistifellea,
presenta una maggiore densità che sarà evidenziabile ecograficamente con la presenza di materiale ipoecogeno che tende a depositarsi nelle porzioni più declivi: questo materiale ha un movimento gravitazionale cioè è mobile ai cambiamenti di posizione dell’animale. Nelle condizioni gravi di stasi biliare, questo fenomeno può comportare un notevole addensamento della bile rappresentato ecograficamente da materiale isoecogeno (ecogenicità sovrapponibile a quella del parenchima epatico), assenza di cono d’ombra posteriore, stratificato nelle porzioni più declivi della colecisti: in questo caso cambiando di posizione al paziente il tempo di gravitazione risulta abbastanza lungo (2-5 minuti) (Spaterna A. e coll., 2000). Questi sedimenti, quando arrivano a riempire tutta la colecisti possano simulare la presenza di una massa isoecogena difficilmente differenziabile dal tessuto circostante (Chetboul V. e coll., 2003) (Fig 6.1).
Fig 6.1 – Sedimento nella colecisti. La quantità di sedimento può essere tale da
simulare la presenza di una massa ad ecogenicità simile a quella del parenchima circostante.
OSTRUZIONE DELLE VIE BILIARI. In base alla sede in cui si realizza
l’ostruzione completa, possiamo avere una dilatazione non solo della cistifellea ma anche delle vie extraepatiche ed intraepatiche che si rendono, in tal modo, evidenziabili ecograficamente (Fig.6.2).
Pertanto all’esame ecografico, in caso di ostruzione completa, possiamo riscontrare:
- dilatazione ed incurvamento della cistifellea, con perdita della normale conicità del collo;
- dilatazione del dotto cistico osservabile come un dotto ad andamento tortuoso, pareti iperecogene, che decorre tra il collo della colecisti e l’ilo epatico;
- dilatazione del coledoco che assume un andamento tortuoso, questo fa si che il fascio di ultrasuoni lo può attraversare più volte facendo apparire l’ilo epatico come circondato da strutture cistiche multiple (Fig 6.3). Per confermare se si tratta del coledoco dilatato si può effettuare una scansione obliqua a livello di XI spazio intercostale destro: lo vedremo ventralmente al ramo principale della vena porta, dal quale si evidenzia per la parete meno ecogenica;
- dilatazione dei dotti biliari epatici che appaiono con disegno a ramificazioni irregolari, pareti iperecogene, andamento tortuoso, tendenza a confluire, diventano più lineari verso l’ilo epatico. Si differenziano dalle vene epatiche di piccolo calibro che, invece, presentano un decorso più lineare e confluiscono verso la vena cava caudale (Spaterna A. e coll., 2000). La distinzione ecografia dei dotti biliari dalla vascolarizzazione portale non è sempre agevole ma, in caso di dubbio, si potrà ricorrere all’uso del Doppler che indicherà assenza di flusso nei dotti epatici biliari.
Se non siamo sicuri della presenza di una ostruzione biliare extraepatica dopo l’esecuzione dell’ecografia, occorrerà ripetere l’esame dopo 2-4 giorni o dopo aver indotto la contrazione della cistifellea (ad esempio fornendo un pasto ricco di grassi (Nyland T.G. e Gillet N.A., 1982; Finn S.T., 1991; Jonderko K. e Bueno L., 1997; Voros K. e coll., 2001). La perdita di elasticità dei dotti biliari, tuttavia, si può verificare come risultato dell’invecchiamento, dell’infiammazione o dell’ostruzione cronica (soprattutto nei gatti) ed alcuni dotti possono perdurare dilatati anche dopo la risoluzione dell’ostruzione (Raptopoulus V., 1985; Partington B.P., Biller D.S., 1996; Center S.A., 2009).
Fig.6.2- Ectasie delle vie biliari intraepatiche
CALCOLI BILIARI. Possono essere identificati ecograficamente all’interno
di tutte le vie biliari ma la posizione più comune per identificarli è all’interno della cistifellea. L’evidenziazione all’interno del coledoco e del dotto cistico rimane più difficile a causa della vicinanza a strutture viscerali o gas intestinale e perché non circondati dalla bile anecogena (Fig 6.4). Sono rappresentati da concrezioni di piccole dimensioni, sotto forma di polvere microcristallina che tende a stratificarsi nelle parti più declivi, oppure di maggiori dimensioni, anche più di 1cm. In entrambi i casi hanno movimento gravitazionale (ciò le differenzia dalle lesioni della parete della cistifellea), sono iperecogeni, hanno cono d’ombra acustico posteriore più o meno marcato a seconda della dimensione e del grado di mineralizzazione (Cooperberg P.L. e Gibney R.G., 1987; Spaterna A. e coll., 2000; Chetboul V. e coll., 2003; Center S.A., 2009).
Fig 6.4 – Sezione longitudinale della colecisti che mostra un calcolo biliare
PSEUDOCISTI BILIARI. Hanno aspetto ecografico simile alle cisti
epatiche (lesione circolare, contorni netti e regolari, parete sottile, associata a rinforzo posteriore, contenuto anecogeno eventualmente associato a sedimento corpuscolato in sospensione e, per differenziarle dalla colecisti, non si svuotano dopo un pasto), la loro parete è a volte irregolare (Chetboul V. e coll., 2003).
COLECISTITE. L’ispessimento parietale è il segno più frequente; occorre
particolare attenzione quando valutiamo lo spessore della parete perché dobbiamo escludere eventuali artefatti come nel caso di pseudo-ispessimenti dovuti ai fenomeni acustici di riverbero e rifrazione o a causa dell’interfaccia acustica tra fluido e la parete della cistifellea che si crea a seguito di versamento addominale (Center S.A., 2009).
Un aumento generalizzato dello spessore della parete può conferirgli un aspetto a “strati” che genera un’immagine ecografica caratteristica ad “anello” o a “doppio anello” detto anche a doppia parete (è possibile apprezzare nitidamente uno strato interno ed uno esterno) che costituisce reperto molto suggestivo di colecistite acuta. L’effetto è verosimilmente imputabile all’edema che si instaura a fronte del processo infiammatorio e che circonda come un anello ipoecogeno la parete ispessita e quindi iperecogena (Nyland T.G. e coll., 1995; Partington B.P. e Biller D.S. 1996; Center S.A., 2009). Tale reperto non è invece osservabile in corso di colecistite cronica dove la parete appare uniformemente iperecogena (Spaterna A. e coll., 2000), inoltre, la fibrosi parietale che si instaura, può impedire la sua normale distensione (Chetboul V. e coll., 2003) (Fig 6.5).
Fig 6.5 – Colecistite, aumento dello spessore e dell’ecogenicità della parete,
irregolarità della mucosa.
Tuttavia, l’ispessimento generalizzato della parete della cistifellea, non ha un significato patognomonico, potendosi riscontrare in corso di altre patologie quali colangio-epatiti, iperplasia della mucosa, fibrosi, edema parietale passivo dovuto, per esempio, ad insufficienza cardiaca destra o ipoprotidemia (Nyland T.G. e coll., 1995; Partington B.P. e Biller D.S. 1996; Chetboul V. e coll., 2003; Center S.A., 2009).
Un aspetto discontinuo o tri-laminare della parete della cistifellea indica necrosi della stessa (Center S.A., 2009).
Un aspetto diffusamente iperecogeno della parete può essere dovuto a mineralizzazione conseguente ad una colecistite.
Una COLECISTITE NECROTIZZANTE determina involuzione di una parte focale della parete della cistifellea che si renderà evidente con asimmetria o discontinuità della parete spesso associata con una adiacente porzione iperecogena rappresentata da omento o peritonite chimica.
Una colecistite acuta può determinare la presenza di gas all’interno della colecisti: ecograficamente si notano microbolle di gas iperecogene che assomigliano a “bolle di champagne”, nel qual caso si parla di
COLECISTITE ENFISEMATOSA (Fig 6.6).
Fig.6.6-Colecistite enfisematosa. Si evidenzia la banda iperecogena interluminale
con artefatto da riverbero posteriore.
Un aumento localizzato dello spessore della parete, invece, può essere dovuto ad IPERPLASIA CISTICA DELLE GHIANDOLE MUCOSE
DELLA COLECISTI dove si osservano, ecograficamente, delle formazioni
di aspetto polipoide, più o meno irregolari, di varia dimensione, peduncolate o a larga base di impianto, isoecogene-iperecogene, non inducono la formazione di un cono d’ombra posteriore. (Center S.A., 2009).
Il MUCOCELE della colecisti si evidenzia ecograficamente per due elementi: la bile appare iperecogena e rimane immobile durante i cambi di posizione dell’animale.
L’esame ecografico è fondamentale per l’individuazione, in vita, di un mucocele. I mucoceli, nel passato, sono stati descritti come iperecogeni ma, altri autori, hanno descritto altri pattern ecografici:
- l’ispessimento della bile determina delle striature (ipoecogene, quindi, poco visibili) apprezzabili soprattutto verso il centro della cistifellea, meno lungo la parete. Il centro del contenuto della cistifellea sarà iperecogeno ed assume un’immagine a stella;
- l’ispessimento della bile determina una immagine, lungo la parete, di fini striature ipoecogene, che convergono verso una piccola area centrale anch’essa ipoecogena che con l’aggravarsi del mucocele tenderà alla completa iperecogenicità della colecisti: il tutto ha l’aspetto di un kiwi affettato (Besso J.G. e coll., 2000; Chetboul V. e coll., 2003; Center S.A., 2009) (Fig 6.7).
Il secondo modello appena descritto è dovuto, probabilmente, ad una bile più ispessita o ad un maggior quantitativo di muco, questo ci informa sulla progressione di un mucocele ma non della possibilità di una rottura della colecisti. Il volume della colecisti appare, il più delle volte, aumentato. La parete della colecisti può assumere un aspetto iperecogeno, avvolte si può assistere ad un aspetto di doppia parete, lo spessore può aumentare ma anche rimanere nel range fisiologico. Una successiva necrosi transmurale può anche esitare in rottura e successiva aderenza del fegato o dell’omento alla colecisti. Può essere evidenziato grasso iperecogeno pericolecistico associato a fluido pericolecistico. Il dotto cistico ed il coledoco possono apparire dilatati superando i 3mm di diametro, ma, tale dilatazione non è sempre presente (Newell S.M. e coll., 1995; Besso J.G. e coll., 2000).
L’esame ecografico delle NEOPLASIE intraepatiche e del coledoco rileva delle masse ipoecogene, dense localizzate all’interno del parenchima epatico per cui diventa impossibile stabilire con precisione il tessuto di provenienza se non ricorrendo ad una biopsia ecoguidata.
Nel caso di una localizzazione intracolecistica, invece, tali neoplasie si rendono evidenziabili come una o più masse dense, iperecogene, lobate o settate, che occupano in parte o tutto il lume della colecisti (Spaterna A. e coll., 2000).
L’adenoma biliare, ampiamente descritto nel gatto, assume spesso l’aspetto di una massa intraparenchimale cistica (Chetboul V. e coll., 2003).
Ricordiamo che, le neoplasie del sistema biliare non inducono la formazione di un cono d’ombra posteriore.
Le neoplasie come adenoma e adenocarcinoma sono meno comuni e, normalmente, danno un coinvolgimento focale e irregolare della parete (Center S.A., 2009).
- ROTTURA della colecisti a seguito di eventi traumatici determina lo sversamento della bile in addome che si manifesta ecograficamente con la perdita dei normali contorni della colecisti.
- ASSENZA DELL’IMMAGINE DELLA COLECISTI può essere imputata ad una rottura della parete o ad agenesia (assenza congenita) (Austin B. e coll., 2006; Center S.A., 2009).
- EMATOMA della colecisti è identificabile ecograficamente come una massa ipoecogena (Chetboul V. e coll., 2003).
- In pazienti con sospetta COLANGITE, l’ecografia fornisce importanti
informazioni diagnostiche. Se si sospetta una colangite suppurativa, è consigliabile fare una colecistocentesi per avere un campione di bile per la citologia (Morgan R.V., 2000).
